Внебольничная пневмония статьи в журналах
Статьи, обзоры, рекомендации, стандарты по теме:
Уточнить
Крупномасштабное популяционное исследование показало, что Превенар 13 ® снижает риск госпитализации по поводу внебольничной пневмонии у пожилых людей [1].
Риск развития пневмококковых пневмоний или…
Предварительные результаты многоцентрового двойного слепого плацебо-контролируемого исследования в сравнении с амоксициллином
Опубликовано в журнале: «ПЕДИАТРИЯ» 2003, № 1, с. 80-85 О. В. Зайцева, О. Б. Чечкова, С. В. Пронина, Л. М. Егоров, Л. В. Лихарева, Г. А. Клендар, И. Г. Степанова, Т. П. Рубцова, О. Б. Воронина, С. В. Зайцева, Т. В. Холодова, Р. Г. Гарипов
Кафедра детских болезней № 1 (зав. проф. Г. А. Самсыгина) РГМУ, ДКБ № 38 ФУ МЕДБИОЭКСТРЕМ (глав, врач к.м.н. В. И. Голоденко), Морозовская ГДКБ (глав, врач проф. М. А. Корнюшин), родильный дом при ГКБ № 15 (зам глав, врача по акушерству и гинекологии проф. Г. М. Бурдули), Москва
Одним из существенных факторов патогенеза воспалительных респираторных…
Применение азитромицина при ВВП позволяет, по-видимому, получить и экономические преимущества по сравнению с другими широко используемыми при этом заболевании антибактериальными средствами
Опубликовано в журнале, Пульмонология, 1, 2010 Н.Д.Сорока1, Е.В.Коршунова1, С.П.Гомозова2, Т.Г.Власова3, В.Н.Котельникова4
1 – кафедра педиатрии № 1 Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования: 193036, Санкт-Петербург, Суворовский пр-т, 4;
2 – Детская городская больница № 19 им. К.А.Раухфуса: 191036, Санкт-Петербург, Суворовский пр-т, 4;
3 – Детская городская поликлиника № 12: 196180, Санкт-Петербург, Загородный пр-т, 29;
4 – Детская городская поликлиника № 8: 191123, Санкт-Петербург, ул. Чайковского, 73
The experience of use of fenspirid in the early…
Пневмо 23 Полисахаридная поливалентная пневмококковая вакцина
Акт-Хиб Конъюгированная вакцина для профилактики инфекции, вызываемой гемофилюс инфлюенца тип b
Внебольничные пневмонии №5 (29) сентябрь/октябрь 2003 г.
Пневмонии у детей Н.А. Коровина, А.Л. Заплатников
Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ, Москва
Пневмония – острое инфекционное воспаление респираторных отделов легких, диагностируемое на основании синдрома дыхательных расстройств, патогномоничных физикальных данных и характерных рентгенографических изменений [3, 6].…
Прохоров Е.В. Донецкий государственный медицинский университет, г. Донецк
Инфекционно-воспалительные болезни респираторной системы составляют наибольшую удельную значимость в структуре детской инфекционной заболеваемости. При этом особое значение отводится пневмониям и острым бронхитам, частота которых практически не снижается и составляет в среднем около 1000 случаев на 100000 населения [1, 2, 3,4].
В последние годы наблюдается рост частоты этих заболеваний, особенно у детей, которые проживают в крупных городах и испытывают неблагоприятное воздействие экологической обстановки мегаполиса и…
грипп, острые респираторные вирусные инфекции, вирус гриппа птиц, новый коронавирус, индукторы интерферона, Эргоферон
Пневмо 23 Полисахаридная поливалентная пневмококковая вакцина
Акт-Хиб Конъюгированная вакцина для профилактики инфекции, вызываемой гемофилюс инфлюенца тип b Внебольничные пневмонии
№5 (29) сентябрь/октябрь 2003 г.
Этиологическая характеристика внебольничных пневмоний и их специфическая иммунопрофилактика
П.И. Огарков, С.Д. Жоголев Военно-медицинская академия, г. Санкт-Петербург
Для определения этиологии и особенностей развития эпидемического процесса внебольничных пневмоний в организованных коллективах взрослых в современный период, установления связи пневмоний с…
Разработка подходов к рациональной антибактериальной терапии респираторных инфекций, прежде всего пневмонии, как патологии, имеющей наибольшее медико-социальное значение
Пневмо 23 Полисахаридная поливалентная пневмококковая вакцина
Акт-Хиб Конъюгированная вакцина для профилактики инфекции, вызываемой гемофилюс инфлюенца тип b
Внебольничные пневмонии №5 (29) сентябрь/октябрь 2003 г.
Вакцины для профилактики бактериальных пневмоний
Т.А. Бектимиров ГИСК им. Л.А. Тарасевича МЗ РФ, Москва
Этиологическими агентами пневмоний могут являться разнообразные группы бактерий. Среди последних возбудители широко распространенных пневмоний и возбудители преимущественно эндемических заболеваний, каковыми являются сибирская язва и чума.…
Это обусловлено высокой активностью Сумамеда® против «атипичных» патогенов; в настоящее время в руководствах и стандартах большинства стран азитромицин рассматривается как препарат первого…
Опубликовано в журнале: Клиническая микробиология антимикробная химиотерапия »» 2009, Том 11, №2, C. 143-151.
И.В. Андреева, О.У. Стецюк Смоленская государственная медицинская академия, Смоленск, Россия
Инфекции дыхательных путей, являясь самыми частыми инфекционными заболеваниями у человека, могут стать причиной серьезных осложнений и причинить колоссальный экономический ущерб. В связи с этим крайне важно обеспечить адекватное лечение различных нозологических форм респираторных инфекций, решить вопрос о необходимости назначения антибактериальной терапии, выбрать препараты, наиболее…
Опубликовано в журнале, Вопросы практической педиатрии, т. 1, №6, 2006 С.А.Царькова
Уральская государственная медицинская академия
Представлен анализ современных отечественных и зарубежных исследований, касающихся диагностики и лечения острого бронхиолита у детей. Диагноз болезни основывается на данных клинического обследования. В качестве неотложных мероприятий наибольшую эффективность продемонстрировали адекватная оксигенация, гидратация пациентов и механическое освобождение верхних дыхательных путей. Возможно применение бронходилятаторов, стероидов и рибавирина по особым показаниям,…
Опубликовано в журнале: Пульмонология 2’2008 И.А. Гучев1, Р.С.Козлов2 1 – терапевтическое отделение ФГУ “421 военный госпиталь Московского военного округа” МО РФ, г. Смоленск;
2 – Научно-исследовательский институт антимикробной химиотерапии ГОУ ВПО “Смоленская государственная медицинская академия” Росздрава, г. Смоленск Safety and efficacy of different drug forms of amoxicillin / clavulanic acid in treatment of lower respiratory tract infections in adults: an open prospective randomized trial I.A.Guchev, R.S.Kozlov
Summary Amoxicillin/clavulanic acid (ACA) is one of the drugs of choice…
Опубликовано в журнале, Педиатрия, Том 89, № 2, 2010 Н.Д. Сорока1, Е.В. Коршунова1, С.П. Гомозова2, Т.Г. Власова3, В.Н. Котельникова4
1Медицинская академия последипломного образования, 2Детская городская больница № 19 им. К.А. Раухфуса (главный врач Зеленкевич М.А.), 3Детские городские поликлиники: №12 и 4№ 8, Санкт-Петербург
Представлены данные о заболеваемости внебольничными пневмониями (ВП) детей и подростков Санкт-Петербурга. Выявлена склонность к затяжному течению бронхолегочного процесса современных ВП у детей и подростков и доказана необходимость патогенетического лечения до полного…
Опубликовано в журнале: Практика педиатра
октябрь, 2013 Ю.Л. Мизерницкий, И.М. Мельникова, Б.Ц. Батожаргалова, ФГБУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии» Минздрава РФ, Ярославская…
Пневмо 23 Полисахаридная поливалентная пневмококковая вакцина
Акт-Хиб Конъюгированная вакцина для профилактики инфекции, вызываемой гемофилюс инфлюенца тип b
Внебольничные пневмонии №5 (29) сентябрь/октябрь 2003 г.
Диагностика, терапия и вакцинопрофилактика пневмоний у детей
В.К. Таточенко, НИИ педиатрии, НЦЗД РАМН, Москва
Пневмония представляется центральной проблемой как педиатрии, ввиду ее достаточно высокой частоты и тяжести, так и инфекционной патологии в связи с ее полиэтиологичностью. Преобладание в качестве возбудителей пневмонии комменсальной флоры…
Опубликовано в журнале: Детские инфекции »» 1 – 2004 С. А. ЦАРЬКОВА, Т. Л. САВИНОВА, Я. Б. БЕЙКИН, О. В. МАРФШЫНА, С. 3. ЯРАНЦЕВА, Т. Н. КОБЯКОВА
УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДииинскдя АКАДЕМИЯ,…
Опубликовано в журнале: АтмосферА. Пульмонология и аллергология 3*2006
Е.Н. Попова, С.Б. Болевич Елена Николаевна Попова – докт. мед. наук, доцент кафедры терапии и профболезней ММА им. И.М. Сеченова
Сергий Бранкович Болевич – профессор кафедры патологической физиологии ММА им. И.М. Сеченова.
Несмотря на интенсивное изучение механизмов прогрессирования интерстициальных болезней легких, лечение идиопатических интерстициальных пневмоний (ИИП) по-прежнему остается трудной проблемой. Течение ИИП непредсказуемо, и риск неожиданно быстрого падения легочной функции в сочетании с отрицательной…
Опубликовано в журнале: Болезни и антибиотики, 1 (03) 2010 Ходзицкая В.К., Харьковская медицинская академия последипломного образования, Ходзицкая С.В., Городская клиническая больница № 1, г. Харьков
Инфекции дыхательных путей занимают ведущее место в структуре всей патологии человека. В широком спектре возбудителей острых респираторных заболеваний (ОРЗ) преобладают представители многочисленной группы вирусов. Присоединение бактериальной инфекции приводит к нарастанию тяжести заболевания и повышению риска развития осложнений (отит, синусит, бронхит, пневмония). Проблема острых воспалительных…
Опубликовано в журнале: Клиническая фармакология и терапия, 2006, 15 (2)
С.В.Моисеев Кафедра терапии и профзаболеваний ММА им. И.М.Сеченова, МГУ им. М.В.Ломоносова
За последние годы, казалось бы,…
Опубликовано в журнале: пульмонология / 2008 / приложение consilium medicum
В.Е.Ноников ФГУ Центральная клиническая больница с поликлиникой УД Президента России, Москва
Проблемы диагностики и рациональной терапии пневмоний не теряют своей актуальности многие годы. Это обусловлено их широкой распространенностью, ошибками в диагностике и терапии, высокими показателями летальности. Частота случаев пневмонии составляет 5-20 на 1000 населения, причем наиболее высокая заболеваемость приходится на лиц пожилого и старческого возраста. Летальность составляет 5%, а у пожилых пациентов и при…
Однократный прием Сумамеда в дозе 1500 мг является эффективным противоэпидемическим мероприятием при вспышках ВП
Опубликовано в журнале: Пульмонология, 2003, №3
© ДВОРЕЦКИЙ Л.И., 2003 УДК В16.24-002-085.281 Л.И. Дворецкий, ММАим. И.М.Сеченова
Степень тяжести пневмонии является одним из важных факторов, определяющим прогноз, а также тактику антибактериальной и поддерживающей симптоматической терапии у данной категории пациентов. Частая декомпенсация сопутствующей и фоновой патологии при внебольничной пневмонии тяжелого течения (ВПТТ), более длительное пребывание больных в стационаре, нередкое развитие легочных и внелегочных осложнений — все это значительно удорожает стоимость лечения больных.…
Опубликовано в журнале: Пульмонология (приложение к consilium medicum) »» 2009
А.И.Синопальников, А.А.Зайцев
Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ
Введение История рождения…
О важности атипичных патогенов в этиологии внебольничной пневмонии1
Несмотря на то, что Streptococcus pneumoniae остается наиболее частым возбудителем внебольничной пневмонии,…
Опубликовано в журнале: Практика педиатра
октябрь, 2013 Н.С. Лев, М.Н. Ковалевская, Е.В. Сорокина, Л.Н. Лепеха, ФГБУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии» Минздрава РФ, ЦНИИТ РАМН…
Зайцева О.В. РГМУ Болезни органов дыхания являются одной из наиболее важных проблем в педиатрии, занимая одно из первых мест в структуре детской заболеваемости. К числу основных факторов патогенеза воспалительных респираторных заболеваний относится нарушение механизма мукоцилиарного транспорта, что чаще всего связано с избыточным образованием и/или повышением вязкости бронхиального секрета. При этом перистальтические движения мелких бронхов и “мерцание” реснитчатого эпителия крупных бронхов и трахеи не в состоянии обеспечить адекватный дренаж бронхиального дерева. Реже, при пороках развития…
внебольничная пневмония (ВП), ОРВИ, Эргоферон, противовирусная активность, противовоспалительное действие.
Опубликовано в журнале: Детский доктор »» № 6, 2000 КОНСПЕКТ ВРАЧА Л.С. Страчунский, Л.П. Жаркова
Пневмония – одно из наиболее серьезных заболеваний у детей, особенно первых лет жизни. Как и…
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2004 УДК 616.24-002-02-08 С.А.Рачина1, С.Н.Козлов1, Е.А.Иделевич1, Д.Н.Бочкарев2, В.Б.Кузин3, Р. Я. Лихачева4, С.В.Недогода2, А. Г. Романовских5, Л.С.Странунcкий1
1 НИИ…
Бюллетень Вакцинация. Содержание №5 (29) / 2003
Пневмо 23 Полисахаридная поливалентная пневмококковая вакцина Бронхиальная астма и иммунизация
№2 (32) март – апрель 2004 г. Комплексная вакцинопрофилактика гриппа и внебольничных пневмоний у военнослужащиха
В.В. Рихтер, Ю.В. Сабанин, Р.М. Артюков
Военно-медицинское управление Главного командования внутренних войск МВД России, Москва
Е.И. Бурцева, А.Н. Слепушкин Институт вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН, Москва
Проблема профилактики острых респираторных инфекций (ОРИ) во внутренних войсках Министерства внутренних дел (ВВ МВД) России наиболее актуальна в учебных…
С. В. Яковлев Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова
К тяжелой внебольничной пневмонии обычно относят случаи заболевания, требующие лечения в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [1]. Данное определение не совсем точно характеризует данное состояние, так как в разных странах обычно имеются различия в критериях госпитализации больных с бронхо-легочной патологией в ОРИТ. Нам представляется более точным следующее определение тяжелой внебольничной пневмонии:
Тяжелая внебольничная пневмония – это особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной…
Опубликовано в журнале: «ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»; ноябрь-декабрь; 2015; стр. 32-34.
Каждый год пневмококковая пневмония уносит жизнь сотни тысяч детей по всему миру. В преддверии Всемирного дня борьбы…
ВАКСИГРИП Инактивированная сплит – вакцина для профилактики гриппа ГРИПП
№3 (27) май/июнь 2003 г. Грипп и атипичная пневмония
В.В. Зверев1, В.И. Покровский2 1-НИИ вирусных препаратов им. О.Г. Анджапаридзе, РАМН
2-Центральный НИИ эпидемиологии Минздрава РФ, Москва
Несмотря на то, что давно известно, что грипп – заболевание, с которым можно успешно бороться и даже его контролировать, эта вирусная инфекция была и остается серьезной проблемой здравоохранения не только России, но и большинства стран мира. В каждый эпидемический сезон при гриппозных эпидемиях в нашей стране…
Опубликовано в журнале: Лечащий врач »» 10 / 2002 В. К. Таточенко, доктор медицинских наук, профессор, НЦЗД РАМН, Москва
Как классифицируется пневмония?
Каков спектр возбудителей острой…
Опубликовано в журнале, Consilium medicum, 2007 Е.И.Шмелев
Кашель – один из наиболее распространенных симптомов поражения органов дыхания. Однако этот симптом наблюдается при некоторых заболеваниях…
Опубликовано в журнале: consilium provisorum »» 2010; №1 С.16-17 Актуальной проблемой современной медицины является рациональное использование антимикробных препаратов. Вопервых, антибиотики обладают высокой фармакологической активностью, и их прием может сопровождаться развитием серьезных побочных эффектов. Во-вторых, со временем ко многим антибиотикам развивается устойчивость микроорганизмов, что ведет к снижению их активности. В-третьих, антибиотики часто принимаются нерационально – пациенты часто прибегают к самолечению, влекущему за собой осложнения. Поэтому при выборе антибиотика…
Опубликовано в журнале: «Фарматека», № 16, 2006 год А.И. Синопальников, А.А. Зайцев
Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва
В сравнительном рандомизированном исследовании,…
Опубликовано в журнале, Пульмонология, 5, 2010 В.А.Казанцев
Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова, 1-я кафедра и клиника терапии (усовершенствования врачей) им. Н.С.Молчанова: 190013, Санкт-Петербург, Загородный пр., 47
Antiinflammatory therapy in pneumonia patients VAKazantsev Резюме В статье представлены результаты обследования 56 пациентов с внебольничной пневмонией (ВП), получавших в качестве патогенетической терапии противовоспалительное лечение фенспиридом и другими нестероидными противовоспалительными препаратами. Показано, что, не являясь бронхолитиком, фенспирид существенно…
Опубликовано в журнале: «Инфекционные болезни», 2007, т. 5, №3, с. 20-22
В.К. Веревщиков1, В.М. Борзунов1, Е.К. Шемякина2
1Уральская государственная медицинская академия Росздрава; 2Городская…
Опубликовано в журнале: ПРАКТИКА ПЕДИАТРА НЕЗАВИСИМАЯ ЭКСПЕРТИЗА, Октябрь, 2005
Н.А. ГЕППЕ, д.м.н., профессор, М.Н.СНЕГОЦКАЯ, к.м.н., Е.М. ЕВДОКИМОВ
Болезни органов дыхания у детей занимают…
Опубликовано в журнале: Поликлиника »» 2012, №2 О.В. Зайцева, д.м.н., профессор, ГБОУ ВПОУ РНИМУ им. Н.И. Пирогова, г. Москва
А.Б. Левин, Кафедра детских болезней №1 РГМУ, ДКБ №38 ФУ МЕДБИОЭКСТРЭМ РФ, г. Москва
Заболевания органов дыхания до настоящего времени остаются самой частой патологией детского возраста. Распространенность их, в том числе тяжелых, осложненных и хронических форм, имеет тенденцию к увеличению. В то время как детей с острыми заболеваниями нижних дыхательных путей наблюдают педиатры широкого профиля, лечение пациентов с осложненными пневмониями и…
Опубликовано в журнале: Южно-Российский медицинский журнал »» N 5-6 / 2000 Пульмонология Д.А. Шихнебиев
Дагестанская государственная медицинская академия
Резюме У 55 больных с острым и у 34 – с затяжным течениями пневмонии исследована связь нарушений функции холинергических и бета-адренергических рецепторов бронхов (чувствительности и реактивности) с помощью ингаляционных проб с ацетилхолином и обзиданом и аллергизации организма и бронхов на стационарном этапе и в период реконвалесценции. Для оценки состояния аллергизации организма и бронхов исследованы абсолютное количество эозинофилов…
Пневмо 23 Полисахаридная поливалентная пневмококковая вакцина
Акт-Хиб Конъюгированная вакцина для профилактики инфекции, вызываемой гемофилюс инфлюенца тип b
Внебольничные пневмонии №5 (29) сентябрь/октябрь 2003 г.
Пневмонии у детей В.К. Таточенко НИИ педиатрии НЦЗД РАМН, г. Москва Является ли пневмония частым заболеванием и с чем связаны ее опасности?
По сравнению с другими ОРЗ, пневмония встречается на 2-3 порядка реже, в пределах 10 на 1000 населения. Важность пневмонии для здравоохранения связана с ее тяжестью, которая зависит как от вирулентности вызвавшего…
Источник
ММА имени И.М. Сеченова
Внебольничная пневмония (ВП) – острое инфекционное воспаление альвеол, возникающее вне стационара и проявляющееся клиническими и (или) рентгенологическими признаками, не связанными с другими причинами
Доминирующие возбудители ВП
– Streptococcus pneumoniae
– Haemophilus influenzae
– Mycoplasma pneumoniae
– Chlamydia pneumoniae
– Legionella pneumophilla
– Staphylococcus aureus
– анаэробы.
Классификация ВП
- Пневмонии у больных без сопутствующей патологии
- Пневмонии на фоне тяжелых соматических заболеваний
- Аспирационные пневмонии.
Клиническая симптоматика пневмоний
– респираторные симптомы (кашель, одышка, боли в груди, крепитация, бронхиальное дыхание, притупление перкуторного звука),
– симптомы интоксикации (лихорадка, ознобы, головная боль, общемозговая симптоматика и др.),
– декомпенсация сопутствующей патологии (ХОБЛ, сердечная недостаточность, сахарный диабет и др.).
Дополнительные диагностические признаки
– лабораторные (нейтрофильный лейкоцитоз или лейкопения),
– рентгенологические (легочный инфильтрат, плевральный выпот),
– бактериоскопия мокроты при окраске по Граму,
– серологическая диагностика (антитела к микоплазме и хламидиям).
Окраска мокроты по Граму является важным ориентиром для выбора первоначального антибиотика с учетом «грам-принадлежности» микроорганизмов. Особенно целесообразным следует считать бактериоскопию и посев мокроты, содержащей достаточное количество нейтрофилов в условиях стационара. Отрицательный результат при окраске мокроты по Граму не всегда свидетельствует об отсутствии микроорганизмов в мокроте и может быть обусловлен недостаточным их количеством (менее 104). Если в одном поле зрения обнаруживается около 10 микроорганизмов, то это означает, что их количество составляет не менее 105 и приближается к диагностическому титру.
Серологическая диагностика может иметь значение при верификации атипичных микроорганизмов (обычно ретроспективной) на основании уровня IgG и IgM антител через 2-3 недели.
Формулировка диагноза пневмонии должна отражать:
– Нозологическую форму (внебольничная или внутрибольничная),
– этиологический вариант ВП (ориентировочный или верифицированный),
– фоновую патологию (характер, активность),
– локализацию и распространенность легочного воспаления (по данным рентгенологического исследования),
– наличие осложнений (легочных и внелегочных),
– тяжесть пневмонии,
– фазу заболевания (разгар, разрешение),
– течение (обычное, затяжное).
Принятие ключевых решений при ведении больного ВП
– Определение места лечения (амбулаторное или стационарное),
– выбор первоначального антибактериального препарата (АП),
– оценка эффективности АП через 48-72 часа и принятие решения о дальнейшей тактике лечения,
– продолжительность антибактериальной терапии (АТ),
– принятие решения о переходе с парентерального на оральный путь введения АП,
– необходимость и показания к симптоматической терапии.
В нетяжелых случаях лечение может проводиться амбулаторно. Показаниями для госпитализации являются:
– возраст старше 65 лет,
– наличие тяжелой сопутствующей патологии (ХОБЛ, сердечная недостаточность, сахарный диабет, иммунодефицитные состояния и др.),
– невозможность адекватного ухода и выполнения врачебных назначений в домашних условиях,
– предпочтение стационарного лечения больным или членами его семьи,
– наличие одного из критериев тяжелого течения пневмонии,
– неэффективность антибактериальной терапии в течение 72 часов.
Антибактериальные препараты, назначаемые при внебольничных пневмониях
– Аминопенициллины (амоксициллин),
– защищенные пенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам),
– макролиды (эритромицин, кларитромицин, спирамицин, мидекамицин и др.),
– цефалоспорины I-III поколений,
– фторхинолоны (ципрофлоксацин, моксифлоксацин),
– линкозамины (клиндамицин, линкомицин).
Требования к АП, назначаемым для лечения пневмонии
– Активность против основных возбудителей пневмонии,
– оптимальная концентрация в легочной ткани и альвео лярных макрофагах,
– хорошая биодоступность АП при назначении внутрь,
– отсутствие клинически значимого взаимодействия с другими медикаментами,
– длительный период полувыведения,
– минимальная резистентность микроорганизмов,
– относительно низкая токсичность и безопасность,
– наличие препарата в различных лекарственных формах.
Продолжительность АТ
Продолжительность АТ внебольничной пневмонии определяется различными факторами, в том числе ответом на терапию, тяжестью пневмонии, наличием осложнений, характером возбудителя (этиологическим вариантом). В случаях неосложненного течения пневмонии, вызванной S. pneumoniae, H. Influenzae, длительность АТ не должна превышать, как правило, 7-10 дней. При пневмонии, вызванной внутриклеточными возбудителями (Legionella, Mycoplasma), а также у больных с наличием осложнений (абсцесс) продолжительность лечения может достигать 21 дня. Рентгенологическое разрешение пневмонии, нормализация СОЭ происходят в более поздние сроки, чем исчезновение признаков интоксикации и респираторной симптоматики.
С целью обеспечения большей комфортности лечения и снижения затрат на лечение при наступлении клинического эффекта в течение 48-72 часов возможен переход с парентерального на оральный путь введения АП. Требования к переходу с парентерального на оральный путь введения антибиотика:
– наличие антибиотика в оральной и парентеральной форме,
– эффект от парентерально вводимого антибиотика,
– стабильное состояние больного,
– возможность приема препаратов внутрь,
– отсутствие патологии со стороны кишечника,
– высокая биодоступность орального антибиотика.
Особые ситуации при лечении больных пневмонией
– Беременность,
– наличие сопутствующей патологии (печень, почки и др.),
– гиперчувствительность к различным антибактериальным препаратам,
– пневмонии, вызванные т.н. атипичными возбудителями,
– осложненные пневмонии,
– пневмонии тяжелого течения с неустановленным возбудителем,
– пневмонии затяжного течения,
– отсутствие эффекта от первоначального АП.
При выборе АП для лечения пневмонии у беременных ошибочно назначение фторхинолонов, клиндамицина, метронидазола. Кроме того, с осторожностью должны назначаться аминогликозиды, ванкомицин, имипенем.
Наличие сопутствующей патологии с функциональными нарушениями со стороны почек и печени создает сложности в проведении АТ, что может приводить к ошибкам в выборе АП, его дозировки, путях введения, длительности АТ и т.д. При этом ошибочно назначение потенциально нефротоксичных АП (аминогликозиды, карбапенемы) без корректировки дозы у больных с сопутствующей почечной недостаточностью. Опасно также в подобных ситуациях сочетание АП, обладающих нефротоксическими свойствами (аминогликозиды и цефалоспорины, за исключением цефоперазона). При наличии у больного почечной недостаточности следует отдавать предпочтение выбору АП с преимущественно внепочечным выведением препарата с желчью или путем метаболизма в печени (цефоперазон, макролиды, клиндамицин, пефлоксацин). Особенно следует учитывать наличие сопутствующей, нередко множественной патологии с функциональными нарушениями органов и систем у больных пожилого и старческого возраста. Возрастное снижение показателей клубочковой фильтрации наряду с высокой частотой нефроангиосклероза у пожилых должны быть одним из факторов, влияющих на выбор АП. Наличие патологии со стороны желудочно-кишечного тракта (в частности, нарушения кишечного всасывания) ограничивает возможности назначения АП внутрь и проведение ступенчатой терапии. Дополнительные трудности при выборе АП и оценке риска побочных нежелательных эффектов могут возникать у больных, получающих по поводу сопутствующей патологии различные лекарственные препараты (теофиллины, сердечные гликозиды, петлевые диуретики, соли кальция и др.). В подобных ситуациях следует отдавать предпочтение АП с минимальным лекарственным взаимодействием.
При наличии достоверно установленной гиперчувствительности к пенициллину не следует назначать другие b-лактамные АП (цефалоспорины, карбопенемы). Альтернативными АП могут быть фторхинолоны, макролиды. Однако нередко за «аллергию на антибиотики» могут приниматься реакции другого происхождения (сосудистые, вегетативные и др.), в связи с чем следует критически оценивать указания больных на такую «непереносимость» и более тщательно анализировать имеющуюся ситуацию. Вместе с тем опасны внутрикожные пробы на АП, поскольку при этом существует такая же опасность тяжелых анафилактических реакций.
Пневмонии, вызываемые L. pneumophilla, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae (т.н. атипичные пневмонии), имеют целый ряд эпидемиологических и клинических особенностей, что вызывает не только трудности диагностики, но и АТ данного этиологического варианта пневмоний. Особенностями атипичных пневмоний являются следующие:
– основные возбудители – Mycoplasma, Chlamidia, Legionella,
– внутриклеточная локализация возбудителей,
– частая внелегочная симптоматика,
– особые эпидемиологические ситуации,
– симптоматика ОРВИ в дебюте заболевания (Mycoplasma),
– невозможность выявления возбудителей в мокроте,
– специфические серологические данные,
– неэффективность b-лактамных антибиотиков,
– эффективность макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов.
Тяжесть пневмонии. Основные проблемы внебольничных пневмоний тяжелого течения:
– декомпенсация сопутствующей патологии,
– трудности АТ,
– частое лечение в отделениях реанимации и интенсивной терапии,
– худший прогноз по сравнении с пневмониями более легкого течения,
– высокая летальность, особенно среди госпитализированных больных,
– высокая стоимость лечения.
Основные принципы лечения внебольничных пневмоний тяжелого течения:
– верификация степени тяжести пневмонии,
– обязательное лечение в стационаре,
– максимально быстрое начало АТ,
– назначение антибактериального препарата (препаратов), максимально перекрывающего вероятных возбудителей пневмонии,
– обязательное назначение препарата (препаратов) внутривенно,
– целесообразность комбинированной антибактериальной терапии,
– тщательное мониторирование состояния больного,
– своевременная смена препарата (препаратов) при отсутствии эффекта,
– использование ступенчатой АТ,
– адекватная симптоматическая и поддерживающая терапия.
Очевидны трудности в принятии решения о выборе АП у больных тяжелыми пневмониями, тем более что лечение тяжелых пневмоний должно начинаться как можно раньше. Следует ориентироваться на наиболее частые возбудители тяжелых пневмоний, которыми считаются S. pneumoniae, S. aureus, Enterobactericae, Legionella pneumophila. В то же время такие возбудители, как Mycoplasma pneumoniae, H. influenzae обычно не приводят к тяжелому течению заболевания. В условиях эмпирической АТ тяжелых пневмоний назначаемый АП должен перекрывать все вероятные этиологически значимые возбудители заболевания. Если при внебольничных пневмониях легкого течения можно ограничиться монотерапией – назначением аминопенициллинов (в том числе и защищенных) или макролидов, то при тяжелых пневмониях оправдана комбинированная АТ. Практически все клинические рекомендации по лечению тяжелых пневмоний включают цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в сочетании с парентерально вводимыми макролидами (эритромицин, кларитромицин) или назначение защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавулановая кислота) в сочетании с макролидами. Целесообразность комбинации b-лактамных антибиотиков с макролидами при лечении тяжелых пневмоний обусловлена вероятностью легионелезной пневмонии и трудностями ее этиологической верификации. При назначении комбинированной АТ цефалоспоринами III поколения в сочетании с макролидами летальность при внебольничной пневмонии (особенно среди больных пожилого возраста) ниже по сравнению с монотерапией цефалоспоринами III поколения. К настоящему времени имеется целый ряд исследований, свидетельствующих о клинической и бактериологической эффективности респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин) в режиме монотерапии при лечении тяжелых пневмоний, сопоставимой с результатами сочетанной антибактериальной терапии цефалоспоринами или защищенными пенициллинами в сочетании с макролидами.
Пневмонии затяжного течения с замедленным разрешением
Факторы, определяющие затяжное рентгенологическое разрешение пневмонии:
– возраст старше 50 лет,
– наличие сопутствующей патологии (ХОБЛ, сахарный диабет, алкоголизм, опухоли и др.),
– тяжесть пневмонии,
– характер возбудителя (легионелла, хламидия).
Отсутствие эффекта от первоначального АП. Общепринятым сроком оценки эффективности АП считается 48-72 часа с момента его назначения. Критерием эффективности АП обычно является снижение или нормализация температуры тела больного, уменьшение признаков интоксикации. В тех случаях, когда лихорадка с самого начала заболевания не выражена или вообще отсутствует, приходится ориентироваться на другие признаки интоксикации (головная боль, анорексия, общемозговая симптоматика и т.д.), а также на отсутствие прогрессирования заболевания за период проводимого лечения. Продолжение АТ, несмотря на ее неэффективность, затягивает назначение другого, более адекватного АП, способствует прогрессированию легочного воспаления, возникновению осложнений, удлиняет сроки лечения, повышает риск возникновения побочных (токсических) эффектов АТ и развития антибиотикорезистентности.
В случаях неэффективности первоначального АП могут возникать трудности при выборе другого антибиотика. При отсутствии данных микробиологического исследования принцип выбора АП остается тем же самым – т.е. ориентировка на клиническую ситуацию с учетом неэффективности первоначального АП, что в известной степени должно быть дополнительным ориентиром выбора второго АП. Так, отсутствие эффекта от b-лактамных АП (пенициллины, цефалоспорины) у больного внебольничной пневмонией позволяет предполагать легионелезную или микоплазменную пневмонию (с учетом, разумеется, других признаков), что делает обоснованным назначение макролидов (эритромицин, спирамицин, кларитромицин и др.) или фторхинолонов (пефлоксацин, левофлоксацин).
Тактика ведения больных с затяжным течением пневмонии приведена на рисунке 1.
Рис. 1. Тактика при затяжном рентгенологическом разрешении пневмонии
Основными причинами неэффективности первоначального АП могут быть следующие:
– ошибочный диагноз пневмонии и наличие другого заболевания,
– неадекватный первоначальный АП,
– тяжелое течение пневмонии,
– наличие невыявленных осложнений,
– неадекватные доза, путь введения АП.
Одной из причин неэффективности лечения пневмонии могут быть неадекватные дозы АП, не создающие в крови концентрации, необходимой для эрадикации соответствующего возбудителя. Ошибки в выборе оптимальной дозы могут быть связаны с назначением как недостаточной разовой дозы, так и с неправильным режимом дозирования (недостаточная кратность введения). С учетом наличия у некоторых АП т.н. постантибиотического эффекта (способность препарата подавлять рост микроорганизмов даже при снижении уровня АП в крови ниже МПК) при назначении таких препаратов (тетрациклины, фторхинолоны, аминогликозиды) важна достаточная разовая доза, а интервалы между введениями могут быть более длительными. С другой стороны, b-лактамные АП (пенициллины, цефалоспорины I и II поколения), за исключением карбапенемов, практически лишены постантибиотического эффекта, в связи с чем для их оптимального действия гораздо важнее длительное поддержание в крови МПК, т.е. более частые (без пропусков) введения препарата.
Антибиотикорезистентность. Рациональная АТ пневмоний требует учета степени риска антибиотикор