История болезни пневмония правой нижней доле
Íåáîëüøîé êàøåëü, îòõîæäåíèå ìîêðîòû ïðåèìóùåñòâåííî â óòðåííèå ÷àñû, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, îáùàÿ ñëàáîñòü, íàñìîðê. Íîñîâîå äûõàíèå. Ñåêðåò â ïðîñâåòå áðîíõîâ. Î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ. Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå. Ìåëêîî÷àãîâàÿ èíôèëüòðàöèÿ â ïðèêîðíåâîé çîíå.
| Ðóáðèêà | Ìåäèöèíà |
| Âèä | èñòîðèÿ áîëåçíè |
| ßçûê | ðóññêèé |
| Äàòà äîáàâëåíèÿ | 17.03.2009 |
| Ðàçìåð ôàéëà | 27,8 K |
Îòïðàâèòü ñâîþ õîðîøóþ ðàáîòó â áàçó çíàíèé ïðîñòî. Èñïîëüçóéòå ôîðìó, ðàñïîëîæåííóþ íèæå
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Àëòàéñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà ïåäèàòðèè ¹ 2
Çàâåäóþùèé êàôåäðîé: ä.ì.í. ïðîô. Êëèìåíîâ Ë.Í.
Ïðåïîäàâàòåëü: Øàõîâà Í. Â.
Êóðàòîð: ñòóäåíò 513 ãð. Òêà÷åíêî Å. Â.
Áîëüíîé: Æóéêîâ Èâàí2,9 ëåò.
Êëèíè÷åñêèéäèàãíîç:
Î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ íèæíåé äîëèïðàâîãî ëåãêîãî, âíåáîëüíè÷íàÿ,íåîñëîæí¸ííàÿ, îñòðîå òå÷åíèå.
Áàðíàóë 2008 ã.
Ïàëàòà ¹ 10
Ïàñïîðòíûå äàííûå:
Ô.È.Î.
Âîçðàñò. 2.9ë.
Ãîä ðîæäåíèÿ. 03.02.06. ã.
Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Áàðíàóë,
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ. 05.01.08ã.
Äàòà êóðàöèè: 12.10.08.
Êåì íàïðàâëåí: ñêîðîé ïîìîùüþ.
Æàëîáû
Ïðè ïîñòóïëåíèè – íà ðåäêèé ìàëîïðîäóêòèâíûé êàøåëü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 39*Ñ îáùóþ ñëàáîñòü, íàñìîðê.
Íà ìîìåíò êóðàöèè- íà íåáîëüøîé êàøåëü, ñ îòõîæäåíèåì ìîêðîòû ïðåèìóùåñòâåííî â óòðåííèå ÷àñû.
5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
ç | ç | ç | ç | ç | ç | ç | ç | Ç | ç |
Ëèíèè | Ñïðàâà | Ñëåâà |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 5 ìåæðåáåðüå | |
Ïîäìûøå÷íûå | ||
– ïåðåäíÿÿ | 6 ìåæðåáåðüå | 7 ìåæðåáåðüå |
– ñðåäíÿÿ | 7 ìåæðåáåðüå | 8 ìåæðåáåðüå |
– çàäíÿÿ | 8 ìåæðåáåðüå | 9 ìåæðåáåðüå |
Ëîïàòî÷íàÿ | 9 ìåæðåáåðüå | 10 ìåæðåáåðüå |
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ | íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñò-êà 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà | íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñò-êà 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Âåðõóøêè ë¸ãêèõ | ||
– ñïåðåäè | 3ñì. | 3ñì. |
-ñçàäè | 2,5 ñì | 2,5 ñì. |
Ïîëÿ Êðåíèãà | 4 ñì. | 3,5 ñì. |
Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ë¸ãêèõ | 5 ñì. | 4,5 ñì. |
Ïðè îñìîòðå öèàíîçà íå âûÿâëåíî, äåôîðìàöèé ãðóäíîé êëåòêè â îáëàñòè ñåðäöà íåò, âèäèìîé ïóëüñàöèè ñîñóäîâ íå âûÿâëåíî.
Ïðè ïàëüïàöèè: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê â 5 ì.ð. ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè óìåðåííîé ñèëû, íå ðàçëèòîé, ñèñòîëè÷åñêîãî äðîæàíèÿ íåò. Ïóëüñ 100 óä/ìèí, ïðàâèëüíûé, ðèòìè÷íûé, ìÿãêèé, äîñòàòî÷íîãî íàïîëíåíèÿ.
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà | |
Ïðàâàÿ | Íà 0,5 ñì. êíóòðè îò ïðàâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè |
Ëåâàÿ | Íà 1,5 ñì. êíàðóæè îò ëåâîé ñîñêîâîé ëèíèè |
Âåðõíÿÿ | Â II ìåæðåáåðüå ñëåâà ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíèè |
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà | |
Ïðàâàÿ | Ëåâûé êðàé ãðóäèíû |
Ëåâàÿ | Ïîñåðåäèíå ìåæäó ëåâûìè ñîñêîâîé è ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèÿìè |
Âåðõíÿÿ | Â III ìåæðåáåðüå ñëåâà ïî ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè |
Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà â íîðìå. Ñîñóäèñòûé ïó÷îê íå âûõîäèò çà êðàÿ ãðóäèíû.
Àóñêóëüòàòèâíî: ðèòì ïðàâèëüíûé, òîíû ñåðäöà ÷åòêèå, ÿñíûå, çâîíêèå. Ñîîòíîøåíèå òîíîâ íà âåðõóøêå è îñíîâàíèè ñåðäöà íå íàðóøåíî. Øóìîâ íå âûÿâëåíî.
×ÑÑ 100 óä/ìèí, àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 105/90 ìì ðò. Ñò
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà:
Íåïðèÿòíîãî çàïàõà èçî ðòà íåò, ñòóë îôîðìëåííûé, ðåãóëÿðíûé, 3 ðàçà â ñóòêè.
Ïðè îñìîòðå ðîòîâîé ïîëîñòè: ÿçûê âëàæíûé, ðîçîâûé, ñ óìåðåííûì áåëûì íàëåòîì, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, íåáíûå äóæêè áåç èçìåíåíèé. Ñëèçèñòàÿ ðòà âëàæíàÿ ðîçîâàÿ ÷èñòàÿ. Äåñíû áåç âîñïàëèòåëüíûõ ÿâëåíèé, íå êðîâîòî÷àò. Àêò ãëîòàíèÿ íå íàðóøåí.
Æèâîò íå óâåëè÷åí â ðàçìåðå, ñèììåòðè÷åí, â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà è æåëóäêà íå îòìå÷àåòñÿ. Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå âûÿâëåíî. Ïàëüïàòîðíî æèâîò ìÿãêèé. Ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, ãðûæåâûõ âîðîò íåò. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè îáëàñòåé áîëåçíåííîñòè íå îáíàðóæåíî. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, íå áîëåçíåííà. Îáîäî÷íàÿ êèøêà áåçáîëåçíåííà. Æåëóäîê íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíà. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïå÷åíè íèæíèé êðàé ïå÷åíè âûõîäèò íà 1 ñì. èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííûé.
Ïåðêóòîðíî ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó â ïðåäåëàõ íîðìû.(6*5*4)
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà:
Îñìîòðîì ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îòåêîâ è ïðèïóõëîñòåé íå âûÿâëåíî. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé. Ïàëüïàòîðíî ìî÷åâîé ïóçûðü áåçáîëåçíåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå, ðåãóëÿðíîå, 5-7 ðàç â äåíü.
Ïîëîâûå îðãàíû:
Ïîëîâûå îðãàíû ñôîðìèðîâàíû ïðàâèëüíî, ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó.
Ýîçèíîôèëû | ôèëû | ìèåëî-öèòû | Ìåòàìè-åëîöèòû | Ïàëî÷êîÿäåðíûå | Ñåãìåíòîÿäåðíûå | ëèìôî-öèòû | ìîíî-öèòû |
1 | 1 | 4 | 12 | 33 | 41 | 8 |
12.10.08.
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïîëîæåíèå â ïîñòåëè ñâîáîäíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ñî ñòîðîíû íåðâíî – ïñèõè÷åñêîé ñèñòåìû ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, óìåðåííî âëàæíûå, ýëàñòè÷íîñòü â ïðåäåëàõ íîðìû. Ñûïè, î÷àãîâûõ èçìåíåíèé íà êîæå íå âûÿâëåíî. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ çàòðóäíåíî. ×àñòîòà äûõàíèÿ 23, ðèòì ïðàâèëüíûé. Îòìå÷àåòñÿ êàøåëü ìàëîïðîäóêòèâíûé. Ïðè àóñêóëüòàöèè îðãàíîâ äûõàíèÿ âûñëóøèâàåòñÿ æåñòêîå äûõàíèå. Ñî ñòîðîíû ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî. ×ÑÑ 100 óä/ìèí, àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 110/90 ìì ðò. ñò. ßçûê âëàæíûé, ðîçîâûé, ñ óìåðåííûì áåëûì íàëåòîì. Îòìå÷àåòñÿ óëó÷øåíèå ñàìî÷óâñòâèÿ. Íîðìàëèçàöèÿ òåìïåðàòóðû òåëà.
Ëå÷åíèå
Ðåæèì ïîñòåëüíûé, íà ïåðèîä èíòîêñèêàöèè.
Ñòîë ¹ 5
Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå
– çàùèùåííûå ïåíèöèëëèíû (ÏÀÍÊËÀÂ)
– ìàêðîëèäû.
Àíòèáèîòèêîòåðàïèþ ïðîäîëæàþò â òå÷åíèå òðåõ äíåé ïîñëå íîðìàëèçàöèè òåìïåðàòóðû è ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ.
-îòõàðêèâàþùèå (äî èñ÷åçíîâåíèÿ ñèìïòîìîâ): áðîìãåêñèí, àìáðîêñîë.
-ùåëî÷íîå ïèòüå
– âèáðàöèîííûé ìàññàæ, ïîñòóðàëüíûé äðåíàæ.
– ïðè âûñîêîé òåìïåðàòóðå – æàðîïîíèæàþùèå – ïàðàöåòàìîë – 10-15 ìãêã; ñèðîï íóðîôåí 5ìãêã.
Äèñïàíñåðèçàöèÿ:
 òå÷åíèå îäíîãî ãîäà ó ïóëüìîíîëîãà è ïåäèàòðà.
Ïðîãíîç:
Ïðè îòñóòñòâèè îñëîæíåíèé ïðîãíîç áëàãîïðèÿòíûé.
Èñïîëüçîâàííàÿ ëèòåðàòóðà
Íèêèòèí Þ.Ï. «Âñå ïî óõîäó çà áîëüíûì», Ìîñêâà, 1999
Îêîðîêîâ À.Í. «Ëå÷åíèå áîëåçíåé âíóòðåííèõ îðãàíîâ», Âèòåáñê, 1997
Ìàøêîâñêèé Ì.Ä. Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà, ÷àñòü 1 è 2. Ìîñêâà, «Ìåäèöèíà», 1999 ã.
Áàðàíîâ À. À. «Äåòñêèå áîëåçíè», ÃÝÎÒÀÐ, Ìîñêâà, 2002 ã.
Ëåêöèîííûé êóðñ «Äåòñêèå áîëåçíè» ÀÃÌÓ, 2003 ã.
Ïîäîáíûå äîêóìåíòû
Ðåäêèé ìàëîïðîäóêòèâíûé êàøåëü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, îáùàÿ ñëàáîñòü, íàñìîðê. Îñìîòð è àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ íèæíåé äîëè ïðàâîãî ëåãêîãî, âíåáîëüíè÷íàÿ, íåîñëîæí¸ííàÿ, òå÷åíèå îñòðîå. Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå.
èñòîðèÿ áîëåçíè [19,9 K], äîáàâëåí 17.03.2009
Êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû áîëåçíè ïðè ïîñòóïëåíèè (êàøåëü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, îáùàÿ ñëàáîñòü, âÿëîñòü è îäûøêà). Ðåçóëüòàòû îáùåãî îñìîòðà, ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç (ïíåâìîíèÿ). Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé. Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç, ëå÷åíèå.
èñòîðèÿ áîëåçíè [42,8 K], äîáàâëåí 26.12.2016
Æàëîáû íà êàøåëü ñ îòõîæäåíèåì íåáîëüøîãî êîëè÷åñòâà ñëèçèñòîé ìîêðîòû, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 39,4 Ñ, ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå, ãîëîâíóþ, áîëü. Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ. Äèàãíîç: îñòðàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ. Ïëàí ëå÷åíèÿ.
èñòîðèÿ áîëåçíè [19,4 K], äîáàâëåí 17.03.2009
Æàëîáû áîëüíîé ïðè ïîñòóïëåíèè íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, ïîñòîÿííûé êàøåëü ñ òðóäíî îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé, îäûøêó, áîëè â ëåâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè. Ïîñòàíîâêà äèàãíîçà íà îñíîâàíèè äàííûõ îáñëåäîâàíèÿ: âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ.
èñòîðèÿ áîëåçíè [18,1 K], äîáàâëåí 15.01.2016
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè íà ëå÷åíèå íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38,7 Ñ, îçíîá, ïîòëèâîñòü, ñóõîé êàøåëü, áîëü â íèæíèõ îòäåëàõ ïðàâîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè. Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ. Ëå÷åíèå âíåáîëüíè÷íîé ïíåâìîíèè.
èñòîðèÿ áîëåçíè [26,5 K], äîáàâëåí 22.12.2014
Áîëü â ãðóäíîé êëåòêå â íèæíåé äîëè ñëåâà, êîëþùåãî õàðàêòåðà ïîñòîÿííàÿ â òå÷åíèÿ äíÿ ïðè ãëóáîêîì äûõàíèè. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç, åãî îáîñíîâàíèå, âûäåëåíèå ñèìïòîìîâ: âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ â íèæíåé äîëè ñëåâà ëåãêîãî ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè ÄÍ 1.
èñòîðèÿ áîëåçíè [50,8 K], äîáàâëåí 17.03.2009
Îñòðàÿ ðåñïèðàòîðíî âèðóñíàÿ èíôåêöèÿ. Ðèíîôàðèíãèò, îñòðûé áðîíõèò. ×àñòûé, ãðóáûé, ñóõîé êàøåëü, íàñìîðê, çàëîæåííîñòü íîñà, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà. Î÷àãîâàÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ñïðàâà. Ãèïåðåìèÿ çåâà. Ðåíòãåíîãðàììà îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè.
èñòîðèÿ áîëåçíè [38,1 K], äîáàâëåí 17.03.2009
Ïàñïîðòíûå äàííûå ïàöèåíòà. Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè íà êàøåëü, íàñìîðê, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, ñëàáîñòü, ïîíèæåíèå àïïåòèòà. Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ è äðóãèõ èññëåäîâàíèé. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà – âíåáîëüíè÷íîé äâóõñòîðîííåé ïíåâìîíèè.
èñòîðèÿ áîëåçíè [36,5 K], äîáàâëåí 17.05.2015
Äâóõñòîðîííÿÿ î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ. Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ è æèçíè. Îáùàÿ îöåíêà ñîñòîÿíèÿ. Èññëåäîâàíèå êîæíûõ ïîêðîâîâ è âèäèìûõ ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê. Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ. Äèôôåðåíöèàëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà. Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ.
èñòîðèÿ áîëåçíè [36,6 K], äîáàâëåí 03.03.2009
Èñòîðèÿ áîëåçíè ïàöèåíòêè, ñâåäåíèÿ î æèçíè è íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå îðãàíèçìà. Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ àíàëèçîâ êðîâè è ìî÷è â äèíàìèêå, ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç “îñòðàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ” è åãî îáîñíîâàíèå, ïëàí ëå÷åíèÿ.
èñòîðèÿ áîëåçíè [13,1 K], äîáàâëåí 11.03.2009
- ãëàâíàÿ
- ðóáðèêè
- ïî àëôàâèòó
- âåðíóòüñÿ â íà÷àëî ñòðàíèöû
- âåðíóòüñÿ ê íà÷àëó òåêñòà
- âåðíóòüñÿ ê ïîäîáíûì ðàáîòàì
Источник
Скачать бесплатно историю болезни:
«Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, средней степени тяжести»
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О. больного: ______
Дата и время поступления: 9.11.2014г. 11:31
Дата курации: 12.11-15.11.2014г
Пол: Женский
Возраст: 18 лет.
Профессия и место работы: Студентка
Домашний адрес: г.Красноярск, _____
Диагноз при поступлении: Внебольничная пневмония .
ЖАЛОБЫ
На повышение температуры тела до 38,7 С, озноб, потливость, сухой кашель, боль в нижних отделах правой половины грудной клетки, усиливающаяся при кашле, глубоком вдохе, общую слабость, головную боль, ломоту в теле, снижение работоспособности.
MORBI
Считает себя больной с конца октября, когда впервые появился кашель и насморк, температура тела не повышалась. Лечилась самостоятельно: грудной сбор, синекод, барсучий жир, амоксициллин – без эффекта. C 09.11.14- температура повысилась до 37,7 C, затем максимально до 38,7С, вызвала СМП, доставлена в ПО ККБ№1. При обследовании на R-графии ОГК: Признаки очаговой пневмония в н/доле правого легкого. В анализах крови: лейкоцитоз 15,19. Госпитализирована в пульмонологическое отделение для лечения.
ANAMNESIS VITAE
Бытовой анамнез: Жилищные условия благоприятные.
Характер питания: Питается 2-3 раз в день.
Перенесенные заболевания: Пневмония от 2012г
Операции: отрицает
Венерические заболевания, малярию, тифы, туберкулез, гепатиты, сахарный диабет, язвенную болезнь, бронхиальную астму, онкологические заболевания отрицает.
Семейный анамнез: не отягощен
Вредные привычки: Отрицает
Аллергологический анамнез: Аллергические реакции на лекарственные средства, пищевые продукты, предметы бытовой химии, на укусы пчел, комаров, блох, клопов и других насекомых, растения, пыль, домашних животных отрицает.
Гинекологический анамнез: Менструации c 14 лет, регулярные, беременностей 0
ВТЭ
Выписать справку учащегося с 9.11.14
PREAZENS
Общий осмотр.
Состояние: Средней степени тяжести обусловлено интоксикационным синдромом.
Сознание: ясное.
Положение: активное.
Телосложение: правильное, нормостенический конституционный тип. Рост 165 см, вес 65кг.
Температура: 38 С.
Кожные покровы чистые , теплые, нормальной влажности, тургор нормальный, эластичность умеренная. Отеки: нет. Слизистые чистые. Лимфатические узлы не визуализируются, не пальпируются
При осмотре костной системы деформаций нет.
Суставы обычной конфигурации, симметричные.
Движения в суставах не ограничены
Дыхательная система.
Осмотр: дыхание через нос затруднено.
Дыхание ритмичное, ЧДД 18 в минуту. Тип дыхания грудной. Сатурация О2- 97 Грудная клетка нормостенического типа, асимметрии не наблюдается. Обе половины активно учавствуют в акте дыхания.
Пальпация: Эластичность грудной клетки удовлетварительная. Эпигастральный угол 90 град.
Глосовое дрожание усилено в нижних отделах справа.
Перкуссия: отмечается тупой перкуторный звук в нижних отделах справа.
Топографическая перкуссия
Высота стояния верхушек
спереди слева
Спереди 3см выше уровня ключицы 3 см выше уровня ключицы
Сзади На 1,5 см. латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка На 1,5 см. латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка
Ширина полей Кренинга-справа 5см., слева-5,5см
Нижние границы легких
Топографическая линия Pulmo dexter Pulmo sinister
Окологрудинная 5 межреберье –
Среднеключичная VI ребро –
Передняя подмышечная VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная IX ребро IX ребро
Лопаточная X ребро X ребро
Околопозвоночная Остистый отросток XI Th позвонка Остистый отросток XI Th позвонка
Подвижность нижнего края:
Топографическая линия справа слева
На вдох На выд сумм На вдох На выд сумм
Среднеключичная 2см 2см 4см – – –
Средняя подмышечная 3см 3см 6см 3см 3см 6см
Лопаточная 2см 2см 4см 2см 2см 4см
Аускультация: В нижних отделах правого легкого дыхание ослаблено, выслушиваются влажные мелкопузырчатые единичные хрипы
Сердечно-сосудистая система. Деформации грудной клетки нет. Тоны сердца ясные ритмичные.
Шумы в 5 классических точках аускультации не выслушиваются. ЧСС -105 уд/мин.
АД- 100/70 мм.рт.ст
Органы пищеварения.
Язык чистый влажный. Живот не вздут, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Перистальтика сохранена. Газы отходят свободно, стул 2 раза в день/
Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется
Мочевыделительная система.
Почки не пальпируются. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4-5 раз в сутки.
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ
В клинике данного заболевания можно выделить следующие синдромы:
Синдром инфильтрации легочной ткани – объективно при пальпации локальное усиление голосового дрожания в области нижней доли правого легкого, локальное укорочение перкуторного звука над областью нижней доли правого легкого, аускультатативно ослабленное везикулярное дыхание, единичные влажные мелкопузырчатые хрипы в нижнем отделе правого легкого. Рентгенография грудной клетки от 9.11.2014г.: В н/доле справа ( проекция S8) определяются очаговые тени без четких контуров.
Лихорадочный синдром- жалобы на озноб, потливость, повышение температуры тела до 38,7 С, Обьективно температура тела – 38 C
Интоксикационный синдром – жалобы на слабость, утомляемость, головные боли, ломоту в теле, снижение работоспособности. Обьективно: состояние средней степени тяжести, ЧСС-105 уд/мин.
Бронхитический синдром – жалобы на сухой приступообразный кашель
На основании жалоб, анамнеза, объективного обследования, лабораторных и инструментальных данных можно сформулировать следующий диагноз: Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, средней степени тяжести.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
РАК
Биохимический анализ крови ( СРБ, билирубин, АЛТ, АСТ, K, Na, общий холестерин, мочевина, креатинин, глюкоза, общий белок, фибриноген, сиаловые кислоты)
Кровь на RW
ОАМграфия ОГК
Анализ мокроты на КУМ, цитологию ,бак. посев с антибиотикограммой
Кал на я/глистов
ЭКГ
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
Антибиотикотерапия ( Sol. Ceftriaxoni 2,0 + Sol.Natrii chloridi 0,9%-250,0 в/в кап 1р/д (Цефалоспорины III поколения), Sol. Sumamedi 0,5 + Sol.Glucosae 5%-200,0 в/в кап 1 р/д ( Макролиды))
Муколитики (Tab. Bromgexini 0,008 по 2 таб 3 р/д)
Дезинтоксикационная терапия ( Sol.Plasmoliti 500.0 в/в кап 2 р/д)
НПВС( Sol Ketopropheni 2,0 в/м при подьеме температуры тела выше 38,5 C)
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
РАК от 10.11.14г
Гемоглобин- 119 г/л
Эритроциты- 2,76 г/л
Лейкоциты- 15,19 г/л
Тромбоциты- 262 г/л
Палочкоядерные -7 %
Сегментоядерные- 70.5%
Лимфоциты- 17,1%
Моноциты-4%
Эозинофилы -3%
СОЭ- 38 мм/час
Заключение: Лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ
Биохимический анализ крови от 10.11.14г
Общий белок-73 г/л ( 66-87 )
Мочевина- 2 ммоль/л ( 1,70-8,30)
Креатинин- 67 ммоль/л ( 74-110)
Билирубин общий- 18,1 ммоль/л ( 1,7-20)
Глюкоза – 4.82 ммоль/л ( 4,10-5,90)
Холестерин общий- 5,0 ммоль/л ( 0-5,30)ммоль/л (90-150)
К-3,8 ммоль/л ( 3,3-5,5)общий- 2,64 ммоль/л ( 2,20-2,65)
АСТ- 14,3 Ед/л ( 0-36)
АЛТ- 11,8 Ед/л ( 0-45)РБ- 57,40 мг/л (0-5)12,4 ммоль/л ( 10,70-32,20)
ОЖСС- 55,10 ммоль/л ( 45.30-77.10)
Фибриноген- 3,8 г/л (2-4)
Заключение: повышение СРБ,.
Общий анализ мочи от 10.11.14г
Цвет: Соломенно-желтый
Прозрачность: прозрачная
Реакция: 6,0
Белок: отрицателно
Сахар: Отрицательный
Лейкоциты: 0-2-4 в поле зрения
Эритроциты- измененные 0-1-2 в поле зрения
Эпителий плоский: в значительном колличестве
Удельный вес: 1021
Бактерии +
Заключение : Нормальные показатели
Анализ крови на RW от 10.11.14г – отрицательно
Анализ кала на яйца глистов от 11.11.14г – отрицательно
Рентгенография грудной клетки от 9.011.14г-.: В н/доле справа ( проекция S8) определяются очаговые тени без четких контуров. корни легких не расширены, синусы плевры свободны, диафрагма расположена обычно. Тень сердца не изменена.
Анализ мокроты от 10.11.14- КУМ отрицательно, цитология: С/я -10-15, макрофаги-ед, клетки плоского эпителия- 6-8 в п/з
ЭКГ от 10.11.14г г- Ритм синусовый ЧСС- 85 уд/мин
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Важно отличать пневмонию от туберкулёзного инфильтрата, рака лёгкого, инфаркта лёгких, эозинофильного инфильтрата.
Туберкулёз лёгких
Для туберкулёза характерно наличие очагов-отсевов.
Многократное исследование мокроты и промывных вод бронхов позволяют обнаружить микобактерии туберкулёза.
Не менее важен тщательный сбор анамнеза: характерен длительный контакт с бактериовыделителями – семейный или профессиональный.
Фтизиатрическая настороженность важна при обследовании больных, получающих системные глюкокортикоиды.
В дифференциально-диагностическом плане важно проводить эмпирическую терапию пневмонии без использования противотуберкулёзных препаратов широкого спектра действия (рифампицин, стрептомицин, канамицин, амикацин, циклосерин, фторхинолоны).
Рак лёгкого
Периферический рак лёгкого долгое время остаётся бессимптомным и нередко выявляется при рентгенологическом исследовании, не связанном с подозрением на опухолевый процесс органов дыхания.
Прорастание опухоли в плевру сопровождается выраженным болевым синдромом.
Прорастание опухоли в бронх сопровождается кашлем, появлением мокроты и кровохарканьем.
Наиболее часто периферический рак лёгкого локализуется в передних сегментах верхних долей.
В рентгенологической картине рака лёгкого выделяют такие характерные признаки, как “лучистость” контура, увеличение тени на динамических снимках.
Опухолевый процесс с прогрессированием даёт метастазы
ТЭЛА
ТЭЛА чаще развивается у больных, страдающих тромбофлебитом нижних конечностей и таза, пребывающих длительное время в постели, при мерцательной аритмии, в послеоперационном периоде.
У молодых женщин лёгочные тромбоэмболии иногда встречаются при использовании пероральных контрацептивов.
Для инфаркта лёгкого характерна боль в груди, при полисегментарном поражении – одышка и цианоз, тахикардия и артериальная гипотензия.
Аускультация может выявить ослабление дыхания и шум трения плевры.
При поражении одного сегмента на рентгенограммах выявляют гомогенную тень треугольной формы, обращенную основанием к висцеральной плевре, а верхушкой – к воротам лёгких. Информативно проведение перфузионного радиоизотопного сканирования, при котором обнаруживают ишемические “холодные” зоны в лёгких.
На ЭКГ появляется картина острой или подострой перегрузки правых отделов сердца.
Эозинофильный инфильтрат
Для эозинофильного инфильтрата характерна “летучесть” изменений на рентгенограммах: исчезновение и появление инфильтрации с непостоянной локализацией.
Типичны эозинофилия крови и/или мокроты
Наличие отягощенного аллергологического анамнеза, наличие глистных инвазий.
ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ
12.11.14 Состояние больной средней степени тяжести. Больная в сознании адекватна. Жалуется на повышение температуры тела до 38C умеренную слабость, недомогание, снижение аппетита, кашель, боли в грудной клетке справа. Обьективно: Кожные покровы обычной окраски. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, в нижней доле справа ослаблено, множественные инспираторные, мелкопузырчатые хрипы, перкуторно притупление звука. ЧДД-18, АД 10070, ЧСС- 76 уд/мин, PS- 76 удмин. Тоны сердца ясные ритмичные.. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Диурез мелкими порциями. Отеков нет. Температура тела 37 С Стол №15 Режим стационарный Термометрия Терапия согласно плану
13.11.14 Состояние больной с положительной динамикой в виде нормализации температуры тела и уменьшения интоксикационного синдрома. Больная в сознании адекватна. Жалуется на слабость, кашель, сохранение болей в грудной клетке справа. Обьективно: Кожные покровы обычной окраски. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, в нижней доле справа ослаблено, инспираторные мелкопузырчатые хрипы, перкуторно притупление звука. ЧДД-17, АД 10070, ЧСС- 80 уд/мин, PS- 80 удмин. Тоны сердца ясные ритмичные.. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Диурез мелкими порциями. Отеков нет. Температура тела 36,7 С Терапия плановая Термоиетрия
15.11.14г Состояние больной ближе к удовлетворительному. Больная в сознании адекватна. Жалуется на, кашель, боли в грудной клетке справа. Обьективно: Кожные покровы обычной окраски. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, в нижней доле справа ослаблено, единичные влажные инспираторные хрипы, перкуторно притупление звука. ЧДД-16, АД 10070, ЧСС- 80 уд/мин, PS- 80 удмин. Тоны сердца ясные ритмичные.. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Диурез мелкими порциями. Отеков нет. Температура тела 36,5 С Динамика состояния- на фоне терапии отмечается уменьшение кашля, интенсивности болей, интоксикации, хрипов 1.Терапия плановая 2.Термометрия
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ
Больная ______ 18 лет с 9.11.14г находится на стационарном лечении в пульмонологическом отделении КГБУЗ№1 с диагнозом Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, средней степени тяжести.
С конца октября стала отмечать сухой кашель, с 09.11.14- температура повысилась до 37,7 C, затем максимально до 38,7С, вызвала СМП, доставлена в ПО ККБ№1. При обследовании на R-графии ОГК: Признаки очаговой пневмония в н/доле правого легкого. В анализах крови: лейкоцитоз 15,19. СРБ-57,4 мг/л Госпитализирована в пульмонологическое отделение для лечения.
В отделении проводится комбинированная антибиотикотерапия Цефтриаксоном и Сумамедом, дезинтоксикационная, муколитическая и противовоспалительная терапия. На фоне проводимого лечения общее состояние больной с положительной динамикой в виде купирования лихорадочного синдрома, уменьшения интоксикационного синдрома, уменьшения интенсивности кашля, болей в грудной клетке аускультативно отмечается уменьшение выраженности хрипов.
Источник