Смертность от ожогов в россии

Алексеев А.А.
Лавров В.А.

ФГУ «Институт хирургии им. А. В. Вишневского Росмедтехнологий», Москва.

Ожоговая служба в Российской Федерации создавалась на протяжении многих десятилетий. Проведена неоценимая по своему значению научно-исследовательская работа по изучению эпидемиологии ожогового травматизма, особенностей течения раневого процесса при ожогах, ожоговой болезни и её осложнений, накоплен уникальный опыт эффективного консервативного и хирургического лечения пострадавших от ожогов. За последнее десятилетие развитие ожоговой службы в РФ приобрело черты отрицательной динамики. Снижается статус существующих ожоговых отделений и центров. Сложной остается проблема штатно-организационной структуры ожоговых отделений. Недостаточное финансирование лечебно-диагностического процесса, кадровый голод, связанный с низкой заработной платой, тяжелыми и вредными условиями труда в ожоговых отделениях, могут привести к значительному ухудшению результатов лечения пострадавших от ожогов.

В Российской Федерации лечение пострадавших от ожогов проводится в 78 ожоговых отделениях и центрах, в том числе в 8 детских, а также на ожоговых койках в хирургических и травматологических отделениях. Всего развернуто 3300 коек, из них 850 детских и 500 профилированных. Причем в 29 субъектах РФ нет ожоговых отделений и пострадавшие от ожогов лечатся на профилированных койках. Статистических исследований по изучению ожогового травматизма и эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим от ожогов в ожоговых отделениях (центрах) и на специализированных койках различных больниц в течение последних нескольких лет не проводилось. Поэтому в адрес ожоговых центров (отделений) или Министерств (Департаментов) здравоохранения РФ нами были разосланы анкеты с показателями, характеризующими работу регионов по оказанию помощи пострадавшим от ожогов на базе соответствующих стационаров за 2006 – 2007 годы.

На 102 разосланных нами запроса были получены отчеты о результатах лечения пострадавших от ожогов из 60 медицинских учреждений.

В результате оценки полученных данных было установлено, что в 2007 году на 2421 ожоговых койках в этих учреждениях находилось на лечении 32400 человек. Из них 81% пациентов лечение проводилось в ожоговых отделениях и 19% — на профилированных ожоговых койках в травматологических и хирургических отделениях.

Структура коечного фонда ожоговых стационаров может быть представлена следующим образом: 64% коек для взрослых, 21,5% детских и 14,5% — палаты (отделения) реанимации и интенсивной терапии.

Оказалось, что, кроме больных с ожогами и последствиями ожогов, на ожоговых койках находились пациенты с отморожениями (9,4%), трофическими язвами (1,38%), ранами различной этиологии (3,9%).

В 2007 году в приемное отделение ожоговых отделений (центров) обратилось 42747 человек с ожогами, из них было госпитализировано 46,4%.

Амбулаторно было пролечено 15108 человек. Из них 94,4% составили пациенты с ожогами, 3,2% — с отморожениями, 0,2% — с трофическими язвами и 2,2% — ранами различной этиологии.

Из госпитализированных пациентов было 69,7% мужчин и 30,3% женщин.

Среди всех пострадавших от ожогов 28,5% составили дети, причем 12,6% всех детей были в возрасте до 1 года, 38% в возрасте от 1 до 3-х лет и остальные от 3-х до 18 лет.

На 1973 койках ожоговых отделений (81% от всех) находилось на лечении 27627 пациентов (85%). В шоке поступило 3471 (12,5%) пострадавших от ожогов. При этом, в течение первого часа после ожога было доставлено 7,9% пациентов, еще 53% — от 1 до 6 часов и 19,9% — через 24 часа и более.

Инфузионная противошоковая терапия на догоспитальном этапе проводилась 58,2 % пациентам. У 6,37% пострадавших от ожогов имелось термоингаляционное поражение. Среди взрослых, пострадавших от ожогов, большинство (80,3%) составили лица с ожогами до 20% поверхности тела и лишь у 11,8% площадь поражения превышала 40% поверхности тела.

Всего было пролечено 9235 (28,5%) детей на 370 (15,3%) выделенных детских койках (в том числе в детских ожоговых отделениях). В основном это были дети с ожогами до 10% поверхности тела (81,5%). Пациенты с глубокими ожогами до 10% поверхности тела составили 77%, а свыше 40% — имелись у 7% пострадавших. Оперативное лечение проведено у 44,3% больных. Ранняя хирургическая некрэктомия (до 5 дней после получения травмы) была произведена у 14,4% обожженных, химическая некрэктомия выполнялась у 20,6%, этапные некрэктомии – у 19,4%, аутодермотрансплантация — у 56,3% и у 7% больных — сделаны ампутации.

Средние сроки до первой аутодермопластики варьировали от 1,8 до 36,3 дней после получения травмы в различных учреждениях.

У пациентов с ожоговой болезнью наблюдались следующие осложнения: пневмонии (14%), сепсис (8,9%), эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (4,6%), полиорганная недостаточность (12,2%), ожоговое истощение (4,4%), острая сердечно-сосудистая недостаточность (3,8%), лизис аутодермотрансплантатов (4,0%).

Общая летальность у взрослых составила 3,8%, а в ожоговых отделениях — 4,1%, что объясняется лечением в последних более тяжелого контингента обожженных. Из всех умерших 28% находились в шоке. Необходимо заметить, что у 9%, погибших в шоке, ожоги занимали менее 20% поверхности тела. Летальность у детей с ожогами составила 0,6% и в детских ожоговых центрах – 0,2%.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что основные показатели эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим от ожогов в РФ соответствуют многолетним показателям прежних лет. Тем не менее, следует отметить, что в среднем около 14% дорогостоящих ожоговых коек было занято непрофильными больными. Очень большой остается летальность обожженных в шоке. Она обусловлена несвоевременно начатой, из-за поздней доставки пострадавших в лечебное учреждение, а потому неэффективной и неадекватной тяжести травмы противошоковой терапией. Кроме того, почти половина пациентов в шоке не получала инфузионной поддержки на догоспитальном этапе. Эти факты свидетельствуют о существенных недостатках в организации оказания медицинской помощи пострадавшим от ожогов на догоспитальном этапе. На качество оказания медицинской помощи в ожоговых отделениях несомненно влияет также ощутимый недостаток врачей, работающих в ожоговых отделениях, особенно это касается реаниматологов.

Постоянный рост профессиональных требований к врачу, появление новых методов лечения, новой аппаратуры, приборов и инструментов, применяемых при лечении обожженных, обусловливают необходимость регулярного повышения квалификации на циклах сертификационного и тематического усовершенствования. Однако за последние 5 лет такое усовершенствование прошли менее 50% специалистов.

Эффективное лечение больных невозможно без современного оснащения ожоговых отделений (центров) высокотехнологичным оборудованием. Проведенный анализ полученных отчетов показал, что, наряду с неравномерным поступлением различных устройств и аппаратов в лечебные учреждения, осуществляющие лечение пострадавших от ожогов, имеет место их большая изношенность или даже полная непригодность к эксплуатации. В ряде специализированных стационаров нет флюидизирующих «противоожоговых» кроватей.

Таким образом, реорганизация системы оказания медицинской помощи пострадавшим от ожогов является актуальной задачей. В настоящее время организация оказания медицинской помощи в Российской Федерации определяется приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 633 от 13 октября 2005 года. Согласно «Положению об организации медицинской помощи» лечебно-профилактические учреждения разного уровня подчинения могут оказывать: 1) первичную медико-санитарную помощь, 2) скорую медицинскую помощь, 3) специализированную медицинскую помощь и 4) «высокотехнологичную (дорогостоящую) медицинскую помощь». В соответствии с этим «Положением» хирургическая и травматологическая специализированная медицинская помощь пострадавшим от ожогов может быть организована только в 25 ожоговых отделениях, расположенных на базе ЛПУ – субъектах РФ (областная, республиканская, краевая больницы), а высокотехнологичная медицинская помощь может оказываться федеральными специализированными лечебно-профилактическими учреждениями, обладающими соответствующими лицензиями. В связи с этим в каждом федеральном округе для оказания высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи обожженным на базе выше указанных ЛПУ целесообразно определить окружной и межтерриториальные ожоговые центры.

Существующие в настоящее время областные ожоговые центры, расположенные на базе городских больниц, должны быть фактически сориентированы на оказание скорой медицинской помощи, но в объеме «первичной» специализированной. В связи с этим необходимо обсуждение и утверждение на уровне Минздравсоцразвития предлагаемой системы оказания медицинской помощи пострадавшим от ожогов, включая «Положение об ожоговых центрах (отделениях)», их целях, задачах, структуре, штатах и ресурсном обеспечении и закрепление за каждым ожоговым центром зоны курации. Такое решение будет способствовать улучшению организации помощи пострадавшим от ожогов, четкому определению этапов и объемов ее проведения, взаимодействию ожоговых отделений и центров, в том числе при ЧС, а также сосредоточению материально-технических средств в ведущих ожоговых центрах страны для обеспечения лечебно-диагностического процесса на современном специализированном и высокотехнологичном уровне.

Заседание Профильной комиссии состоялось в рамках  проведенного в г.Москве Всероссийского симпозиума с международным участием «Инновационные технологии лечения ожогов и ран: достижения и перспективы».

Присутствовали: 66 членов Профильной комиссии по комбустиологии и заведующих ожоговыми отделениями медицинских организаций России
Председатель: Алексеев А.А.
Секретарь: Малютина Н.Б.

Повестка дня:

Анализ работы медицинских организаций России по оказанию специализированной медицинской помощи пострадавшим от ожогов в 2017-2018 гг.

Заслушали доклад Главного внештатного специалиста комбустиолога Минздрава РФ профессора Алексеева А.А. «Основные статистические показатели работы медицинских организаций России по оказанию специализированной медицинской помощи пострадавшим от ожогов».

Участники заседания информированы о Приказе МЗ РФ  о статусе головного учреждения  –  ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России по профилям «Хирургия» и «Хирургия (комбустиология)» и необходимости взаимодействия медицинских организаций (МО) 3 уровня и других МО, на базе которых расположены ожоговые отделения (центры) с головным учреждением РФ.

Это взаимодействие предусматривает:

• организационно-методическое руководство в сфере организации оказания  медицинской помощи, в том числе аналитическая деятельность;
• организационно-методическая деятельность в области подготовки медицинских кадров;
• организационно-методическая деятельность в области исследований и разработок.

Также участники заседания информированы о назначении главных внештатных специалистов комбустиологов МЗ РФ по федеральным округам.

• Центральный федеральный округ – Бобровников А.Э.
•  Северо-Западный федеральный округ –  Парамонов Б.А.
•  Южный федеральный  округ – Богданов С.Б.
•  Северо-Кавказский федеральный округ – Ахмедов М.Г.
•  Приволжский  федеральный  округ – Островский Н.В.
•  Уральский федеральный округ – Агапов И.Л.
•  Сибирский федеральный  округ — Шаповалов К.Г.
•  Дальневосточный федеральный округ – Брегадзе А.А.

На основании полученных 70 отчетов регионов РФ представлены основные статистические показатели работы медицинских организаций России по оказанию специализированной медицинской помощи пострадавшим от ожогов в 2017 году и  проведен их анализ.

• Количество госпитализированных пациентов в ожоговые отделения и на «ожоговые»  койки — 41921
• Суммарное количество ожоговых коек в РФ — 2194:             
• для лечения взрослых пациентов – 1637 (74,6%) коек,
• для лечения детей – 557 (25,4%) коек.
• Среди ожоговых стационаров и стационаров с выделенными «ожоговыми койками»:
• 32% стационаров предназначены для взрослых пациентов,
• 61% для взрослых и детей,
• 7% для детей.

Кадровое обеспечение ожоговых стационаров РФ

• В ожоговых стационарах РФ работает 58,4% врачей-хирургов и 41,6% врачей-травматологов*.
• Укомплектованность физическими лицами относительно действующего в регионах штатного расписания составляет 78,4% (врачи-хирурги и врачи-травматологи).
• В 53,8% ожоговых стационаров предусмотрено отделение анестезиологии и реанимации для ожоговых больных, либо ставки врачей анестезиологов-реаниматологов.
• Укомплектованность ожоговых стационаров врачами анестезиологами-реаниматологами составляет 42,9% относительно действующего в регионах штатного расписания.
• Штатное расписание по палатным медицинским сестрам соответствует проекту Порядка оказания медицинской помощи по разделу комбустиология в 35,8% ожоговых стационаров РФ.
• Фактическая укомплектованность составляет 70% от рекомендуемого количества персонала.
• По перевязочным медицинским сестрам штатное расписание ожоговых стационаров соответствует рекомендуемым в 41,5% ожоговых стационаров, фактическая укомплектованность составляет 71% от требуемого количества.

Размещение ожоговых коек.

• Средняя площадь на 1 койку в палатах для ожоговых больных в ожоговых стационарах РФ составляет 7,4 кв.м (кроме реанимационных палат) при нормативе СанПиН 2.1.3.2630-10 от 18.05.2010г. 10 кв.м.
• Средняя площадь на 1 реанимационную койку для ожоговых больных в ожоговых стационарах РФ составляет 13,1 кв.м при нормативе СанПиН – 18 кв.м.
• Палатные площади соответствуют нормативам СанПиН только в 9,1% ожоговых стационаров (кроме палат реанимации) и в 12,5% ожоговых стационаров для палат реанимации.
• В 44,6% ожоговых стационаров допускается размещение в палате 5 и более пациентов, что не соответствует требованиям СанПиН.

Специальное медицинское оборудование

• Дерматомы:
• Менее 6 действующих дерматомов имеют 58,3% ожоговых стационаров.
• По 6 действующих дерматомов имеют 6,3% ожоговых стационаров.
• Более 6 действующих дерматомов – 35,4% ожоговых стационаров.
• В 12,5% ожоговых стационаров РФ функционируют дерматомы с годом выпуска 1992-1999 гг.
• Перфораторы.
• Оборудование (перфораторы) отсутствуют вообще – в 14,9% ожоговых стационаров.
• Менее 8 перфораторов – в 80,9% ожоговых стационаров.
• В 12,8% ожоговых стационаров используется оборудование 1986-1999 гг выпуска.

Заслушаны замечания Тюрникова Ю.И. по  ошибкам составления годовых отчетов регионов РФ.

В порядке дискуссии были заслушаны доклады главных внештатных специалистов комбустиологов Минздрава России федеральных округов:

• Центральный федеральный округ – Бобровников А.Э.
• Северо-Западный федеральный округ — Парамонов Б.А.
• Южный федеральный округ – Богданов С.Б.
• Северо-Кавказский федеральный округ – Ахмедов М.Г.
• Приволжский федеральный округ – Островский Н.В.
• Сибирский федеральный округ — Шаповалов К.Г.
• Дальневосточный федеральный округ – Брегадзе А.А.

Предложения

• Необходимо скорейшее утверждение  Порядка оказания медицинской помощи пострадавшим от ожогов как документа, регламентирующего  организацию и оказание медицинской помощи на всех ее этапах, в том числе при чрезвычайных ситуациях, специализированной и высокотехнологичной  медицинской помощи по профилю хирургия (комбустиология). При этом необходимо предусмотреть в структуре ожогового центра организацию отделение анестезиологии-реанимации с палатами интенсивной терапии,  а также коечный фонд для специализированного медицинского лечения пациентов с последствиями ожогов в виде рубцов и рубцовых деформаций (консервативное и хирургическое лечение). 
• Совершенствование   лечебно-консультативной работы на основе клинических рекомендаций.
• Разработка стандартов оказания медицинской помощи пострадавшим от ожогов и единых принципов и тарифов их финансирования по каналу ОМС.
• Контролировать перевод тяжелообожженных в специализированные ЛПУ в течении 72 часов после травмы (Алексеев А.А.);
• Проводить Профильные комиссии не реже 2 раз в год (Алексеев А.А.);
• При необходимости обращаться за помощью в оргметодотдел ФГБУ НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава РФ для связи с главными внештатными специалистами по хирургии в проблемных по предоставлению информации регионах (Оловянный В.Е.).
• В рамках цифровизации здравоохранения разработать электронную форму годового отчета по ожоговым отделениям/центрам (электронные таблицы) и разместить документ на сайте ООО «Мир без ожогов» для обсуждения и голосования до 31.12.2018 года. Срок сдачи отчетов за 2018 год определен до 01 апреля 2019 года.

Скачать проект форм статистических отчетов за 2018 год (текстовая часть и электронная таблица) можно, нажав на ссылки ниже:
Статистический отчет за 2018 год по ожоговым отделениям и койкам РФ (часть 1 текстовая)

Статистический отчет за 2018 год по ожоговым отделениям и койкам РФ (часть 2 электронная таблица)

Свои предложения по форме статистического отчета направляйте на электронный адрес нашего сайта ooo_burn@mail.ru.

Постановили:

1. Принять к сведению годовые отчеты главных внештатных специалистов-комбустиологов регионов за 2017 год.
2. Утвердить проект электронной формы годового отчета по ожоговым отделениям/центрам для размещения на сайте ООО «Мир без ожогов».
3. Принять к сведению подготовленный проект клинических рекомендаций по профилактике и лечению рубцов у больных с последствиями ожоговой травмы. После внесения изменений в соответствии с требованиями по разработке рекомендаций утвердить данные клинические рекомендации.
4. Направить в МЗ РФ письмо о необходимости скорейшего утверждения Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Хирургия (комбустиология)» в соответствии с решениями III, IV, V Съездов комбустиологов России, рекомендациями Профильной комиссии по комбустиологии (2017-2018 гг) в связи с отсутствием в настоящее время регламентирующих документов и значительными трудностями и недостатками организации и оказания медицинской помощи пострадавшим от ожогов в регионах РФ.
5. Подготовить отчет о результатах оказания помощи пострадавшим от ожогов в РФ в 2017 и первой половине 2018 года для представления в МЗ РФ.

Фото отчет о симпозиуме можно скачать по этой ссылке.

Тезисы симпозиума опубликованы в журнале «Комбустиология»