Ситуационная задача по педиатрии пневмония

ГОУ ВПО «Оренбургская государственная

медицинская академия Федерального агентства

по здравоохранению и социальному развитию»

Кафедра госпитальной педиатрии

ПНЕВМОНИИ НОВОРОЖДЁННЫХ ДЕТЕЙ

Учебное пособие для студентов 6 курса

педиатрического факультета

Оренбург 2009

УДК

– к. м.н., доцент

Учебное пособие составлено на кафедре госпитальной педиатрии ОГМА, заведующий кафедрой – д. м.н., профессор .

Под редакцией заведующего кафедрой госпитальной педиатрии д. м.н., профессора .

Пособие предназначено для проведения практических занятий у студентов 6 курса педиатрического факультета по теме «Пневмонии новорожденных». Знание изложенного материала необходимо также для успешной сдачи II и III этапа ИГА, и для дальнейшей практической работы.

Рецензенты:

– зав. кафедрой детских болезней лечебного факультета ОрГМА, д. м.н., профессор

– д. м.н., профессор кафедры факультетской педиатрии с курсом пропедевтики детских болезней и ухода за больными детьми ОрГМА

Рассмотрено и рекомендовано в печать редакционно-издательским советом ОрГМА

Оглавление

Тема занятия ………………….……….…………..…..стр.4 Цель занятия……………………………………………стр.4 Теоретическая справка……………………………..….стр.5 Самостоятельная работа студентов во внеучебное время…………………………………………………….стр.5 Самостоятельная работа студентов на практическом занятии………………………………………..………..стр.7 Тестовые задания……………………………………………стр.8 Клинические задачи…………………….…………….стр.10 Приложение……………………………………………стр.13 Список литературы…………………………….……..стр.32

Тема: ПНЕВМОНИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

Целью занятия является изучение особенностей этиологии, патогенеза и клиники пневмонии новорожденных, зависимости ее течения от состояния здоровья матери, течения беременности и родов, а также вопросов своевременной диагностики и рационального лечения.

Закончив изучение данной темы, студент должен знать:

– классификацию пневмоний у новорожденных;

– особенности этиологии пневмоний у новорожденных и недоношенных детей;

– причины развития и патогенез симптомов дыхательной недостаточности;

– диагностические критерии пневмоний новорожденных;

– клинические проявления пневмоний в зависимости от этиологии и гестационного возраста;

– дифференциальную диагностику различных видов пневмоний;

– принципы лечения пневмоний различного генеза.

В соответствии с Госстандартом студент должен уметь:

– собрать анамнез у матери больного ребёнка;

– провести осмотр больного и выявить основные симптомы заболевания;

-оценить данные лабораторного исследования, рентгенологического обследования;

– составить план дополнительного обследования больного с целью уточнения этиологии и характера пневмонии;

– обосновать патогенетическую терапию;

– назначить интенсивную терапию при дыхательной недостаточности

– обосновать диагноз заболевания, применяя для этой цели диагностические критерии;

– назначить лечение с учетом особенностей клинических форм и вскармливания ребенка.

– назначить интенсивную терапию при дыхательной недостаточности.

– выполнять следующие манипуляции: взвешивание новорожденного ребенка, измерение пульса, дыхания, температуры тела, введение лекарственных препаратов, непрямой массаж сердца, инфузионную терапию;

-оценить физическое развитие и нервно-психический статус ребенка;

– определить индивидуальный режим и рацион питания;

– проводить работу по гигиеническому воспитанию населения;

– владеть современными методами и формами познания, профессиональным языком, медицинской терминологией.

Теоретическая справка

Пневмонии у детей раннего возраста занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и младенческой смертности. Течение пневмонии у новорожденных значительно отличается от пневмонии, развивающейся у детей в других возрастных группах.

Пневмония – воспалительный процесс в ткани легкого, возникающий как самостоятельная болезнь или как проявление или осложнение какого-либо заболевания.

Самостоятельная работа во внеучебное время: при подготовке к занятиям студент должен повторить материал изучаемый ранее

НАГЛЯДНОСТЬ ПРЕПОДАВАНИЯ

Микротаблицы: этиологии, основных клинических проявлений заболеваний легких у новорожденных. Подбор анализов крови.

3. Подбор медикаментов.

Ознакомление с методикой проведения рентгенографических исследований у новорожденных.

ФОРМЫ УИРС

– Реферирование журнальных статей и монографий

– Оценка проводимого иммунологического обследования

– Оформление реферата с анализом истории болезни как курсовой работы

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ

Во время курации и при разборе больного проводится оценка клинических, лабораторных, инструментальных и иммунологических методов исследований, отрабатывается методика обследования больного, ведение истории болезни.

КРИТЕРИИ ЗАЧЕТА И ФОРМЫ ОТРАБОТКИ

Семинар считается зачтенным при условии выполнения заданий по теоретическому собеседованию, решению ситуационных задач, по умению сформулировать диагноз, составить план обследования и назначить лечение больному. В случае не зачтения одного из разделов, пропуска занятия, студент отрабатывает его во внеурочное время.

Контрольные вопросы:

Методика обследования дыхательной системы у детей. Понятие дыхательной недостаточности. Этиология и патогенез различных форм пневмоний у новорожденных и недоношенных детей. Клинические проявления пневмоний у детей различного гестационного возраста. Дифференциальный диагноз различных форм пневмоний. Классификация пневмоний у новорожденных. Основные подходы к терапии пневмоний у новорожденных детей. Главные моменты антибактериальной терапии пневмонии Патогенетическая и симптоматическая терапия пневмоний. Диспансерное наблюдение новорожденных после перенесенной пневмонии.

Тесты для предварительного контроля

Задача № 1

Ребёнок преждевременно с массой 1500 г. От матери с патологической протекающей беременностью, страдающей пиелонефритом.

Рожден в лёгкой асфиксии, состояние тяжёлым не было, но через 8 часов после рождения состояние стало прогрессивно ухудшаться: появился общий цианоз, поверхностное дыхание с приступами апноэ по 6-8 секунд, втяжение межреберий, резкое вздутие грудной клетки. При аускультации по всем отделам лёгких масса крепитирующих хрипов. Выражена адинамия, мышечная гипотония, гипорефлексия. Тоны сердца чистые, ритмичные, Частота сердечных сокращений 140 в мин. Пастозность голеней.

– с чем связано данное состояние?

– оказать неотложную помощь.

– назначьте последующую терапию.

Эталон:

Внутриутробная пневмония у недоношенного ребенка, возможно Г(-) этиологии. Показан перевод ребенка на СДППД, антибактериальная терапия (полусинтетические пенициллины и аминогликозилы). Дезинтоксикационная терапия (глюкоза из расчета 50 мл/кг, физраствор, коррекция метаболических расстройств), внутривенные иммуноглобулины.

Задача № 2

Доношенный ребёнок родился от женщины, страдающей токсикозом 1 и 2 половины беременности, которая за 2 недели до родов перенесла ангину. Масса ребёнка 3800 г. Роды продолжались 14 часов, безводный период 18 часов. Рождён на 5 баллов, проводились реанимационные мероприятия.. Через 2 часа после рождения появилась одышка до 80 в мин., тахикардия до 180 уд. в мин. Живот вздут, в лёгких стали прослушиваться влажные хрипы. Было назначено лечение по поводу аспирационного синдрома. На второй день выявлено, что состояние не улучшается, появились приступы вторичной асфиксии, парадоксальное дыхание. Стал вялым, не сосет, выражена адинамия, мышечная гипотония, серость кожных покровов, сохраняется одышка и тахикардия, температура повысилась до 38,9.

– с чем связано ухудшение состояния у ребёнка?

– провести неотложные мероприятия.

– назначить последующую терапию.

Эталон:

Ранняя неонатальная постаспирационная пневмония. Необходим перевод на аппаратную ИВЛ, назначение антибактериальной (цефалоспорины, аминогликозиды), дезинтоксикационной, иммунозаместительной терапии.

Задача № 3

Мальчик родился с массой г., длина 52 см. Закричал сразу. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Из анамнеза известно, что во 2-ой половине беременности мать перенесла ОРВИ. В родах безводный период 16 часов. У матери хронический пиелонефрит. Состояние мальчика ухудшилось через 26 часов после рождения. Отмечено повышение температуры до 38◦, ЧД – 86, ЧСС – 184. Периоральный цианоз, акроцианоз. Скован. Дыхание с участием вспомогательной мускулатуры. Перкуторно: укорочение перкуторного звука паравертебрально. Дыхание жёсткое, единичные крепитирующие хрипы. Тоны сердца приглушены, эмбриокардия. Живот умеренно вздут. Печень и селезёнка не пальпируются.

– поставить предварительный диагноз

– определить план обследования.

-оказать неотложную помощь. Назначить лечение.

Эталон:

Врожденная пневмония. Обследование: ОАК, рентгенография органов грудной клетки в 2 проекциях, электролитный состав крови, газы крови, НСГ, ЭКГ. Оксигенотерапия, антибактериальная, дезинтоксикационная, иммунотерапия.

ЗАДАЧА №4

Ребенок поступил в больницу на 15 день жизни. Лечился дома по поводу ОРЗ, но состояние ухудшалось. При поступлении: гнойное отделяемое из носа, температура 38,5◦, цианоз кожных покровов. Грудная клетка вздута, отмечается втяжение межреберий, дыхание поверхностное, при аускультации – влажные хрипы, число дыханий 60 в минуту, частота сердечных сокращений – 180 в минуту. Ребенок беспокоен, тонус мышц нормален, рефлексы определяются.

– с чем связано данное состояние?

– Оказать неотложную помощь.

– Наметить план терапии в дальнейшем.

Эталон:

Поздняя неонатальная домашняя пневмония вирусной этиологии. Оксигенотерапия, дезинтоксикационная (10% глюкоза, физраствор из расчета 120-140 мл/кг/сут), антибиотики вв, пассивная иммунотерапия.

ПРИЛОЖЕНИЕ:

Рекомендуемая литература

1.  «Неонатология», М.,2004

2.  «Основы перинатологии» под ред. , , М., 2002

3.  «Современная терапия в неонатологии» под ред.

4.  , «Антибиотики и витамины в лечении новорожденных», С-П, 1993.

5.  «Пневмонии у детей» под ред. , , М., медицина, 1995 г.

6.  Национальное руководство по неонатологии под ред.

Перечень дисциплин для клинических задач

СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО В ТЕРАПИИ с курсом первичной медицинской помощи

Проблемно-ситуационные задачи с эталонами ответов

1. 
   Задача № 1

В пульмонологическом отделении находится пациентка С. 35 лет с диагнозом пневмония нижней доли правого легкого.

Жалобы на резкое повышение температуры, слабость, боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашель, одышку, выделение мокроты ржавого цвета. Заболела после переохлаждения. В домашних условиях принимала жаропонижающие препараты, но состояние быстро ухудшалось. Пациентка подавлена, в контакт вступает с трудом, выражает опасения за возможность остаться без работы.

Объективно: состояние тяжелое, температура 39,50 С. Лицо гиперемировано, на губах герпес. ЧДД 32 в мин. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, голосовое дрожание в нижних отделах правого легкого усилено, при перкуссии там же притупление, при аускультации крепитирующие хрипы. Пульс 110 уд./мин., ритмичный, слабого наполнения. АД 100/65 мм рт. ст., тоны сердца приглушены.

Задания

1. 
   1.      Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
2. 
   2.      Проведите инструктаж пациентки по сбору мокроты для исследования на бак. посев с определением чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам и обучите пациентку правилам пользования карманной плевательницей.
3. 
   3.      Продемонстрируйте технику оксигенотерапии с применением носового катетера на фантоме.

Эталон ответа

Проблемы пациента:

Настоящие: одышка, лихорадка, боль в грудной клетке, слабость, кашель с выделением мокроты.

Потенциальные: риск развития тяжелой дыхательной недостаточности, сердечно-сосудистой недостаточности, плеврита, легочного кровотечения, абсцедирования.

Приоритетные проблемы: лихорадка.

Краткосрочная цель: снижение температуры тела в течение 3-5 дней.

Долгосрочная цель: поддерживание в норме температуры тела к моменту выписки.

Оценка: через 3-5 дней при правильном ведении температура больного снизилась без осложнений, цель достигнута.

Студент демонстрирует инструктаж больной о сборе мокроты для исследования. Студент обучает пациентку, как пользоваться карманной плевательницей.

Студент демонстрирует технику проведения оксигенотерапии на муляже в соответствии с алгоритмом действий.

1. 
   Задача № 2

В пульмонологическом отделении находится на лечении пациент Т. 68 лет c диагнозом пневмония.

Жалобы на выраженную слабость, головную боль, кашель с отделением большого количества зловонной гнойной мокроты, однократно отмечал примесь крови в мокроте.

Пациент лечился самостоятельно дома около 10 дней, принимал аспирин, анальгин. Вчера к вечеру состояние ухудшилось, поднялась температура до 400 С с ознобом, к утру упала до 360 С с обильным потоотделением. За ночь 3 раза менял рубашку. Усилился кашель, появилась обильная гнойная мокрота. Больной заторможен, на вопросы отвечает с усилием, безразличен к окружающим.

Объективно: при перкуссии справа под лопаткой определяется участок притупления перкуторного звука. Дыхание амфорическое, выслушиваются крупнопузырчатые влажные хрипы.

Рентгенологические данные: в нижней доле правого легкого интенсивная инфильтративная тень, в центре которой определяется полость с горизонтальным уровнем жидкости.

Общий анализ крови: ускоренная СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево.

Задания

1. 
   1.      Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
2. 
   2.      Обучите пациента технике проведения постурального дренажа и элементам дыхательной гимнастики, направленной на стимуляцию отхождения мокроты.
3. 
   3.      Продемонстрируйте технику разведения и в/м введения бензилпенициллина натриевой соли.

Эталон ответа

Проблемы пациента

Настоящие: лихорадка, кашель со зловонной мокротой, беспокойство по поводу исхода заболевания.

Потенциальные: ухудшение состояния пациента, связанные с развитием осложнений, кровотечение, дыхательная недостаточность.

Приоритетная проблема: кашель с обильной гнойной мокротой.

Краткосрочная цель: улучшение отхождения мокроты к концу недели.

Долгосрочная цель: пациент не будет предъявлять жалоб на кашель со зловонной мокротой к моменту выписки.

Оценка: пациент отмечает значительное облегчение, кашель уменьшился, мокрота к моменту выписки исчезла. Цель достигнута.

Студент обучает пациента технике постурального дренажа.

Студент демонстрирует технику разведения и в/м введения бензилпенициллина натриевой соли.

2. 
   Задача № 3

Пациент 38 лет находится на стационарном лечении в пульмонологическом отделении с диагнозом экссудативный плеврит.

Жалобы на повышение температуры, одышку, боль и чувство тяжести в грудной клетке справа, сухой кашель, общую слабость, головную боль, нарушение сна. Считает себя больным 2 недели, ухудшение наступило в последние 2 дня: усилилась одышка, температура повысилась до 390 С, с ознобом и проливным потом. В окружающем пространстве ориентируется адекватно. Тревожен, депрессивен, жалуется на чувство страха, плохой сон. В контакт вступает с трудом, не верит в успех лечения, выражает опасение за свое здоровье.

Объективно: сознание ясное, состояние тяжелое, больной лежит на правом боку. Кожные покровы чистые, бледные, влажные, цианоз носогубного треугольника. Дыхание поверхностное, ЧДД 40 в мин, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания.

Перкуторно ниже третьего ребра на задней поверхности грудной клетки определяется тупость. При аускультации дыхание справа не проводится. Пульс 120 уд./мин. АД 100/50 мм рт. ст.

Рентгенологически – справа ниже третьего ребра интенсивное затемнение с верхней косой границей, со смещением органов средостения влево.

Задания

1. 
   1.      Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
2. 
   2.      Объясните пациенту необходимость проведения плевральной пункции и проведите беседу, направленную на создание психологического комфорта и уверенности пациента в благополучном исходе заболевания.
3. 
   3.      Соберите набор для проведения плевральной пункции.

Эталон ответа

Проблемы пациента

Настоящие:

– одышка;

– лихорадка;

– нарушение сна;

– беспокойство за исход лечения;

Потенциальные:

– эмпиема плевры;

– сепсис;

– легочно-сердечная недостаточность.

Приоритетная проблема: одышка.

Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение одышки на 7-й день стационарного лечения.

Долгосрочная цель: пациент не предъявит жалоб на затруднения дыхания к моменту выписки.