Проблемы спида и атипичной пневмонии
Пневмония у ВИЧ-инфицированных характеризуется особенностью возбудителей инфекции, течения заболевания и лечения. Нередко клиническая картина ничем не отличается от других видов воспаления лёгких, однако в виду отсутствия у врачей настороженности в отношении ВИЧ-инфекции, диагностика иммунодефицитных пневмоний затруднительна.
В Юсуповской больнице пульмонологи применяют современную аппаратуру и инновационные методы обследования, позволяющие быстро установить точный диагноз. Для лечения пациентов пульмонологи используют современные препараты, эффективно действующие в условиях иммунодефицита. В клинике терапии работают врачи, имеющие огромный опыт лечения иммунодефицитных пневмоний. Все сложные случаи воспаления лёгких обсуждаются на заседании экспертного Совета.
Причины пневмонии при ВИЧ-инфекции
Пневмонию у ВИЧ-инфицированных вызывают грамотрицательные палочки. Часто при наличии иммунодефицита в виде пневмонии протекает туберкулёз. Одними из наиболее известных и значимых возбудителей оппортунистических пневмоний у ВИЧ-инфицированных пациентов в эру ретровирусной терапии остаются пневмоцисты.
Развитие пневмоцистной пневмонии определяет не только степень выраженности иммунодефицита, но и его характер. Средняя частота пневмоцистной пневмонии при ВИЧ-инфекции в настоящее время составляет 50 %, а при других иммунодефицитных состояниях не превышает 1 %. Развитию воспаления лёгких способствует нарушение клеточного и гуморального иммунитета.
Клинико-диагностические критерии пневмонии
Диагностика пневмонии у ВИЧ-инфицированных является сложной из-за отсутствия патогномоничных клинических признаков, частого сочетанного течения нескольких оппортунистических заболеваний одновременно на фоне глубокого поражения иммунной системы. Отсутствуют и точные лабораторные критерии, которые позволяли бы подтвердить диагноз.
Пневмония у ВИЧ-инфицированных начинается подостро. На протяжении нескольких недель нарастают следующие симптомы:
- лихорадка;
- одышка;
- сухой кашель;
- чувство тяжести в грудной клетке;
- утомляемость;
- похудание.
Во время физикального исследования врачи обнаруживают лихорадку и учащённое дыхание, перкуссия и аускультация грудной клетки изменений не выявляют. В Юсуповской больнице пациентам с подозрением на иммунодефицитную пневмонию делают крупнокадровую флюорографию или рентгенографию в двух проекциях. На рентгенограммах можно увидеть двусторонние изменения – ограниченные затемнения легочных полей или сетчатую перестройку легочного рисунка. Иногда пульмонологи видят множественные очаговые тени или круглые полости. У некоторых ВИЧ-инфицированных больных изменений, характерных для воспаления лёгких, может совсем не быть. В этом случае в Юсуповской больнице пациентам делают компьютерную томографию.
Изменения лабораторных показателей неспецифичны. В большинстве случаев пневмоний у ВИЧ-инфицированных увеличивается активность лактатдегидрогеназы, однако это бывает и при других респираторных заболеваниях на фоне СПИДа. При измерении газового состава крови врачи иногда обнаруживают гипоксемию, увеличение парциального давления кислорода и респираторный алкалоз (смещение рН в кислую сторону). Характерным признаком инфекции является снижение парциального давления кислорода при физической нагрузке.
Поскольку пневмоцистную пневмонию легко спутать с другими свойственными ВИЧ-инфицированным заболеваниями, а курс лечения долгий и сопряжён с тяжелыми побочными эффектами, врачи Юсуповской больницы для подтверждения диагноза используют лабораторные методы. Сначала прибегают к иммунофлюоресцентному окрашиванию мокроты с использованием моноклональных антител. Если возбудитель не найден, выполняют диагностическую бронхоскопию и трансбронхиальную биопсию лёгкого. Если бронхоскопия оказалась неинформативной или состояние пациента ухудшается, врачи клиник-партнёров проводят открытую биопсию лёгкого.
Золотым стандартом диагностики пневмонии у ВИЧ-инфицированных является микроскопическая визуализация возбудителя. В настоящее время часто используют иммунофлюоресцентную диагностику с использованием моноклональных антител. Серологические методы могут быть малоинформативными из-за выраженного иммунодефицита. В клиниках-партнёрах проводят молекулярную диагностику иммунодефицитных пневмоний.
При исследовании периферической крови специфических изменений при пневмоцистной пневмонии не наблюдается. Диагностировать пневмоцистную пневмонию помогает высокий уровень скорости оседания эритроцитов. Часто имеют место изменения в крови, характерные для поздних стадий СПИДа.
Лечение пневмонии у ВИЧ-инфицированных
Основным препаратом для лечения пневмонии у ВИЧ-инфицированных пациентов является ко-тримоксазол (комбинация триметоприма и сульфаметоксазола). При недостаточной эффективности или непереносимости ко-тримоксазола пациентам в европейских странах назначают пентамидин для внутривенного введения. Данный препарат не зарегистрирован в РФ и врачи Юсуповской больницы его не применяют.
Резервной схемой лечения пневмоцистной пневмонии умеренной степени тяжести является комбинация клиндамицина с примахином. Схема лечения пневмонии у ВИЧ-инфицированных обязательно включает комбинированную антиретровирусную терапию, если пациент не получал её ранее. Кортикостероидные гормоны назначают на фоне начала антибактериальной терапии с целью предупреждения усиления дыхательной недостаточности.
Запишитесь на приём к пульмонологу по телефону клиники. Контакт-центр Юсуповской больницы работает круглосуточно. Пациентов с симптомами пневмонии в зависимости от тяжести течения заболевания госпитализируют в клинику терапии или отделение реанимации и интенсивной терапии. Пульмонологи лечат пациентов с воспалением лёгких согласно европейских рекомендаций, используют индивидуальные схемы терапии.
Источник
Атипичная пневмония объединяет в себе группу инфекционных заболеваний легких, вызываемых не кокковой флорой (типичной для дыхательных инфекций), а нехарактерными возбудителями, включая условно-патогенные микроорганизмы и вирусы. В начале XXI века эпидемия вирусной пневмонии охватила более 30 стран мира. Коронавирус, борьба с которым осложнялась его постоянными мутациями, унес жизни более 900 человек. Для обозначения вызываемого им процесса был введен термин «тяжелого острого респираторного синдрома» (ТОРС)
Содержание статьи:
Этиология
Зафиксированные случаи атипичного воспаления легких были вызваны следующими типами возбудителей:
- Вирусами (респираторным синцитиальным вирусом, вирусом Эпштейна-Барра, коронавирусом, вирусами гриппа и парагриппа, хантавирусами);
- грамотрицательной флорой (сальмонеллами, легионеллами);
- внутриклеточными паразитами (хламидиями, микоплазмами, риккетсиями);
- возбудителями лептоспироза и туляремии.
Для всех микроорганизмов, вызывающих данное заболевание, характерна устойчивость к антибиотикам групп пенициллинов и цефалоспоринов.
Эпидемиология
Заболевание передается преимущественно воздушно-капельным путем. Если возбудителями атипичной пневмонии не являются вирусы, заразность менее выражена. Характерны локальные вспышки в семьях или детских коллективах.
Заболевание регистрируется круглый год, но чаще в зимние месяцы у всех возрастных групп.
Клиническая картина
Признаки атипичной пневмонии варьируют в зависимости от возбудителя инфекции. У взрослых заболевание протекает несколько тяжелее. В целом, для заболеваний этой группы характерны симптомы:
- повышение температуры;
- слабость, головные боли;
- озноб, повышенное потоотделение во время сна;
- кашель;
- одышка, учащенное, поверхностное дыхание;
- боли в грудной клетке.
Выраженность и частота их проявления отличаются у разных форм легочных инфекций.
Микоплазменная пневмония
Атипичная пневмония у детей наиболее часто является именно микоплазменной (до 20% от всех случаев воспаления легких). Для сравнения, у взрослых она развивается только в 2-3% случаев, преимущественно до 35 лет.
Течение заболевания редко бывает тяжелым. Постепенно развивается общее недомогание, сопровождаемое температурой в пределах 38 градусов. Беспокоит головная боль, першение в горле и дыхательных путях, могут присутствовать насморк и боли в ухе. Примерно у четверти пациентов поражаются оба легких.
Наиболее типичным симптомом является кашель – сухой, надрывный, переходящий в приступы с отделением прозрачной мокроты.
При тяжелой микоплазменной пневмонии возбудители распространяются по организму с появлением симптомов поражения различных органов. Среди внелегочных проявлений микоплазмоза выделяют артралгии и миалгии (без остальных признаков артрита), панкреатит, полиморфную сыпь на коже, катаральный менингит или энцефалит, поражение почек и миокарда (в редких случаях).
Диагноз микоплазменной пневмонии устанавливается на основании верификации возбудителя в крови, исследования смывов из носоглотки, бактериологического посева мокроты. Проводится иммунологическая диагностика (ИФА) для определения наличия антител к микоплазмам и полимеразная цепная реакция (ПЦР) с целью выявления специфической ДНК.
При рентгенографии наблюдается усиление легочного рисунка, увеличение лимфоузлов в области корней пораженного легкого, инфильтрация вокруг бронхов, плеврит.
Для этиотропного лечения микоплазменной пневмонии применяют антибиотики группы макролидов (азитромицин, рокситромицин) линкозаминов (клиндамицин), фторхинолоны (авелокс). Курс лечения составляет 7 – 10 дней. Дополнительно назначается симптоматическая терапия. Она включает в себя жаропонижающие, бронхолитические, противокашлевые средства. При развитии бронхиолита показаны глюкокортикоиды.
Хламидийная пневмония
Хламидийная пневмония встречается менее чем в 10% случаев. Микроорганизмы могут длительное время находиться в организме, не провоцируя никаких изменений. Симптомы заболевания чаще развиваются у взрослых старше 65 лет.
Заболевание начинается с типичных для респираторной инфекции признаков – ринита и фарингита. Далее присоединяются симптомы интоксикации (слабость, головная боль) разной степени выраженности, сопровождающиеся подъемом температуры до уровня 38 – 39 градусов. Обязательным признаком пневмонии является кашель. При хламидийной инфекции он сухой, иногда со скудной серозной мокротой. Кашель сопровождается болями за грудиной. В большинстве случаев поражаются оба легких.
Течение хламидийной пневмонии обычно бывает не тяжелым, но затяжным. Распространение хламидий по организму приводит к появлению внелегочных признаков: реактивного артрита, миокардита, менингоэнцефалита, синдрома Гийена-Барре (постинфекционной полиневропатии). Длительное присутствие в легких хламидий приводит к аллергизации организма и развитию обструктивного бронхита или бронхиальной астмы.
Наличие в организме хламидий выявляется при помощи:
- определения антител (реакцией связывания комплемента (РСК) и методом микроиммунофлюоресценции);
- определения антигенов (иммунофлюоресценцией(РИФ) и иммуноферментным методом (ИФА);
- полимеразной цепной реакции(ПЦР).
Изменения на рентгенограмме наблюдаются в течение 12-30 дней от начала заболевания в виде усиления легочного рисунка или мелкоочаговой инфильтрации.
Для лечения атипичной хламидийной пневмонии назначают длительные курсы антибактериальных средств (на срок до 14 дней). Эффективны препараты групп макролидов (ровамицин, рокситромицин), тетрациклинов, фторхинолонов (ципрофлоксацин, авелокс).
Легионеллезная пневмония
Открытие грамотрицательной аэробной палочки Legionella pneumophila произошло в 70-х годах ХХ века после внезапной вспышки атипичной пневмонии среди большой группы участников съезда легионеров. За короткий промежуток времени болезнь унесла жизни 29 человек из 182 заболевших.
Легионеллы обитают и размножаются в телах простейших. Ни человек, ни животные не являются носителями, или источниками заражения легионеллезом. В природе местом естественного обитания бактерий являются влажная почва и водоемы. Из них вместе с водой бактерии попадают в системы охлаждения, душевые установки, бассейны, оборудование для гидротерапии и успешно колонизируются там. Бактерии проникают в дыхательную систему человека при вдыхании распыленного водного аэрозоля из зараженных устройств (аэрозольный путь), при работах на загрязненной почве (воздушно-пылевой путь).
Случаи легионеллеза чаще регистрировались у пожилых мужчин. В группе риска — туристы, проживающие в гостиницах, пациенты и сотрудники гериатрических и психиатрических домов-интернатов. Наибольшей восприимчивостью обладают люди с хронической легочной патологией, эндокринными нарушениями, иммунодефицитными состояниями, употребляющие алкоголь.
Симптомы и диагностика
Симптомы атипичной легионеллезной пневмонии в среднем появляются на 4-7 день после заражения. В течение непродолжительного времени больные жалуются на нарастающую слабость, головную боль, иногда – на диарею. Затем температура резко подскакивает до максимальных значений (39 -40 градусов), нарастают признаки тяжелой интоксикации (озноб, ломота в крупных суставах и мышцах, потливость, выраженная общая слабость). Присоединяются симптомы поражения головного мозга: обмороки, потеря сознания, заторможенность, галлюцинации и бред. Иногда наблюдают изменения речи, поражение глазодвигательного аппарата. Кашель у больных сначала сухой, затем со слизисто-гнойной или кровянистой мокротой. Может присоединяться плеврит с характерными для него симптомами – одышкой, продолжительными болями в области грудной клетки.
Заболевание осложняется развитием легочных абсцессов, инфекционно-токсического шока, нарастанием сердечной и дыхательной недостаточности.
Диагностика атипичной пневмонии основывается на характерных симптомах и рентгенологической картине, лабораторной диагностике. С помощью ИФА и реакции иммунофлюоресценции выявляют наличие антигенов в крови, моче, мокроте. На рентгенограмме больных с легионеллезом наблюдают усиление легочного рисунка, обширные инфильтраты, склонные к слиянию, симптомы плеврита. Изменения появляются в первые дни заболевания и сохраняются еще в течение месяца после выздоровления.
Для лечения легионеллезной пневмонии эффективны антибиотики, способные накапливаться внутриклеточно:
- макролиды (азитромицин, кларитромицин);
- тетрациклины;
- фторхинолоны (ципрофлоксацин, спарфлоксацин).
Атипичная пневмония в форме тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС)
Причиной инфекции, вызвавшей эпидемию в начале ХХI века, стал новый штамм коронавируса (ранее известные штаммы вызывали у человека легкую форму ОРВИ, иногда сопровождающуюся явлениями гастроэнтерита). Основной путь передачи определен как воздушно-капельный. Но, предполагается, что заражение возможно и остальными способами – контактным и фекально-оральным. Обнаружено, что вирус сохраняет жизнеспособность в выделениях больных (моче, слюне, кале), на одежде и предметах обихода в течение нескольких дней, а в кровяных выделениях – до двух недель. Зафиксированы вспышки заболевания, где предполагаемыми источниками заражения были загрязненные объекты (дверные ручки, мебель), водопроводная вода.
По имеющимся наблюдениям заразность вирусом в детских коллективах выражена в меньшей степени. Описаны случаи, когда после контакта в школе с больными детьми, больше ни один ребенок не заболел.
Симптомы заболевания появляются через 1 – 16 дней после инфицирования. Воспаление в легких начинается с подъема температуры до 38 и выше (у пожилых пациентов могут сохраняться нормальные значения), нарастающей слабости. В течение недели после первых симптомов появляется кашель, сопровождаемый изменениями характера дыхания (одышкой, поверхностным дыханием). Насморк и боли в горле для ТОРС не характерны. Некоторые случаи заболевания сопровождаются диареей.
В дальнейшем состояние больного либо улучшается (после примерно 7 дней заболевания), либо прогрессирует в тяжелую форму поражения легких с развитием выраженной дыхательной недостаточности и гипоксемии. Половине таких больных в дальнейшем требуются мероприятия с искусственной вентиляцией легких. Летальный исход наступает от респираторного дистресс-синдрома.
У детей, заболевших ТОРС, симптомы были выражены в гораздо меньшей степени. Все дети выздоровели без каких-либо последствий.
Диагностика в данном случае затруднена. Для выявления больных учитываются эпидемиологические данные о посещении неблагоприятных районов. На рентгенограммах определяются уплотнения в легких, которые в дальнейшем увеличиваются в размерах.
Микроскопия мазка не определяет ТОРС, но позволяет исключить данный диагноз. Используются серологические методы, определяющие наличие антител (непрямая РИФ и ИФА). Для выявления наличия вирусной РНК применяют ПЦР.
Для лечения вспышки ТОРС применяли противовирусный препарат (рибавирин) в сочетании с большими дозами глюкокортикоидов. Однако клиническая эффективность такого лечения не доказана и некоторыми странами отвергается. В Китае использовали переливание больным сыворотки крови от выздоровевших пациентов. Но возможности такой терапии ограничены. В настоящее время ведутся разработки по созданию специфической диагностики и воздействующих на коронавирус препаратов.
Профилактика атипичных пневмоний
Для того, чтобы не заболеть атипичной пневмонией, рекомендуется не посещать регионы с неблагополучной эпидемиологической обстановкой, избегать мест скопления людей (или носить защитную маску), чаще мыть руки с мылом.
При наличии больного дома следует регулярно проводить дезинфекцию его вещей – кипятить одежду, посуду и предметы обихода обрабатывать хлорсодержащими растворами.
Source: MyTerapevt.com
Источник
Атипичная пневмония – это инфекционно-воспалительные поражения легких, вызываемые нехарактерными (атипичными) возбудителями – хламидиями, микоплазмами, легионеллами, вирусами. Атипичные пневмонии протекают с явлениями общего недомогания, высокой лихорадкой, ознобами, потливостью, мышечной и головной болью, кашлем, одышкой. В тяжелых случаях может развиться легочно-сердечная недостаточность и наступить гибель пациента. Диагностика атипичной пневмонии требует учета данных эпиданамнеза, идентификации возбудителя (методами ИФА, РИФ, ПЦР, культурального посева и др.), проведения рентгенографии легких. С учетом этиологии лечение атипичной пневмонии проводится противомикробными (макролидами, фторхинолонами, тертрациклинами) и противовирусными химиопрепаратами. Основная трудность терапии заключается в том, что против некоторых вирусных возбудителей атипичной пневмонии до настоящего времени не найдено действенных препаратов.
Общие сведения
Термином «атипичные пневмонии» с конца 30-х годов XX столетия в клинической медицине стали называть интерстициальные пневмонии, вызываемые нехарактерными возбудителями, имеющие особенности клинического течения, диагностики и лечения. В отличие от «типичных» пневмоний, вызываемых бактериальной кокковой флорой, случаи атипичного воспаления могут быть обусловлены микоплазмами, хламидиями, коксиеллами, клебсиелами, сальмонеллами, а также вирусами.
Пандемия атипичной пневмонии, вспыхнувшая в мире в 2002-2003 г.г., была вызвана коронавирусом и охватила КНР, Вьетнам, Гонконг, США, Канаду и еще 30 стран мира. Тогда жертвами эпидемии стали 8,5 тыс. заболевших и свыше 900 умерших людей. Для обозначения данного вида атипичной пневмонии в пульмонологии был введен термин «синдром острого респираторного заболевания (SARS) или «тяжелый острый респираторный синдром» (ТОРС). Сложность поиска этиотропной терапии и профилактики атипичной пневмонии заключается в постоянной мутации коронавируса, что не снимает проблему актуальности SARS и в наши дни.
Атипичная пневмония
Причины
На сегодняшний день к так называемым атипичным микроорганизмам – возбудителям атипичной пневмонии относится многочисленная группа инфекционных агентов. Атипичные пневмонии могут вызываться микоплазменной (Mycoplasma pneumoniae) и хламидийной (Chlamydophila pneumoniae) инфекцией, легионеллой (Legionella spp.), коксиеллой (Coxiella burnetti), вирусами (респираторными вирусами парагриппа 1, 2 и 3; гриппа А и В; вирусом EpsteinBarr, респираторным синцитиальным вирусом), возбудителями лептоспироза (Leptospira spp.), туляремии (Francisella tularensis), хантавирусами, коронавирусом ТОРС (SARS-CoV) и др. Несмотря на значительные различия эпидемиологической и микробиологической характеристики возбудителей, а также патоморфологической картины инфекционного процесса, данные микроорганизмы объединены устойчивостью к антибиотикам пенициллинового ряда и другим β-лактамам, а также общими подходами к лабораторной верификации.
Заражение атипичной пневмонией происходит обычно при тесном контакте в коллективах; путь передачи – воздушно-капельный. Восприимчивость к SARS высокая вне зависимости от возраста: среди болеющих атипичной пневмонией преобладают люди моложе 40 лет, обладающие крепким здоровьем. Инкубационный период при атипичной пневмонии длится от 3-х до 10 дней. В зависимости от возбудителя выделяют следующие основные формы атипичной пневмонии: микоплазменную пневмонию, лихорадку Q, легионеллезную пневмонию, хламидийную пневмонию, тяжелый острый респираторный синдром и др.
Атипичная микоплазменная пневмония
Симптомы
Атипичная микоплазменная пневмония составляет около 10-20% случаев от всех воспалений легких у детей и подростков и 2-3% случаев – у взрослых. В детских коллективах возможны очаговые эпидемические вспышки микоплазменной пневмонии. Клинически респираторный микоплазмоз может протекать в виде назофарингита, трахеита, бронхита, атипичной пневмонии.
Течение микоплазменной пневмонии, как правило, легкое или среднетяжелое. После инкубационного периода (3-11 дней) наступает непродолжительный продромальный период (1-2 суток), в течение которого беспокоит сухость слизистых верхних дыхательных путей, першение в горле, сухой кашель, головная боль и незначительное недомогание. Клиника собственно атипичной микоплазменной пневмонии характеризуется субфебрильной температурой, не поднимающейся выше 38°С; приступообразным непродуктивным кашлем, который беспокоит около 2-3 недель. В 20-30% случаев микоплазменное воспаление легких является двусторонним.
В тяжелых случаях атипичная микоплазменная пневмония протекает с высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией, артралгией, миалгией, носовыми кровотечениями, полиморфной сыпью на коже, шейным лимфаденитом, альбуминурией и микрогематурией, гепатоспленомегалией, дистрофическими изменениями миокарда. Однако обычно, по сравнению с бактериальным воспалением, микоплазменная пневмония имеет более вялое и стертое течение. Осложнениями микоплазменной пневмонии могут являться деформирующий бронхит, бронхиолит, бронхоэктазы, пневмосклероз.
Диагностика
Особенностью атипичной пневмонии микоплазменной этиологии служит несоответствие физикальных данных рентгенологическим признакам, отсутствие эффекта от антибактериальной терапии пенициллинами или цефалоспоринами. Аускультативные изменения появляются на 3-5 сутки и характеризуются ослаблением дыхания, минимальным количеством влажных хрипов. Перкуторные изменения над легкими выражены слабо. Установить диагноз атипичной пневмонии удается только по данным рентгенографии легких в 2-х проекциях: при этом определяется слабо- или среднеинтенсивная неоднородная инфильтрация легочной ткани («размытые» тени), резкое изменение бронхиального и сосудистого рисунка с появлением диффузных петлевидных и сетчатых элементов. Для точной верификации возбудителя прибегают к лабораторным методам диагностики атипичной пневмонии: бактериологическому посеву мокроты, смывов из носоглотки на питательные среды; ИФА, РСК, радиоиммунному анализу, РИФ, ПЦР.
Лечение
Своевременная и адекватная этиотропная терапия способствует быстрому регрессу клинических проявлений атипичной микоплазменной пневмонии. Между тем, рентгенологические изменения могут сохраняться длительно, до 4-6 недель. В терапии атипичной пневмонии, вызываемой микоплазмой, используются макролиды (азитромицин, эритромицин), линкозамины (клиндамицин) основным курсом не менее 7 дней и дополнительным – 2 дня после стихания симптомов. Одновременно проводится симптоматическая (жаропонижающая, муколитическая, бронхолитическая) терапия, при бронхиолите назначаются глюкокортикостероиды.
Атипичная хламидийная пневмония
Симптомы
Микроорганизмы из рода Chlamydophila (С.trachomatis, С.pneumoniae) обладают тропностью к эпителиальным клеткам мочеполовой системы, конъюнктивы, бронхов, легких, вызывая у человека урогенитальный хламидиоз, хламидийный конъюнктивит, острый бронхит, пневмохламидиоз. На долю хламидийных пневмоний приходится не менее 10% случаев всех воспалений легких. Заболеваемости атипичной хламидийной пневмонией наиболее часто подвержены дети и подростки, а также люди пожилого и старческого возраста. Chlamydophila pneumoniae иногда длительно существует в организме, не вызывая инфекционных проявлений.
Пневмония, обусловленная хламидийной инфекцией, может начинаться по типу ОРВИ с явлений ринита и фарингита. За этим следует повышение температуры тела до 38-39°С, появление мышечных и суставных болей, одышки, сухого кашля иногда с отделением скудного количества слизистой мокроты. У трети больных с атипичной хламидийной пневмонией отмечается шейная лимфаденопатия. В 80% случаев воспалительный процесс бывает двухсторонним. Атипичная пневмония, ассоциированная с хламидийной инфекцией, имеет нетяжелое, но часто затяжное течение. Длительное персистирование хламидий может приводить к аллергизации организма антигенами возбудителя с развитием хронического обструктивного бронхита и бронхиальной астмы.
Диагностика
Физикальные изменения при атипичной хламидийной пневмонии сохраняются 7-10 дней, а рентгенологические – до 12-30 суток. Стетоакустическое обследование выявляет в легких сухие и влажные хрипы. Рентгенологические изменения характеризуются мелкоочаговой и/или интерстициальной инфильтрацией чаще с двух сторон. Присутствие в организме хламидии определяется с помощью культурального, микроскопического, ИФА, ПЦР исследования биологических сред. Наибольшее диагностическое значение при атипичной хламидийной пневмонии имеет определение IgA, IgG, IgM к антигенам белков внешней мембраны.
Лечение
Препаратами этиотропного действия при атипичной хламидийной пневмонии служат тетрациклины и макролиды. Курс терапии должен продолжаться не менее 10-14 дней, поскольку короткие циклы могут способствовать хронизации и рецидивированию пневмохламидиоза. В некоторых случаях прибегают к назначению фторхинолонов (спарфлоксацина, офлоксацина и др.), доксициклина.
Атипичная легионеллезная пневмония
Симптомы
Атипичная легионеллезная пневмония составляет 8-10% всех случаев легочного воспаления. Легионеллезная пневмония или «болезнь легионеров» принадлежит к группе заболеваний – легионеллезов, протекающих с поражением различных отделов респираторного тракта. Возбудитель атипичной пневмонии – грамотрицательная аэробная палочкообразная бактерия Legionella pneumophila, часто обитающая в системах кондиционирования воздуха и водоснабжения (кондиционерах, ультразвуковых распылителях воды, увлажнителях систем ИВЛ, водопроводах и т. д.). Проникновение возбудителя в легкие происходит аэрозольным путем.
Атипичная легионеллезная пневмония встречается преимущественно среди лиц среднего и пожилого возраста. К ее возникновению предрасполагает курение, иммуносупрессия, хроническая почечная недостаточность. Инфекция чаще развивается в летние месяцы и регистрируется в виде спорадических случаев или массовых вспышек. Данная форма атипичной пневмонии протекает по типу долевой пневмонии, с вовлечением в патологический процесс терминальных бронхиол и альвеол, массивной экссудацией и выраженным отеком интерстициальной ткани в зоне поражения.
Атипичная легионеллезная пневмония имеет тяжелое клиническое течение. Симптоматика характеризуется подъемом температуры в течение 24-48 ч до 40°С и выше, сильнейшими ознобами и головной болью. Одновременно присоединяется кашель: вначале сухой, затем – с отделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. В 20% случаев отмечается кровохарканье. Общая картина отягощается одышкой, мышечными и плевральными болями, тошнотой, рвотой, диареей, тахикардией, абдоминальными болями. Наиболее грозными осложнениями атипичной легионеллезной пневмонии служат дыхательная недостаточность и вторичная почечная недостаточность, приводящие к гибели больных.
Диагностика
При диагностике атипичной легионеллезной пневмонии учитываются эпидемиологические данные, тяжелое клиническое течение пневмонии, результаты инструментальных и лабораторных исследований. При аускультации в легких выслушиваются влажные хрипы. С помощью рентгенографии (КТ, МРТ легких) определяются округлые инфильтраты, занимающие не менее одной доли легкого и имеющие тенденцию к слиянию. У трети пациентов выявляется плеврит с небольшим количеством плеврального выпота.
Как правило, посев крови и мокроты на наличие легионелл дает отрицательный результат. Диагноз атипичной легионеллезной пневмонии удается подтвердить путем посева на специальные среды трахеального аспирата, лаважной жидкости, плеврального выпота. С целью получения необходимого биологического материала проводится трахеальная аспирация, бронхоскопия с забором мокроты, бронхоальвеолярный лаваж, плевральная пункция. Также используется РИФ, ИФА диагностика.
Лечение
Прогрессирующее ухудшение состояния при атипичной пневмонии, вызываемой легионеллой, часто диктует необходимость перевода пациента на ИВЛ. Клиническое улучшение, как правило, появляется на 4-5 сутки после начала интенсивного применения антибиотиков (эритромицина, рифампицина, доксициклина, ципрофлоксацина). Лихорадка при атипичной легионеллезной пневмонии в среднем продолжается около 2-х недель; разрешение инфильтратов в легочной ткани занимает до 1 мес. В некоторых случаях после атипичной пневмонии остаются участки ограниченного пневмосклероза в легких. Реконвалесценция протекает медленно, длительно сохраняется слабость и утомляемость.
Атипичная пневмония (тяжелый острый респираторный синдром)
Симптомы
Атипичная пневмония – малоизвестная форма острой респираторной инфекции, поражающей нижние дыхательные пути. Известно, что возбудителями атипичной пневмонии является ТОРС (SARS)-коронавирус, входящий в семейство Сoronaviridae. В настоящее время продолжается эпидемиологическое, лабораторное и клиническое изучение ТОРС-коронавируса. Большинство заболевших атипичной пневмонией в 2002-2003 г.г. составили лица 25-70 лет; отмечены единичные случаи заболеваемости детей до 15 лет. Основной механизм передачи коронавируса – воздушно-капельный, однако выявление возбудителя в моче и фекалиях не исключает возможности фекально-орального заражения.
Инкубационный период при атипичной пневмонии составляет 2-7, в отдельных случаях – 10 дней. Вначале симптомы атипичной пневмонии малоспецифичные: заболевание манифестирует с высокой лихорадки (выше 38°С), которая сопровождается ознобами, потливостью, головными болями, миалгией. В ряде случаев на высоте лихорадочного состояния отмечается рвота и диарея.
На 3-7 сутки атипичной пневмонии развивается сухой кашель, одышка, прогрессирующая гипоксемия. Нарастающая гипоксия сопровождается цианозом носогубного треугольника, тахикардией, глухостью сердечных тонов, гипотонией. В последующие 6-7 суток у части пациентов наблюдается улучшение самочувствие и стихание симптоматики; в других случаях – развивается респираторный дистресс-синдром, требующий перехода к ИВЛ. В последней группе пациентов отмечается высокая летальность от токсико-инфекционного шока, острой дыхательной и сердечной недостаточности, сопутствующих осложнений.
Диагностика
Отсутствие достоверных диагностических тест-систем тяжелого острого респираторного синдрома и сложность дифференциальной диагностики заболевания в начальном периоде, диктует необходимость предполагать атипичную пневмонию у пациентов, посещавших в течение 10 дней эпидемически неблагополучные районы, а также лиц, страдающих лихорадочным состоянием с симптомами респираторного поражения.
Аускультативно при атипичной пневмонии определяется ослабление дыхания, крепитация, влажные мелкопузырчатые хрипы. При перкуссии выявляется притупление легочного звука. Рентгенологически в разгар атипичной пневмонии обнаруживаются двусторонние внутритканевые инфильтраты на периферии легочных полей. В лабораторных тестах крови выявляется лимфопения, тромбоцитопения, повышение уровня печеночных ферментов, изменение газового состава крови (снижение насыщения крови О2). Для идентификации возбудителя атипичной пневмонии используются ИФА, РИФ, молекулярные тесты.
Лечение
Поскольку атипичная пневмония является новым и малоизученным заболеванием, эффективной этиологической терапии пока не разработано. Согласно рекомендациям ВОЗ, при атипичной пневмонии необходимо включение в схему лечения нескольких противомикробных препаратов (фторхинолонов, ß-лактамов, цефалоспоринов, тетрациклинов). Данные меры позволяют предупредить наслоение бактериальной инфекции.
Основу противовирусной терапии атипичной пневмонии составляет использование рибавирина, обладающего активностью в отношении коронавирусов. В дальнейшем к терапии добавляются кортикостероиды. Имеются сообщения гонконгских пульмонологов об успешном опыте лечения атипичной пневмонии с помощью переливания плазмы крови пациентов, перенесших SARS. При атипичной пневмонии обязательно проведение кислородотерапии, инфузионной терапии для снятия интоксикации, назначение диуретиков для профилактики отека легких, симптоматической терапии противокашлевыми и отхаркивающими средствами.
Прогноз и профилактикаи
Прогноз атипичной пневмонии зависит от формы заболевания: при микоплазменной и хламидийной пневмонии он, как правило, благоприятный для жизни; при легионеллезной и особенно ТОРС-инфекции – очень серьезный. С целью профилактики заражения и распространения атипичной пневмонии ВОЗ рекомендует воздерживаться от посещения эпидемически неблагоприятных регионов; установить строгий эпидконтроль лиц, прибывающих из данных районов; проводить дезинфекцию транспортных средств; использовать индивидуальные маски однократного применения при необходимости контакта с пациентами, подозрительными в отношении инфекции. В настоящее время работа по созданию эффективной вакцины и специфических тестов