План обследования при очаговой пневмонии

Очаговой пневмонией называют острое инфекционное заболевание, вызываемое чаще всего бактериальной флорой и сопровождающееся скоплением в просветах альвеол легких воспалительного экссудата. Объем поражения при очаговой пневмонии — обычно сегмент или несколько сегментов легкого, реже — целая доля. Очаговая пневмония всегда происходит из локального бронхита или бронхиолита и не сопровождается первичным поражением плевры.

В старых источниках знаний можно встретить описание хронической пневмонии, однако в настоящее время принято считать, что воспаление в легком — это всегда острый процесс, который, тем не менее, может иметь и подострое, и затяжное течение, поэтому термин «хроническая пневмония» исключен из обращения.

От пневмонии никто ни застрахован — ни взрослые, ни дети, но у отдельных групп лиц риск заболеть намного выше. Так, недоношенные дети и малыши с иммунными проблемами, взрослые курильщики, астматики, ВИЧ-инфицированные, старики — в группе повышенного риска.

Воспаление в легком чаще вызывают бактерии, однако и простейшие, и грибы, и вирусы тоже встречаются среди этиологических агентов пневмонии. Респираторные вирусные инфекции могут проявляться тяжелым двусторонним воспалением с серьезной дыхательной недостаточностью. Яркий пример вирусной современной пневмонии — COVID-19. Простейшие и грибы — частые возбудители иммунодефицитных очаговых пневмоний.

Разновидности очаговой пневмонии и ее причины

Оптимальной классификацией пневмонии была бы та, которая основывалась бы на этиологии, поскольку знание основной причины заболевания дает возможность назначить наиболее эффективную терапию. Однако на практике почти во всех случаях воспаления легких врач приступает к лечению без точного диагноза, назначая те препараты, которые предположительно должны помочь.

Кроме того, даже всестороннее обследование примерно в трети всех случаев заболевания не позволяет выявить патоген, поскольку у пациентов нет мокроты либо в ней невозможно отличить истинный возбудитель от микробов, которые попали туда из глотки или полости рта. Длительность получения роста микрофлоры в микробиологической лаборатории, отсутствие возможности проведения вирусологических исследований тоже не предрасполагают к получению ответа о причине пневмонии.

Перечисленные выше факторы приводят к тому, что большинство больных, которые лечатся от пневмонии как на дому, так и в стационаре, получают эмпирическую терапию исходя из имеющегося мирового опыта лечения данного заболевания, а специалисты в практической работе используют деление пневмоний на две большие группы:

• Внебольничные;
• Внутрибольничные (нозокомиальные).

Внебольничные пневмонии возникают вне стен лечебного учреждения у людей, которые могут иметь те или иные факторы риска либо без оных. Они бывают:

1. Иммунодефицитными;
2. Не связанными с патологией иммунной системы;
3. Аспирационными.

Первые выявляют у ВИЧ-инфицированных либо при других иммунодефицитных синдромах (на фоне облучения, врожденные и т. д.). Одна из самых частых причин нарушения иммунитета, ведущего к пневмонии, – прием иммунодепрессантов, цитостатиков и гормонов, которые назначаются онкобольным. Кроме того, такой иммунодефицитной пневмонии подвержены те, кто постоянно вынужден принимать кортикостероиды (при ревматоидном артрите, системной красной волчанке и других аутоиммунных заболеваниях).

Аспирационная очаговая пневмония возникает при попадании в дыхательные пути и альвеолы инородных тел, крови, кусочков пищи. Ее еще могут называть макроаспирационной, указывая на относительно крупный размер вдыхаемых частиц (микроаспирация содержимого полости рта и глотки присуща любому виду пневмонии).

Выделение вне- и госпитальных пневмоний позволяет предположить наиболее вероятного возбудителя инфекции, который определит характер лечения. Тяжесть течения патологии при этом не учитывается.

Диагноз внебольничной очаговой пневмонии будет правомерен в том случае, если заболевание возникло у человека, не находящегося в стенах стационара, выписанного из больницы более месяца назад либо поступившего в клинику в ближайшие 2 суток. В случае, когда пневмония диагностирована у пациента, находящегося в клинике более 2-х суток либо выписанного из нее менее, чем месяц назад, говорят о госпитальной (нозокомиальной) пневмонии.

Выделяют несколько возможных путей попадания инфекции в альвеолы легких:

• Занос содержимого полости рта и глотки на вдохе (самый частый);
• Вдыхание аэрозоля, содержащего возбудителей инфекции (редкий) — характерен для вирусов (и, кстати, активно обсуждается как возможный при COVID-19);
• С током крови из очагов инфекции в других органах;
• Распространение контактным путем при травмах, очагах нагноения в соседних с легкими органах.

Первый путь реализуется посредством микроаспирации, которая является физиологической и особенно активно происходит во время сна. При приеме снотворных препаратов, алкогольном опьянении микроаспирация  усиливается. Защитные механизмы в дыхательных путях и легких, кашель, иммунная система позволяют вовремя устранить инфекцию, и пневмония не развивается. На фоне ОРВИ защитные механизмы ослабевают, в легкие попадает сразу большое число возбудителей, что и становится началом воспаления.

Считается, что для развития очаговой пневмонии должны присутствовать один или несколько из ниже перечисленных факторов:

1. Снижение местного легочного иммунитета;
2. Большая вирусная или микробная нагрузка;
3. Высокая способность попавшей в легкие микрофлоры вызывать воспалительный процесс.

Предрасполагающими к пневмонии являются:

• Детский или пожилой возраст;
• Курение, алкоголизм;
• Переохлаждение;
• Хроническая бронхолегочная патология, врожденные пороки развития легких и бронхов;
• Патология иммунитета;
• Затянувшиеся ОРВИ.

У детей на первый план среди факторов риска выходят иммунодефициты (врожденные синдромы в особенности), частые рецидивирующие респираторные инфекции, врожденные пороки развития сердца или легких, муковисцидоз, сахарный диабет, у новорожденных – недоношенность. Груднички могут заболеть очаговой пневмонией из-за переохлаждения, срыгивания с попаданием молока или смеси в дыхательные пути, тяжелого легочного муковисцидоза, наличия врожденных бронхоэктазов.

Среди микроорганизмов, вызывающих очаговую пневмонию легкой степени тяжести, наиболее распространены стрептококк пневмонии (пневмококк), микоплазма и хламидия, а также гемофильная палочка. Легкая очаговая пневмония может лечиться амбулаторно.

Воспаление средней степени тяжести провоцируют пневмококк, гемофильная палочка, легионеллы, моракселла, золотистый стафилококк, энтеробактерии. Относительно редки вирусы, микобактерия и хламидия пневмонии. Тяжелую очаговую пневмонию вызывают пневмококк, легионелла, гемофильная палочка, золотистый стафилококк, грамотрицательные энтеробактерии. У больных бронхоэктатической болезнью высока вероятность воспаления, вызванного синегнойной палочкой. Такие пациенты обязательно госпитализируются.

Проявления и методы диагностики очаговой пневмонии

Очаговая пневмония может начинаться всем знакомыми симптомами трахеита или бронхита: повышается температура тела, появляется сухой мучительный кашель, беспокоит слабость. Спустя 1-2 недели эти симптомы не исчезают, а только усиливаются, кашель становится влажным, появляются боли в грудной клетке. Стремительно развивающаяся очаговая пневмония, особенно — вирусная, сразу дает выраженную клинику, которая не предполагает ожидания и заставляет обращаться к врачу довольно быстро.

Симптомы очаговой пневмонии не сильно зависят от вида возбудителя и механизма его проникновения. Они отражают нарастающую интоксикацию вследствие воспаления, включают легочные и общие проявления инфекции:

1. Повышение температуры тела, в части случаев — до значительных цифр (39-40ºС);
2. Сильная потливость;
3. Выраженная общая слабость, утомляемость, сонливость;
4. Тошнота, отсутствие аппетита, диспепсические расстройства;
5. Нарушение сознания вплоть до бреда, галлюцинаций, потери сознания;
6. Боли в грудной клетке, ощущение заложенности в груди, тяжесть;
7. Кашель с отделением мокроты, но при вирусных пневмониях ее может не быть;
8. Нарастающая дыхательная недостаточность с одышкой до 30-35 дыханий в минуту, цианозом (при очагово-сливной, полисегментарной, долевой пневмонии).

У детей, людей пожилого возраста, ослабленных больных легочные проявления в виде кашля и боли в груди могут отсутствовать, тогда как интоксикация, слабость, лихорадка указывают на наличие воспаления. У каждого десятого пациента с внегоспитальной очаговой пневмонией можно обнаружить воспалительный выпот в плевральной полости, который проявляется тяжестью и болью в груди.

Деструктивные некротические изменения в пораженных отделах легких характерны для очаговой пневмонии, вызванной стафилококком. Распад пневмонического очага будет давать сильнейшую интоксикацию, высокую лихорадку, нарушение сознания. Вирусная пневмония почти всегда протекает тяжело, захватывая все больше долек и сегментов, становясь очагово-сливной пневмонией и даже достигая объема долевой. Вирусная пневмония проявляется кашлем, одышкой, нарастающей дыхательной недостаточностью.

Очаговая пневмония, даже затрагивающая совсем маленький участок легкого, чревата осложнениями:

• Воспаление плевры (плеврит);
• Образование абсцессов легкого и очагов некроза (особенно – стафилококковая и стрептококковая пневмония);
• Сепсис;
• Поражение сердца (перикардит, миокардит, аритмии, бактериальный эндокардит);
• Острая респираторная недостаточность;
• Постпневмонический фиброз легкого с нарастающей хронической дыхательной недостаточностью.

Обследование пациентов с подозрением на пневмонию включает:

1. Осмотр, перкуссию легких, выслушивание дыхания, термометрию;
2. Общий и биохимический анализы крови (показывают наличие воспалительного процесса);
3. Рентгенографию в 2-х проекциях, прицельные снимки, компьютерную томографию;
4. Бактериоскопию, посев мокроты, проведение ПЦР диагностики на вирусы.

Основным методом диагностики очаговой пневмонии является рентгенография. Без нее диагноз пневмонии не может быть точным даже тогда, когда симптомы безопеляционно указывают на воспаление легких. Рентген назначают в том числе детям и беременным женщинам. Точная диагностика с установлением локализации и объема поражения легочной паренхимы предполагает проведение рентгенографии и 2-х проекциях — заднепередней и боковой. Повторный снимок делают спустя минимум 2 недели, так как рентгенологические изменения несколько запаздывают за симптомами.

Диагноз пневмонии правомочен только в том случае, когда при рентгенографии обнаружен очаг или несколько очагов уплотнения паренхимы легкого. В этой связи нужно помнить, что в первые часы от возникновения характерных симптомов уплотнение в легком еще может не сформироваться, что даст повод для ошибочного заключения об отсутствии патологии. Кроме того, при обезвоживании, низком числе лейкоцитов в крови воспалительный инфильтрат тоже может быть не виден на обычных снимках. При восполнении недостающей жидкости или лейкоцитов уплотнение возникнет довольно быстро. В целях более точной диагностики в сомнительных и спорных случаях пациента направляют на КТ, которая может показать небольшие пневмонические очаги, невидимые на прицельном снимке.

Помимо рентгенологического обследования, важно постараться определить вид возбудителя очаговой пневмонии. Для этого берут мокроту, а условия получения достоверного результата — забор материала до приема антибиотика и доставка его в лабораторию не позднее первых двух часов от момента взятия.

Если нет возможности так быстро провести микробиологическое исследование, антибиотики назначаются все равно при наличии пневмонии на снимках. Для пациента с вероятным воспалением легких важнее раньше начать лечение, нежели получить результат посева. Задержка в лечении недопустима, так как при пневмонии она может предопределить неблагоприятный прогноз, а если диагноз чуть позже будет снят, то пациент просто перестанет принимать антибиотики.

При выслушивании легких врач определяет жесткое дыхание, над пораженными отделами оно может быть ослабленным или отсутствовать вовсе, характерно наличие мелкопузырчатых хрипов. Перкуссия грудной клетки помогает определить очаги уплотнения легких.

В общем анализе крови заметен лейкоцитоз свыше 10х109/л, появляются молодые формы лейкоцитов, СОЭ возрастает до 40-50 мм/час. При вирусной природе воспаления характерно увеличение числа лимфоцитов, тогда как общее число лейкоцитов может упасть из-за недостатка нейтрофилов. Биохимический анализ крови покажет повышение показателей острой фазы воспаления, увеличение содержания белка, изменение соотношения его фракций.

Лечение очаговой пневмонии

Лечение внегоспитальной очаговой пневмонии может происходить как амбулаторно, так и в стационаре в зависимости от тяжести течения заболевания, возраста пациента, сопутствующей патологии. При амбулаторном лечении контроль за пациентом осуществляет терапевт поликлиники. Считается, что большинство пневмоний, не требующих интенсивной терапии, могут быть пролечены амбулаторно.

Поводом к помещению заболевшего в стационар может стать:

• Нарастающая дыхательная недостаточность с одышкой более 30 в минуту;
• Расстройство сознания, бред на фоне высочайшей лихорадки;
• Нарушение гемодинамики (артериальное давление ниже 90/60 мм рт ст).

Эти признаки указывают на необходимость постоянного наблюдения или даже реанимационных мероприятий. Еще один важный фактор в пользу госпитализации — возраст старше 65 лет.

Общие подходы к лечению пневмонии независимо от степени тяжести и причины включают:

1. Контроль за температурой тела путем назначения жаропонижающих средств;
2. Обильное щелочное питье для ускорения выведения токсинов;
3. Полный покой и постельный режим.

У детей и у взрослых очаговая пневмония лечится принципиально одинаково, за исключением дозировки препаратов и их наименований. Детям лекарства назначаются исходя из веса ребенка и с наименьшей токсичностью. Маленьких пациентов с пневмонией даже легкой степени тяжести педиатры предпочитают госпитализировать, дабы обеспечить постоянное наблюдение и предупредить осложнения, которые могут стремительно развиться при ненадлежащем домашнем уходе.

Основа терапии воспаления легких вне зависимости от степени тяжести — назначение антибактериальных препаратов. Чем раньше это будет сделано, тем выше шансы на благоприятный прогноз. Ввиду отсутствия данных о виде возбудителя на момент установки диагноза, антибиотики выбираются исходя из наиболее вероятной причины воспаления, эмпирически.

На сегодняшний день основными группами антибактериальных препаратов для лечения очаговой пневмонии признаны:

• Защищенные пенициллины (амоклав, амоксициллин/клавулонат);
• Фторхинолоны (левофлоксацин);
• Макролиды (азитромицин, кларитромицин).

Пациенты, проходящие лечение на дому, могут принимать один антибиотик, которым может стать препарат из группы макролидов (азитромицин, например) или пенициллин (амоксициллин). Азитромицин довольно часто назначается при очаговой пневмонии ввиду высокой к нему чувствительности большинства возбудителей воспаления, способности накапливаться в очаге поражения, а также иммуномодулирующему действию. Альтернатива указанным выше антибиотикам — левофлоксацин, доксициклин, цефуроксим аксетил, амоклав.

Эффективность стартовой терапии оценивается спустя 2-3 суток. Если нет осложнений, состояние пациента не ухудшилось, выбранные схема и наименование препарата оставляется. В противном случае препарат меняют на другой. Длительность лечения антибиотиками при очаговой пневмонии составляет 7-10 дней при легком лечении и до 14 дней при тяжелой форме.

Пациентам с сопутствующей патологией, которые нуждаются в госпитализации, при тяжелом течении очаговой пневмонии назначается комбинированное лечение, включающее минимум два препарата. Один антибиотик из группы макролидов, второй — защищенный пенициллин или цефалоспорин (амоклав, цефотаксим), которые вводятся в вену или мышцу.

Лечение очаговой пневмонии в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации тоже состоит в применении антибиотиков, которые вводятся внутривенно. При дыхательной недостаточности может потребоваться кислородная поддержка и даже искусственная легочная вентиляция, к которой при очаговой пневмонии прибегают в крайних случаях.

Помимо антибактериальных средств, назначается симптоматическое лечение, дезинтоксикационная терапия и т. д. Для облегчения отхождения мокроты применяют АЦЦ, амброксол, ингаляции с бронхолитиками и разжижающими мокроту средствами. Лихорадка купируется парацетамолом, ибупрофеном или их сочетаниями.

Вирусная пневмония имеет некоторые особенности в лечении. В частности, антибиотики назначаются не сразу, а при высоком риске или уже имеющемся вторичном бактериальном инфицировании. В тяжелых случаях вирусной пневмонии оказывается кислородная поддержка, проводится искусственная вентиляция легких и дезинтоксикационные мероприятия.

Таким образом, очаговая пневмония остается серьезной проблемой, несмотря на применение высокоэффективных и современных лекарственных средств и методов диагностики. Врач-терапевт или пульмонолог, назначая антибактериальные препараты, должен помнить, что перечень эффективных средств для пневмонии относительно мал, а новые в ближайшие годы вряд ли появятся, ведь они должны быть не только получены в лаборатории, но и пройти клинические испытания, поэтому лечение должно быть обоснованным и рациональным.

Для профилактики очаговой пневмонии следует придерживаться принципов здорового образа жизни, избегать переохлаждения и стрессов, контакта с источниками инфекции. Все респираторные инфекции должны быть надлежащим образом пролечены, лучше — дома, а не на ногах. Укрепление иммунитета, закаливание, физическая активность — дополнительные, но весьма эффективные меры профилактики воспаления легких.

Видео: рентген грудной клетки у детей, очаговая пневмония

Видео: очаговая пневмония на снимке

Мнения, советы и обсуждение: