Особенности ведения больных детей с пневмонией

Лечение подавляющего большинства больных с внебольничной пневмонией проводится в домашних условиях (до 80%), особенно детей старше 3-х лет.

Если ребёнок лечится на дому, необходимо обязательно оценить эффект этиотропной и патогенетической терапии в течение как минимум 48 часов. Критерии эффективности лечения:

— Полный эффект: отсутствие фебрильной температуры через 24-48 ч от начала лечения при неосложнённой и через 72 ч при осложнённой пневмонии на фоне улучшения состояния и аппетита, уменьшения одышки.

Физикальная симптоматика стабильна или имеет тенденцию к уменьшению.

— Частичный эффект: сохранение температуры тела более 38 °С через 24-48 ч от начала лечения при снижении степени токсикоза, одышки, улучшении аппетита.

— Отсутствие эффекта: ухудшение общего состояния, усиление одышки, цианоза, нарастание и возобновление лихорадки, отказ от еды детей до 1 года, дегидратация, ухудшение физикальных изменений в лёгких или плевральной полости. Отрицательная динамика является показанием для госпитализации, необходима смена антибиотика.

Постельный режим необходим только в лихорадочный период. При быстром эффекте лечения перевод на общий режим и прогулки допустимы на второй неделе болезни, ограничивается физическая и эмоциональная нагрузка.

Несмотря на то, что нередкой причиной развития пневмонии являются вирусы, всем детям с пневмонией показана антибактериальная терапия, так как доступные практикующему врачу методы исследования не позволяют достаточно быстро и точно выявить возбудитель заболевания. Поэтому, успешность лечения определяется эмпирическим выбором антибиотика, который осуществляется эмпирически с учетом симптомов пневмонии, возраста больного, времени и места развития заболевания.

При легком и среднетяжелом течении пневмонии у детей стартовая антибактериальная терапия проводится перорально с учетом бактериологической активности антибиотиков к этиологическим агентам. Применение антибиотиков внутрь является щадящим и более безопасным методом по сравнению с парентеральным введением, так как уменьшает риск распространения инфекций и вероятность постинъекционных осложнений, исключает психотравмирующее действие инъекций как болезненного фактора. В случае тяжёлого течения пневмонии целесообразно начинать с парентерального введения препаратов. Доказано отсутствие существенной разницы в активности парентеральных и оральных антибиотиков одной группы к основным этиологическим агентам при заболеваниях органов дыхания у детей. Антибиотики должны:

— иметь широкий спектр действия и демонстрировать высокую эффективность по отношению к основным пневмотропным возбудителям (Str. pneumoniae, Н. influenzae, М. pneumoniae, С. pneumoniae, В. catarrhalis и др.);

— хорошо проникать в ткани бронхов и накапливаться в бронхиальном секрете и легочной ткани;

— обладать низкой токсичностью и хорошей переносимостью в терапевтических дозах;

— иметь выгодное соотношение стоимость/эффект.

При выборе антибактериальных препаратов нужно руководствоваться:

— условиями развития пневмонии (врождённая, внебольничная, нозокомиальная);

— возрастом ребёнка;

— тяжестью заболевания;

— клиническими особенностями пневмонии (типичная или атипичная);

— неблагоприятным преморбидным состоянием.

Пенициллины получили наибольшее распространение для лечения внебольничных пневмоний. Основной антибиотик — амоксициллин, который является препаратом выбора для лечения внебольничных пневмоний у детей старше б месяцев. Добавление к амоксициллину клавулановой кислоты (к ампициллину сульбактама) существенно расширяет спектр антибиотика за счёт воздействия на пенициллин-резистентные штаммы, что особенно важно для детей раннего возраста, часто болеющих детей, детей с первичными и вторичными иммунодефицитами. Поэтому амоксициллин + клавулановая кислота и ампициллин + сульбактам имеют преимущество у данной категории больных. Амоксициллин и амоксициллин + клавулановая кислота эффективны против всего спектра основных пневмотропных микроорганизмов внебольничных пневмоний у детей всех возрастов. Кроме того, амоксициллин отличается высокой биодоступностью и относительной безопасностью в сравнении с другими антибиотиками.

Уреидопенициллины, карбенициллин и особенно тикарциллин + клавуланат и пилерациллин + тазобактам нашли широкое применение в лечении нозокомиальных пневмоний вызванных грамм-отрицательной флорой, особенно Ps. aeruginosa.

Цефалоспорины I и II поколений имеют ограниченное значение в силу высокой резистентности к ним пневмококков. Все цефалоспорины не эффективны в отношении Enterococcus spp., метициллин-резистентный Staphylococcusaureus и Staphylococcus epidermidis и L. monocytogenes, С. Pneumoniae, С.trachomatis, M. pneumoniae. В ряду от I к IV поколению цефалоспоринов характерна тенденция к расширению спектра действия, более высокая устойчивость к действию (З-лактамаз и повышение антимикробной активности к грамотрицательным бактериям при некотором понижении к грамположительным микроорганизмам.

Ограничение применения цефалоспоринов для лечения внебольничных пневмоний у детей определяется:

•болезненностью при введении;

•гематотоксичностью (тромбоцитопении, нейтропении, коагулопатии);

•нефротоксичностью (1 поколение);

•гепатотоксичностью (3 поколение);

•выраженным влиянием на биоценоз респираторного и желудочно-кишечного трактов;

•высокой частотой аллергических реакций;

• отсутствием активности в отношении внутриклеточных возбудителей.

Цефалоспорины III IV поколений (цефтазидим, цефоперазон, цефепим) высокоэффективны в отношении грамм-отрицательной флоры, особенно Ps. aeruginosa, поэтому нашли широкое применение в лечении нозокомиальных пневмоний.

Макролиды широко применяются для лечения пневмоний, особенно внебольничных. Особенности фармакокинетики, фармакодинамики и спектра

действия определяют их клиническое применение. Главная отличительная черта макролидов — способность накапливаться в клетках при относительно низкой концентрации в сыворотке. Кроме того, они обладают иммуномодулирующей активностью, способствуют завершению фагоцитоза. Поэтому, современные макролиды применяются для лечения пневмоний вызванных внутриклеточными возбудителями (атипичные пневмонии): С. Pneumoniae, С. trachomatis, М. pneumoniae, М. hominis, U. urealyticum, L Monocytogenes, а также ананаэробы. По эффективности в отношении Str. pneumoniae и Staphylococcus spp. макролиды существенно уступают пенициллинам, увеличивая количество резистентных штаммов. Н. Influenzae устойчив к макролидам (кроме азитромицина). Они совершенно не эффективны в отношении большинства грамм-отрицательных микроорганизмов, особенно Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp. и Acinetobacter spp.

Аминогликозиды и карбопенемы являются антибиотиками резерва и применяются для лечения осложнённых нозокомиальных пневмоний.

Применение котримоксазола ограничивается только пневмоцистной пневмонией. При данной этиологии заболевания препарат применяется в максимально допустимых дозах. Широкое применение ко-тримоксазола неоправданно ввиду бактериостатического действия и массы серьёзных побочных эффектов: угнетение мозгового кроветворения, гиперкалиемия, аллергия, асептический менингит (при в/в введении), поражение внутренних органов, синдром Стивена-Джонсона, депрессивные состояния. При использовании ко-тримоксазола риск развития слизисто-кожных фебрильных синдромов в 10-20 раз выше, чем при использовании бета-лактамных антибиотиков.

Антибактериальную терапию при установленном клиническом диагнозе пневмонии или при тяжелом состоянии больного нужно начинать немедленно. В последующем следует установить этиологическую причину пневмонии.

Неуспешность антибактериальной терапии внебольничных пневмоний обусловлена: неоправданно ранним назначением антибиотиков при респираторной вирусной инфекции, назначением антибиотиков без учета основных возбудителей инфекций, избыточно длительными или редуцированными курсами антибактериальной терапии, низкой комплаентностью пациента и врача.

Неправильное и неадекватное применение антибиотиков приводит к антибиотикорезистентности. Особенно высока резистентность к Str. pneumoniae и S. pyogenes, Н. Influenzae.

Наиболее важный фактор риска носительства антибиотикорезистентных штаммов 5. pneumoniae у детей — предшествующее применение антибиотиков. Применение макролидов увеличивает риск носительства антибиотикорезистентных штаммов S. Pneumoniae.

Пути решения проблемы антибиотикорезистентности:

•обоснованное применение антибиотиков в амбулаторной практике;

•недопустимость антибактериальной терапии с профилактической целью при респираторных вирусных инфекциях;

•снижение частоты смены антибиотиков;

•сокращение применения макролидов, особенно с пролонгированной фармакокинетикой;

• исключение из амбулаторной практики котримоксазола.

Источник

Пневмония у детей — острый инфекционно-воспалительный процесс различной этиологии. Механизмы развития заболевания связаны с преимущественным поражением респираторных отделов легких.

Респираторными отделами легких являются анатомические структуры, расположенные за терминальными бронхами, — респираторные, альвеолярные ходы и альвеолы. Заболеваемость пневмонией у детей на первом году жизни составляет 15-20 на 1 000 детей, от 1 года до 3 лет — 5-6 на 1000 детей.Предрасполагающими факторами у детей могут быть следующие заболевания: перинатальная патология аспирации, гипотрофия, врожденный порок сердца с недостаточностью кровообращения, иммунодефицитные состояния.

У более старших детей предрасполагающими факторами являются очаги хронической инфекции, пассивное и активное курение, переохлаждение организма.

По этиологии острые пневмонии подразделяют на:

бактериальные;
вирусные;
микоплазменные;
риккетсиозные;
грибковые;
аллергические;
пневмонии, возникающие при инвазиях гельминтами;
пневмонии, возникающие при воздействии физических и химических факторов.

Различают семь форм бактериальной пневмонии:

пневмококковая;
фридлендеровская;
синегнойная;
гемофильная;
стрептококковая;
стафилококковая;
группа пневмоний, вызванных протеем и кишечной палочкой.

Из вирусных пневмоний чаще всего встречаются:

гриппозная пневмония;
аденовирусная пневмония;
парагриппозная пневмония;
респираторно-синтициальная пневмония.

В соответствии с причинами и механизмами возникновения различают первичные и вторичные пневмонии. Последние возникают на фоне обострений хронических заболеваний бронхо-легочной системы и других соматических заболеваний ребенка.

Для возникновения пневмонии у ребенка, кроме бактериальных или вирусных агентов, необходим определенный комплекс факторов:

попадание слизи в легкие из верхних дыхательных путей — аэрогенный путь;
попадание микроорганизма в бронхи;
разрушение защитных механизмов дыхательных путей;
гематогенный, лимфогенный пути распространения инфекции.

При возникновении пневмонии у детей нарушаются вентиляция легких и газообмен, снижается питание миокарда желудочков. По протяженности поражения пневмонии могут быть сегментарными, долевыми, тотальными, одно- и двусторонними. В механизме развития пневмонии большую роль играет гипоксия с гиперкапнией, развивающиеся в результате нарушения как внешнего, легочного, так и тканевого дыхания.

Клинические симптомы пневмонии зависят от вида пневмонии, величины и распространенности процесса. При очаговой пневмонии (бронхопневмонии) процесс идет остро или подостро и развивается на 5-7-й день острого респираторного заболевания в виде его второй волны.

Характерными являются следующие симптомы:

повышение температуры;
слабость;
головная боль;
боль в груди или под лопатками;
кашель;
усиление интоксикации.

Над зоной поражения отмечается укорочение перкуторного звука, при аускультации — бронхофония, ослабленное дыхание, иногда крепитация. Рентгенологически определяется усиление легочного рисунка между очагами воспаления и корнями легкого. В анализе крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.

Сегментарная пневмония

В случае гематогенного пути распространения поражаются один или несколько сегментов легкого. Обычно чаще поражаются правые сегменты. Сегментарная пневмония начинается остро с повышения температуры, обычно выражены симптомы интоксикации, появляются боли в области грудной клетки, иногда — в животе, кашель — редкий. Появляются симптомы дыхательной недостаточности, объективные данные выражены слабо. Вторичная сегментарная пневмония развивается на фоне протекающей респираторной инфекции, при этом симптомы интоксикации выражены слабо. Сегментарная пневмония рентгенологически проявляется в отдельных очагах, которые сливаются, а затем захватывают целый сегмент.

Крупозная пневмония

Воспалительный процесс захватывает долю легкого или его часть и плевру. Встречается редко. Часто вызывается пневмококком. Начало острое. Заболевание начинается с головокружения, ухудшения самочувствия, резкой головной боли. Отмечается температура до 40-41 °С, часто больные жалуются на озноб. Кашель в первые три дня редкий, сухой, затем — с выделением ржавой мокроты. Быстро появляются цианоз, одышка. Часто у детей появляется абдоминальный синдром, проявляющийся болями в области пупка, метеоризмом, рвотой. Различают четыре стадии в течении крупозной пневмонии.

При первой стадии — стадии прилива, — определяется укорочение перкуторного звука с тимпаническим оттенком, ослабленное дыхание, периодически прослушивается крепитация. Во второй стадии развивается гиперемия лица, часто — на стороне поражения, тяжелое состояние. На стороне поражения определяются укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, бронхофония. Хрипы не прослушиваются. Третья стадия развивается на 4-7-й день — усиливается кашель, температура падает, часто критически. Перкуторный звук принимает тимпанический оттенок, появляется крепитация.

В четвертой стадии — стадии разрешения, — снижается температура, появляется частый кашель, появляются обильные разнокалиберные хрипы. На рентгенограммах также определяется стадийность процесса: в первой стадии — усиление сосудистого рисунка, ограничение подвижности диафрагмы; во второй стадии появляются плотные тени, соответствующие долям с вовлечением корня и плевры; в третьей и четвертой стадиях инфильтрация исчезает постепенно.

При крупозной пневмонии отмечается резкий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ. Атипично протекает крупозная пневмония у детей раннего возраста. Обычно нечетко выражены основные симптомы заболевания. Под влиянием антибактериальной терапии укорачиваются стадии воспалительного процесса. В случае нерациональной терапии возникает затяжное течение заболевания.

Интерстициальная пневмония

Интерстициальная пневмония возникает при вирусной, микоплазменной, пневмоцистной, грибковой и стафилококковой инфекциях. Чаще эта пневмония регистрируется у недоношенных и новорожденных детей, а также на фоне дистрофии, иммунодефицитных состояний у детей. Заболевание может сопровождаться выраженной интоксикацией, возможно падение артериального давления, кроме этого, часто отмечаются изменения со стороны центральной нервной системы, а также желудочно-кишечного тракта. Отмечается изнурительный кашель со скудной пенистой мокротой. При интерстициальной пневмонии отмечается вздутие грудной клетки. Перкуторно — тимпанит. Прослушиваются единичные крепитирующие и сухие хрипы на фоне ослабленного дыхания. Рентгенологически выявляются эмфизема, перебронхиальная инфильтрация, ячеистость интерстициально-сосудистого рисунка. Со стороны крови выявляется лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Диагностика пневмонии

Диагностика проводится на основании клинико-рентгенологических данных.

Клиническими симптомами являются:

температурная реакция;
признаки дыхательной недостаточности: одышка, цианоз, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры;
стойкие аускультативные и перкуторные отклонения со стороны легких;
рентгенологически — очаговые, сегментарные, лобарные инфильтративные тени;
со стороны крови: лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ;
эффект от проводимой этиологической терапии.

Течение пневмоний у детей зависит от этиологии, возраста и наличия различных сопутствующих заболеваний. Особенно тяжело протекают пневмонии, вызванные госпитальными штаммами золотистого стафилококка или грамотрицательными бактериями. Течение пневмоний в этих случаях характеризуется ранним абсцедированием, быстрым прорывом воспалительного очага в плевру и возникновением пиопневмоторакса с бурным течением заболевания.

В периоде новорожденности пневмония имеет серьезный прогноз. Различают приобретенные и внутриутробные пневмонии новорожденных. Внутриутробные пневмонии возникают в результате инфицирования плода во время беременности или аспирации инфицированными околоплодными водами, при этом аспирация может быть как внутриутробной, так и интранатальной. У новорожденных пневмонии часто сопровождаются ателектазами, а также деструкцией легочной ткани.

Важную роль в развитии пневмонии могут играть предрасположенность к аллергическому воздействию внешних факторов и возникновение катарального воспаления слизистых оболочек. При данных пневмониях характерным является присоединение астматического синдрома. Течение пневмонии в этих случаях принимает рецидивирующий характер. У детей, страдающих рахитом, пневмония развивается чаще и имеет затяжное течение. У детей с гипотрофией возникает чаще в связи со значительным снижением иммунитета, отмечается слабая выраженность симптомов пневмонии.

Лечение пневмонии у детей

В случае среднетяжелых и тяжелых форм дети подлежат стационарному лечению. Дети первого года жизни — при любых формах.

Лечение пневмоний проводится комплексно и состоит в:

применении этиотропных средств;
оксигенотерапии при развитии дыхательной недостаточности;
назначении средств, улучшающих бронхиальную проводимость;
применении средств и методов, обеспечивающих транспорт кислорода крови;
назначении препаратов, улучшающих процессы тканевого дыхания;
использовании средств, улучшающих обменные процессы в организме.

Питание ребенка должно соответствовать возрасту и потребностям детского организма. Однако в период интоксикации пища должна быть механически и химически щадящей. В связи с кашлем из рациона исключаются продукты, содержащие частицы, которые могут аспирироваться. Назначается дополнительно жидкость в виде питья. Для этого используются отвары шиповника, черной смородины, соки.

Сразу после поступления в стационар производятся забор мокроты, смывы для бактериологического обследования, затем назначается этиотропное лечение, которое проводят под контролем клинической эффективности, в последующем — с учетом полученных результатов чувствительности мокроты к антибиотикам. В случае внебольничной пневмонии назначаются макролиды нового поколения. В случае внутрибольничных пневмоний назначают цефалоспорины второго, третьего поколений и антибиотики группы резерва.

При пневмониях у детей, возникших в результате внутриутробной инфекции, назначают новое поколение макролидов — спиромицин, рокситромицин, азитромицин. В случае пневмонии у детей с иммунодефицитами назначаются цефалоспорины третьего, четвертого поколений. При смешанной инфекции, взаимодействии возбудителя гриппа и стафилококка наряду с введением антибиотиков широкого спектра действия вводится противогриппозный у-глобулин по 3-6 мл.

Антибиотики применяют комплексно по следующей схеме:

цефалоспорины;
цефалоспорины плюс аминогликозиды.

Назначаются муколитическая терапия, бронхолитические средства, физиотерапия, иммунокоррегирующее лечение. При скоплении секрета в дыхательных путях необходимо удалять содержимое носоглотки, гортани, крупных бронхов. При выраженных симптомах дыхательной недостаточности применяется оксигенотерапия.

При признаках сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды — строфантин, а также сульфокамфокаин. Применяются и средства иммунотерапии. При лечении пневмонии проводят симптоматическую и посиндромную терапии. В периоде выздоровления большое значение имеют дыхательная гимнастика, физиотерапевтические методы лечения. Для улучшения дренажной функции бронхов применяются средства, способствующие повышению секреции мокроты или ее разжижению.

Отхаркивающие средства:

Натрия бензоат
Аммония хлорид
Калия йодид
Бромгексин
Терпингидрат
Термопсис
N-ацетилцистин
Мукалтин
Пертусин
Корень алтея
Лакричный корень
Эликсир грудной
Плод аниса
Листья мать-и-мачехи

Применяются средства, уменьшающие спазм бронхов. К ним относится эуфиллин.

Прогноз

Прогноз при своевременном применении антибактериальной терапии благоприятный. Выписанные из стационара в период клинического выздоровления берутся на диспансерный учет. После выписки из стационара 2-4 недели ребенок не должен посещать детские учреждения. Дети до шести месяцев первый месяц осматриваются раз в неделю, затем — два раза в месяц; с шести до двенадцати месяцев — раз в десять дней в течение первого месяца, затем — раз в месяц. После одного года до трех лет — раз в первый месяц, затем — раз в три месяца.

Дети осматриваются отоларингологом и пульмонологом после трехлетнего возраста — через месяц после выписки из стационара, затем — раз в квартал. Оптимальной является реабилитация в отделениях больниц или в санаториях. Режим назначается с максимальным использованием свежего воздуха. Назначаются ежедневно дыхательная гимнастика, ЛФК с постепенным повышением физических нагрузок. Питание должно быть рациональным для соответствующего возраста. Медикаментозная реабилитация осуществляется по индивидуальным показаниям. Стимулирующая терапия проводится повторными 2-3-недельными курсами: нуклеинат натрия, метилурацил, дибазол, женьшень, алоэ, настой элеутерококка, витамины B этих целях используется и фитотерапия. Она применяется для санации бронхов и успокаивающего влияния на центральную нервную систему: корень алтея, лист мяты перечной, трава шалфея, корень девясила, мать-и-мачеха, липовый цвет, сосновые почки, чабрец и др. У детей, склонных к аллергическим реакциям, применяется с большой осторожностью. Широко используется физиотерапия. Применяются горчичники, щелочные и фитоингаляции, компрессы, озокеритовые аппликации на грудную клетку. Широко применяется массаж грудной клетки. После пневмонии рекомендуется санаторное лечение в местных санаториях, а также на курортах Гагра, Нальчик, Геленджик, Новый Афон, Южного берега Крыма.

Противопоказаниями к санаторному лечению являются:

активность воспалительного процесса в бронхо-легочной системе;
признаки астматического состояния;
наличие «легочного сердца».

К первичной профилактике относятся здоровый образ жизни родителей, исключающий воздействие вредностей на плод во время беременности, рациональное вскармливание детей, закаливающие процедуры.

Вторичная профилактика включает:

профилактику и лечение ОРВИ;
раннюю госпитализацию больных пневмонией детей с отягощенным преморбидным фоном;
своевременное лечение гипотрофии, рахита, иммунодефицитных состояний;
санацию хронических очагов инфекции.

Источник…