Неонатальная пневмония код по мкб 10

Рубрика МКБ-10: P23.9

МКБ-10 / P00-P96 КЛАСС XVI Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде / P20-P29 Дыхательные и сердечно-сосудистые нарушения, характерные для перинатального периода / P23 Врожденная пневмония

Определение и общие сведения[править]

Пневмония – острое инфекционное заболевание, вызванное микроорганизмами различной, преимущественно бактериальной, этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации, выявляемой при физикальном или инструментальном исследовании, и симптомами системного воспаления различной степени выраженности.

В раннем неонатальном периоде пневмония проявляется картиной дыхательных расстройств, а клинические симптомы очагового и системного воспаления могут быть недостаточно выражены. По этой причине диагноз пневмонии считают верифицированным только в тех случаях, когда очаговое воспалительное поражение легких (нижних отделов дыхательных путей) подтверждено рентгенологически.

Поскольку, согласно определению экспертов ВОЗ, госпитальная пневмония – это заболевание, развившееся через 48 ч и позднее после госпитализации, то при выявлении пневмонии у новорожденных, находящихся в условиях акушерского или педиатрического стационара, в возрасте старше 2 сут жизни достаточно трудно провести дифференциальную диагностику между врожденной и нозокомиальной пневмонией.

Пневмонии, регистрируемые в перинатальном периоде, обозначают термином «врожденная пневмония». К ней же относят инфекционную пневмонию, развившуюся внутриутробно или при рождении. В зависимости от возбудителя они регистрируются под разными кодами.

Эпидемиология

Заболеваемость пневмонией составляет около 1% доношенных и около 10% недоношенных детей. У новорожденных, находящихся в отделении реанимации на ИВЛ, заболеваемость нозокомиальной пневмонией варьирует в широких пределах и может достигать 40-50%.

Классификация

В неонатологической практике пневмонию подразделяют в соответствии со следующими критериями:

• по времени возникновения – врожденная (внутриутробная) и неонатальная (госпитальная);

• по этиологическому принципу – вирусная, бактериальная, паразитарная, грибковая, смешанная;

• по распространенности процесса – очаговая, сегментарная, долевая, односторонняя, двусторонняя.

Этиология и патогенез[править]

Развитию пневмоний у новорожденных способствует большое количество неблагоприятных факторов, действующих на организм плода в антенатальном, интранатальном и постнатальном периодах. Пневмония у новорожденного может быть как первичным заболеванием, так и одним из очагов сепсиса или генерализованной вирусной инфекции. Непосредственными этиологическими агентами пневмонии бывают различные бактерии, вирусы, пневмоцисты, грибы и микоплазмы.

Среди бактериальных возбудителей врожденной пневмонии до середины 90-х годов прошлого века преобладали грамположительные микроорганизмы, в первую очередь стрептококк группы В. В последние десятилетия увеличился удельный вес пневмоний, вызванных грамотрицательными бактериями: клебсиеллой, кишечной палочкой, протеем. В последние годы вновь растет роль грамположительной микрофлоры.

Инфицирование тяжелобольных и глубоконедоношенных новорожденных после рождения может происходить в процессе лечения в условиях ОРИТН, особенно на фоне проведения ИВЛ. В этом случае возбудителем чаще всего бывает госпитальная микрофлора (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., грибы и др.). Заражение также происходит в результате нарушения санитарно-эпидемиологического режима персоналом при работе с венозными и артериальными линиями, обслуживании внешнего контура аппарата ИВЛ, недостаточно тщательном уходе за верхними дыхательными путями ребенка.

Патогенез

Инфекционный агент может попадать в легкие плода и новорожденного гематогенным путем (трансплацентарно) или при аспирации инфицированных околоплодных вод.

В постнатальном периоде заражение чаще происходит воздушно-капельным (бронхогенным) путем.

Однако неонатальные пневмонии возможны и при гематогенном распространении возбудителя при наличии у ребенка ЦВК.
В патогенезе пневмоний новорожденных большую роль играют несовершенство центральной регуляции дыхания, незрелость легочной ткани, недостаточная бактерицидная активность сурфактанта. Все это обусловливает повышенную восприимчивость недоношенных детей к развитию пневмонии.

Инфекционные (преимущественно бактериальные) агенты, поражая альвеолярную мембрану и интерстициальное пространство легких, вызывают развитие триады признаков: формирование гиалиновых мембран (особенно характерно для стрептококков группы В), гнойное воспаление и интерстициальный отек. В результате этих процессов развивается дыхательная недостаточность, сопровождающаяся гипоксемией, гиперкапнией и ацидозом. Тяжелые вторичные метаболические нарушения и выраженный инфекционный токсикоз при пневмонии у новорожденного нередко становятся причиной развития полиорганной недостаточности. В этом случае пневмонию рассматривают как симптом неонатального сепсиса.

Клинические проявления[править]

При врожденной пневмонии клиническая картина заболевания в первые сутки жизни трудноотличима от таковой при РДС (респираторный дистресс синдром). К одним из ранних косвенных признаков неонатальной пневмонии относят раннюю выраженную дисфункцию ЖКТ, проявляющуюся в значительном возрастании остаточного содержимого желудка, зачастую с примесью желчи. У доношенных детей, в случае раннего прикладывания к груди или начале ИВ (искусственное вскармливание), отмечают плохое сосание и срыгивания. Параллельно с развитием дыхательных расстройств появляются клинические признаки интоксикации в виде нарушения микроциркуляции, бледности или серости кожных покровов, увеличения размеров печении и селезенки, в ряде случаев развивается патологическая желтуха. В то же время, в отличие от более старших детей, кашель и лихорадка не характерны для новорожденных.

Врожденная пневмония неуточненная: Диагностика[править]

Диагноз врожденной пневмонии предполагают на основании соответствующей динамики состояния ребенка в периоде ранней неонатальной адаптации.

Для подтверждения диагноза используются две группы диагностических критериев: основные и вспомогательные.

Диагноз врожденной пневмонии может быть подтвержден, если выявлен хотя бы один основной или три (и более) вспомогательных диагностических признаков.

• Основные:

– очаговые и/или инфильтративные тени на рентгенограмме;

– высев из родовых путей матери и дыхательных путей или крови ребенка идентичной патогенной флоры;

– наличие пневмонии по данным патологоанатомического исследования, в случае смерти ребенка до конца 3-х суток жизни.

• Вспомогательные:

– лейкоцитоз выше 21х109/л, палочкоядерные – более 11% (анализ крови взят в первые сутки жизни);

– отрицательная динамика в анализе крови во 2-3-и сутки жизни;

– положительный прокальцитониновый тест в первые 48 ч жизни и/или повышение уровня С-реактивного белка в сыворотке крови в первые 72 ч жизни;

– наличие гнойной мокроты при первой интубации ребенка в 1-3-и сутки жизни (должно быть подтверждено результатом микроскопии мазка);

– усиление бронхо-сосудистого рисунка и/или локальное понижение прозрачности на рентгенограмме;

– жидкость в плевральных полостях по данным УЗИ или рентгенографического исследования с первых суток жизни (при отсутствии ГБН);

– увеличение печени в 1-е сутки жизни больше 2,5 см по правой среднеключичной линии (>2 см у детей с массой тела менее 1500 г) или пальпируемая селезенка (при отсутствии ГБН – Гемолитическая болезнь новорожденных);

– тромбоцитопения <150х109/л;

– наличие других гнойно-воспалительных заболеваний в первые трое суток жизни;

– воспалительные изменения в плаценте, обнаруженные при гистологическом исследовании.

Физикальное обследование

При осмотре обращают на себя внимание бледность и сероватый цвет кожных покровов, снижение рефлексов и мышечного тонуса.

При аускультации выслушиваются ослабление дыхания, разнокалиберные хрипы в легких; отмечают тахикардию и глухость тонов сердца.

Лабораторные исследования

При подозрении на пневмонию проводят следующие исследования:

• определение КОС (Кислотно-основное состояние) и газов крови (для выявления ацидоза, гипоксии, гиперкарбии);

• определение электролитов и глюкозы крови;

• клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов (при подозрении на врожденную пневмонию обязательно проведение анализа в динамике на первые и 2-е сутки жизни, с последующим регулярным контролем крови через 48-96 ч до момента стабилизации состояния);

• посев крови, бактериологическое исследование мазка из типичных локусов с определением чувствительности к антибиотикам;

• прокальцитониновый тест;

• С-реактивный белок.

Для уточнения характера воспалительного процесса необходимо как можно раньше сделать серию из нескольких рентгенограмм с интервалом 24-72 ч до момента стабилизации состояния. Для пневмонии характерны инфильтративные тени, они могут быть сливными или мелкими рассеянными; как правило, видно перибронхиальную инфильтрацию и усиление бронхо-сосудистого рисунка. При некоторых видах пневмонии (например, врожденная пневмония, вызванная стрептококком группы B) можно рассмотреть ретикулогранулярную или нодулярную сеть. Нельзя забывать, что в 20-30% случаев на рентгенограмме легких, выполненной до конца первых суток жизни, могут не выявляться характерные изменения.

Также рекомендуют контролировать состояние с помощью ряда дополнительных исследований.

• УЗИ головного мозга и внутренних органов.

• Допплерометрическое исследование центральной и регионарной гемодинамики в случаях проведения ИВЛ.

• Неинвазивный мониторинг основных показателей, особенно у больных, требующих респираторной поддержки: ЧСС, АД, температуры тела.

Дифференциальный диагноз[править]

Врожденная пневмония неуточненная: Лечение[править]

Цели лечения

Лечение пневмонии включает комплекс мероприятий, направленных на создание оптимальных условий выхаживания (комфортный микроклимат), коррекцию дыхательных нарушений, воздействие на этиологический фактор и ключевые звенья патогенеза.

Немедикаментозное лечение

Необходима респираторная терапия. При лечении пневмонии обычно придерживаются консервативной тактики. В большинстве случаев достаточно ингаляции увлажненной воздушно-кислородной смеси под контролем SpO2. Использование метода CPAP при пневмониях возможно. При прогрессировании дыхательных нарушений у детей с подтвержденным диагнозом пневмонии целесообразен перевод на ИВЛ. У доношенных новорожденных при прогрессирующих дыхательных нарушениях перевод на неинвазивную ИВЛ противопоказан.

Для проведения высокочастотной осцилляторной ИВЛ при пневмонии используют более низкие значения MAP из-за неоднородности изменений легочной ткани и опасности возникновения синдрома утечки воздуха. В фазу экссудации (при разрешении пневмонии) и потребности в частом размыкании контура для санации верхних дыхательных путей возможен ранний перевод на традиционную ИВЛ при достижении MAP менее 11 см вод.ст.

Медикаментозное лечение

При врожденной пневмонии неустановленной этиологии для проведения антибактериальной терапии используют комбинацию полусинтетических пенициллинов и аминогликозидов: ампициллина (внутривенно или внутримышечно, разовая доза составляет 25-50 мг каждые 8-12 ч) и нетилмицина (внутривенно 6 мг/кг 1 раз в сутки), курс – 7-10 сут.

Антибиотикотерапия нозокомиальных инфекций проводится индивидуально в соответствии с определяемой чувствительностью патогенных штаммов.

При пневмонии, вызванной метициллин-резистентными штаммами грамположительных кокков, назначают ванкомицин внутривенно 15 мг/кг однократно, затем по 10 мг/кг (разовая доза)
каждые 12 ч в первые 7 дней жизни и каждые 8 ч в возрасте старше 1 нед (вводится в растворе глюкозы в течение 1 ч).

В качестве альтернативы можно использовать линезолид внутривенно в течение 30-120 мин, разовая доза – 10 мг/кг, недоношенным детям в первые 7 дней жизни – каждые 12 ч, недоношенным старше 1 нед и доношенным, независимо от возраста, – каждые 8 ч.

В последние годы резко возросла роль метициллин-резистентных грамположительных штаммов стафилококков в возникновении нозокомиальной пневмонии и сепсиса.

В то же время стала отмечаться резистентность этих штаммов к ванкоцину (и даже к линезолиду). В связи с этим использование таких антистафилококковых антибиотиков, как даптомицин и фузидиевая кислота (внутривенная форма), может стать актуальным.

Курс антистафилококковых антибиотиков должен быть не менее 14 дней.

Назначение антибактериальной терапии при нозокомиальной пневмонии, вызванной грамотрицательными возбудителями должно осуществляться строго по чувствительности высеваемой флоры, с учетом концепции параллельного ущерба, а также миксконцепции. Назначение антибактериальной терапии должно согласовываться с микробиологом и клиническим фармакологом.

Профилактика[править]

Профилактика врожденной пневмонии заключается в своевременном выявлении и лечении инфекционных заболеваний у матери во время беременности. Успех в предотвращении нозокомиальной пневмонии зависит от строгого соблюдения санитарноэпидемиологического режима, использования одноразового расходного материала, оптимизации работы среднего медперсонала (не более 2 новорожденных в ОРИТН на 1 медицинскую сестру) и сокращения случаев необоснованного эмпирического назначения антибиотиков.

Прочее[править]

Прогноз

Смертность от врожденной пневмонии составляет 5-10%. При выздоровлении доношенных детей, перенесших врожденную бактериальную пневмонию, отдаленный прогноз, как правило, благоприятный. У глубоконедоношенных детей бактериальная и микоплазменная пневмония повышают риск развития БЛД (Бронхолегочная дисплазия). Смертность от нозокомиальной пневмонии зависит от преморбидного фона и степени морфофункциональной зрелости ребенка. Развитие госпитальной инфекции в условиях ОРИТН ухудшает исход и прогноз основного заболевания.

Источники (ссылки)[править]

Неонатология. Национальное руководство. Краткое издание [Электронный ресурс] / Под ред. Н.Н. Володина – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. – https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970424438.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]