Лобулярные пневмонии и их дифференциальная диагностика
Источник
Редактор
Наталья Лебедева
Врач-пульмонолог
Очаговая пневмония – это воспалительный процесс легкого преимущественно альвеолярной или интерстициальной ткани, затрагивающий, в отличии от долевой пневмонии лишь ограниченный участок легочной ткани: один или несколько сегментов лёгкого.
Небольшие очаги могут между собой сливаться, образуя сливную пневмонию, которая протекает сложнее и хуже поддаётся лечению.
Классификация по МКБ-10: рубрики J12-J18.
Причины возникновения
Этиологию возникновения пневмонии подразделяются на несколько форм.
Первичные формы – воспалительный процесс развивается на фоне ранее здоровых лёгких и не является осложнением другого заболевания. Чаще всего в роли поражающего агента выступают инфекционные возбудители:
- бактериальные:
- пневмококки;
- стафилококки;
- стрептококки;
- микоплазмы;
- хламидии;
- легионеллы;
- вирусного происхождения:
- вирус гриппа;
- цитомегаловирус;
- вирус герпеса;
- грибковая инфекция:
- кандиды;
- аспергиллы;
- смешанные:
- вызывают сразу несколько возбудителей.
Вторичные формы – болезнь формируется как осложнения другого заболевания.
Часто такими причинами являются:
- острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ);
- острый или хронический бронхит;
- внелегочные абсцессы.
К одной из форм также относят пневмонию с активизацией условно-патогенной микрофлоры у лиц с иммунодефицитом (лица, принимающие иммуносупрессоры, ВИЧ-инфицированные).
Факторы, способствующие развитию пневмонии:
- чрезмерная эмоциональная нагрузка, стресс;
- недостаточное питание, нехватка витаминов и минералов;
- наличие вредных привычек:
- курение;
- употребление спиртных напитков;
- наркомания.
- длительное нахождение в экологически неблагоприятных районах;
- перегрев и переохлаждение;
- нарушение обменных процессов в организме;
- эндокринные патологии;
- длительный постельный режим;
- хроническая сердечная недостаточность;
- оперативные вмешательства на органах грудной клетки и брюшной полости;
- хроническая обструктивная болезнь лёгких.
Патогенез
Механизм развития очаговой формы пневмонии заключается во внедрении патогенного возбудителя в ткань легкого. Бактерия начинает стремительно размножаться, вызывая очаг или несколько очагов (очагово-сливная форма) воспаления. Организм вырабатывает антитела против микроорганизма, который при взаимодействии с ним выделяет цитокины, повреждающие ткани лёгкого. Жидкая часть плазмы выходит из кровеносного русла и пропитывает альвеолы. В дальнейшем погибшая ткань замещается новой.
Пути проникновения болезнетворных агентов:
- гематогенный – через кровеносную систему;
- лимфогенный – через лимфоидную систему;
- контактный – переход воспалительного процесса с близ лежащих тканей и органов;
- бронхогенный – попадание микроорганизмов вместе с вдыхаемым воздухом;
- аспирационный – аспирация содержимым из носо- или ротоглотки.
Морфологические особенности очаговой пневмонии:
- чаще возникает в задних и задненижних сегментах легкого;
- очаги воспаления наблюдаются в пределах дольки;
- плотные, на разрезе имеют яркий вид;
- в альвеолах скопление экссудата с примесью клеточных элементов;
- серозный характер альвеолярного экссудата;
- экссудат расположен неравномерно, в одних альвеолах его больше, чем в других;
- бронхиолы инфильтрированы лейкоцитами;
- в эпителии бронхиол преобладают бокаловидные клетки.
Классификация
По объему поражения легких:
- односторонняя (лево- или правосторонняя);
- двухсторонняя.
По величине фокуса бывает: мелкоочаговая и крупноочаговая.
По скорости течения:
- Острая – симптомы развиваются в течение нескольких суток, яркая клиническая картина.
- Затяжная или хроническая – патологический процесс не завершается в течение 4 недель.
- Бессимптомная или скрытая – описывается нетипичной или слабовыраженной клиникой (отсутствие кашля, лихорадки).
По причинам возникновения:
- Первичная и вторичная (описаны выше);
- Радиационная – выделяется как отдельная форма при лечении злокачественных опухолей лёгких с применением рентгеновского излучения.
- Токсическая – образуется в результате вдыхания ядовитых веществ, первично поражающих лёгкие.
- Посттравматическая – развивается вследствие нарушения целостности грудной клетки (операции, травмы), что приводит к нарушению бронхоальвеолярного лаважа, способствующего развитию инфекционных процессов.
По тяжести течения:
- лёгкая степень тяжести:
- легкое недомогание;
- минимальная интоксикация;
- 0 или 1 степень дыхательной недостаточности;
- субфебрильная температура.
- средняя степень тяжести:
- умеренный интоксикационный синдром;
- 1 степень дыхательной недостаточности при физической нагрузке;
- пульс учащен;
- давление снижено;
- давление снижено;
- фебрильная лихорадка;
- хрипы прослушиваются почти на всей поверхности лёгкого.
- тяжёлая:
- фебрильная лихорадка;
- головные боли;
- дыхательная недостаточность 2 степени;
- слабость вплоть до адинамии;
- выраженная тахикардия и снижение давления;
- массивные мелкопузырчатые хрипы по всей поверхности лёгкого;
- присоединение осложнений.
- крайне тяжелая:
- психоз;
- ступор и сопор;
- расстройство дыхания (3 степени);
- поражение мозговых оболочек;
- отек легких;
- нарушение сердечной деятельности;
- поражение почек;
- тяжелые осложнения и их последствия.
Если подразделять по распространенности патологического процесса, очаговая пневмония может быть лобулярной.
Стадии
- Стадия —экссудации или прилива воспаления. Увеличение проницаемости стенок капилляров альвеол, из-за чего серозный экссудат накапливается в просвете альвеол с большим содержанием микроорганизмов.
- Стадия — жёлтого или красного опеченения. Легочная ткань уплотняется, благодаря скоплению большого количества фибрина в просвете альвеол. Красное опеченение – миграция эритроцитов и их накопление, серое – лейкоцитов.
- Стадия — восстановительная (разрешения). Разжижение и удаление через бронхиальное дерево воспалительного экссудата.
Диагностика
Лабораторная диагностика очаговой пневмонии предполагает различные виды исследований. Ниже перечислены показатели, характерны очаговой форме:
- общий анализ крови:
- небольшой нейтрофильный лейкоцитоз;
- сдвиг лейкоцитарной формулы нейтрофилов влево;
- повышение СОЭ;
- биохимический анализ крови:
- повышение содержания фибриногена, С-реактивного белка, серомукоида, гликопротеинов, глобулинов;
- анализ мокроты:
- выделения слизисто-гнойного характера, содержат большое количество нейтрофилов.
Очаговая пневмония на рентгене:
- очаги затемнения негомогенной структуры;
- нечеткие контуры очага;
- гидроторакс при вовлечении в воспалительный процесс плевры.
Биопсия (микропрепарат «Очаговая пневмония») – покажет скопление воспалительного экссудата с преобладанием клеточных элементов в зависимости от вида инфекционного возбудителя.
Симптомы
В анализе клинической картины большое значение занимает история болезни. Очаговая пневмония имеет ряд симптомов, проявляющихся почти у каждого больного.
1. Начало заболевания:
- симптомы развиваются постепенно, в течение 3-4 дней, часто предшествует клиника острого бронхита;
- лихорадка — 38-39°C;
- сухой кашель;
- слабость, снижение работоспособности и другие симптомы интоксикации;
- при двусторонней пневмонии симптомы развиваются быстрее и более агрессивнее.
2. Разгар болезни:
- лихорадка неправильного типа с литическим снижением через 2-7 дней;
- боли в грудной клетке висцеральные, тупые, ноющие, не интенсивные при вовлечении плевры на стороне поражения;
- кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, объемом не более 50-100 мл, без запаха;
- одышка инспираторного или смешанного типов — редкий симптом;
- симптомы интоксикации;
- диффузный цианоз (редко), гиперемия лица на стороне поражения (при левосторонней – слева, при правосторонней – справа);
- учащенное дыхание;
- отставание половины грудной клетки на пораженной стороне в акте дыхания;
- пальпация грудной клетки: незначительное усиление голосового дрожания над очагом пневмонии на стороне поражения;
- перкуссия легких: притуплено-тимпанический или притупленный звук над воспалительным очагом;
- аускультация легких: ослабленное везикулярное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы. Крепитация выявляется редко.
Отличия от крупозного воспаления легких
Нозологии, поражающие респираторный тракт, схожи по своей симптоматике, однако главным отличием очаговой пневмонии от крупозной является механизм развития:
- Крупозная пневмония вызывается высоковирулентным штаммом микроорганизма и поражает целую долю лёгкого. Симптоматика при этом будет более выражена и стремительна по сравнению с очаговой.
- Очаговая пневмония – возбудители менее патогенны. Заболевание проходит легче, реже приводит к осложнениям и лучше поддается лечению.
Лечение
Основным методом лечения очаговой пневмонии является антибиотикотерапия. Препараты назначают сначала эмпирически. После бакпосева схему лечения строят на основании выявленного возбудителя. В начале назначаются антибиотики широкого спектра действия для предотвращения развития осложнений. В дальнейшем берут мокроту на бакпосев и определяют точный вид микроорганизма и его чувствительность к лекарственным средствам. Проводят окончательный курс выбранным препаратом. Применять лекарство необходимо также спустя несколько дней после исчезновения лихорадки.
Пульмонолог, врач высшей категории
Задать вопрос
Очаговая пневмония – задача высококвалифицированных врачей. Для адекватного лечения следует обратиться в медицинское учреждение. В больших городах лечение пневмонии проводят в пульмонологических отделениях.
Прогноз
При своевременно начатом лечении прогноз, обычно, благоприятный. После применения антибиотиков микрофлора кишечника часто восстанавливается самостоятельно, без сторонних мероприятий. При высокой вирулентности возбудителя, сливном характере и отсутствии адекватной терапии – возможен летальный исход.
Осложнения
Делятся на:
- Легочные:
- абсцесс или гангрена лёгкого;
- воспаление листков плевры;
- обструкция бронхов;
- отёк лёгких;
- острая или хроническая дыхательная недостаточность.
- Внелегочные:
- воспаление эндокарда или перикарда сердца;
- менингит;
- энцефалит;
- синдром системной воспалительной реакции (сепсис).
Для недопущения развития тяжёлых осложнений, следует своевременно обращаться в пульмонологическое отделение стационара. Жителям небольших городов сложнее найти пульмонолога, скорее всего лечением будет заниматься терапевт, владеющий опытом ведения подобной патологии.
Профилактика
Меры профилактики направлены на устранение факторов риска для недопущения развития заболевания:
- избегание стрессовых ситуаций;
- правильное сбалансированное питание;
- недопущение переохлаждения;
- лечение хронических заболеваний;
- занятия спортом;
- своевременное лечение острых респираторных заболеваний.
Клинические рекомендации и истории болезни (скачать)
Заключение
Очаговая пневмония – это серьёзное заболевание, требующее грамотного лечения. Также необходимо уделить внимание мерам профилактики. Предупредить развитие заболевания всегда легче и выгоднее для пациента, чем в дальнейшем его лечить.
Источник