Лечение хронического гнойного отита мезотимпанит

Полякова Т.С., Гуров А.В., Гусева А.Л.

Хронический гнойный средний отит (ХГСО) является одним из самых распространенных заболеваний в отиатрической практике. В структуре ЛОР–патологии, по данным различных авторов, частота хронических средних отитов составляет 20–25% от числа лечившихся в стационарных условиях. Крайне важным фактором является то, что при данном заболевании страдает не только слуховой, но и вестибулярный анализатор, что обусловливает его высокую социальную значимость. Нередко принимая неблагоприятное течение, процесс может распространяться на внутреннее ухо и в полость черепа, вызывая тяжелые осложнения, которые представляют серьезную угрозу для жизни больного. К важнейшим из них относятся флебит и тромбоз сигмовидного синуса, эпи– и субдуральные абсцессы головного мозга и мозжечка, ограниченный пахименингит, острый и хронический лептоменингит задней черепной ямки. Достаточную опасность представляют собой лабиринтные расстройства, которые также входят в группу наиболее тяжелых осложнений с формированием кохлеовестибулярных нарушений, ведущих к стойкой утрате трудоспособности и инвалидизации.

ХГСО является полиэтиологическим заболеванием. К развитию хронического воспалительного процесса в среднем ухе приводят разнообразные повреждающие факторы: инфекционные (бактерии, вирусы, грибы), механические, химические, термические, радиационные и другие. ХГСО чаще всего является результатом предшествующего острого среднего отита или мастоидита. Достаточно часто его формирование происходит в детстве после перенесенных инфекционных заболеваний: кори, скарлатины, гpиппа. Кроме того, большое значение имеет наличие аденоидных вегетаций и аденоидита у детей, ведущих к рецидивам катарального и гнойного среднего отита, к формированию хронического гнойного процесса в среднем ухе, как следствие нарушения защитной и дренажной функции слуховой трубы, на фоне неспецифического иммунодефицита и сенсибилизации организма. Не следует также забывать и другие анатомические предпосылки возникновения воспаления в барабанной полости: анатомическая узость костного канала слуховой трубы, анатомическое сужение носоглотки, искривление перегородки носа и очаги инфекции в полости рта и глотке.

Отдельного внимания в патогенезе ХГСО заслуживает слуховая труба. Являясь одной из наиболее важных структур среднего уха, она играет роль воздуховода и клапана, регулирующего давление в барабанной полости, наряду с дренажной функцией. К дисфункции слуховой трубы приводят различные факторы. Наиболее часто это патологические изменения в области ее глоточного устья, например, при таких заболеваниях, как аллергическая риносинусопатия, сопровождающаяся отеком слизистой оболочки носоглотки, разрастание аденоидных вегетаций, гипертрофия задних концов носовых раковин, гипертрофия тубарных валиков, гипертрофия слюнных желез с образованием кист и камней. Имеются убедительные данные о связи степени дисфункции слуховой трубы с длительностью ХГСО и локализацией перфорации барабанной перепонки. Хотя известно, что банальное воспаление в среднем ухе может развиваться при снижении общей неспецифической резистентности макроорганизма, а также при дисфункции слуховой трубы, нельзя недооценивать роль микрофлоры. В любом случае, если не в начальной стадии развития патологического процесса в структурах среднего yxа, то в последующих фазах обязательно проявляются патогенные свойства микроорганизмов, воздействующих на поврежденные ткани. Клинический опыт свидетельствует, что от исхода именно в конечных фазах воспалительного процесса зависят как ближайший, так и поздний прогноз в отношении морфофункционального состояния органа в целом. Несмотря на значительные успехи микробиологии, антибактериальной химиотерапии, до настоящего времени не удается снять вопрос о роли бактериального фактора в этиологии, патогенезе и, безусловно, лечении ХГСО.

Ответ на этот вопрос усложняют также анатомические особенности строения среднего уха. Оно представляет собой множественные воздушные костные полости, выстланные слизистой оболочкой, в норме сообщающиеся с полостью носоглотки и хорошо аэрируемые.

На слизистой оболочке вегетирует множество видов аэробных и анаэробных микроорганизмов – представителей нормальной микрофлоры верхних дыхательных путей. Развитие гнойного процесса в среднем ухе сопровождается отеком слизистой оболочки барабанной полости, обтурацией тимпанального устья слуховой трубы, входа в пещеру, что в еще большей мере нарушает аэрацию и дренаж воздухоносных полостей. В замкнутых полостях происходит быстрая резорбция кислорода, что создает благоприятные условия для размножения облигатно анаэробных и факультативно–анаэробных бактерий. Эти процессы способствуют некрозу мукопериоста (слизистой оболочки среднего уха), развитию остита, формированию кариозных полостей и холестеатомы.

В последние несколько десятилетий произошел патоморфоз многих заболеваний, в том числе и ХГСО, который характеризуется более частым выявлением холестеатомы в полостях среднего уха, развитием тимпаносклероза, упорного мукозита, выраженными деструктивными и дегенеративными изменениями в клеточной системе сосцевидного отростка, атрофией остатков барабанной перепонки и кожи наружного слухового прохода.

При исследовании причин столь упорного, агрессивного и длительного течения часто выясняется, что оно обусловлено особенностями возбудителя, так как пусковым механизмом и постоянным раздражителем в очаге воспаления является патогенная микрофлора. Попадая транстубарно в барабанную полость, микроорганизмы способны вызвать воспаление тканей лишь при сниженной активности общих и местных защитных сил, однако и сам инфекционный агент способствует снижению иммунной защиты среднего уха.

Систематические бактериологические исследования микрофлоры среднего уха при хроническом среднем отите проводятся с 1960 г. С тех пор произошла заметная эволюция микрофлоры среднего уха, связанная в основном с широким и бесконтрольным назначением антибактериальных препаратов не только в оториноларингологии, но и при любом инфекционном заболевании. Это обусловливает некоторые особенности течения хронического воспаления в среднем ухе. Во–первых, увеличивается роль резистентных форм микроорганизмов. Во–вторых, изменяется видовой состав микрофлоры, вызывающей воспалительный процесс.

На смену доминирующему до 60–х годов XX века стрептококку пришел патогенный антибиотикорезистентный стафилококк. Род стафилококков – грамположительных каталазопродуцирующих микрококков представлен преимущественно тремя видами: золотистым, эпидермальным и сапрофитным. При этом надо иметь в виду, что стафилококки относятся к одной из главных составляющих нормального микробиоценоза человека. Кожа и слизистые оболочки являются главными биотопами для микрококков. Золотистый стафилококк является одним из наиболее распространенных возбудителей гнойно–септических инфекций у человека, обладающих высокой вирулентностью и антибиотикорезистентностью. В последнее время наблюдается рост его устойчивости к антибактериальным препаратам. В зависимости от чувствительности к антимикробным препаратам все штаммы S. aureus можно разделить на 2 группы: метициллиночувствительные S. aureus (МSSА) и метициллинорезистентные S. aureus (МRSA). Метициллиночувствительные штаммы S. aureus вызывают преимущественно внебольничные инфекции, тогда как основным источником инфекций, вызванных МRSA, являются внутрибольничные условия. МRSA традиционно рассматриваются как полирезистентные препараты ко всему классу b–лактамных антибиотиков, независимо от результатов определения антибиотикочувствительности in vitro. Кроме того, среди возбудителей гнойно–септической патологии во всем мире растет удельный вес коагулазонегативных видов стафилококков, которые имеют высокую адгезивную способность, в особенности S. epidermidis. Коагулазонегативные стафилококки в целом менее чувствительны ко многим антибиотикам, чем S. aureus. Соотношения различных видов стафилококков при хронических гнойных средних отитах достаточно вариабельны. Однако в преобладающем большинстве случаев чаще всего высевается золотистый стафилококк в монокультуре, а эпидермальный и сапрофитный стафилококки высеваются значительно реже и в основном в виде микробных ассоциаций.

Среди грамположительных кокков особого внимания также заслуживают стрептококки. В доантибиотиковую эру – одни из самых распространенных возбудителей. Сегодня встречаются гораздо реже, т.к. до сих пор стрептококки сохранили высокую чувствительность к пенициллину. Примечательно резкое снижение его удельного веса при хроническом гнойном среднем отите, начиная с 60–х годов прошлого столетия – от доминирующего до редко высеваемого патогена при данной патологии. В настоящее время процент его выделения достаточно скромен, что позволяет не относить его к клинически значимым возбудителям хронического гнойного среднего отита.

В грамнегативном спектре наиболее разнообразно представлены энтеробактерии. Семейство Enterobac-teriaceae представляет собой грамнегативные палочки, являющиеся факультативными анаэробами. Из всех объединенных в это семейство родов при хроническом среднем отите наиболее часто встречаются Proteus, Escherichia, Klebsiella, Serrаtiа, Citrobacter. При этом наиболее часто встречаются протей, кишечная палочка и клебсиелла. Для всех представителей этого семейства характерна множественная лекарственная устойчивость. Устойчивость энтеробактерий к b–лактамам обусловлена наличием ферментов b–лактамаз. Применение новых форм b–лактамных антибиотиков сопровождается селекцией новых форм устойчивости. Настораживает также растущий уровень резистентности энтеробактерий к аминогликозидам.

В последние годы всеми исследователями отмечается не просто увеличение, а резкое преобладание грамотрицательной флоры при хронических гнойных средних отитах, и прежде всего это касается синегнойной палочки. Такой рост удельного веса P. aeruginosa, относящейся к неферментирующим грамнегативным микроорганизмам, является характерной тенденцией последних лет. Практически неограниченные метаболические возможности этих микроорганизмов, наличие разнообразных факторов патогенности в сочетании с высокой способностью воспринимать и экспрессировать генетическую информацию внехромосомных факторов наследственности приводят к их вездесущности. Из–за высокой устойчивости этих возбудителей ко многим антибиотикам лечение инфекций, вызванных этими патогенами, сопряжено с большими трудностями.

Достаточно часто высеваются ассоциации микроорганизмов при хроническом гнойном среднем отите. У больных с костно–деструктивными изменениями в барабанной полости и антруме преобладают ассоциации золотистого стафилококка и грамотрицательной флоры, что свидетельствует об участии этих патогенных микроорганизмов в патогенезе заболевания и может являться диагностическим критерием в комплексе с другими исследованиями в выборе тактики лечения – хирургической или консервативной терапии.

В настоящее время бактериологическое исследование отделяемого при хронических гнойных средних отитах выявляет сложные микробные ассоциации, частым компонентом которых стала грибковая флора. Это можно объяснить длительным течением гнойного отита, длительным местным или системным применением антибиотиков, кортикостероидов, а также ослаблением иммунного статуса больных.

По некоторым данным, отмечается связь между персистенцией Chlamydia pneumoniae (внутриклеточного микроорганизма, традиционно ассоциируемого c невоспалительными заболеваниями, такими как астма, атеросклероз и болезнь Альцгеймера) с развитием холестеатомы в среднем ухе. При исследовании образцов холестеатом при помощи полимеразной цепной реакции в 50 случаев были получены положительные результаты. Одной из возможных причин такой связи могут быть особенности иммунологического статуса больных. Недостаточно развитая иммунная система является одним из факторов, влияющим на выраженность инфекционного процесса в среднем ухе и способствующим хронизации процесса.

При хроническом гнойном воспалении среднего уха консервативным лечением невозможно достичь полного выздоровления, а потому его нужно рассматривать только как этап подготовки к хирургическому лечению.

Однако своевременно начатая консервативная терапия хронического отита мезотимпанита может привести к длительной ремиссии. Такая терапия заключается прежде всего в эвакуации патологического содержимого из полостей среднего уха и введении лекарственных препаратов. Подбор препаратов зависит от формы заболевания, индивидуальной чувствительности бактериальной флоры и переносимости препарата пациентом.

В ряде случаев своевременное назначение антибиотиков не только оправдано, но и необходимо по жизненным показаниям. В этих ситуациях производится назначение препаратов рациональным курсом с учетом чувствительности к ним микрофлоры.

Одним из препаратов выбора при обострении хронического отита мезотимпанита является препарат Ципринол (ципрофлоксацин) фармацевтической компании KRKA.

Ципринол – системный фторхинолон с широким спектром противомикробного действия. Фторхинолоны – группа синтетических препаратов, являющихся фторированными производными 4–хинолон–3–карбоновой кислоты нескольких генераций. Мишенью этих препаратов служат ферменты гиразы, действующие на молекулу ДНК бактериальной клетки: соответственно суперспирализующие их и расплетающие комплементарно–связанные цепи, в результате чего становится невозможной репликация ДНК. Ципринол, нарушая функцию топоизомераз (в первую очередь ДНК–гиразы), вызывает пространственную дестабилизацию цепей ДНК и блокирует процесс репликации генетического материала бактерий. Оказывает бактерицидное действие на большинство грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, возбудителей ХГСО. Среди них энтеробактерии (Е. coli, Citrobacter spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., P. mirabilis, P. vulgaris, S. marcescens.), другие грамотрицательные бактерии, Pseudomonas aeruginosa, Neisseria spp., Moraxella catarrhalis; препарат также активен в отношении некоторых внутриклеточных возбудителей и, в частности, представителей рода Chlamydia. Среди грамположительных бактерий – стафилококки (S. aureus, S. haemolyticus, S. hominis, S. saprophyticus, S. epidermidis).

Максимальная концентрация Ципринола в сыворотке зависит от дозы и достигается через 0,5–1,8 ч после перорального приема. Пища не оказывает влияния на достижение максимальных концентраций. Биодоступность у людей составляет 56–77%. Период полувыведения – 3–4 ч. От 19 до 40% Ципринола связывается с белками сыворотки. Ципрофлоксацин выводится из организма в основном с мочой в неизмененном виде. В виде метаболитов выводится 8–20%. Частично выводится с желчью. Препарат имеет малое число противопоказаний для приема, среди которых повышенная чувствительность к препарату или другим хинолонам, беременность и кормление грудью. Не рекомендуется применение Ципринола у детей и подростков в период роста из–за недостаточного количества исследований в этой области, так как в доклинических исследованиях у молодых животных были отмечены поражения суставного хряща (изъязвления и т.д.). Применение препарата в данном возрасте допускается только в тех случаях, когда преимущества его применения превышают возможный риск развития нежелательных реакций.

Побочные эффекты при приеме Ципринола встречаются довольно редко и связаны с возможным развитием дисбиотических изменений в кишечнике, а также фотосенсибилизацией и кожными реакциями гиперчувствительности.

Продолжительность лечения Ципри