Контроль рентген при пневмонии у
Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания. Необходима консультация специалиста, а также подробное изучение инструкции!
Рентенография грудной клетки является наиболее информативным методом в диагностике пневмонии.
Можно ли обойтись без рентгеновского исследования легких при подозрении на пневмонию?
Рентгенография органов грудной клетки – стандарт диагностики пневмонии, обойтись без которого можно только в случае, если нет физической возможности его проведения (например, в районных участковых и сельских больницах). Однако пренебрежение рентгенографией может сослужить больному плохую службу – может оказаться, что назначенное лечение неверно, а пациента несколько месяцев безуспешно лечили стандартными антибиотиками от туберкулеза легких или опухоли.
Каковы показания к рентгенографии органов грудной клетки при пневмонии?
Показанием к проведению рентгенологического исследование служат следующие симптомы пневмонии: кашель с отделением мокроты, лихорадка, озноб, а также изменения в анализах крови. Повторные рентгеновские снимки легких необходимы в процессе лечения для контроля его эффективности, в конце – для того, чтобы судить о выздоровлении, и через некоторое время после окончания лечения – для наблюдения и выявления остаточных изменений в легких и окружающей их плевре.
Противопоказания к проведению исследования
Абсолютных противопоказаний для рентгенографии не имеется вовсе – исключением является беременность, особенно ее первый триместр. В том случае, если риск осложнений для матери в случае отказа от процедуры больше, чем риск негативного воздействия ионизирующей радиации на плод, исследование проводится, а область живота и таза беременной пациентки при этом тщательно экранируется (закрывается фартуком, не пропускающим рентгеновские лучи).
Как часто можно делать рентген?
Сейчас допустимой нормой облучения считается величина 4-5 мЗв в год. Некоторая часть этого облучения приходится на природные источники радиации (воздух, воду, почву, вдыхаемый радон и т.д.). На сегодня в России не рекомендовано превышать дозу 1 мЗв в год, полученную в результате медицинских исследований. Учитывая, что при однократной рентгенографии легких организм подвергается облучению величиной от 0,3 мЗв (в случае цифровой рентгенографии) до 3,0 мЗв (при использовании более старой – пленочной), безопасными можно считать в среднем до 3 исследований в год (цифровая РГ) и одно-единственное, если речь идет о пленочной.
Однако при пневмонии рентгеновское исследование проводится гораздо чаще – это правильно, ведь своевременное выявление осложнений и эффективный контроль лечения гораздо важнее, чем боязнь получить несколько «лишних» доз ионизирующей радиации.
Признаки пневмонии на рентгеновском снимке
Признаки пневмонии на рентгенограмме не слишком специфичны, т.е. могут иметь место и при других заболеваниях. Достоверным признаком пневмонии является затемнение в каком-либо участке легочного поля (очаговое или распространенное) с нечеткими размытыми контурами, которое обусловлено инфильтрацией ткани легкого – пропитыванием его плазмой крови и клеточными элементами – лейкоцитами и другими (см. снимок 1). Пневмония может быть очаговой (занимающей небольшой участок ткани легкого), сегментарной (захватывающей один или несколько сегментов ткани), долевой или крупозной (см. снимок 2), тотальной (самый тяжелый вариант – в процесс вовлечено все легкое целиком).
Рентгенологические симптомы изменяются в зависимости от стадии болезни: в период разгара в пораженном участке ткани легкого можно отметить лишь некоторое снижение воздушности (на снимке проявляется как легкое неинтенсивное затемнение в виде дымки). Затем, когда под влиянием бактериальных токсинов происходит повышение проницаемости стенки капилляров, ткань легкого локально инфильтрируется, а на рентгенограмме появляется участок уже более интенсивного затемнения с нечеткими контурами (см. снимок 3). По мере разрешения болезни участок инфильтрации становится все более неоднородным, уменьшается в размерах, и, наконец, исчезает совсем. Часто, однако, после пневмонии остаются ее следы: участки склероза, спайки, соединительнотканные тяжи, легочный рисунок вследствие этого может быть деформирован.
Расшифровка рентгеновского снимка органов грудной клетки
Основные органы грудной клетки, поддающиеся рентгенодиагностике – костная основа (грудина, ребра, лопатки, позвоночный столб); непосредственно органы (легкие, плевра, сердце, сосудистый пучок, средостение, щитовидная железа, вилочковая железа).
Рентгеновское изображение легких и костной основы грудной клетки – плоскостное (оценить и увидеть объем органов на одном двухмерном снимке не представляется возможным – вот почему для получения объемной картины используется рентгенография в двух проекциях), суммационное (все ткани, что лежат по ходу движения рентгеновского луча, отображаются на снимке) и плотностное (различные оттенки серого цвета отражают различия в плотности тканей), чаще всего негативное. Просветления (в данном случае темного цвета) – соответствуют наименее плотной структуре – мягким тканям, воздуху, и наоборот.
Дополнительно к рентгенографии для диагностики пневмонии также используются: рентгеноскопия легких и ребер – исследование, которое применяется преимущественно для оценки подвижности легких. Линейная томография (рентгеновская) позволяет устранить суммацию (наложение) теней различных структур грудной клетки друг на друга. При этом на снимке в фокусе будет лишь тот слой, который задан изначально. Ткани, соответственно, отражаются послойно. Компьютерная томография в основном используется для оценки распространенности изменений в легких, для выявления патологии в лимфоузлах средостения, для диагностики болезней и патологии средостения.
При расшифровке рентгеновского снимка вначале нужно оценить его качество и правильность укладки пациента – если это условие не соблюсти, дать точное рентгенологическое заключение будет сложно. При оценке рентгенограммы нужно учитывать форму легких, их размеры, структуру ткани легкого (легочных полей), состояние воздушности, размер и расположение органов средостения.
Очаги воспаления на рентгенограмме
Основным признаком пневмонии на рентген снимке является наличие участков затемнения на рентген снимке. Эти очаговые затемнения свидетельствуют о наличии инфильтрата (отечного воспаленного очага) в ткани легкого.
При этом учитываются размеры затемнения, его форма, контуры, положение, структура, количество.
По размеру затемнения подразделяются на:
- мелкоочаговые (до 3 мм)
- среднеочаговые (3-7 мм)
- крупноочаговые (8-12 мм)
- фокусные, распространенные, субтотальные, тотальные
Форма тени может быть округлой, веретенообразной, неправильной, кольцевидной. Затемнения могут быть низкой (более темные, чем костная ткань на снимке), средней (как кость), высокой интенсивности (почти как металл. Повышение интенсивности затемнения говорит о снижении воздушности ткани – что говорит об активности воспаления. Оцениваются также границы затемнения (четкие или расплывчатые), структура (однородная или неоднородная).
Оценка корней легкого
Затем производится оценка корней легкого – теней больших и средних бронхов, лимфатических и кровеносных сосудов – структурны они или нет, определяются ли в корнях легкого лимфоузлы, изменены ли они в размерах.
После этого оценивается состояние плевральных синусов пространства между листками плевры, которая выстилает полость груди изнутри и покрывает легкие снаружи. В норме они должны быть свободны, что на снимке в прямой проекции проявляется как участок просветления с острым углом, образованным участком грудной стенки и диафрагмой (справа и слева). При наличии жидкости в них будет отмечаться интенсивное затемнение с верхним горизонтальным уровнем.
Оценка состояния диафрагмы
В заключение оценивается состояние диафрагмы (приподнята, опущена, с дефектами или нет), легочного рисунка, сердца.
Источник
Пневмонии
Пневмония – инфекционное заболевание, характеризующееся воспалением легочной паренхимы и накоплением экссудата в просвете альвеол. В пораженном участке легкого развивается уплотнение (инфильтрат), в случае благоприятного исхода восстанавливается нормальная структура легочной ткани. Основными возбудителями острых пневмоний являются прежде всего пневмококк, а также грамположительные кокки (золотистый стафилококк, В-гемолитический стрептококк), смешанная аэробная флора, грамотрицательные бактерии (кишечная палочка, палочка Пфейффера, протей) и др. Острые пневмонии могут быть вызваны вирусами (в частности, гриппа, респираторным синцитиальным вирусом), микоплазмами, грибами, риккетсиями, хламидиями. Возможно сочетание нескольких возбудителей, например вирусов и бактерий. Пути проникновения возбудителей в легкие различны: вдыхание из окружающего воздуха и аспирация носоглоточного содержимого, гематогенное распространение, травма грудной клетки или другое экзогенное повреждение легочной ткани (например, при бронхоскопии). После попадания в легкие на микроорганизмы действует комплекс защитных реакций, обеспечивающий их удаление. Пневмония развивается при наличии нарушений в системе легочной защиты или у ослабленных пациентов: стариков, алкоголиков, больных с сопутствующими болезнями сердца, легких, почек, иммунодефицитами, после переохлаждения и т. д.
Крупозная (долевая) пневмония характеризуется поражением доли или нескольких долей легкого и вовлечением в процесс плевры.
Этиология и патогенез
Наиболее часто (до 90 % случаев) крупозную пневмонию вызывают пневмококки всех типов; значительно реже – клебсиелла, стафилококк, стрептококк. Мужчины болеют в 1,5 раза чаще, чем женщины. В основе заболевания лежит гиперергическая реакция на пневмококки, которые присутствуют в носоглотке у 10-60 % здоровых людей. Для развития крупозной пневмонии необходимы предрасполагающие факторы, например, изменения в системе легочной защиты, а также переохлаждение, хронические заболевания легких, сердца, опухоли, грипп и т.д.
Заболевание проходит ряд стадий. В стадию прилива (1-3-й день болезни) экссудат, содержащий пневмококки и большое количество фибрина, заполняет альвеолы, распространяясь по всей доле вплоть до листков висцеральной плевры, которые и служат анатомическим барьером, для его дальнейшего продвижения. Отечная жидкость может попадать в бронхи, захватывая соседние доли легкого. Вовлечение в процесс плевры приводит к развитию плеврита. Стадия уплотнения разделяется на две фазы: 1) красного опеченения (4-5-й дни болезни) – альвеолы заполняются фибринозным выпотом, содержащим большое количество эритроцитов и нейтрофилов, последние фагоцитируют пневмококки или другие бактерии, предотвращая дальнейшее распространение инфекции; 2) серого опеченения (6-7-й дни болезни) – в уплотненном легком содержатся в основном лейкоциты. Процесс фагоцитоза завершается. Во время стядии разрешения мигрирующие в альвеолы макрофаги удаляют остатки бактерий, фибрина, нейтрофилов и т.д., что в сочетании с отделением альвеолярного содержимого при кашле приводит к исчезновению экссудата и восстановлению нормальной анатомической структуры легкого.
Клиника
Обычно заболевание начинается внезапно с сильного озноба, лихорадки, кашля, болей в грудной клетке, нередко после простудного заболевания. Озноб, длящийся несколько часов и сменяющийся жаром, больные переносят крайне тяжело, повторные ознобы свидетельствуют о развитии осложнений. Лихорадка высокая – от 39,5° до 40С постоянного характера, сопровождается миалгиями, недомоганием, слабостью. Нередко наблюдаются головная боль, беспокойство бессонница, бред. Мокрота вначале скудная, пенистая, беловатая, затем становится ржавой в результате примеси крови, поздней мутнеет от обилия лейкоцитов и фибрина. Ко времени разрешения пневмонии мокрота делается более жидкой и обильной, содержит мало лейкоцитов и эритроцитов. Боль в грудной клетке может быть очень интенсивной, колюще-режущего характера, локализуется над пораженной долей легкого и резко усиливается при глубоком дыхании, кашле, надавливании на грудную клетку. Пациент нередко лежит на больном боку, чтобы уменьшить экскурсию ребер над областью плеврита. Боль уменьшается также при сдавлении грудной клетки рукой или компрессом, разъединении листков плевры выпотом. Боль может иррадиировать в плечо или верхнюю область живота, в зависимости от локализации пораженного участка.
При осмотре нередко обнаруживают герпетические высыпания на губах “теплый” цианоз, увеличение частоты дыхания до 25 40 и даже 50 в минуту. Дыхание поверхностное, в акте дыхания участвуют дополнительные дыхательные мышцы. Грудная клетка на пораженной стороне отстает при дыхании, голосовое дрожание усилено, при перкуссии отмечается притупление перкуторного звука, во время стадии прилива – притупление с тимпаническим оттенком. В стадию прилива над пораженной стороной на фоне ослабленного дыхания выслушивается крепитация (crepitatio indux). В стадию уплотнения дыхание над пораженным легким становится бронхиальным, могут выслушиваться сухие хрипы, обусловленные сопутствующим бронхитом. С пораженной стороны усилена бронхофония. В стадию разрешения вновь появляется крепитация (crepitatio redux), дыхание становится жестким, а затем и везикулярным. В этот период могут выслушиваться влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы. Вовлечение в процесс плевры сопровождается шумом трения плевры, при наличии выпота наблюдается ослабление или исчезновение дыхания. Пульс частый, в тяжелых случаях может развиться недостаточность кровообращения (острое легочное сердце). На аорте может выслушиваться систолический шум, обусловленный высоким ударным объемом сердца. В первые дни заболевания могут наблюдаться тошнота и рвота. Лихорадка сохраняется около недели и критически снижается на 5-9-й день. В это время больные жалуются на резкую слабость, изнуряющий пот, сердцебиение. После снижения температуры тела одышка, частота сердечных сокращений уменьшаются, улучшается сон. Применение антибиотиков резко изменило течение крупозной пневмонии. Описанная выше классическая ее форма с 7-10-дневной лихорадкой в настоящее время уступила место абортивным формам с более легким и быстрым течением, характерным для очаговой пневмонии.
Диагноз
Рентгенологически при крупозной пневмонии выявляют интенсивное гомогенное затемнение, занимающее долю или целое легкое. В результате лечения эти изменения исчезают, в некоторых случаях рентгенологическая динамика отстает от клинической на несколько недель. Лейкоцитоз крови может достигать 15-30109/л, в лейкоцитарной формуле преобладают нейтрофилы, в том числе незрелые формы, в которых обнаруживают токсическую зернистость. В тяжелых случаях возможна лейкопения, свидетельствующая о более серьезном прогнозе. СОЭ увеличена. При исследовании газового состава крови выявляют гипоксемию с гиперкапнией и респираторный алкалоз. В мокроте много белка, фибрина, эритроцитов, лейкоцитов, при окраске мазков мокроты по Граму можно обнаружить пневмококки.
При очаговой пневмонии (бронхопневмония) инфекционный воспалительный процесс локализуется в бронхах и окружающей паренхиме, захватывая от одного до нескольких сегментов легких. Бронхопневмония чаще возникает у больных, страдающих бронхоэктазами или хроническим бронхитом, а также пациентов с заболеваниями сердца, сахарным диабетом, опухолями. Наиболее частыми причинами бронхопневмонии являются золотистый стафилококк, палочка Пфейффера, пневмококк.
Клиника
Болезнь обычно начинается постепенно, нередко на фоне гриппа или простуды, – повышается температура тела до 38-38,5°С, появляются одышка, слабость, кашель с небольшим количеством слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Лихорадка обычно кратковременная, имеет неправильный характер. Крайне редко больных беспокоят боли в грудной клетке, возникающие, как правило, при поверхностном расположении очага пневмонии и развитии плеврита. При физическом исследовании грудной клетки обнаруживают признаки легочного уплотнения (усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, жесткое дыхание) и звонкие мелкопузырчатые Влажные хрипы, однако они могут отсутствовать при малых размерах или центральном расположении очага поражения. Наличие сухих хрипов – признак сопутствующего бронхита. Изменения со стороны сердечно-сосудистой и других систем обычно не выражены. При правильном подборе антибактериальных препаратов температура тела нормализуется на 3-5-е сутки лечения, вслед за этим исчезают и рентгенологические изменения. Возможно и затяжное течение пневмонии, особенно при неадекватном лечении (неправильно подобранном антибактериальном препарате или малых его дозах). Нередко затяжное течение бронхопневмонии объясняется наличием других хронических заболеваний, изменением свойств возбудителя и реактивности организма.
Диагноз
Рентгенологическое исследование выявляет гомогенное затемнение, соответствующее по размеру одному или нескольким сегментам легких, изредка обнаруживает несколько очагов воспаления. Воспалительный процесс чаще локализуется в нижних отделах легких. В крови отмечают умеренный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ, при вирусных инфекциях иногда лейкопению. Мокрота слизистая или слизисто-гнойная; для определения природы возбудителя мазки мокроты окрашивают по Граму.
Источник
Медицинские показания к проведению рентгенографии легких в двух проекциях (передняя, боковая) включают в себя подозрение на пневмонию при наличии следующих симптомов у пациента:
- Лихорадка выше 38°С с острым началом заболевания.
- Кашель с мокротой любого характера (от слизистой до гнойной с прожилками крови).
- Наличие аускультативных и перкуторных симптомов пневмонии: влажные хрипы, крепитация, укорочение тона.
- Изменения в общем анализе крови по типу лейкоцитоза с цифрами выше 10*109/л либо наличие палочкоядерного сдвига выше 10%.
При выявлении патологических изменений на рентген-снимке, характерных для пневмонии, пациенту назначается соответствующая терапия.
Графики проведения рентгенограмм
Однако после установления диагноза для заболевшего остается неясным, как часто ему требуется проведение дополнительных рентгенологических исследований.
Неосложненное течение пневмонии, легкая и средняя степени тяжести заболевания, как правило, требуют двукратного повторного рентген-снимка через 3-4 дня и через 6-10 дней от начала антибактериальной терапии. Если при втором контрольном исследовании отмечается положительная динамика в виде разрешения инфильтрации легочной ткани, значительного ее уменьшения, пациент считается выздоравливающим.
Критерии выздоровления при пневмонии перечислены ниже:
- Нормализация состояния больного (субъективная оценка).
- Исчезновение физикальных, рентгенологических и лабораторных симптомов воспаления легкого.
После лечения пациент передается в поликлинику для диспансерного наблюдения, сроки которого обычно составляют 6 месяцев. Осмотры терапевтом, выполнение ОАК, ОАМ, биохимического анализа крови и рентгенографии легких выполняются по графику 1-3-6 месяцев после клинического выздоровления.
Общая радиологическая нагрузка за весь период при неосложненном течении пневмонии составляет от 0,2 до 0,5 мЗв (метод цифровой рентгенографии).
Подход при осложненном течении
Осложненное течение заболевания либо отсутствие эффекта от антибактериальной терапии имеют другой подход к рентгенодиагностике.
При отсутствии эффекта от антибиотика (АБ) первое рентгенологическое исследование выполняется на 3-4 сутки от начала лечения. По его результатам (и клинике) оценивается потребность в смене этиотропной терапии. Затем проводится повторная рентгенография в двух проекциях на сроке 7-10 дней после замены АБ. Далее возможны варианты ведения пациента:
- При отсутствии инфильтрации легочной ткани на третьем контрольном рентген-снимке (через 14-20 дней после смены антибактериальной терапии) и клиническом выздоровлении пациент передается для диспансерного наблюдения в поликлинику, сроки которого удлиняются до года. В этот период проводятся осмотры, лабораторные и рентген-исследования по графику 1-3-6-12 мес.
- При отсутствии положительной рентген-динамики, как правило, необходимы консультация фтизиатра, проведение бронхоскопии, компьютерной томографии легких. Далее по результатам дополнительного обследования.
При осложненном течении пневмонии не существует никакого графика проведения рентгенологических исследований, так как иногда невозможно предугадать ход последующего развития заболевания.
Осложнения воспаления легкого, требующие частого проведения R-графии:
- Эмпиема плевры, пиоторакс.
- Абсцедирование легкого.
- Формирование осумкованного плеврита.
- Пневмоторакс.
- Отек легкого.
- Гидроторакс, выпотной плеврит.
- Сепсис.
Общая радиологическая нагрузка при пневмонии с осложненным течением может увеличиваться до 2 мЗв при использовании цифрового метода.
В конце следует отметить, что решение о проведении дополнительного R-обследования при данном заболевании принимает лечащий врач на основании клинического осмотра, поэтому приведенные выше сроки никоим образом не могут быть использованы для оценки компетентности медицинского персонала.
Источник