Клинические синдромы при очаговой пневмонии
1. Клинические проявления Клиника пневмонии складывается из приведенных ниже синдромов:
1) синдрома острой фазы воспаления (озноб, высокая температура, румянец, выявление возбудителя в мокроте, увеличение скорости оседания эритроцитов, лейкоцитоз со сдвигом влево);
2) интоксикационного синдрома (общая слабость, головные боли, снижение аппетита);
3) синдрома очагового уплотнения легочной ткани:
– одышка, за счет отека стромы легкого;
– колющая боль в грудной клетке на глубине вдоха в результате разрушения плевры;
– кашель – вначале сухой, рефлекторный, затем за счет частичного разжижения экссудата с мокротой, которая при пневмококковой долевой пневмонии приобретает “ржавый” характер за счет примеси эритроцитов;
– отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания;
– усиление голосового дрожания;
– притупление перкуторного звука;
– бронхиальное дыхание над зоной поражения;
– усиление бронхофонии;
– рентгенологически гомогенное или негомогенное затемнение всей доли, сегмента или нескольких сегментов.
2. Клинико-лабораторные и инструментальные критерии течения пневмоний, связанных с разными этиологическими факторами Пневмококковая пневмония протекает в двух морфологических формах: долевой (крупозной) и очаговой.
Для крупозной характерны внезапное начало, сильный озноб с повышением температуры тела до 39-40 °С, кашель с выраженной одышкой, боль в грудной клетке на стороне поражения, усиливающаяся при глубоком дыхании и кашле, сердцебиение, головная боль. Боль при развитии пневмонии в нижних долях легких и вовлечении в процесс диафрагмальной плевры иррадиирует в брюшную полость, симулируя картину острого живота. У многих больных развивается возбуждение, но возможны заторможенность и бред.
Клиника очаговой пневмонии характеризуется постепенным началом, часто на фоне вирусной инфекции, кашлем с мокротой слизисто-гнойного характера. Реже встречаются такие симптомы, как боль в грудной клетке и одышка.
При осмотре состояние больных средней тяжести или тяжелое. Положение активное, вынужденное. Больные обычно лежат на стороне поражения. При пальпации в зоне поражения – болезненность, голосовое дрожание несколько ослаблено. При перкуссии над очагом воспаления – притупление перкуторного тона. Аускультативно – сначала ослабленное везикулярное дыхание, на 2-3-й день появляется крепитация, которую сменяет бронхиальное дыхание.
Стафилококковая пневмония возникает при бронхогенном характере инфицирования обычно после перенесенной вирусной инфекции. Клинически проявляется особо тяжелым течением с признаками выраженной интоксикации (кашель со скудной мокротой типа “малинового желе”, резкой общей слабостью, нередко спутанным сознанием). Физикальная картина характеризуется несоответствием объема поражения и тяжести состояния больного.
Фридлендеровская пневмония вызывается клебсиелой и возникает у очень ослабленных больных. Заболевание развивается постепенно с длительным продромальным периодом, характеризующимся лихорадкой, глухим кашлем и общим недомоганием. Спустя 3-4 дня в зоне инфильтрации появляются множественные полости распада с жидким содержимым.
Микоплазменная пневмония клинически характеризуется фебрильной температурой; мучительным сухим кашлем, переходящим во влажный, с отделением скудной слизисто-гнойной мокроты. При аускультации выслушиваются жесткое дыхание и локальные сухие или влажные звучные мелкопузырчатые хрипы. При рентгенологическом исследовании – перибронхиальная и периваскулярная инфильтрация. В анализах крови выявляется значительное увеличение скорости оседания эритроцитов при нормальном содержании лейкоцитов. Улучшение самочувствия отмечается при назначении антибиотиков тетрациклинового ряда.
3. Диагностика Диагностика пневмоний включает в себя комплекс обязательных и дополнительных исследований.
Обязательные исследования:
– сбор общеклинических данных (жалоб, анамнеза, физикальных данных);
– общий анализ крови;
– биохимический анализ крови с определением общего белка, белковых фракций и показателей острой фазы воспаления (С-реактивного белка, серомукоида, фибриногена);
– общий анализ мокроты;
– микроскопия мазков мокроты, окрашенных по Граму;
– бактериологическое исследование (посев мокроты);
– анализ крови на ВИЧ-инфекцию;
– анализ кала на яйца гельминтов;
– ЭКГ;
– рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки.
Дополнительные исследования:
– микроскопия мазков мокроты (определение палочек Коха);
– цитологическое исследование мокроты (атипические клетки);
– определение состояния иммунитета по анализам крови (Т-лимфоциты, В-лимфоциты, иммуноглобулины);
– обнаружение специфических антител и антигенов в сыворотке крови для уточнения этиологии пневмонии;
– компьютерная томография.
4. Осложнения Наиболее частыми осложнениями пневмонии являются:
– плеврит (серозно-фибринозный или гнойный);
– нагноительные процессы в легочной ткани;
– острая дыхательная недостаточность;
– септические осложнения (инфекционно-токсический шок, перикардит, миокардит, эндокардит, токсические поражения печени, почек, мочевыводящих путей, суставов, слюнных желез).
5. Формулировка клинического диагноза При постановке диагноза пневмонии необходимо учитывать этиологию, по возможности механизмы развития (внебольничная, внутрибольничная); локализацию и распространенность (сегмент, доля, одно- или двустороннее поражение); течение и степень тяжести (легкая, средней тяжести, тяжелая); фазу (разгар, разрешение, реконвалесценция); осложнения.
Источник
Что такое очаговая пневмония?
Очаговая пневмония – это острое воспаление, которое сосредоточено на ограниченном участке легочной ткани в пределах долек легкого. Заболевание сопровождается повышением температуры тела, кашлем с отделением небольшого количества мокроты, выраженной интоксикацией организма и болью в грудной клетке.
Очаговая пневмония имеет широкое распространение. На нее приходится около 2/3 от всех случаев воспаления легких. Сначала в патологический процесс вовлекаются бронхи, после чего он распространяется на одну или несколько долек легкого. Поэтому очаговую пневмонию еще называют бронхопневмонией и лобулярной пневмонией.
Код по МКБ-10: J18.0 – бронхопневмония неуточненная, J18.1 – долевая пневмония неуточненная.
Чем отличается очаговая пневмония от крупозной?
Крупозная пневмония также относится к острому воспалению легких, но при ней клиническая картина более ярко выражена. При крупозном воспалении в патологический процесс вовлекается не долька легкого, а его целая доля и плевра, то есть поражение масштабнее.
Причины возникновения и факторы риска
Очаговая пневмония чаще всего выступает в качестве осложнения основного заболевания. Она может развиться на фоне ОРВИ, сопровождающейся воспалением трахеи и бронхов. Массовые вспышки очаговой пневмонии наблюдается на фоне подъема сезонной заболеваемости гриппом. Это связано с тем, что вирусы ослабляют иммунитет, снижают сопротивляемость органов дыхания перед микробными атаками. Причем возбудителем пневмонии в данном случае может стать даже условно-патогенная флора.
Другие заболевания, которые способны выступать в качестве первопричины очаговой пневмонии:
Всевозможные инфекции: корь, коклюш, тиф, менингит и пр.
Вирусная флора: аденовирусы, риновирусы, парагрипп, респираторно-синцитиальные вирусы.
Микробная флора. В 80% случаев причиной пневмонии становятся пневмококки. К иным бактериям-возбудителям воспаления легких относятся: кишечная палочка, менингококк, стафилококк, стрептококк и пр.
Редкими провокаторами болезни являются микоплазмы и хламидии.
Если заболевание первичное, то есть ему не предшествовала иная инфекция, патогенная флора попадает в органы дыхания бронхогенным путем. В остальных случаях имеет место гематогенный или лимфогенный механизм.
Факторы риска по развитию очаговой пневмонии у взрослых:
Снижение иммунитета, как общего, так и местного.
Курение, злоупотребление спиртными напитками.
Переохлаждение.
Стрессы.
Сахарный диабет, ВИЧ.
Попадание в бронхи и легкие токсинов.
Заболевания органов дыхания, например, пневмосклероз, ХОБЛ.
Дефицит витаминов, нерациональное питание.
Госпитальная пневмония часто развивается у лежачих больных. В этом случае главным фактором становится вынужденная иммобилизация.
Симптомы
Очаговая пневмония – опасное заболевание, так как у людей со сниженным иммунитетом она дает смазанную клиническую картину. Температура тела может оставаться в пределах нормы, либо подниматься до субфебрильных отметок. Кашель будет сухим, со скудным отделением мокроты. Поэтому таким людям нужно проявлять особую настороженность. При недомогании, которое не проходит в течение 2-3 дней, нужно обращаться к врачу.
Классические симптомы очаговой пневмонии:
Симптомы | Описание |
Повышение температуры тела | Лихорадка наблюдается не более чем у 50% пациентов. Если лечение было начато вовремя, она отступает через 3-5 дней. У оставшейся части больных температура тела остается на субфебрильных отметках, либо в пределах нормы. |
Кашель | Он может быть сухим или влажным, с отделением мокроты. Чаще всего она представлена слизью, но иногда в ней присутствуют гнойные включения. |
Дыхание | Оно учащается до 25-30 вдохов в минуту, становится жестким. Врач может аускультировать громкие влажные хрипы. Если параллельно у человека развивается бронхит, то хрипы сухие, рассеянные. Шумы трения плевры будут слышны у пациентов с сухим плевритом. |
Одышка | В большинстве случаев она выражена слабо, но при прогрессировании воспаления с захватом нескольких долек, одышка становится более выраженной. |
Боль в груди | Это один из распространенных симптомов. Боль усиливается на глубоком вдохе, при смене положения тела, при прикосновениях к спине. |
Тахикардия | Частота сердцебиения может достигать 110 ударов в минуту. |
Общие симптомы | У больного усиливается слабость, вялость и сонливость, пропадает аппетит. При тяжелом воспалении наблюдается посинение носогубного треугольника. |
Стадии очаговой пневмонии
Очаговая пневмония проходит 4 стадии развития:
Стадия прилива. Пораженные ткани гиперемированы, микроциркуляция крови нарушена, проницаемость сосудов повышена. Стенки альвеол в очаге воспаления отекают, легочная ткань становится более эластичной, сосуды, питающие очаг воспаления, резко наполняются кровью. В этот период у больного возникает сухой кашель, появляются боли на вдохе. Продолжительность стадии 1-3 дня.
Стадия красного опеченения. Пропотевающая плазма заполняет альвеолы, они утрачивают воздушность, становятся красными и плотными. В этот период пораженный участок легкого напоминает по своей структуре печень. Боль в груди усиливается, температура тела повышается, нарастают явления интоксикации. Длится эта стадия от 1 до 3 дней.
Стадия серого опеченения. Эритроциты и гемоглобин, просочившиеся в альвеолы распадаются. Пораженный участок легкого приобретает серый оттенок. Клиническая картина характеризуется влажным кашлем, в мокроте возможно появление гноя и большого количества слизи. Температура тела начинает снижаться, может оставаться на субфебрильных отметках, боль в груди присутствует, но она становится менее интенсивной. В целом, самочувствие пациента нормализуется. Эта стадия длится от 2 до 8 дней.
Стадия разрешения. В этот период происходит восстановление нормальной структуры пораженных долек легкого.
Виды
В зависимости от эпидемиологии, очаговая пневмония может быть госпитальной, внебольничной, вызванной иммунодефицитом и атипичной.
В зависимости от возбудителя воспаления легких, различают следующие виды пневмонии:
Бактериальная.
Вирусная.
Грибковая.
Микоплазменная.
Смешанная.
По механизму развития очаговая пневмония может быть:
Первичной (не вызвана другими заболеваниями, развивается как самостоятельная болезнь).
Вторичной (спровоцирована первичным очагом инфекции в организме).
Послеоперационной.
Аспирационной (развивается при попадании инородного тела в бронхи).
Инфаркт-пневмония (спровоцирована закупоркой мелких сосудов тромбами).
Очаговая пневмония может одно- и двусторонней. В зависимости от особенностей течения болезни, различают острое, острое затяжное и хроническое очаговое воспаление легких. Отдельно выделяют неосложненную и осложненную очаговую пневмонию.
По степени тяжести очаговая пневмония может быть:
Легкой. Интоксикация выражена слабо, температура тела не превышает 38 градусов, одышка появляется только на фоне физических нагрузок.
Средней. Интоксикация выражена умеренно, температура тела повышается до 39 градусов, дыхание учащено до 30 в минуту.
Тяжелой. Интоксикация интенсивная, температура тела высокая, может наблюдаться помутнение сознания, одышка доходит до 40 в минуту.
Особенности течения заболевания у детей
У новорожденных очаговая пневмония чаще всего связана с внутриутробным или внутрибольничным инфицированием. У детей дошкольного и школьного возраста главным виновником воспаления легких становится пневмококк. Что касается вторичных инфекций, то опасность представляют бронхиты и бронхотрахеиты.
Симптомы очаговой пневмонии у детей чаще всего манифестируют на 5-7 день от развития простудного заболевания. Температура тела остается в пределах 38 градусов, выраженная лихорадка наблюдается редко.
Родители могут заметить признаки интоксикации, которые проявляются в вялости, сонливости. Кожа становится бледной, аппетит снижается. Грудные дети обильно срыгивают после еды, не исключена рвота.
Кашель может быть сухим и влажным, присоединяется одышка. Носогубный треугольник бледный или синий. У детей особенно заметно втяжение межреберных промежутков со стороны поражения. В дыхании принимает участие вспомогательная мускулатура. Особенно тяжело у детей протекает очагово-сливная пневмония. Она осложняется дыхательной недостаточностью, интенсивной интоксикацией. Не исключена деструкция тканей легких.
При появлении необычных симптомов, родители должны проявить бдительность и обратиться к специалисту.
Диагностика
Диагностика пневмонии начинается со сбора анамнеза и осмотра пациента. Полный цикл исследований:
Перкуссия грудной клетки. Врач определяет притупленный перкуторный звук.
Аускультация. В начале развития болезни со стороны поражения дыхание жесткое (в ограниченном участке легких). По мере ее прогрессирования присоединяются звучные влажные мелкопузырчатые хрипы, воспалительная крепитация слышна реже. За счет очаговости процесса аускультативная картина мозаичная.
Сдача крови на общий анализ. Будет выявлен нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ до 40 мм/час, повышение уровня фибриногена, сиаловых кислот, положительная реакция на С-реактивный белок.
Общий анализ мокроты. Она слизисто-гнойная, в ней повышено количество лейкоцитов и клеток цилиндрического эпителия.
Бактериальный посев мокроты направлен на выявление типа возбудителя болезни и на определение его чувствительности к антибиотикам.
Рентгенография легких. Выявляют очаговые затемненные участки. Чаще всего они расположены в нижних отделах органов дыхания.
Дифференциальная диагностика
Очаговую пневмонию нужно дифференцировать от туберкулеза, альвеолярного рака легких, абсцесса и инфаркта легкого. Чтобы выставить верный диагноз, потребуются данные комплексного обследования, в том числе, рентгенологического и клинико-лабораторного.
В сомнительных случаях данные рентгенографии уточняют с помощью КТ или МРТ легких, бронхоскопии. Чтобы исключить септицемию проводят анализ крови на гемокультуру.
Лечение
Лечение очаговой пневмонии возможно в амбулаторных условиях. В госпитализации нуждаются те пациенты, у которых развивается выраженная интоксикация организма, имеются признаки дыхательной недостаточности.
Основу лекарственной терапии составляют антибиотики. Чем раньше она будет начата, тем выше ее эффективность. Результатов бактериального посева не ждут, препараты врач подбирает на свое усмотрение. Если спустя 3 дня не наблюдается улучшения, антибиотик меняют.
Антибиотики. Чаще всего удается обойтись однокомпонентной схемой. При необходимости использования 2 антибиотиков, нежелательно одновременное применение препаратов бактерицидного и бактериостатического ряда, либо препаратов с однотипным токсическим эффектом.
Традиционные антибактериальные средства для лечения очаговой пневмонии:
Пенициллины: Амоксициллин, Азитромицин, Супракс и пр.
Цефалоспорины: Цефазолин, Цефуроксим, Цефотаксим.
Фторхинолоны: Ципрофлоксацин, Левофлоксацин
Курс длится не менее 10-14 дней. Препараты вводят внутримышечно, а в тяжелых случаях внутриплеврально или эндоброхиально.
Снятие симптомов. Для снятия интоксикации назначают дезинтоксикационные растворы, противовоспалительные препараты. Температуру тела снижают с помощью Ибупрофена или Парацетамола. В качестве десенсибилизирующих средств используют Супрастин, Тавегил, Лоратадин.
Разжижение мокроты. Муколитики и бронхолитики направлены на разжижение мокроты и ее выведение из органов дыхания. Это могут быть такие препараты, как: Теофиллин, Бромгексин, Амброксол, АЦЦ Лонг, Ацетилцистеин.
Ингаляции. Людям с выраженной одышкой необходимы продолжительные ингаляции с увлажненным кислородом.
Рекомендации. В течение всего периода лихорадки пациент должен придерживаться постельного режима. В сутки нужно потреблять не менее 1,5-2 л воды. Меню должно быть щадящим, сбалансированным, с ограничением поваренной соли. Выбирают продукты, богатые витамином А и С. Делают выбор в пользу легкоусвояемых продуктов.
После того, как острые симптомы болезни стихнут, и температура тела придет в норму, больному назначают физиотерапевтические процедуры, среди которых:
Электрофорез с лекарственными препаратами.
УВЧ.
ДМВ-терапия.
Массаж.
ЛФК.
При правильном подборе лекарственных средств выздоровление наступает спустя 2 недели.
Интервью с Базаровым Дмитрием Владимировичем, кондидатом медицинских наук, врачом-хирургом, онкологом, пульмонологом:
Базаров Дмитрий Владимирович – член московского общества хирургов, Европейского респираторного общества, Европейского общества торакальных хирургов, Европейского общества хирургической онкологии. Является соавтором 103 публикаций по проблемам торакальной хирургии, пульмонологии и онкологии, некоторые из них опубликованы в зарубежных научных изданиях.
Осложнение и прогноз
На выздоровление будет указывать отсутствие симптомов, нормализация рентгенологической картины и всех показателей крови. Благодаря своевременно начатой терапии удастся избежать развития осложнений и рецидива болезни. Пациенты, перенесшие пневмонию, должны находиться на контроле у терапевта или пульмонолога в течение полугода.
Наименее благоприятный прогноз у больных с воспалением, вызванным стафилококками, либо осложненным абсцессом или деструкцией легких. Не менее опасны вирусные пневмонии, характеризующиеся молниеносным течением.
Главными осложнениями пневмонии являются:
Обструктивный синдром.
Абсцесс или гангрена легкого.
Плеврит.
Сердечная и дыхательная недостаточность.
Эндокардит или миокардит.
Воспаление почек.
Во многом прогноз обусловлен состоянием иммунной системы больного, а также вирулентностью возбудителя инфекции.
Клинические рекомендации
Клинические рекомендации по ведению пациентов с очаговой пневмонией:
Качественная оценка состояния больного, анализ жалоб, сбор анамнеза.
Обязательное уточнение сопутствующих патологий.
Проведение комплексной диагностики с забором крови и мокроты на анализ, выполнение рентгенографии легких в день обращения пациента к врачу.
Определение места лечения.
Подбор первоначального антибиотика, оценка его эффективности спустя 48-72 часа, принятие решения о дальнейшей терапевтической тактике.
Применение препаратов выбора: Амоксициллин с клавулановой кислотой. При отсутствии эффекта назначение макролидов (Эритромицин или Спирамицин), цефалоспоринов I-III поколения, фторхинолонов или линкозаминов.
На протяжении всего периода лечения за пациентом должен быть установлен тщательный мониторинг, независимо от того, находится он в стационаре или дома.
Профилактика очаговой пневмонии
Профилактика очаговой пневмонии:
Закаливание организма.
Вакцинация от гриппа.
Укрепление иммунитета.
Исключение возможности переохлаждения.
Санация хронических очагов инфекции.
Отказ от вредных привычек. В первую очередь это касается курения.
Лежачие больные нуждаются в особом уходе. С ними необходимо проводить дыхательную гимнастику, выполнять им массаж, возможно применение антиагрегантов. Люди из группы риска должны быть привиты от пневмококковой инфекции.
Источник