Болевой шок у ребенка при ожоге
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Ожоговый шок – патологический процесс, обусловленный обширным термическим поражением кожи и глубжележащих тканей, приводящим к тяжёлым расстройствам гемодинамики с преимущественным нарушением микроциркуляции и обменных процессов в организме пострадавшего. Длительность периода составляет 2-3 сут.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]
Код по МКБ-10
R57 Шок, не классифицированный в других рубриках
R57.8 Другие виды шока
Как развивается ожоговый шок?
С момента получения обширного ожога особое значение приобретают расстройства кровообращения, чему способствует потеря плазмы с поражённой поверхности. С первых часов уменьшается ОЦК за счёт падения объёма циркулирующих эритроцитов и плазмы, что приводит к сгущению крови (гемоконцентрации). В связи с резким повышением проницаемости капилляров (не только в зоне ожога, но и в интактных тканях) и выходом из них значительного количества белка, воды и электролитов у обожжённого значительно уменьшается объём циркулирующей плазмы. Возникает гипопротеинемия, преимущественно за счёт гипоальбуминемии. Её развитию способствует также усиленный распад белков в тканях обожжённого. Уменьшение объёма циркулирующих эритроцитов происходит вследствие разрушения эритроцитов в области ожогов в момент термической травмы и в большей степени в результате патологического депонирования эритроцитов в капиллярной сети из-за расстройств микроциркуляции. Снижение ОЦК приводит к уменьшению возврата крови к сердцу, понижению сердечного выброса.
Ухудшение сократительной способности миокарда после тяжёлых ожогов также считают причиной раннего падения сердечного выброса. В результате уменьшается количество крови, поступающей к различным органам и тканям, что в комплексе с ухудшением реологических свойств крови, приводит к выраженным расстройствам микроциркуляции. При этом уже в первые часы после получения ожога наблюдают резкое замедление скорости движения крови, что чревато выключением значительной части капилляров из активного кровообращения. В мелких сосудах появляются агрегаты форменных элементов, препятствующие нормальному прохождению эритроцитов по капиллярам. Несмотря на такие расстройства гемодинамики, ожоговый шок сопровождается нормальным артериальным давлением. Этому способствуют возрастание общего периферического сопротивления кровотоку за счёт вазоспазма в связи с повышением активности симпатоадреналовой системы, а также увеличение вязкости крови вследствие гемоконцентрации и ухудшения реологических свойств крови. Расстройства кровообращения приводят к резкому нарушению доставки кислорода в ткани и к гипоксии. Усугубляет её угнетение дыхательных ферментов митохондрий, что полностью исключает участие даже доставленного кислорода в окислительных реакциях. Недоокисленные продукты обмена, особенно молочная кислота, вызывают сдвиг КОC в сторону ацидоза. Метаболический ацидоз способствует дальнейшему нарушению функции сердечно-сосудистой системы.
Ожоговый шок имеет три степени: лёгкая, тяжёлая и крайне тяжёлая.
Лёгкий ожоговый шок развивается при площади глубоких ожогов до 20% поверхности тела. Пострадавшие поступают в стационар в ясном сознании, иногда имеет место кратковременное возбуждение, редко наблюдают рвоту, озноб. Беспокоит умеренная жажда. Можно отметить некоторую бледность кожных покровов. АД остаётся в пределах нормальных значений, возможна небольшая тахикардия (100-110 в минуту). Нарушение функций почек нехарактерно, суточный диурез остаётся нормальным, гематурии и азотемии нет. Температура тела у большинства пострадавших в первые сутки нормальная или субфебрильная, а на вторые – достигает 38 °С. Гемоконцентрация умеренная, гематокрит не превышает 55-58%, однако указанные изменения на вторые сутки купируются. Характерны увеличение количества лейкоцитов крови до 15-18х109/л, небольшая гипопротеинемия (уровень общего белка снижен до 55 г/л). Билирубинемии, нарушений электролитного баланса и ацидоза, как правило, не выявляют. Умеренную гипергликемию (до 9 г/л) наблюдают лишь в первые сутки. Обычно большинство пострадавших выводят из состояния лёгкого ожогового шока к концу первых – началу вторых суток после поражения. Средняя продолжительность периода – 24-36 ч.
Тяжёлый ожоговый шок развивается при наличии глубоких ожогов на площади 20-40% поверхности тела. В первые часы после травмы характерны возбуждение и двигательное беспокойство, вскоре наступает заторможенность при сохранённом сознании. Пострадавшего беспокоят озноб, жажда, боли в области ожогов. У значительного числа больных наблюдают рвоту. Свободные от ожогов кожные покровы и видимые слизистые бледные, сухие, холодные. Нередко отмечают акроцианоз. Характерны тахикардия до 120 в минуту, понижение АД. Как правило, страдают функции почек, суточный диурез сокращается до 300-400 мл. Наблюдают гематурию, альбумин, иногда гемоглобинурию, повышение остаточного азота крови до 40-60 ммоль/л ко вторым суткам. Гемоконцентрация значительная (гематокрит 70-80%, Hb 180-200 г/л), скорость свёртывания крови уменьшается до 1 мин. Отмечают лейкоцитоз до 40х109/л, сопровождающийся нейтрофилёзом, нередко появляются юные формы вплоть до миелоцитов, лимфо- и эозинопения; количество лейкоцитов уменьшается к концу третьих суток. Содержание общего белка плазмы крови уменьшается до 50 г/л в первые и 40 г/л – во вторые сутки. Количество тромбоцитов несколько снижено. Развивается комбинированный дыхательно-метаболический ацидоз.
Крайне тяжёлый ожоговый шок возникает при наличии глубоких ожогов на площади более 40% поверхности тела. Общее состояние больных, как правило, тяжёлое, сознание спутано. Кратковременное возбуждение быстро сменяется заторможенностью и безразличием к происходящему. Кожные покровы холодные, бледные. Характерны сильная жажда, озноб, тошнота, многократная рвота, тахикардия до 130-150 в минуту, слабое наполнение пульса. Систолическое АД с первых часов может быть снижено до 90 мм рт.ст., также падает ЦВД. Отмечают одышку и цианоз, высокую гемоконцентрацию (Hb 200-240 г/л, гематокрит 70-80%). Выделение мочи резко снижено, вплоть до анурии, суточный диурез не превышает 200-300 мл. Моча тёмно-бурого, почти чёрного цвета с запахом гари. С первых часов после получения ожога развивается ацидоз, присоединяется парез кишечника. Температура тела снижена. Продолжительность этого периода – 56-72 ч, летальность достигает 90%.
Как лечится ожоговый шок?
Ожоговый шок у детей лечится с помощью инфузионно-трансфузионной терапии, объём которой приблизительно определяют по схеме Уоллеса – по произведению утроенного веса ребёнка (кг) на % ожога. Такое количество жидкости необходимо ввести ребенку в первые 48 ч после травмы. Физиологическую потребность организма в воде (от 700 до 2000 мл/сут в зависимости от возраста) удовлетворяют дополнительным введением раствора глюкозы 5%.
В первые 8-12 ч вводят 2/3 суточного количества жидкости, остальное – в последующие 12 ч. Лёгкий ожоговый шок требует введения суточной дозы инфузионных сред, которая составляет около 3000 мл для взрослых и до 1500-2000 мл для детей; тяжёлый ожоговый шок – 4000-5000 мл и 2500 мл; крайне тяжёлый ожоговый шок – 5000-7000 мл и до 3000 мл соответственно. У лиц пожилого и старческого возраста необходимо уменьшить темп инфузии приблизительно в 2 раза, а объём сократить до 3000-4000 мл/сут. У обожженных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем также следует уменьшить объём трансфузий на 1/4~1/3 часть от суточного количества.
Приведённые выше схемы инфузионно-трансфузионной терапии – ориентировочные. В дальнейшем ожоговый шок лечится под контролем АД, ЦВД, ЧСС, почасового диуреза, уровня гемоглобина, гематокрита, концентраций калия и натрия в плазме крови, КОС и др. Объём и темп введения инфузионных сред следует увеличить при низких цифрах ЦВД (менее 70 мм вод.ст.); высокие (более 150 мм вод.ст.) свидетельствуют о сердечной недостаточности и необходимости прекращения инфузии или сокращения объёма вводимых сред. При адекватной терапии почасовой диурез составляет 40-70 мл/ч, концентрация натрия в плазме крови – 130-145 ммоль/л, калия – 4-5 ммоль/л. Гипонатриемию быстро купируют введением 50-100 мл раствора натрия хлорида 10%, при этом обычно ликвидируют и гиперкалиемию. При гипернатриемии показано введение 250 мл раствора глюкозы 25% с инсулином.
Об адекватности инфузионно-трансфузионной терапии судят и на основании клинических данных: жажда и сухость кожи свидетельствуют о дефиците воды в организме и развитии гипернатриемии (следует увеличить пероральный приём воды, вводить раствор глюкозы 5%). Бледные и холодные кожные покровы свидетельствуют о нарушении периферического кровообращения [следует вводить декстран (реополиглюкин), желатин (желатиноль), гемодез]. Сильную головную боль, судороги, ослабление зрения, рвоту, слюнотечение наблюдают при клеточной гипергидратации и водной интоксикации (показано применение осмотических диуретиков). Спадение подкожных вен, гипотония, снижение тургора кожи характерны для дефицита натрия (необходимо вливание растворов электролитов, натрия хлорида 10%). При положительной динамике состояния пострадавшего, восстановлении диуреза и нормализации лабораторных показателей количество вводимых инфузионных сред на 2-3 сут можно сократить наполовину.
При проведении инфузионно-трансфузионной терапии обожжённым предпочтение следует отдавать катетеризации центральных вен (подключичных, яремных, бедренных), которую можно выполнить и через поражённые участки кожи после их тщательной обработки. Вместе с тем такой катетер не следует использовать длительное время из-за опасности развития гнойно-септических осложнений.
Иногда крайне тяжёлый ожоговый шок, вызванный комбинированной термомеханической травмой, осложнённой кровотечением, лечится с помощью инфузионной терапии, которую проводят одновременно через две катетеризированные центральные вены.
Критерии, выхода больного из состояния ожогового шока:
- стойкая стабилизация центральной гемодинамики;
- восстановление диуреза; ликвидация гемоконцентрации;
- начало лихорадки.
Источник
Как лечить мелкие бытовые ожоги у ребенка? Ожоги у детей
Как только малыш начинает ходить, за ним нужен глаз да глаз. Ему интересно все потрогать руками и изучить окружающие предметы самостоятельно без участия взрослых. Стоит только на минуту отвлечься родителям, как сразу любопытный малыш может перевернуть на себя горячий чай, суп или кашу.
По статистике чаще всего дети получают ожог в бытовых условиях, из-за неосторожного обращения с пламенем, воздействия кипятка, горячего пара и раскаленных предметов. В доме, где есть маленький ребенок, особую опасность представляют кухонная плита, духовка, утюг, розетки и спички. Для предотвращения ожогов у детей родители должны не терять бдительность и постоянно следить за малышом.
Все электрические провода в доме должны быть изолированы, а розетки надо закрыть специальными заглушками. Спички, зажигалки и химические вещества необходимо хранить в местах, куда ребенок не сможет дотянуться. Если же случайно вы недосмотрели за ребенком, и он получил мелкий бытовой ожог, то лечить его можно и самостоятельно. Но обширные ожоги у детей требуют обязательного обращения к травматологу, в этом случае нужно срочно вызывать скорую помощь.
Чаще всего дети “зарабатывают” мелкие бытовые ожоги, хватаясь ручкой за горячие предметы или проливая на себя кипяток. Малыш сразу же начинает плакать, трясет обожженную руку и ждет помощи от взрослых, чтобы они быстрее избавили его от боли. Как же должны себя вести родители в такой ситуации?
Самое главное – не паниковать. Возьмите ребенка на руки и идите вместе с ним в ванную. Откройте кран холодной воды и подержите рану с ожогом под ее струей до тех пор, пока не уменьшится боль, и малыш не успокоится. Холодная вода охладит обожженное место и не допустит распространения тепловой энергии в более глубокие ткани. Но прикладывать лед к месту ожога нельзя, резкий перепад температуры может привести к обморожению тела вокруг раны, что только усугубит ситуацию.
В интернете много советов для лечения ожогов народными средствами, самыми популярными из которых являются обработка раны подсолнечным маслом, жиром, содой, соком алоэ, кусочком картофеля и кефиром. На самом деле наносить растительное масло или другой жир на место ожога нельзя, при контакте с кожей оно разогревается и вызывает сильную боль. Также в целях предупреждения инфицирования раны запрещается использовать для обработки места ожога средства, которые не произведены в стерильных условиях. В целях безопасности лучше использовать противоожоговые гели и мази, продаваемые в аптеке. Это:
– Пантенол – препарат-спрей, содержащий кортизол. Применяется для защиты раны от попадания инфекции и быстрого заживления. После нанесения Пантенола обожженное место покрывается тоненькой пленкой. Если ожог небольшой, то после обработки раны Пантенолом перевязка не требуется. Кстати, гормон кортизол, способствующий быстрому заживлению, присутствует и в моче. Поэтому в народной медицине и предлагают обрабатывать место ожога ребенка его мочой. Но с медицинской точки зрения значительно безопаснее наносить на рану пенку Пантенола.
– Бетадин – раствор, который применяется для обработки и дезинфекции ожоговых поверхностей и ран. Но для лечения ожогов детей грудного возраста использовать его не следует.
– 10% синтомициновая или фурацилиновая мазь. Применяется для лечения гнойных ран и ожогов с повреждением кожи. Мазью пропитывают марлевые тампоны, которые накладывают на место ожога. Затем делают обычную повязку сверху.
– Бальзам “Спасатель” – предназначен для быстрой помощи при различных повреждениях кожи, в том числе и при ожогах. Бальзам обильно наносят на место ожога, затем накладывают изолирующую ткань, чтобы бальзам не впитался в повязку. Мази “Траумель С”, “Доктор Нона” и другие, также помогают избежать инфицирования места ожога и его ускоренному заживлению.
– Крем “Боро-плюс” способствует быстрому заживлению кожи при поверхностных ожогах. Крем изготовлен на основе растительных экстрактов, обладающих противовоспалительных действием.
– противоожоговые повязки, пропитанные специальными добавками в виде серебра и других элементов.
Рану на месте ожога у ребенка после “водной процедуры” и наложения противоожогового средства надо забинтовать. Обрабатывать мазью поврежденную от ожога кожу надо утром и вечером до полного заживления. Если бинт прилип к ране, то сначала нужно размочить его антисептиком, чтобы он снимался безболезненно. Некоторые дети не могут спокойно пережить болевой шок даже от мелкого ожога. В этом случае не нужно доводить ребенка до истерики, лучше обратитесь за помощью к врачу, который назначить ему обезболивающую инъекцию и малыш успокоится. Мелкие бытовые ожоги у детей обычно проходят через 2- 3 дня.
– Вернуться в оглавление раздела “Хирургия”
Автор: Искандер Милевски
Оглавление темы “Артериальный доступ в трансфузиологии”:
1. Катетеризация вен. Способы введения катетеров
2. Осложнения катетеризации вен. Перфорации и тромбировании вен
3. Периферический венозный доступ. Центральный венозный доступ
4. Интрамедуллярный доступ. Переливания в костный мозг
5. Артериальный доступ. Пункция артерий
6. Осложнения пункции артерий. Секция артерий
7. Катетеризация лучевой артерии. Катетеризация бедренной артерии
Источник
ïÖÏÇÉ Õ ÄÅÔÅÊ – ÒÁÚÎÏ&s;ÉÄÎÏÓÔØ ÔÒÁ&s;ÍÙ, &s;ÏÚÎÉËÁÀÝÅÊ ÐÒÉ ÐÏÒÁÖÅÎÉÉ ÔËÁÎÅÊ ÆÉÚÉÞÅÓËÉÍÉ É ÈÉÍÉÞÅÓËÉÍÉ ÆÁËÔÏÒÁÍÉ (ÔÅÐÌÏ&s;ÏÊ ÜÎÅÒÇÉÅÊ, ÜÌÅËÔÒÉÞÅÓÔ&s;ÏÍ, ÉÏÎÉÚÉÒÕÀÝÉÍ ÉÚÌÕÞÅÎÉÅÍ, ÈÉÍÉËÁÔÁÍÉ É ÄÒ.). ëÌÉÎÉËÁ ÏÖÏÇÏ&s; Õ ÄÅÔÅÊ ÚÁ&s;ÉÓÉÔ ÏÔ &s;ÏÚÄÅÊÓÔ&s;Ï&s;Á&s;ÛÅÇÏ ÆÁËÔÏÒÁ, ÌÏËÁÌÉÚÁÃÉÉ, ÇÌÕÂÉÎÙ, ÏÂÛÉÒÎÏÓÔÉ ÐÏ&s;ÒÅÖÄÅÎÉÑ ÔËÁÎÅÊ É &s;ËÌÀÞÁÅÔ ÍÅÓÔÎÙÅ (ÂÏÌØ, ÇÉÐÅÒÅÍÉÀ, ÏÔÅË, ÏÂÒÁÚÏ&s;ÁÎÉÅ ÐÕÚÙÒÅÊ) É ÏÂÝÉÅ ÐÒÏÑ&s;ÌÅÎÉÑ (ÛÏË). çÌÁ&s;ÎÙÍÉ ÚÁÄÁÞÁÍÉ ÄÉÁÇÎÏÓÔÉËÉ ÏÖÏÇÏ&s; Õ ÄÅÔÅÊ Ñ&s;ÌÑÅÔÓÑ ÏÐÒÅÄÅÌÅÎÉÅ ÈÁÒÁËÔÅÒÁ ÏÖÏÇÏ&s;ÏÊ ÔÒÁ&s;ÍÙ, ÇÌÕÂÉÎÙ É ÐÌÏÝÁÄÉ ÐÏ&s;ÒÅÖÄÅÎÉÑ, ÄÌÑ ÞÅÇÏ ÉÓÐÏÌØÚÕÀÔÓÑ ÉÎÆÒÁËÒÁÓÎÁÑ ÔÅÒÍÏÇÒÁÆÉÑ, ÉÚÍÅÒÉÔÅÌØÎÙÅ ÍÅÔÏÄÉËÉ. ìÅÞÅÎÉÅ ÏÖÏÇÏ&s; Õ ÄÅÔÅÊ ÔÒÅÂÕÅÔ ÐÒÏ&s;ÅÄÅÎÉÑ ÐÒÏÔÉ&s;ÏÛÏËÏ&s;ÏÊ ÔÅÒÁÐÉÉ, ÔÕÁÌÅÔÁ ÏÖÏÇÏ&s;ÏÊ ÐÏ&s;ÅÒÈÎÏÓÔÉ, ÎÁÌÏÖÅÎÉÑ ÐÏ&s;ÑÚÏË.
óÉÍÐÔÏÍÙ ÔÅÒÍÉÞÅÓËÉÈ ÏÖÏÇÏ&s; Õ ÄÅÔÅÊ
÷ ÚÁ&s;ÉÓÉÍÏÓÔÉ ÏÔ ÇÌÕÂÉÎÙ ÐÏÒÁÖÅÎÉÑ ÔËÁÎÅÊ ÔÅÒÍÉÞÅÓËÉÅ ÏÖÏÇÉ Õ ÄÅÔÅÊ ÍÏÇÕÔ ÂÙÔØ ÞÅÔÙÒÅÈ ÓÔÅÐÅÎÅÊ.
ïÖÏÇ I ÓÔÅÐÅÎÉ (ÜÐÉÄÅÒÍÁÌØÎÙÊ ÏÖÏÇ) ÈÁÒÁËÔÅÒÉÚÕÅÔÓÑ ÐÏ&s;ÅÒÈÎÏÓÔÎÙÍ ÐÏ&s;ÒÅÖÄÅÎÉÅÍ ËÏÖÉ &s;ÓÌÅÄÓÔ&s;ÉÅ ËÒÁÔËÏ&s;ÒÅÍÅÎÎÏÇÏ ÉÌÉ ÓÌÁÂÏÇÏ ÐÏ ÉÎÔÅÎÓÉ&s;ÎÏÓÔÉ &s;ÏÚÄÅÊÓÔ&s;ÉÑ. õ ÄÅÔÅÊ ÏÔÍÅÞÁÅÔÓÑ ÌÏËÁÌØÎÁÑ ÂÏÌÅÚÎÅÎÎÏÓÔØ, ÇÉÐÅÒÅÍÉÑ, ÏÔÅË É ÞÕ&s;ÓÔ&s;Ï ÖÖÅÎÉÑ. ÷ ÍÅÓÔÅ ÏÖÏÇÁ ÍÏÖÅÔ ÎÁÂÌÀÄÁÔØÓÑ ÎÅÂÏÌØÛÏÅ ÛÅÌÕÛÅÎÉÅ ÜÐÉÄÅÒÍÉÓÁ; ÐÏ&s;ÅÒÈÎÏÓÔÎÙÅ ÏÖÏÇÉ Õ ÄÅÔÅÊ ÚÁÖÉ&s;ÁÀÔ ÞÅÒÅÚ 3-5 ÄÎÅÊ ÓÁÍÏÓÔÏÑÔÅÌØÎÏ ÓÏ&s;ÅÒÛÅÎÎÏ ÂÅÓÓÌÅÄÎÏ ÉÌÉ Ó ÏÂÒÁÚÏ&s;ÁÎÉÅÍ ÎÅÂÏÌØÛÏÊ ÐÉÇÍÅÎÔÁÃÉÉ.
ïÖÏÇ II ÓÔÅÐÅÎÉ (ÐÏ&s;ÅÒÈÎÏÓÔÎÙÊ ÄÅÒÍÁÌØÎÙÊ ÏÖÏÇ) ÐÒÏÔÅËÁÅÔ Ó ÐÏÌÎÙÍ ÏÍÅÒÔ&s;ÅÎÉÅÍ ÜÐÉÄÅÒÍÉÓÁ, ÐÏÄ ËÏÔÏÒÙÍ ÓËÁÐÌÉ&s;ÁÅÔÓÑ ÐÒÏÚÒÁÞ-ÎÁÑ ÖÉÄËÏÓÔØ, ÏÂÒÁÚÕÀÝÁÑ ÐÕÚÙÒÉ. ðÒÉÐÕÈÌÏÓÔØ, ÂÏÌØ É ÐÏËÒÁÓÎÅÎÉÅ ËÏÖÉ &s;ÙÒÁÖÅÎÙ ÓÉÌØÎÅÅ. óÐÕÓÔÑ 2-3 ÄÎÑ ÓÏÄÅÒÖÉÍÏÅ ÐÕÚÙÒÅÊ ÓÔÁÎÏ&s;ÉÔÓÑ ÇÕÓÔÙÍ É ÖÅÌÅÏÂÒÁÚÎÙÍ. úÁÖÉ&s;ÌÅÎÉÅ É &s;ÏÓÓÔÁÎÏ&s;ÌÅÎÉÅ ËÏÖÎÏÇÏ ÐÏËÒÏ&s;Á ÄÌÉÔÓÑ ÏËÏÌÏ 2-È ÎÅÄÅÌØ. ðÒÉ ÏÖÏÇÁÈ II ÓÔÅÐÅÎÉ Õ ÄÅÔÅÊ &s;ÏÚÒÁÓÔÁÅÔ ÒÉÓË ÉÎÆÉÃÉÒÏ&s;ÁÎÉÑ ÏÖÏÇÏ&s;ÏÊ ÒÁÎÙ.
ïÖÏÇ III ÓÔÅÐÅÎÉ (ÇÌÕÂÏËÉÊ ÄÅÒÍÁÌØÎÙÊ ÏÖÏÇ) ÍÏÖÅÔ ÂÙÔØ Ä&s;ÕÈ &s;ÉÄÏ&s;: IIIÁ ÓÔÅÐÅÎÉ – Ó ÓÏÈÒÁÎÅÎÉÅÍ ÂÁÚÁÌØÎÏÇÏ ÓÌÏÑ ËÏÖÉ É III ÓÔÅÐÅÎÉ – Ó ÎÅËÒÏÚÏÍ &s;ÓÅÊ ÔÏÌÝÉ ËÏÖÉ É ÞÁÓÔÉÞÎÏ ÐÏÄËÏÖÎÏÇÏ ÓÌÏÑ. ïÖÏÇÉ III ÓÔÅÐÅÎÉ Õ ÄÅÔÅÊ ÐÒÏÔÅËÁÀÔ Ó ÏÂÒÁÚÏ&s;ÁÎÉÅÍ ÓÕÈÏÇÏ ÉÌÉ &s;ÌÁÖÎÏÇÏ ÎÅËÒÏÚÁ. óÕÈÏÊ ÎÅËÒÏÚ ÐÒÅÄÓÔÁ&s;ÌÑÅÔ ÓÏÂÏÊ ÐÌÏÔÎÙÊ ÓÔÒÕÐ ÂÕÒÏÇÏ ÉÌÉ ÞÅÒÎÏÇÏ Ã&s;ÅÔÁ, ÎÅÞÕ&s;ÓÔ&s;ÉÔÅÌØÎÙÊ Ë ÐÒÉËÏÓÎÏ&s;ÅÎÉÑÍ. ÷ÌÁÖÎÙÊ ÎÅËÒÏÚ ÉÍÅÅÔ &s;ÉÄ ÖÅÌÔÏ&s;ÁÔÏ ÓÅÒÏÇÏ ÓÔÒÕÐÁ Ó ÒÅÚËÉÍ ÏÔÅËÏÍ ËÌÅÔÞÁÔËÉ &s; ÚÏÎÅ ÏÖÏÇÁ. þÅÒÅÚ 7-14 ÄÎÅÊ ÎÁÞÉÎÁÅÔÓÑ ÏÔÔÏÒÖÅÎÉÅ ÓÔÒÕÐÁ, Á ÐÏÌÎÙÊ ÐÒÏÃÅÓÓ ÚÁÖÉ&s;ÌÅÎÉÑ ÚÁÔÑÇÉ&s;ÁÅÔÓÑ ÎÁ 1-2 ÍÅÓÑÃÁ. üÐÉÔÅÌÉÚÁÃÉÑ ËÏÖÉ ÐÒÏÉÓÈÏÄÉÔ ÚÁ ÓÞÅÔ ÓÏÈÒÁÎÉ&s;ÛÅÇÏÓÑ ÒÏÓÔËÏ&s;ÏÇÏ ÓÌÏÑ. ïÖÏÇÉ III ÓÔÅÐÅÎÉ Õ ÄÅÔÅÊ ÚÁÖÉ&s;ÁÀÔ Ó ÏÂÒÁÚÏ&s;ÁÎÉÅÍ ÇÒÕÂÙÈ, ÎÅÜÌÁÓÔÉÞÎÙÈ ÒÕÂÃÏ&s;.
ïÖÏÇ IV ÓÔÅÐÅÎÉ (ÓÕÂÆÁÓÃÉÁÌØÎÙÊ ÏÖÏÇ) ÈÁÒÁËÔÅÒÉÚÕÅÔÓÑ ÐÏÒÁÖÅÎÉÅÍ É ÏÂÎÁÖÅÎÉÅÍ ÔËÁÎÅÊ, ÚÁÌÅÇÁÀÝÉÈ ÇÌÕÂÖÅ ÁÐÏÎÅ&s;ÒÏÚÁ (ÍÙÛÃ, ÓÕÈÏÖÉÌÉÊ, ÓÏÓÕÄÏ&s;, ÎÅÒ&s;Ï&s;, ËÏÓÔÅÊ É ÈÒÑÝÅÊ). ÷ÉÚÕÁÌØÎÏ ÐÒÉ ÏÖÏÇÁÈ IV ÓÔÅÐÅÎÉ &s;ÉÄÅÎ ÔÅÍÎÏ ËÏÒÉÞÎÅ&s;ÙÊ ÉÌÉ ÞÅÒÎÙÊ ÓÔÒÕÐ, ÞÅÒÅÚ ÔÒÅÝÉÎÙ ËÏÔÏÒÏÇÏ ÐÒÏÇÌÑÄÙ&s;ÁÀÔ ÐÏÒÁÖÅÎÎÙÅ ÇÌÕÂÏËÉÅ ÔËÁÎÉ. ðÒÉ ÔÁËÉÈ ÐÏÒÁÖÅÎÉÑÈ ÏÖÏÇÏ&s;ÙÊ ÐÒÏÃÅÓÓ Õ ÄÅÔÅÊ (ÏÞÉÝÅÎÉÅ ÒÁÎÙ, ÏÂÒÁÚÏ&s;ÁÎÉÅ ÇÒÁÎÕÌÑÃÉÊ) ÐÒÏÔÅËÁÅÔ ÍÅÄÌÅÎÎÏ, ÞÁÓÔÏ ÒÁÚ&s;É&s;ÁÀÔÓÑ ÍÅÓÔÎÙÅ, ÐÒÅÖÄÅ &s;ÓÅÇÏ ÇÎÏÊÎÙÅ, ÏÓÌÏÖÎÅÎÉÑ – ÁÂÓÃÅÓÓÙ, ÆÌÅÇÍÏÎÙ, ÁÒÔÒÉÔÙ. ïÖÏÇÉ IV ÓÔÅÐÅÎÉ ÓÏÐÒÏ&s;ÏÖÄÁÀÔÓÑ ÂÙÓÔÒÙÍ ÎÁÒÁÓÔÁÎÉÅÍ &s;ÔÏÒÉÞÎÙÈ ÉÚÍÅÎÅÎÉÊ &s; ÔËÁÎÑÈ, ÐÒÏÇÒÅÓÓÉÒÕÀÝÅÇÏ ÔÒÏÍÂÏÚÁ, ÐÏ&s;ÒÅÖÄÅÎÉÅÍ &s;ÎÕÔÒÅÎÎÉÈ ÏÒÇÁÎÏ&s; É ÍÏÖÅÔ ÚÁËÏÎÞÉÔØÓÑ ÇÉÂÅÌØÀ ÒÅÂÅÎËÁ.
ïÖÏÇÉ I, II É IIIÁ ÓÔÅÐÅÎÉ Õ ÄÅÔÅÊ ÒÁÓÃÅÎÉ&s;ÁÀÔÓÑ ËÁË ÐÏ&s;ÅÒÈÎÏÓÔÎÙÅ, ÏÖÏÇÉ IIIÂ É IV ÓÔÅÐÅÎÉ – ËÁË ÇÌÕÂÏËÉÅ. ÷ ÐÅÄÉÁÔÒÉÉ, ËÁË ÐÒÁ&s;ÉÌÏ, &s;ÓÔÒÅÞÁÅÔÓÑ ÓÏÞÅÔÁÎÉÅ ÏÖÏÇÏ&s; ÒÁÚÌÉÞÎÙÈ ÓÔÅÐÅÎÅÊ.
ìÅÞÅÎÉÅ ÏÖÏÇÏ&s; Õ ÄÅÔÅÊ
äÌÑ ÌÅÞÅÎÉÑ ÏÖÏÇÏ&s;ÏÇÏ ÛÏËÁ Õ ÄÅÔÅÊ ÐÒÉÍÅÎÑÀÔ ÒÁÚÌÉÞÎÙÅ &s;ÉÄÙ ÏÂÅÚÂÏÌÉ&s;ÁÎÉÑ (ÏÍÎÏÐÏÎ, ÐÉÐÏÌØÆÅÎ; ÈÌÏÒÁÌÇÉÄÒÁÔ, ÚÁËÉÓØ ÁÚÏÔÁ É Ô. Ä.) Ó ÏÄÎÏ&s;ÒÅÍÅÎÎÙÍ &s;ÏÓÓÔÁÎÏ&s;ÌÅÎÉÅÍ ÏÂßÅÍÁ É ÓÏÓÔÁ&s;Á ÃÉÒËÕÌÉÒÕÀÝÅÊ ËÒÏ&s;É. ÷ ÔÑÖÅÌÙÈ ÓÌÕÞÁÑÈ ÒÅËÏÍÅÎÄÕÀÔ ÐÒÉÍÅÎÑÔØ ÌÉÔÉÞÅÓËÕÀ ÓÍÅÓØ, ÓÏÓÔÏÑÝÕÀ ÉÚ ÌÁÒÇÁËÔÉÌÁ, ÆÅÎÅÒÇÁÎÁ É ÄÏÌÁÎÔÉÎÁ. òÅÂÅÎËÁ ÓÌÅÄÕÅÔ ÓÏÇÒÅÔØ. âÏÌØÛÉÎÓÔ&s;Ï ÄÅÔÓËÉÈ ÈÉÒÕÒÇÏ&s; ÎÁÓÔÁÉ&s;ÁÅÔ ÎÁ ÏÇÒÁÎÉÞÅÎÉÉ ÐÁÒÜÎÔÅÒÁÌØÎÏÇÏ &s;&s;ÅÄÅÎÉÑ ÖÉÄËÏÓÔÅÊ. ÷ ÔÅÞÅÎÉÅ ÐÅÒ&s;ÙÈ ÓÕÔÏË ÂÏÌÅÚÎÉ &s;&s;ÏÄÑÔ ËÒÏ&s;Ø ÉÌÉ ÅÅ ÚÁÍÅÎÉÔÅÌÉ ÉÚ ÒÁÓÞÅÔÁ 1,5 ÍÌ ÎÁ 1 ËÇ &s;ÅÓÁ ÂÏÌØÎÏÇÏ É ÎÁ 1 % ÏÂÏÖÖÅÎÎÏÊ ÐÏ&s;ÅÒÈÎÏÓÔÉ É 1 ÍÌ ÆÉÚÉÏÌÏÇÉÞÅÓËÏÇÏ ÒÁÓÔ&s;ÏÒÁ ÐÏ&s;ÁÒÅÎÎÏÊ ÓÏÌÉ ÎÁ 1 ËÇ &s;ÅÓÁ É ÎÁ 1% ÐÏ&s;ÅÒÈÎÏÓÔÉ ÏÖÏÇÁ. ðÒÉ ÏÔÓÕÔÓÔ&s;ÉÉ Ò&s;ÏÔÙ ÎÁÚÎÁÞÁÀÔ ÏÂÉÌØÎÏÅ ÐÉÔØÅ.
ðÅÒ&s;ÁÑ ÐÏÍÏÝØ ÐÒÉ ÏÖÏÇÅ Õ ÄÅÔÅÊ ÐÒÅÄÐÏÌÁÇÁÅÔ ÐÒÅËÒÁÝÅÎÉÅ ÄÅÊÓÔ&s;ÉÑ ÔÅÒÍÉÞÅÓËÏÇÏ ÁÇÅÎÔÁ, ÏÓ&s;ÏÂÏÖÄÅÎÉÉ ÐÏÒÁÖÅÎÎÏÇÏ ÕÞÁÓÔËÁ ËÏÖÉ ÏÔ ÏÄÅÖÄÙ É ÅÇÏ ÏÈÌÁÖÄÅÎÉÉ (Ó ÐÏÍÏÝØÀ ÏÂÍÙ&s;ÁÎÉÑ &s;ÏÄÏÊ, ÐÕÚÙÒÑ ÓÏ ÌØÄÏÍ). äÌÑ ÐÒÏÆÉÌÁËÔÉËÉ ÛÏËÏ&s;ÏÇÏ ÓÏÓÔÏÑÎÉÑ ÎÁ ÄÏÇÏÓÐÉÔÁÌØÎÏÍ ÜÔÁÐÅ ÒÅÂÅÎËÕ ÍÏÖÎÏ &s;&s;ÅÓÔÉ ÁÎÁÌØÇÅÔÉËÉ.
÷ ÍÅÄÉÃÉÎÓËÏÍ ÕÞÒÅÖÄÅÎÉÉ ÒÅÂÅÎËÕ ÐÒÏ&s;ÏÄÑÔ ÐÅÒ&s;ÉÞÎÙÊ ÔÕÁÌÅÔ ÐÏÒÁÖÅÎÎÏÇÏ ÕÞÁÓÔËÁ ÐÏÄ ÏÂÝÉÍ ÎÁÒËÏÚÏÍ. éÚ ÒÁÎÙ ÕÄÁÌÑÀÔ ÉÎÏÒÏÄÎÙÅ ÐÒÅÄÍÅÔÙ, ÐÒÏ&s;ÏÄÑ ÏÂÒÁÂÏÔËÕ ËÒÁÅ&s; ÒÁÎÙ ÁÎÔÉÓÅÐÔÉËÏÍ. åÓÌÉ ÓÏÈÒÁÎÅÎÁ ËÏÖÁ, ÔÏ ÅÅ ÕËÌÁÄÙ&s;ÁÀÔ ÎÁ ÐÏÒÁÖÅÎÎÕÀ ÐÏ&s;ÅÒÈÎÏÓÔØ, ÞÔÏÂÙ ÓÎÉÚÉÔØ ÂÏÌÅÚÎÅÎÎÏÓÔØ É ÕÓËÏÒÉÔØ ÚÁÖÉ&s;ÌÅÎÉÅ ÒÁÎÙ. ðÏ&s;ÅÒÈÎÏÓÔØ ÒÁÎÙ ÓÍÁÚÙ&s;ÁÀÔ ÓÔÅÒÉÌØÎÙÍ &s;ÁÚÅÌÉÎÏ&s;ÙÍ ÍÁÓÌÏÍ. äÁÌØÎÅÊÛÁÑ ÔÁËÔÉËÁ ÌÅÞÅÎÉÑ &s;ÏÚÍÏÖÎÁ Ä&s;ÕÍÑ ÓÐÏÓÏÂÁÍÉ: ÏÔËÒÙÔÏÅ É ÚÁËÒÙÔÏÅ ÌÅÞÅÎÉÅ. ïÔËÒÙÔÏÅ ÌÅÞÅÎÉÅ ÐÒÅÄÐÏÞÔÉÔÅÌØÎÏ Õ ÓÔÁÒÛÉÈ ÄÅÔÅÊ. üÔÏÔ ÓÐÏÓÏ ÍÅÎÅÅ ÂÏÌÅÚÎÅÎÎÙÊ, ÎÏ ÎÅÏÂÈÏÄÉÍÏ ÓÏÚÄÁÎÉÅ ÏÐÒÅÄÅÌÅÎÎÙÈ ÕÓÌÏ&s;ÉÊ &s; ÐÁÌÁÔÅ ÎÁÂÌÀÄÅÎÉÑ, ÓÔÒÏÇÁÑ ÁÓÅÐÔÉËÁ, ÞÔÏÂÙ ÐÒÅÄÕÐÒÅÄÉÔØ ÚÁÎÅÓÅÎÉÅ ÉÎÆÅËÃÉÉ &s; ÒÁÎÕ.
ðÒÉ ÚÁËÒÙÔÏÍ ÓÐÏÓÏÂÅ ÌÅÞÅÎÉÑ ÎÁ ÒÁÎÕ ÎÁËÌÁÄÙ&s;ÁÅÔÓÑ ÓÔÅÒÉÌØÎÁÑ ÐÏ&s;ÑÚËÁ, ËÏÔÏÒÁÑ ÍÅÎÑÅÔÓÑ ÐÏ ÍÅÒÅ ÎÅÏÂÈÏÄÉÍÏÓÔÉ &s; ÚÁ&s;ÉÓÉÍÏÓÔÉ ÏÔ ÇÌÕÂÉÎÙ É ÐÌÏÝÁÄÉ ÐÏÒÁÖÅÎÉÑ. ðÒÉ ÓÍÅÎÅ ÐÏ&s;ÑÚËÉ ÐÒÏ&s;ÏÄÑÔ ÔÕÁÌÅÔ ÒÁÎÙ É ÓÍÁÚÙ&s;ÁÎÉÅ ÐÏ&s;ÅÒÈÎÏÓÔÉ ÐÏÒÁÖÅÎÎÏÇÏ ÕÞÁÓÔËÁ ÉÎÔÉÓÅÐÔÉÞÅÓËÉÍÉ É ÚÁÖÉ&s;ÌÑÀÝÉÍÉ ÍÁÚÑÍÉ.
ðÒÉ ÇÌÕÂÏËÉÈ ÏÖÏÇÁÈ ÐÏËÁÚÁÎÏ ÐÒÏ&s;ÅÄÅÎÉÅ ÈÉÒÕÒÇÉÞÅÓËÏÇÏ ÌÅÞÅÎÉÑ ÄÌÑ &s;ÏÓÓÔÁÎÏ&s;ÌÅÎÉÑ ÃÅÌÏÓÔÎÏÓÔÉ ËÏÖÎÙÈ ÐÏËÒÏ&s;Ï&s;, ÔÁË ËÁË ÜÔÏ Ñ&s;ÌÑÅÔÓÑ ÚÁÌÏÇÏÍ ÉÚÌÅÞÅÎÉÑ. ðÒÏ&s;ÏÄÉÔÓÑ ÉÓÓÅÞÅÎÉÑ ÏÍÅÒÔ&s;Å&s;ÛÉÈ ÕÞÁÓÔËÏ&s; ÔËÁÎÉ É ÚÁËÒÙÔÉÅ ÄÅÆÅËÔÁ ËÏÖÎÙÍ ÌÏÓËÕÔÏÍ. èÉÒÕÒÇÉÞÅÓËÏÅ ÌÅÞÅÎÉÅ ÐÒÏ&s;ÏÄÉÔÓÑ ÓÔÕÐÅÎÞÁÔÏ, ÉÎÏÇÄÁ ÎÅÏÂÈÏÄÉÍÏ ÐÒÏ&s;ÅÄÅÎÉÅ ÄÏ 10 ÏÐÅÒÁÔÉ&s;ÎÙÈ &s;ÍÅÛÁÔÅÌØÓÔ&s;.
Ï&s; Õ ÄÅÔÅÊ ÏÐÒÅÄÅÌÑÅÔÓÑ ÈÉÒÕÒÇÏÍ-ËÏÍÂÕÓÔÉÏÌÏÇÏÍ ÉÌÉ ÄÅÔÓËÉÍ ÔÒÁ&s;ÍÁÔÏÌÏÇÏÍ.
Источник