Выписной эпикриз по пневмонии у
[34,8 ] , – . , : : : , S10, , -1 : : : 2008 : . .. : : : : , , . , 5. 39,5, , , , , . Anamnesis morbi 2 , , , , , , . , . 40. . , , , 37,5, , , , 39,5, , , . , , 3. ANAMNESIS VITAE : 23.06. 1973. . . : , , . : , , . : . . : , 2 . – . . , . : . : . : : , . : 21 , 5-6, . I II III : I1 . I2 . I3 , . I4 , . II5 . II6 . 7 , , -1 : . US PRAESENS COMMUNIS , , , , , , , 173, 70. 39,5, . , , . , . , . , , . , , . , 0,50,5 , , , , , . , , , , , , , , . , . , 60, , – . . . , , , , , , , , , , , , , , , , , – , , , , ( , , ) , , , – , , , –, , – , , , , , : 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 , , , , , , , , . , – , , , . – : : , . : – 35, -27, -25. . . . (-, -, , ) , . : – . – . : -, , , , , : . : ( , , , ) , . . : , . . . . . . 18 , . 4 . : , . . . : . . : () () 4 4 6 6 : 5/ – 6/ – 7/ 7 / 8/ 8 / 9/ 9 / 10/ 10 / 11 11 : () () 3 – 4 6 3 4 : , , . , , . . : . . . II IV . : , , – . . : 5 2 , , S=1,5 . : ( ) . 70 , , , , , , , , , . : 4 1 4 2 2 . 2 . III IV 17 . 14 . 6. : : , , , . 70 . . , , . ( , ) . ( , -, -, ) . 130/80. . . 140/90. . . : , . . . . 78. : . . . – . . , , , ~ 4, , , . , , 4 , , . , , . , , . 3 . – , . , , , . . . , – . . . . . 987. , , . 4 6. (). . . , , . . . . . . . : . , 4 , 5 . 39,5, , , , . . : , . , . . , . , . , , . , . 39,5, , , , , . -1, . , ( 4 ), 5 . , , : 14 , , . , .. , . .. , . . , , , . . 39,5, . -1 . , ( 4 ), 5 . : – 1 : , , : Rp: Amoxycillini 1000000 D. t. d. 60 in ampulis S: 100000 2 0,5% , / 6 10 . , , , . . : Rp: Sol Glucosi5% – 200 ml D. t. d. 5 S: / 1 5 . , , . Rp: Indocini 0,15 D. t. d. 15 in tabulettis S: 0,15 3 , 5 , . , . , , . : Rp: Acidi ascorbinici2,0 D. t. d. 10 in tabulettis S: 1 3 , 5. – . . . . . : Rp: Tabulettas Ambrocsolum 30ml D. S. 1 3 7 . , . – (), . , , , . . . 6. : 10 . – . . : , , : Rp: Amoxycillini 1000000 D. t. d. 60 in ampulis S: 100000 2 0,5% , / 6 10 . , , , . . : Rp: Sol Glucosi5% – 200 ml D. t. d. 5 S: / 1 5 . , , : Rp: Acidi ascorbinici2,0 D. t. d. 10 in tabulettis S: 1 3 , 5. – . . . . . : 10 . – . : Rp: Tab. Bromhexini 0008-20 D. S: 1 4 5 . . – . . , , , , , , . , , – , , , , , , , , . , , , . . – , 48-96 , , . 96 . , , , , . – , , , , . , . , , . , . , , . : : (, ), (, 48 ). : , ( 4 ). : , , , . : . . . . , , , , , . . , , . . , , . . , : – ; ; , ( ) , ; (, , ) , , ; Ig , , -. , . , , , . , , , . . , , , , , , . ( 01.09.08) 4,41012/ 10,3109/ b 158 / 21 / / / – 2 – 1 58 32 8 ( 01.09.08) : – : 1021 1-2 / 3-4 / +++ ( 01.09.08) 5,3/ ( 01.09.08) 79( 53-122 /) 11,0 11,0 – 68 – 68 4,0/ ,70 , . RI > RII >RIII – . ( 01.09.08): . S10 , . : S10 . ( 01.09.08) . , 5 . . ( ) : . , , . -. . : . , . . , , . . , , . , . , . , . : , , , . . , , – , . . , , – . , . . : , , . : – . – . . , . , , : , S10, , -1. -( , , ) . – . . – . – , , . – . – . . . – . . 01.09. 2008 , , . , 5. 39,5, , , , , . : , , , , , , . : 10,3109/, -17, 5,3/. 01.09.08(: . 3 , ). 1000000 6 /, 50% -2,0 + 1% -1,0 2 /, 5% -400 / 1 . : , , . 01.09.08. ( . , 5 . ). . . 01.09. 2008 , , . , 5. 39,5, , , , , . : , =16 , 6, , , , . : 8,3109/, -17, 7,3/, ( 190 , /, . 1019, 10,0, , ). 01.09.08(: . 3 , ). ). . , , , . : 1 , , , – , 1 3 . : , . 12.09.08 . 03.09.08. , , . 38,5 . , , . , 4 , . , . : , , , , , , . 5 2 , , S=1,5. , , , =140/90 . , , = 70 . , , , . , . 15. : 1000000 6 /, 50% -2,0 + 1% -1,0 2 /, 5% -400 / 1 . : ( ), ( ), ( ), ( ), ( ). 04.09.08. , , . 38,3 . . : , , , . , , . =130/90 . , , = 72 . , , , . , 15. : 1000000 6 /, 50% -2,0 + 1% -1,0 2 /, 5% -400 / 1 . 05.09.08. . 38,0 . : , , , , . 125/80 . . . =68 . , , , . , . 15. : 1000000 6 /, 1,0 / 2 3 , 0,5 / 2 , 5% -400 / 1 . . 08.09.08 , , 36,8 . : , =18, , , , . 120/80 . . . =70 . , , , . , . 15. : 1000000 6 /, 0,5 / 2 , 5% -400 / 1 . . 09.09.08. , , . 36,7. : , =18, , , , . 120/80 . . . =73 . , , , . , . 15. : 1000000 2 /, 0,5 / 2 . 10.09.08. , . 36,8 . : =18, , , , . 120/80 . . . =65 . , , , . , . 15. , , 11.09.08. , , . 36,6 . : , =18, , , , . 120/80 . . . =73 . , , , . , . 15. , , 12.09.08. , , 36,8 . , , . : , =18, , , , . 120/80 . . . =73 . , , , . , . 15. , , 1. (, 1986) 2. .. ( 2002) 3. .. ( 2003) 4. ( 1999) 5. . 6. . .. , .. . 7. .. , .. , .. . 1. 2005. [34,8 ] |
Источник
():
,
I.
1. , , :
2. :
3. : 51 .
4. :
5. , :
6. : 21.03.2012 15.40
7. : —
8. :
9. :
10. : . I .
II.
39.5 , .
III.
, , , , , .
:
: , .
: , .
: , , , , , .
IV.
17 2012 . , 39,5 º . . 2 , 4- . 21 2012 . , . . .
V.
1960 . . . . 3600 . 19 20 . . , . 12 , 11 . 7 . . – . – .
. 20 ( : , , ). . .
– . . , . 3 . . . . 1. .
, . .
, , , . . . , , -, .
: . .. , .
: .
: 20 . .
: , , , , , , , , , , .
: .
VI.
, , . ; . . . – . .
167 , 75 .
(…):
…= =75/(2.79)=26,9
²
().
.
– , (, , , ) – -. . , . . . , , , ” ” .
.
, . . .
.
, , . , , .
– .
, 2,5 . , – .
.
, , , , – , , , , .
.
, . . , , . . .
–
, , , . , , , .
, . – . , , , . .
, ,
. , , , , . .
. , -.
. , , , , , . , . – . .
. , . – , , . . .
. . , , , , .
. -, , , , .
. , , . , .
: .
.
.
. . . . . , . . .
.
. . . , . 20 . .
.
, . . .
.
.
4- 5- . , – . , .. , II III .
.
3 , VII . 3 , VII . 6 . .
:
3 3
7- 7-
6 6
:
– 5 4
– – 6 5
– 7 7
– 8 8
– 9 9
– 10 10
– 11- 11-
5 6
, .
2,5 2,5 5 3 3 6
.
4- 5- , . . , III IV . . 4- 5- .
.
. . . .
.
V 1,5 – , 1,5 . ., , . . ” ” .
.
. – 65 . . , , . . . , , , , , , , , , a. tibialis posterior, a. dorzalis pedis, .
.
.
– IV 1 , .
– III , .
– V 1,5 — , .
– .
– I, II, III 3 ( ), IV – 4, ( ).
– I, II 3 ( ); III – 4 ( ); IV – 6, V – 8 ( ).
.
.
12,5 ( 2- ). – – – 4. – 8,5 .
II – – 5,5 .
.
– IV .
– IV .
– 1 .
.
.
. . , , , . , , . , .
:
130 120
85 80
:
125 115
80 75
.
. . – , , . – , . , , – -. . , . . .
.
.
– , , , . . , , , .
.
, , , . ٸ- . .
.
. . .
.
, , . .
.
.
– , , , . . , , . .
.
. .
.
, , . .
.
, , , , , . – . . .
, Glenard–.
– , , – , 2 . 3-5 . , .
. , , , . , 3 .
– ( , , 5. ) , – , 3 . , .
. , , , . , 3 .
.
. , 4 . .
, , 4 . .
.
– . 3, , , , , , 4 .
.
.
, . , , .
.
V , .
11 , , 2 , 4 . , VII .
9
– 10
11,5
. – -10 .
. -9 .
. 8 .
.
, , , . , , , .
.
.
.
X (1- ).
1- (2- ).
, 1- 2- 6 .
, , , (3- ).4- , , , .
, 3- 4- – 4 .
.
.
.
.
, .
.
( ).
.
. .
.
– .
VII. .
( 39.5 C, ), ( ), ( , , ), ( 4- 5- ), :
: , .
: I .
: —
VIII. .
1. .
2. ( , , , ).
3. .
4. RW.
5. .
6. .
7. .
8. .
9. .
IX. .
1. 22.03.2012.
4,65 * 1012 / 3,9 – 4,7 *1012 /
147 / 130 – 160 /
0,95 0,85 – 1,05
40 / 2- 15 /
210 * 109 / 180-320 * 109 /
11,1 * 109 / 4,0 – 9,0 * 109 /
:
9 % 1 – 6 %
73% 47 – 72 %
5 % 0,5 – 5 %
1,6 % 0 – 1 %
27% 19 – 37 %
3% 3- 11 %
: ,
2. ( , , , ) 23.03.2012
65 / 65-85/
0,093/ 0,044-0,120/
6,0 / 3,58-6,05/
7,26 / 2,5-8,32 /
:
3. .
Ƹ
1030 ↑
0,184 ↑
2-4 ()
35-40 ↑
10-15 ↑
4. RW.
RW .
5. .
.
6. .
. , 65 .
7. .
.
8. .
4- 5- , – .
9. .
, , , . Staphylococcus pneumoniae.
X. .
, , : .
– , , , . , ( , ), – . , . , 2/3 . . ( -), , . 8 , 3 .
, , ( ). , , .
– , , . 6-8 . , 48-72 . , , . , -. , , , , , , , . , 100% , . . 4 , 2-3 . .
, , , , . . – , , , , , . , , , .
– 40 . . 2 25-125 . 1975 1986 30%, – 20,5%. IV , 40% , .
. , , , . . , , , . , , . ” ” , , . , . , . .
, , , . ; , , , 20 .
, ( , , , ). : , , , , . , , , , , ( , 1970 .).
( , , , ), .
, , . .
: , , .
. , , , . , , , . , . . . , ( ), – . , . (carcinoma in situ), , . . X. , . 30 – 50% : 60 – 80% , 40 – 60% – ( 25% – ) 12% – .
. () , . , – , , , , , – , , .
(60 – 80% ). , , . , , .
, , , , , , .
– , , , , . , , , , , . , . . , , , . , ( , , ).
:
– – , , , ;
– ( , , , ), , , ;
– ( 1 , ), , , ;
– – , , , ;
– – , , , , ;
– , , ;
– , , , – ;
– , , , , , , , , , , .
. , , , , , .
. . , . , . . , – .
(R- ) . , : , , , , , , , , . , , “” , .
.
– . , , . , ( ) .
: . , , , , , .
. , , .
, .
: , (3-5-8). , o.
, , , , .
,
. , , ,
,
. -, ; ;
, , ,
XI. .
( 39.5 C, ), ( ), ( , , ), ( 4- 5- ), ( – , ; – , , ; – 4- 5- , – ; – Staphylococcus pneumoniae) :
: , . I .
: —
: —
XII. .
1. , .
2. 15, .
3. + 5-7 .
Rp.: Ceftriaxoni 1,0
D.t.d. 20
a: 2 – 3 . 1 .
4. :
Sol. Natrii chloridi 0,9 % – 250 ml
S. / .
5.
Rp.: Tab. Bromhexini 0,008
D.T.D.N. 40
S. 2 3 .
XIII. .
. .
XIV. .
:
1) ;
2) ;
3) , ;
4) ;
5) ;
6) , .
7) – .
8)
9) –
XV. .
23.03.12 36,8 36,6 , , . , , , . 68 /. 120/80 … , , . . . . . . . , , , . – . , . , , . .
15
Ceftriaxoni 1,0 – 1 /
Sol. Natrii chloridi 0,9 % – 250 ml /
Tab. Bromhexini 0,008 2 3 .
26.03.12 36,6 36,8 , , . , , , . 70 /. 125/80 … , , . . . . . . . , , , . – . , . , , . .
15
27.03.12 36,4 36,7 , , . , , , . 65 /. 120/80 … , , . . . . . . . , , , . – . , . , , . .
15
XVI. .
____________________ 21.03.2012 ____________ 39.5 , , , , , , , . 17 2012 . , 39,5 º . . 2 , 4- . 21 2012 . . ( 4- 5- ). ( – , ; – , , ; – 4- 5- , – ; – Staphylococcus pneumoniae).
:
: , . I .
: —
: —
:
Ceftriaxoni 1,0 – 1 /
Sol. Natrii chloridi 0,9 % – 250 ml /
Tab. Bromhexini 0,008 2 3 .
: , , , . . – .
XVII. .
1. . ., I:. .
– : , 2001 .
2. . ., . . : –
.: , 1999 .
3. . . :
, , –
: , 1993 .
4. .. : 2 .:, 1986 .
5. .., .. . : , . – 2003.
6. , .. , , . , 1990.
7. , .. , , . , 1997.
8. , .. , , . , 1993.
9. , , , . , 1993.
Источник
Дата | Течение болезни | Лечение |
26.04.12 T036,80С ЧСС98 уд/мин ЧДД 24 | Жалобне предъявляет. Объективно:Общее состояние удовлетворительноеэСамочувствие хорошее. Положениеактивное, сознание ясное, выражениелица спокойное, поведение обычное.Кожные покровы бледно-розового цвета,умеренно влажные. Тоны сердца ритмичные.Живот мякгий, безболезненный. Дыханиеритмичное. Перкуторно: над всейповерхностью лёгких легочной звук.Дыхание везикулярное, хрипов нет.Катаральных явлений нет. Стул, диурезне нарушен. | 1)Режим палатный. 2)Диета № 15 3)Ингаляции с беродуалом 10 кап. иЛазолваном 1 мл 2 раза в день. 4)Актиферрин 5 мл 2 раза в день. 5)Меронем 250мг в/в 3 раза в день. 6) Массажгр.клетки. 7) УВЧ 1 раз в деньпо 5 мин. |
Выписной эпикриз.
Пациентка,Иванова София Алексеевна, 2 года 11
мес., находилась
в пульмонологическом отделении ГИМДКБ
с 19.04.12г по 28.04.2012с
диагнозом:
Основнойклинический диагноз: Бактериальнаявнебольничная полисегментарнаяправосторонняя пневмония, тежелойстепени тяжести, острого течения.
Осложнения:отсутствуют
Сопутствующий:анемия средней степени
Пациентка
поступила с жалобами на сухой навязчивый
кашель, преимущественно в вечернее
время, повышение температуры до 390С,
смешанную одышку при физической нагрузке,
слабость, быструю утомляемость,
сонливость, потерю аппетита.
Аnamnesismorbi:
Заболела 13 марта 2012 года, остро, когда
появились жалобы на сухой кашель,
повышение температуры до 39,50С,
жар, озноб, слизистые выделения из носа,
сонливость, потеря аппетита. При осмотре
фельдшером был поставлен диагноз
трахеит, назначено симптоматическое
лечение. После проведённого лечения
состояние не улучшилось. 23.03.12 по
экстренным показаниям (по сан. авиации
из п. Балаганска) в тяжёлом состоянии
была госпитализирована в отделение
ИТАР ГИМДКБ. На фоне лечения состояние
с положительной динамикой. 19.04 для
дальнейшего лечения переведена в
отделение пульмонологии ГИМДКБ.
Данных объективного
осмотра: при
исследовании дыхательной системы
выявлено наличие притупления над правыми
отделами легких, ослабления дыхания
преимущественно справа.
Результаты
дополнительных исследований:
Общий анализ
кровиот 19.04.2012 года
Эритроциты-3.5*1012/л
(N=3,5-4,4*1012/л); Hb-93гл, (N=114-134г/л);
лейкоциты
– 19.0 • 109/л; (N=6,0-9,8*109/л);
Лейкоцитарная
формула: П – 3; С – 46; Э – 1%; Л – 22; М – 5;СОЭ – 28мм/ч.
Заключение: выявлены
анемия легкой степени тяжести, лейкоцитоз
со сдвигом формулы влево, увеличенное
СОЭ – признаки воспалительной
реакции.Биохимический анализ крови
от 23.04.2012 года:
Заключение:
имеется С-реактивный белок – признак
наличия воспалительного процесса.
Признаки анемии (снижено железо6,2
ммоль/л приN= 12,5—30,4
мкмоль/л)
) Узи
брюшной полостиот 23.04.2012 года:
Печень:
сагиттальный размер 96мм, выходит из-под
края реберной дуги на 3.0 см. Контур
ровный, v.porte 9 мм. Изоэхогенная. Заключение:
Гепатомегалия. Реактивное состояние
печени.Рентгенография грудной
клетки в прямой проекции: признаки
правосторонней деструктивной пневмонии.
Проведено
лечение:
1)
Режим палатный.
2)
Диета № 15
3)
Ингаляции с беродуалом 10 кап. и Лазолваном
1 мл 2 раза в день.
4)
Актиферрин 5 мл 2 раза в день.
5)
Меронем 250мг в/в 3 раза в день.
6) Массаж
гр.клетки.
7)
УВЧ 1 раз в день по 5 мин.
На фоне
проводимой терапии отмечалась
положительная динамика в течении
заболевания. Состояние ребенка на момент
выписки из стационара удовлетворительное.
Прогноз для жизни – благоприятный
Рекомендации:
Диспансерноенаблюдение участковым педиатром,пульмонологом(1 раз в 2 месяца)
Соблюдениережима питания (употреблениелегкоусвояемой, богатой витаминамипищи)
Закаливание,лечебная гимнастика.
4)
Санаторно-курортное лечение «Аршан»,
«Падь Еловая».
Список использованной литературы:
МашковскийМ.Д. Лекарственные средства. М., Медицина,1993.
ВоронцовИ.М., Мазурин А.В. Пропедевтика детскихболезней. С-П.,Фолиант, 2009.
ШабаловН.П. Детские болезни. М.,Питер, 2007.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
01.06.201530.09 Mб29Епифанов Лечебная физкультура.pdf
- #
- #
- #
- #
Источник
Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом
Университет
Кафедрафакультетской терапии
Историяболезни
Ф.И.О
Клиническийдиагноз: Внебольничнаяправосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом
город 2010
Дата поступления: время12.10
Дата выписки: время 12.00
Отделение Пульмонологии палата№511
Аллергический статус: Популяция«А»
Ф.И.О:
Число, месяц, годрождения: 14.10.1980 возраст 28лет
Гражданство: Местоработы: строитель
Место жительства:
Направлен: Областнойбольницей г.Житомира
Диагноз направившего: Внебольничнаяправосторонняя нижнедолевая пневмония
Цель госпитализации: Уточнениедиагноза и коррекция лечения
Клинический диагноз: Внебольничная правосторонняянижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом
Жалобы
На одышку на вдохе.Кашель вечером. Чувство жара, общую слабость. Боли в нижних отделах груднойклетки слева.
История развитиязаболевания (ANAMNESISMORBI)
Со слов больного, заболел1 месяц назад после переохлаждения. Поднялась температура, озноб, потливость,тянущие боли в лопатке груди, снизился аппетит.
Был осмотрен в областнойбольнице. Принимал отхаркивающие средства незначительная положительнаядинамика.
На снятой Rгр ОТК со слов правостороннийэкссудативный плеврит.
Направлен в НЦКИТ науточнение Диагноза и коррекции лечения.
История жизни (ANAMNESISVITAE)
1) Профессиональныйанамнез: строитель
3) Бытовой анамнез: Жилищно–коммунальныеусловия удовлетворительные
4) Вредные привычки: Насвай,курит 2месяца
5) Перенесенныезаболевания: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония.
6) Аллергологическийанамнез: Популяция «А»
8) Наследственность: Неотягощена.
Объективное исследованиебольного
(USPRAESENSOBJECTIVUS)
Общее состояние.
1. Общее состояниебольного: средней тяжести.
2. Сознание: ясное.
3. Положениебольного: активное
4. Телосложение: гиперстеническое,
5. Температура тела:36.9
6. Вес 103кг, рост181см
Система дыхания
Осмотр:
– Дыхание черезнос: свободный
– Форма груднойклетки: гиперстеническая.
– Грудная клетка:цилиндрическая.
– Ширинамежреберных промежутков умеренная.
– Тип дыхания смешанный.
– Симметричностьдыхательных движений.
– Число дыхательныхдвижений в минуту: 20
– Ритм правильный
Пальпация:
– Безболезненная.
– Грудная клеткаэластична.
– Голосовоедрожание усиленно справа.
Перкуссия легких:
-Притупление справа нижеугла лопатки
Топографическаяперкуссия.
Топографическая линия | Правое легкое | Левое легкое | |
Верхняя граница | |||
1 | Высота стояния верхушек спереди | 3-4 см выше ключицы | 3-4 см выше ключицы |
2 | Высота стояния верхушек сзади | 7 шейный позвонок | |
Нижняя граница | |||
1 | По окологрудинной линии | Верхний край 6 ребра | Не определяется |
2 | По срединно – ключичной линии | 6 ребро | Не определяется |
3 | По передней подмышечной линии | 7 ребро | 7 ребро |
4 | По средней подмышечной линии | 8 ребро | 8 ребро |
5 | По задней подмышечной линии | 9 ребро | 9 ребро |
6 | По лопаточной линии | 10 ребро | 10 ребро |
7 | По колопозвоночной линии | Остистый отросток Th11 | Остистый отросток Th11 |
Дыхательная подвижность нижнего края легких:
По средней подмышечнойлинии:6-8см справа и слева
По среднеключичной линий:справа 4-6см слева не определяется
По лопаточной линий:4-6см слева и 3-5справа
Аускультация: дыханиежесткое, ослабленное справа. Хрипы влажные среднепузырчатые справа ниже углалопатки.
Сердечнососудистаясистема
Осмотр: видимая пульсацияартерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые выпячивания и пульсация в области сердца так же необнаружены.
Пальпация:
-верхушечный толчокпальпируется в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой
среднеключичнойлинии(нормальной силы, ограниченный).
Границы | Относительнойтупости | Абсолютной тупости |
Правая | 4 межреберье 0.5 – 1 см правее края грудины | 4 межреберье по левому краю грудины |
Левая | 5 межреберье на 1.5-2 см медиальнее левой среднеключичнойлинии | От области верхушечного толчка двигаться к центру (1.5-2сммедиальнее) |
Верхняя | Парастернальная линия 3 межреберье | 4 межреберье |
Аускультация:
Тоны: – ритмичные
-число сердечныхсокращений – 68 уд/мин
-первый тон нормальнойзвучности
-второй тон нормальнойзвучности
-дополнительные тоны непрослушиваются
Артериальный пульс налучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый, полный.
Артериальное давление наплечевых артериях: 140/100 мм. рт. ст.
Пищеварительнаясистема
Полость рта:
· Языкфизиологической окраски, умеренно влажный.
· Состояние зубов:зубы санированы.
· Зев чистый,миндалины не увеличены.
Живот:
· Обычной формы
· Симметричен.
· Участвует в актедыхания
· Пупок без видимыхповреждений.
· Мягкий,безболезненный.
Перкуссия:
· тимпаническийзвук на всем протяжении.
· свободнойжидкости в брюшной полости нет.
Пальпация:
Поверхностная: животбезболезненный.
Симптом раздражениябрюшины отрицательный (симптом Щеткина-Блюмберга)
Глубокая: по методуОбразцова – Стражеско:
· Слепая кишка:безболезненна, упругая, урчащая, подвижность 2-3 см, дополнительные образования не определяются.
· Поперечная ободочнаякишка: безболезненна, не урчащая, подвижна 2-3 см , дополнительные образования не определяются.
· Червеобразныйотросток: не пальпируется.
· Подвздошнаякишка: безболезненная, урчащая.
Аускультация:
· выслушиваютсяслабые кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шум трениякишечника не прослушивается.
Печень и желчныйпузырь
Поколачивание по правойреберной дуге: симптом Грекова – Ортнера не подтвержден.
Пальпация:
· Печень: нижняяграница прощупывается по правой среднеключичной линии. Край печени острый,мягкий, безболезненный, Размеры печени не увеличены.
Размеры печени поКурлову:
· по правойсреднеключичной линии – 9-11 см.
· по переднейсрединной линии – 7-9 см.
· по левой ребернойдуге – 6-8см.
Желчный пузырь: не пальпируется, безболезненный.
Поджелудочная железа
· При пальпацииболезненности, увеличения или уплотнения поджелудочной железы необнаруживаются.
Селезенка: не прощупывается.
Мочевыделительнаясистема
Количество мочи за суткив среднем ≈ 1-1.5 л. Жалом на болезненное мочеиспускание нет. Принанесении коротких ударов боковой поверхностью кисти по поясничной области нижеXII ребра боль не возникает – отрицательный Симптом Пастернацкого.
Почки не пальпируются.
Мочевой пузырь без особенностей.
Система половых органов: Жалобна боли нет.
Эндокринная система
Рост, телосложение ипропорциональность частей тела соответствует возрасту. Соответственная пигментация.Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответствуютразвитию.
Щитовидная железа мягкойконсистенции, не увеличена, безболезненна.
Обоснованиепредварительного диагноза
На основании жалоб,анамнеза болезни, выставляется предварительный диагноз:
Внебольничнаяправосторонняя пневмония осложнена экссудативным плевритом
План обследования
Общий анализ крови, Общийанализ мочи
R грудной клетки (контрольный)
ЭКГ
Лабораторныеисследования
Общий анализ крови:
· Hb = 178г/л
· Эритроциты = 5,1*1012/л
· Цветнойпоказатель=1,0
· Лейкоциты = 6,6*109/л
Нейтрофилы
· Палочкоядерных=3%
· Сегментоядерные=58%
· Эозинофилы=4%
· Моноциты=5%
· Лимфоциты=30%
· СОЭ = 3мм/ч
В связи с проживаниебольного в горной местности г.Нарын показатели Hb будут составлять норму. Остальные показатели тоже в норме
ЭКГ ритм синусовый ЧСС 62 уд/мин
R грудной клетки от 28.11.08
В прямой и правой боковойпроекциях – справа выпот в латеральном синусе и сзади пристеночно осумкованногохарактера
В легких справа в нижнейдоле в заднем базальном сегменте отмечается выраженная инфильтрация.
Слева в легком поляпрозрачные.
Сердце с глубокой талиейугол 44%
Аорта не расширена.
Обоснованиеклинического диагноза
На основание жалоб:одышка на вдохе. Кашель вечером. Чувство жара, общую слабость. Боли в нижнихотделах грудной клетки слева.
Из анамнеза: 1месяц назадпереохлаждение.
Объективных данных:Влажные среднепузырчатые хрипы ниже угла лопатки справа. Дыхание ослаблено.Голосовое дрожание усиленно справа.
Инструментальных методов:R грудной клетки справа выпот влатеральном синусе и сзади пристеночно осумкованного характера.
В легких справа в нижнейдоле в заднем базальном сегменте отмечается выраженная инфильтрация.
Слева в легком поляпрозрачные.
Сердце с глубокой талиейугол 44%
Выставляется клиническийдиагноз: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложненаэкссудативным плевритом.
План лечения
-Цефорокс 1,0г послекожной пробы 2,0г 1 раз в день
-Квинтор 500мг по 1таблетке 3 раза в день
-Бромгексин 8мг по 1таблетке 3 раза в день
Дневник
1день
ЧСС- 65, АД – 140/100мм.рт.ст. t 36,8°
Жалобы на одышку, кашель,боли в грудной клетки справа в области лопатки
Без отрицательнойдинамики. Диурез в норме.
Лечение получает. Переноситхорошо.
5день
ЧСС- 62 АД – 140/100мм.рт.ст. t 36,7°
Состояние больногоудовлетворительное.
Жалобы на общую слабостьодышку, кашель. Лечение продолжает.
Динамика стабильная.
10день
ЧСС- 62, АД – 140/100мм.рт.ст. t 36,6°
Состояние больного удовлетворительное
Жалобы на общую слабостьодышку, кашель. Лечение продолжает.
Динамика стабильная.
Выписной эпикриз
Больной Ф.И,О
1980.14.10 года рождениянаходилась на стационарном лечении в отделении пульмонологии с …. по …. склиническим диагнозом:
Внебольничнаяправосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом
Жалобы при поступление:
На одышку на вдохе.Кашель вечером. Чувство жара, общую слабость. Боли в нижних отделах груднойклетки слева.
Анамнез: Со слов больногопростудился месяц назад. Пил отхаркивающие средства незначительнаяположительная динамика.
Проведены обследования:ОАК,ЭКГ, R грудной клетки .
Получал лечение:
-Цефорокс 1,0г послекожной пробы 2,0г 1 раз/день
-Квинтор 500мг по 1 таб.3 раза/день
-Бромгексин 8мг по 1 таб.3 раза/день
Больной вудовлетворительном состоянии выписывается домой
(на амбулаторное лечениепо месту жительства).
Проведена беседа попрограмме ЗОЖ
Рекомендации:
1) Наблюдение у терапевтапо месту жительства
2) Избегатьпереохлаждений.
В здоровый период делатьупражнения по закаливанию организма.
3) Не употреблятьсигареты
Источник