Выписной эпикриз пневмония у ребенка
Ханин Андрей Александрович 07.08.1972 г.р. находился на стационарном лечении в пульмонологическом отделении с 14.04.2016г.по 26.04.2016г. с диагнозом:
Основной: Острая внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония S9-10, средней степени тяжести.
Сопутствующий: –
Осложнения: ОДН 0 степени.
При поступлении пациент предъявлял жалобы на приступообразный кашель со скудной трудноотделяемой мокротой гнойного характера около 2 дней, повышение Т до 38,0 ОС около 2 дней, боль в левой половине грудной клетки, одышку при ходьбе, общую слабость, головную боль.
Из анамнеза заболевания: считает себя больным с 12.04.16г. Заболевание связывает с переохлаждением на воинских учениях. 13.04.16г. после появления сухого приступообразного кашля и слабости обратился в медроту по месту прохождения службы, откуда был направлен на консультацию к пульмонологу ЛРКБ. Госпитализирован в пульмонологическое отделение ЛРКБ по направлению консультирующего пульмонолога по поводу острой внебольничной левосторонней пневмонии 14.04.16г.
Из анамнеза жизни: простудные заболевнаия, грипп, аппендэктомия. Аллергологический анамнез не отягощен. Туберкулез, ВИЧ, вирусный гепатит, малярию, венерические заболевания, сахарный диабет, психические заболевания отрицает. Наследственный анамнез не отягощен.
Объективно: Общее состояние средней степени тяжести, обусловлено интоксикацией. Положение активное. Кожа и видимые слизистые чистые. Отеков нет. Носовое дыхание свободное. Перкуторно: притупление перкуторного звука слева от угла лопатки книзу. Аускультативно дыхание жесткое, резко ослаблено в н/боковых отделах слева, единичные влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧД – 19 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС – 95 уд/мин. При пальпации живот мягкий, б/болезнен. Печень по краю реберной дуги. Стул и диурез в норме.
Проведены дополнительные методы исследования:
1. Клинический анализ крови 14.04.16г.
Гемоглобин 157 г/л
Эритроциты 4,8 х 1012 /л
ЦП 0,98
Лейкоциты 12,4х 109 /л
Палочкоядерные 14%
Сегментоядерные 63%
Эозинофилы 2%
Базофилы 0,5%
Лимфоциты 21%
Моноциты 2%
СОЭ 25 мм/ч
Заключение: в анализе крови выявлен лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, что свидетельствует об остром воспалительном процессе.
2. Клинический анализ мочи 15.04.16г.
Количество -100 мл
Цвет солом.-желтая
уд. вес- 1010
Прозрачность- прозрачная
Рh-кислая
Белок: нет
Сахар: нет
Эпителий – 1-2 в поле зрения
Лейкоциты – 1-2 в поле зрения
Слизь – умерен.
Заключение: без патологиии
- 3. Анализ крови на сахар 14.04.16г.
- 6,0 ммоль/л
- 4. Кровь на RW 18.04.16г.- отрицательно
- 5. Обзорная Р-грамма ОГК от 14.04.16г.: слева в S 9, 10 средней интенсивности неоднородное с нечеткими контурами затемнение. Корни усилены. Тень сердца без особенностей.
Заключение: левосторонняя пневмония S 9, 10.
- 6. Анализ кала на я/г от 14.04.16г. – отрицательно
- 7. Биохимический анализ крови 18.04.16г
Билирубин общий- 7,3 мкмоль/л
АсАт- 0,23 ммоль/л
АлАт-0,13 ммоль/л
Креатинин- 80,0 мкмоль/л
Общий белок- 62 г/л
Мочевина 4,8 ммоль/л
Заключение: без патологии.
8. ЭКГ от 19.04.16г.
Ритм синусовый, правильный. ЧСС – 95 уд/мин., электрическая ось сердца отклонена влево.
Заключение: без патологии
9. УЗИ плевральной полости от 18.04.16г.
Заключение: в плевральный полостях с двух сторон свободной жидкости не определяется.
10. Общий анализ мокроты от 19.04.16г: консистенция вязкая, серо-желтого цвета, слизисто-гнойная; эпителий бронхов – 2/3 в поле зрения; лейкоциты – 2/3 поля зрения; эритроциты – 1/2 поля зрения; альвеолярные макрофаги – 4/5 в поле зрения; кристаллы – единичные, волокон, фибрина, спиралей Куршмана и др. эл-тов неклеточного происхождения нет, МБТ, пневмоцисты не обнаружены.
Заключение: в мокроте выявлены лейкоциты (свидетельствует об инфекции), эритроциты, альвеолярные макрофаги (указывает на то, что поражены нижние отделы дыхательной системы), что свидетельствует о наличии инфекционного воспалительного процесса в легочной ткани.
Проведено лечение:
Режим палатный
Стол № 10
Этиопатогенетическое лечение:
- 5. Цефтриаксон 1,0 в/м 1 р/д №7
- 6. Азитромицин 0,5 внутрь 2 р/д (7 дней)
- 7. Арбидол внутрь 200 мг х 4 р/д (7 дней)
- 8. Амброксол внутрь 30 мг х 3 р/д (7 дней)
После 7-дневного курса Цефтриаксона и Азитромицина при необходимости продолжения лечения в связи с отсутствием достижения полной реконвалисценции пациента:
2. Аугментин 875/125 мг 1т. х 2 р/д (5 дней)
Симптоматическое лечение:
2. Парацетамол 500 мг 1т х 2 р/д (5 дней)
Хилак форте 40 капель х 3 р/д
Прогноз для жизни, здоровья и трудоспособности благоприятный.
Выписана в удовлетворительном состоянии с выздоровлением 26.04.2016 г.
Рекомендовано: “Д” учет у терапевта по месту жительства 12 месяцев, избегать переохлаждений, контроль Р-графия ОГК через 1 месяц.
Источник
Здравствуйте, уважаемые доктора!
Обращаюсь к Вам по поводу постоянных заболеваний пневмонией у моего сына. Постараюсь как можно более подробно описать его историю болезни.
Родился здоровым ребёнком, до 1г практически не болел, в 1г 2м заболел коклюшем, который поначалу был диагностирован как бронхит. проявления репризного кашля сохранялись после болезни в течение 4-5 месяцев.
В 2г 4м заболел пневмонией, после выздоровления в сентябре снова заболел, поставили бронхит по рентгену. Далее болел постоянно с перерывами в 2-3- недели, с высокой температурой и влажным кашлем. Всё время ставили бронхит, пока мы не обратились к другому педиатру, которая сказала что нам надо срочно госпитализироваться, т.к. она не слышит левого лёгкого, подозревала плеврит. Легли в областную больницу на обследование и лечение, где бронхолог тоже сказала что не слышит левое легкое и поставили деструктивную пневмонию под вопросом.
Выписной эпикриз
Ребёнок 2г 10м находился на стационарном обследовании и лечении ОБД с 16.02.11 по 5.03.11 с диагнозом – острая левосторонняя сегментарная пневмония, ДН 0ст
сопутствующие состояния:
Последствия ППЦНС гипертензионный синдром, респираторно-аффективные приступы, ЗПРР
Дефицитная анемия лёгкой степени
Ангиопатия сетчатки 1 степени обоих глаз
Сочетанная герпесвирусная инфекция(ЦМВИ + ВГ 6 типа), стадия реактивации.
Рентген
На серии представленных рентгенограмм от 12.08.10, 25.08.10, 27.09.10 определяется затемнение н/доли левого лёгочного поля, левого рёберно-диафрагмального синуса в динамике с рентген-положительной картиной.
на R от 11.02.11 в прямой проекции и боковой проекции, слева, преимущественно в S4, S5, S6, S8, S9 с участками сгущения в S9, утолщение главной медиальной плевры – левосторонняя пневмония.
R ОГК в прямой проекции от 4.03.11 видимых очагово-инфильтративных теней не выявлено. Легочный рисунок усилен в прикорневых зонах. Корни Структурные, купола диафрагмы ровные. Синусы свободны, углублены. Сердце верхушка закруглена. В динамике положительная картина.
консультация фтизиопедиатра
манту от 18.02.11 – 3мм, диаскинтест от 18.02.11 – 2мм.
Бронхоскопия
16.02.11 – трахея и карина – слизистая трахей розового цвета, отёчна, хрящевой рисунок сформирован правильно, карина острая. Бронхиальное дерево левого лёгкого – слизистая главного долевых отёчна, рыхлая, сочная, легкоранима, просвет главного несколько сужен за счёт сдавления извне, шпоры широкие, просвет устьев верхней доли сужен, белесоватая мокрота в незначительном количестве. С6, С8 щелевидно сужены, в просвете слизистая белесоватая мокрота в незначительном количестве. Бронхиальное дерево правого лёгкого-слизистая главного, долевых розового цвета, скудная мокрота в просвете главного. Заключение – катарально-0слизистый эндобронхит. Компрессия левого лёгкого
в промывных водах бронхов
методом ПЦР обнаружены цитомегаловирус, вирус GH 6 типа. Слюна на ЦМВ найдены 17.02.11 на +, 18.02.11 на ++ от 21.02.11 на +++
мазок из зева на флору
и чувствительность 17.02.11 выделен Str.haemolyticus 10(5) чувствителен к ванкомицину, гентамицину, цефазолину, цефотаксиму азитромицину
СКТ органов грудной клетки
22.02.11г – в нижней доле левого лёгкого определяется инфильтрация лёгочной ткани. Над диафрагмой и в междолевой щели определяется небольшое количество жидкости. Слева увеличены бронхопунмональные лимфатические узлы. КТ-признаки нарушения бронхиальной проходимости не выявлены. Заключение КТ-признаки левосторонней нижнедолевой пневмонии. Лимфопролиферативный процесс средостения.
реоэнцефалограмма 1.03.11
пульсовое кровенаполнение в бассейне внутренних сонных артерий повышено, вертебробазилярных артерий – справа в норме, слева – повышено. Артериальный тонус – повышен. Венозный отток затруднён. Косвенные признаки внутричерепной гипертензии.
Электрокардиограмма
17.02.11 неполная блокада правой ножки пучка Гисса. Изменение в миокарде предсердий.
проведено лечение
в/м цефотаксим, цефепим, амикацин, в/в виролекс №6, апротекс per os – бифидумбактерин, амбробене, тавегил, азитромицин, ацикловир, эссенциале, сонопакс, лазолван, ингаляции с беродуалом, пульмикортом, амбробене, свечи виферон 1, ДДТ-форез К1 на грудную клетку.
в данный момент сделан рентген 27.10.11г диагноз – правосторонняя верхнедолевая пневмония С2-С3, рассматривается вопрос о госпитализации.
лечение дома – суммамед 125мг 1р в день, эреспал 1д.л. 3 р. в день, ингаляции. Состояние ребёнка – в начале болезни – 24.10.11 – кашель без температуры, 25.10 – температура с 38.7 до 40.3, 2 раза вызов скорой, 2 литические, т.к. не падала температура 2 часа, сделали клизму – упала в течение 20 минут до 37.6. Всё остальное время ребёнок выглядит здоровым, бодр, активен, кашляет всё меньше и меньше. Ест плохо, но это всегда.
с марта этого года до сентября ребёнок не болел, мы жили на даче, всё время на свежем воздухе, постоянно свежевыжатые соки, без лекарств. Меня очень волнует то, что заболевания практически всегда начинаются с влажного кашля, и приходят к пневмонии. Малыш ходит в дет.сад, в режиме 2 раза в неделю, среда-пятница. начали ходить в бассейн по совету пульмонолога.
Пожалуйста, помогите советом, как нам укрепить иммунитет и перестать болеть пневмонией)
Спасибо!!
Источник
Èññëåäîâàíèå æàëîá áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè â áîëüíèöó. Èçó÷åíèå îñîáåííîñòåé ôóíêöèîíèðîâàíèÿ îðãàíîâ è ñèñòåì îðãàíèçìà. Ðàññìîòðåíèå ïëàíà îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ ïàöèåíòà. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà áîëüíîãî. Õàðàêòåðèñòèêà âûïèñíîãî ýïèêðèçà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Êàôåäðà Ôàêóëüòåòñêîé Òåðàïèè
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ïðàâîãî ëåãêîãî, ñð. ñò. òÿæåñòè. ÄÍ I ñò.
Èðêóòñê 2013 ã.
Îáùèå ñâåäåíèÿ
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 30.06.2013ã.
Äèàãíîç íàïðàâèòåëüíîãî ó÷ðåæäåíèÿ: Ïðàâîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ.
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Îñíîâíîé – Âíåáîëüíè÷íàÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ïðàâîãî ëåãêîãî ñð.ñò. òÿæåñòè.
Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî – Äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü I ñòåïåíè.
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ:
ëå÷åíèå êëèíè÷åñêèé ýïèêðèç
1. Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè
Æàëîáû íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 37,4 Ñ, êàøåëü ñ õîðîøî îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé, íåçíà÷èòåëüíóþ îäûøêó ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ñíèæåíèå àïïåòèòà, îáùóþ ñëàáîñòü.
2. Anamnesis morbi
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ àâãóñòà ìåñÿöà ýòîãî ãîäà, êîãäà çàáîëåëî ãîðëî, ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà äî 38 Ñ, ïîÿâèëñÿ êàøåëü, íàñìîðê, ñëàáîñòü. Îáðàòèëñÿ ê ó÷àñòêîâîìó òåðàïåâòó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ãäå åìó áûë âûñòàâëåí äèàãíîç – áðîíõèò, íàçíà÷åíî ëå÷åíèå (àìáóëàòîðíî): àìîêñèêëàâ, ëàçîëâàí, ãðóäíîé ñáîð. Ðåíòãåíîãðàôèþ ãðóäíîé êëåòêè íå ïðîâîäèëè. Ïîñëå ëå÷åíèÿ óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ íå ïîñëåäîâàëî. 4 ñåíòÿáðÿ áûë íàïðàâëåí íà êîíñóëüòàöèþ ê ïóëüìîíîëîãó è ãîñïèòàëèçèðîâàí â ïóëüìîíîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå.
3. Anamnesis vitae
Ðîäèëñÿ 25.03.1951ã., â ã. Ìèðíûé . Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ â äåòñòâå áûëè óäîâëåòâîðèòåëüíûìè. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó. Çàêîí÷èë 9 êëàññîâ ñðåäíåé øêîëû. Ñëóæèë â àðìèè â ïîãðàíè÷íûõ âîéñêàõ (2 ãîäà). Ñ 15 ëåò ðàáîòàåò âîäèòåëåì.
Æåíàò, 2 äåòåé.
Ïèòàíèå íåðåãóëÿðíîå, íåïîëíîöåííîå. Æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå, ïðîæèâàåò ñ æåíîé. Àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò óìåðåííî, êóðèò â òå÷åíèå 30 ëåò ïî 1 ïà÷êå ñèãàðåò â äåíü. Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ÎÐÂÈ, ÿçâåííàÿ áîëåçíü æåëóäêà (ñî ñëîâ ïàöèåíòà). Òðàâì è îïåðàöèé íå áûëî. Òóáåðêóëåç, âèðóñíûé ãåïàòèò, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.
Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç: íå îòìå÷àåò.
4. Status praesens objectives
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ïîâåäåíèå ñïîêîéíîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, íîðìîñòåíèê. Ðîñò 178 ñì, âåñ 78 êã. ÈÌÒ = 24. Öâåò êîæíûõ ïîêðîâîâ îáû÷íîé îêðàñêè. Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, ñóõèå, òóðãîð êîæè íîðìàëüíûé. Âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, áåç âûñûïàíèé. ßçûê ðîçîâûé, ïðàâèëüíîé ôîðìû, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Äåñíû ãëàäêèå, ðîçîâûå, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè. Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà ñëàáî, òîëùèíà ñêëàäêè íà æèâîòå 1,5 ñì. Îòåêîâ íåò. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: ïîä÷åëþñòíûå, ïîäáîðîäî÷íûå, øåéíûå, ïîäìûøå÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ëîêòåâûå, ïîäêîëåííûå íå ïàëüïèðóþòñÿ. Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: îáùåå ðàçâèòèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû óäîâëåòâîðèòåëüíîå, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè ìûøö íåò. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè ñóñòàâîâ íåò. Ñóñòàâû îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè. Àêòèâíàÿ è ïàññèâíàÿ ïîäâèæíîñòü â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå. Êîíòðàêòóðà ïÿñòíî-ôàëàíãîâîãî ñóñòàâà 5 ïàëüöà íà îáåèõ ðóêàõ.
Íà êîæå ïðåäïëå÷èé èìååòñÿ øðàì îò îæîãà. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,7 Ñ.
5. Îñìîòð ïî îðãàíàì è ñèñòåìàì
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ:
Íîñ ïðàâèëüíîé ôîðìû, ãîëîñ ñëåãêà õðèïëîâàòûé. Ïðèäàòî÷íûå ïàçóõè ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûå.
Äûõàíèå íå çàòðóäíåíî, ñâîáîäíîå. Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé.
Ãðóäíàÿ êëåòêà îáû÷íîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íàÿ, îáå ïîëîâèíû ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Íàïðàâëåíèå ðåáåð êîñîå, øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ 1-1,5 ñì. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, ñðåäíåé ãëóáèíû. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé – 20 â ìèíóòó.
Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè: ïðè ïàëüïàöèè ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêîâ ãðóäíîé êëåòêè áîëåçíåííîñòè è ïàòîëîãè÷åñêèõ îáðàçîâàíèé íåò, ýëàñòè÷íîñòü â íîðìå, ãîëîñîâîå äðîæàíèå óñèëåííî â íèæíèõ îòäåëàõ ïðàâîãî ëåãêîãî.
Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ: ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè îïðåäåëÿåòñÿ íåáîëüøîå ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà â íèæíèõ îòäåëàõ ïðàâîãî ëåãêîãî.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè áîëüíîãî:
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ ñïåðåäè ñïðàâà è ñëåâà íà 3 ñì âûøå ñåðåäèíû êëþ÷èöû. Ñçàäè íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà.
Ëèíèÿ | Dexter | Sinister |
l. parasternalis | V ì/ð | IV ì/ð |
l. medioclavicularis | VI ì/ð | VI ì/ð |
l. axillaris anterior | VII ì/ð | VII ì/ð |
l. axillaris media | VIII ì/ð | VIII ì/ð |
l. axillaris posterior | IX ì/ð | IX ì/ð |
l. scapularis | X ì/ð | X ì/ð |
l. paravertebralis | Íà óðîâíå XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà | Íà óðîâíå XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Ýêñêóðñèÿ ëåãêèõ ïî ëîïàòî÷íûì ëèíèÿì ñëåâà è ñïðàâà: 4 ñì
Àóñêóëüòàöèÿ: ïðè àóñêóëüòàöèè ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû ñïðàâà. Áðîíõîôîíèÿ îäèíàêîâàÿ ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà:
Ïðè îñìîòðå îáëàñòü ñåðäöà âíåøíå íå èçìåíåíà, âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå âèçóàëèçèðóåòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ íà óðîâíå ïÿòîãî ìåæðåáåðüÿ ñëåâà íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ëîêàëèçîâàííûé, óìåðåííîé ñèëû è âûñîòû, ðåçèñòåíòíûé.
Ïóëüñ íà îáåèõ ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ ñèììåòðè÷íûé, ñîñóäèñòàÿ ñòåíêà ýëàñòè÷íàÿ, ïóëüñ ðèòìè÷íûé è ñîñòàâëÿåò 78 óäàðîâ â ìèíóòó, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå:
Íà ëåâîé ðóêå: 125/70 ìì.ðò.ñò.
Íà ïðàâîé ðóêå: 125/70 ìì.ðò.ñò.
Ïåðêóññèÿ ñåðäöà:
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè
Ãðàíèöà | Ìåñòîíàõîæäåíèå |
Ïðàâàÿ | Íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû â IV ì/ð |
Ëåâàÿ | V ì/ð íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè |
Âåðõíÿÿ | III ì/ð ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè |
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè
Ïðàâàÿ | Ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû â IV ì/ð |
Ëåâàÿ | Íà 1,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè |
Âåðõíÿÿ | Â IV ì/ð ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè |
Ñîñóäèñòûé ïó÷îê íå âûõîäèò çà êðàÿ ãðóäèíû âî II ì/ð.
Ðàçìåðû ñåðäöà:
Äëèííèê = 15 ñì
Ïîïåðå÷íèê = 14 ñì
Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà: Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ñîîòíîøåíèå òîíîâ íà âåðõóøêå è îñíîâàíèè ñîõðàíåíî: I òîí ãðîì÷å è ïðîäîëæèòåëüíåå íà âåðõóøêå; II òîí íà îñíîâàíèè. ×ÑÑ – 78 â ìèíóòó.
Ïðè àóñêóëüòàöèè êðóïíûõ àðòåðèé øóìîâ íå âûÿâëåíî.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ:
Ïðè îñìîòðå ðîòîâîé ïîëîñòè âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå, ðîçîâûå. ßçûê ïðàâèëüíîé ôîðìû è âåëè÷èíû, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Äåñíû ðîçîâûå, íå êðîâîòî÷àò, áåç âîñïàëèòåëüíûõ ÿâëåíèé. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû. Ñëèçèñòàÿ ãëîòêè âëàæíàÿ, ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ.
Æèâîò: ôîðìà æèâîòà îáû÷íàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, êîæà è ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà â îáëàñòè æèâîòà íå èçìåíåíû. Íàáóõàíèÿ âåí ïåðåäíåé ñòåíêè æèâîòà, âçäóòèÿ, âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íåò.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé îðèåíòèðîâî÷íîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè è ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò.
Ïðè ãëóáîêîé ñêîëüçÿùåé ïàëüïàöèè êèøå÷íèê, ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà, ïðèâðàòíèê íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü: íèæíèé êðàé ïå÷åíè èç-ïîä ðåáåðíîé äóãè íå âûõîäèò.
Ãðàíèöû ïå÷åíè:
Âåðõíÿÿ – íà óðîâíå V ì/ð ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Íèæíÿÿ – íå âûõîäèò çà êðàé ðåáåðíîé äóãè.
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:
1 âåðòèêàëüíûé = 9 ñì
2 âåðòèêàëüíûé = 8 ñì
3 êîñîé = 7 ñì
Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Âåðõíÿÿ ãðàíèöà â IX ì/ð, íèæíÿÿ â XI ì/ð ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà:
Îòåêîâ, ïàñòîçíîñòè ëèöà íåò.
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè èçìåíåíèé íå íàéäåíî. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Îáëàñòü ïîÿñíèöû íå èçìåíåíà. Ïî÷êè â ïîëîæåíèè ëåæà è ñòîÿ íå ïàëüïèðóþòñÿ, ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:
Îáëàñòü ùèòîâèäíîé æåëåçû íå èçìåíåíà. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ôèçè÷åñêîå è óìñòâåííîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó.
Íàðóøåíèé ðîñòà, òåëîñëîæåíèÿ íåò, ÷àñòè òåëà ïðîïîðöèîíàëüíû. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòû óìåðåííî. Íàðóøåíèÿ ðîñòà âîëîñ íåò. Ãëàçíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà è îðãàíû ÷óâñòâ:
Ëèöî ñèììåòðè÷íîå. Çðåíèå â íîðìå, çðà÷êè íîðìàëüíîé âåëè÷èíû, êîñîãëàçèÿ, íèñòàãìà íåò. Çðà÷êè ðåàãèðóþò íà ñâåò îäèíàêîâî. Íàðóøåíèå ñî ñòîðîíû ñëóõà è îáîíÿíèÿ íåò. Îáúåì è ñèëà äâèæåíèé â êîíå÷íîñòÿõ â íîðìå. Ãèïåðêèíåçîâ, ñóäîðîã íåò. Ïîõîäêà áåç îñîáåííîñòåé. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû áåç ïàòîëîãèè. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ðå÷ü âíÿòíàÿ. Áîëüíîé îðèåíòèðîâàí â ìåñòå, ïðîñòðàíñòâå, âðåìåíè. Îòíîøåíèå ê áîëåçíè àäåêâàòíîå. Ñîí è ïàìÿòü íå íàðóøåíû. Áîëüíîé îòìå÷àåò îáùóþ ñëàáîñòü.
6. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
Àíàëèç êðîâè îáùèé
Àíàëèç ìî÷è îáùèé
Àíàëèç ìîêðîòû îáùèé
Ïîñåâ ìîêðîòû íà îïðåäåëåíèå âîçáóäèòåëÿ è îïðåäåëåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè ôëîðû ê à/á
Á/õ àíàëèç êðîâè: (ñàõàð, ÑÐÁ, áèëèðóáèí îáùèé è ïðÿìîé, îáùèé áåëîê, êðåàòèíèí, ìî÷åâèíà, ëèïèäîãðàììà)
ÝÊÃ
R-ãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè (â ïðÿìîé è ïðàâîé áîêîâîé ïðîåêöèè)
Ñïèðîãðàôèÿ-ÁÌÒ ñ áðîíõîëèòèêîì
ÔÁÑ
10.Ýõî-ÊÃ
7. Ïëàí ëå÷åíèÿ
Ñòîë ÎÂÄ
Ðåæèì ñòàöèîíàðíûé
Cefotaximi 0,001 – â/ì 2 ðàçà â äåíü
Ambroxoli 0,002 – ÷åðåç íåáóëàéçåð, 2 ðàçà â äåíü
Diclofenaci 0,0003 – â/ì (ïðè ïîâûøåíèè òåìïåðàòóðû)
8. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ
Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ:
Îáùèé àíàëèç êðîâè: 01.07.13ã.
Ýðèòðîöèòû | 4, 9*10 ë |
Ãåìîãëîáèí | 147 ã/ë |
Ãåìàòîêðèò | 45,8% |
Òðîìáîöèòû | 292*10 ë |
Ëåéêîöèòû | 6,3*10 ë |
Áàçîôèëû | 1,8% |
Ýîçèíîôèëû | 4,2% |
Ëèìôîöèòû | 31,1% |
Ìîíîöèòû | 6,9 |
ÑÎÝ | 20 ìì/÷ |
Á/õ àíàëèç êðîâè îò 01.07.13ã. Ãëþêîçà êðîâè – 3,66 ììîëüë Áèëèðóáèí êðîâè – 12,8 5 ìêìîëüë Õîëåñòåðèí – 4,7 ììîëüë Êðåàòèíèí ñûâîðîòêè – 0,096 ììîëüë |
Îáùèé àíàëèç ìî÷è: îò 01.07.13ã. Êîëè÷åñòâî – 120 ìë Öâåò – æåëòûé Ðåàêöèÿ – êèñëàÿ Îòíîñèò. ïëîòíîñòü – 1,020 Áåëîê – íåò Ýïèòåëèé – åäèíè÷íûå êëåòêè Ëåéêîöèòû – 1 â ïîëå çðåíèÿ Ýðèòðîöèòû – 1-2-1 â ïîëå çðåíèÿ Öèëèíäðû – íåò Ñëèçü – íåçíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî |
Ìèêðîáèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìîêðîòû: Streptococcus spp. * 10 |
Ýëåêòðîêàðäèîãðàôè÷åñêîå èññëåäîâàíèå: 02.07.13 ã.
Çàêëþ÷åíèå: Ñèíóñîâûé ðèòì, ×ÑÑ=75 óäàðîâ â ìèíóòó. Âåðòèêàëüíîå ïîëîæåíèå ýë.îñè.
R-ãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè 02.07.13 ã.
Ëåãî÷íûå ïîëÿ ýìôèçåìàòîçíûå, ñ äåôîðìèðóþùèì ëåãî÷íûì ðèñóíêîì. Íà ýòîì ôîíå â ïðîåêöèè íèæíåé äîëè ñïðàâà – ïåðèáðîíõèàëüíàÿ èíôèëüòðàöèÿ ëåãî÷íîãî ðèñóíêà áåç ñóùåñòâåííîé äèíàìèêè ìåæäó 2-ìÿ ðåíòãåíîãðàììàìè. Êîðíè ëåãêîãî óïëîòíåíû, ïðàâûé çíà÷èòåëüíî ïåðåêðûò òåíüþ ïîçâîíî÷íèêà. Ñåðäå÷íàÿ òåíü íå ðàñøèðåíà, íå ñìåùàåòñÿ.
Çàêëþ÷åíèå: ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ. Ñåðäöå: àîðòà â íîðìå.
Ñïèðîãðàôèÿ 02.07.13ã.
ÎÔÂ – 91%
ÔÆÅË – 117%
ÏÑÂ – 91%
Çàêëþ÷åíèå: ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî.
Ýõîêàðäèîãðàôèÿ: 03.07.13ã
Çàêëþ÷åíèå: Áåç ýõîñòðóêòóðíîé ïàòîëîãèè.
Ôèáðîëàðèíãîòðàõåîáðîíõîñêîïèÿ: 03.07.13ã.
Ñëèçèñòàÿ ÒÁÄ äèôôóçíî ãèïåðåìèðîâàííà è îòå÷íà íåçíà÷èòåëüíî ñ îáåèõ ñòîðîí. Ñïðàâà – ñëèçèñòàÿ óñòüÿ âåðõíåäîëåâîãî áðîíõà ïî ìåäèàëüíîé ñòåíêå íåðîâíà, äåôîðìèðîâàííàÿ, íî îáû÷íîãî öâåòà. Ñëèçèñòàÿ êðîâîòî÷èò óìåðåííî.
Çàêëþ÷åíèå: äåôîðìèðóþùèé ýíäîáðîíõèò ñïðàâà, 2-ñòîðîííèé êàòàðàëüíûé ýíäîáðîíõèò.
Ýõîñîíîãðàôèÿ: 03.07.13ã.
Ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà, êîíòóð ðîâíûé. Æåë÷íûå ïðîòîêè â íîðìå, ñòðóêòóðà îäíîðîäíàÿ. Ýõîãåííîñòü íîðìàëüíàÿ, î÷àãîâûõ èçìåíåíèé íåò.
Ñåëåçåíêà – ðàçìåð â íîðìå, ñòðóêòóðà îäíîðîäíàÿ, ñòåíêà ïîä÷åðêíóòà, óòîëùåíà äî 0,3ñì. Ïðîñâåò ïóçûðÿ ãîìîãåííûé.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà â íîðìå.
Ïî÷êè â íîðìå, êîíòóðû ðîâíûå, ñ áåçáîëåçíåííûìè ãèïåðýõîãåííûìè âêëþ÷åíèÿìè.
Çàêëþ÷åíèå: íåñïåöèôè÷åñêîå èçìåíåíèå ïî÷åê.
9. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Îñíîâíîé: Âíåáîëüíè÷íàÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ïðàâîãî ëåãêîãî ñð.ñò.òÿæåñòè
Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî: Äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü I ñòåïåíè.
Ñîïóòñòâóþùèå: –
10. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà
Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè æàëîá: ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 37,4 Ñ, êàøåëü ñ òðóäíî îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé, íåçíà÷èòåëüíóþ îäûøêó ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ñíèæåíèå àïïåòèòà, îáùóþ ñëàáîñòü.
Íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî îñìîòðà: Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè: ãîëîñîâîå äðîæàíèå óñèëåííî â íèæíèõ îòäåëàõ ïðàâîãî ëåãêîãî.
Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ: ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè îïðåäåëÿåòñÿ íåáîëüøîå ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà â íèæíèõ îòäåëàõ ïðàâîãî ëåãêîãî.
Àóñêóëüòàöèÿ: ïðè àóñêóëüòàöèè ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû ñïðàâà.
Èç äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ:
R-ãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè: ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ.
Ìèêðîáèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìîêðîòû: Streptococcus spp. * 10
ÔÁÑ: äåôîðìèðóþùèé ýíäîáðîíõèò ñïðàâà, 2-ñòîðîííèé êàòàðàëüíûé ýíäîáðîíõèò.
12. Äíåâíèê íàáëþäåíèÿ
Äàòà | Äíåâíèê | Íàçíà÷åíèÿ |
01.07.13ã. | Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. ÀÄ 125/80, ïóëüñ 78 óä/ìèí. ×ÄÄ 20 â ìèíóòó. Òåìïåðàòóðà 37,0 0Ñ. Ñîõðàíåíèå îäûøêè ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå. Æàëóåòñÿ íà ñëàáîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà, êàøåëü, ñ ëåãêî îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé. Ïåðêóòîðíî – îñëàáëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà íà ïðàâîé ñòîðîíå, àóñêóëüòàòèâíî – îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, âëàæíûå õðèïû . Òîíû ñåðäöà ÿñíûå . Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü, ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïîêàëà÷èâàíèå ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè – áåçáîëåçíåííîå. Ñóñòàâû, ëèìôîóçëû áåçáîëåçíåííûå, îòå÷íîñòè íåò. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå. | ÎÂÄ Ðåæèì ñòàöèîíàðíûé Öåôîòàêñèì 10ìã. â/ì 2 ð/ä. Àìáðîêñîë 20ìã. ÷åðåç íåáóëàéçåð. Äèêëîôåíàê 3,0 â/ì. |
02.07.13ã. | Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Ñîõðàíÿþòñÿ æàëîáû íà îáùóþ ñëàáîñòü, êàøåëü, íåçíà÷èòåëüíóþ îäûøêó. ×ÄÄ – 19 â ìèíóòó, ×ÑÑ – 76, ÀÄ – 120/70ìì.ðò.ñò. Ò – 36,6 Ñ. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå. | -||- |
03.07.13ã. | Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. ÀÄ 120/70, ïóëüñ 78 óä/ìèí. ×ÄÄ 18 â ìèíóòó. Òåìïåðàòóðà 36,8 0Ñ. Ñàìî÷óâñòâèå áåç èçìåíåíèé, êàøåëü ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì ìîêðîòû. Ñîõðàíåíèå îäûøêè. Àóñêóëüòàòèâíî – âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, âëàæíûå õðèïû ñïðàâà. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå. | -||- |
04.07.13ã. | Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. ÀÄ 125/80, ïóëüñ 72 óä/ìèí. ×ÄÄ 18 â ìèíóòó. Òåìïåðàòóðà 36,7 0Ñ. Óëó÷øåíèå ñàìî÷óâñòâèÿ, óìåíüøåíèå êàøëÿ, ñíèæåíèå êîëè÷åñòâà îòäåëÿåìîé ìîêðîòû. Ñîõðàíåíèå îäûøêè,. Àóñêóëüòàòèâíî – âåçèêóëÿðíîå îñëàáëåííîå äûõàíèå, åäèíè÷íûå ñóõèå õðèïû. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå. Ñòóë äèóðåç â íîðìå. | -||- |
05.07.13ã. | Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. ÀÄ 120/70, ïóëüñ 58 óä/ìèí. ×ÄÄ 17 â ìèíóòó. Òåìïåðàòóðà 36,5 0Ñ. Óëó÷øåíèå ñàìî÷óâñòâèÿ, óìåíüøåíèå êàøëÿ, èñ÷åçíîâåíèå ìîêðîòû. Óìåíüøåíèå îäûøêè. Àóñêóëüòàòèâíî – âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, åäèíè÷íûå ñóõèå õðèïûõ. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå. | -||- |
06.07.13ã. | Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Êîæà è ñëèçèñòûå îáû÷íîé îêðàñêè. ßçûê ñóõîé, âëàæíûé. ÀÄ 120/80, ïóëüñ 61 óä/ìèí. ×ÄÄ 18 â ìèíóòó. Òåìïåðàòóðà 36,6 0Ñ. Óëó÷øåíèå ñàìî÷óâñòâèÿ, êàøåëü è îäûøêà íå áåñïîêîÿò. Àóñêóëüòàòèâíî -âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, åäèíè÷íûå ñóõèå õðèïû. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå. | -||- |
13. Âûïèñíîé ýïèêðèç
Áîëüíîé Âüþêîâ Âàëåðèé Ïåòðîâè÷ íàõîäèëñÿ íà ëå÷åíèè â òåðàïåâòè÷åñêîì îòäåëåíèè ÐÁ-2 ÖÝÌÏ ñ 30.06.2013 ãîäà ñ äèàãíîçîì – âíåáîëüíè÷íàÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ïðàâîãî ëåãêîãî ñð.ñò.òÿæåñòè, ÄÍ 1ñò.
Æàëîâàëñÿ íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 37,4 Ñ, êàøåëü ñ õîðîøî îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé, íåçíà÷èòåëüíóþ îäûøêó ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ñíèæåíèå àïïåòèòà, îáùóþ ñëàáîñòü.
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ àâãóñòà ìåñÿöà ýòîãî ãîäà, êîãäà çàáîëåëî ãîðëî, ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà äî 38 Ñ, ïîÿâèëñÿ êàøåëü, íàñìîðê, ñëàáîñòü. Îáðàòèëñÿ ê ó÷àñòêîâîìó òåðàïåâòó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ãäå åìó áûë âûñòàâëåí äèàãíîç – áðîíõèò, íàçíà÷åíî ëå÷åíèå (àìáóëàòîðíî): àìîêñèêëàâ, ëàçîëâàí, ãðóäíîé ñáîð. Ïîñëå ëå÷åíèÿ óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ íå ïîñëåäîâàëî. 4 ñåíòÿáðÿ áûë íàïðàâëåí íà êîíñóëüòàöèþ ê ïóëüìîíîëîãó è ãîñïèòàëèçèðîâàí â ïóëüìîíîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå.
Áîëüíîìó áûëî ïðîâåäåíî äîïîëíèòåëüíîå êëèíè÷åñêîå ëàáîðàòîðíîå è èíñòðóìåíòàëüíîå èññëåäîâàíèå, ïîñëå êîòîðîãî áûë âûñòàâëåí îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: âíåáîëüíè÷íàÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ïðàâîãî ëåãêîãî ñð.ñò.òÿæåñòè, ÄÍ 1ñò.
Ìèêðîáèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìîêðîòû: Streptococcus spp. * 10
R-ãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè: ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ.
ÔÁÑ: äåôîðìèðóþùèé ýíäîáðîíõèò ñïðàâà, 2-ñòîðîííèé êàòàðàëüíûé ýíäîáðîíõèò.
Ëå÷åíèå ïåðåíîñèò õîðîøî, ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ íå íàáëþäàåòñÿ. Ïîñëå ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ íàñòóïèëî óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ, êóïèðîâàíèå îäûøêè, èñ÷åçíîâåíèå êàøëÿ ïîñëå ïðèâû÷íîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè. Áîëüíîé âûïèñûâàåòñÿ äîìîé â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè. Ðåêîìåíäîâàíî ïðîäîëæåíèå íàçíà÷åííîãî ëå÷åíèÿ íà äîìó.
Ðåêîìåíäîâàíî:
Íàáëþäåíèå ó÷àñòêîâîãî âðà÷à ïî ìåñòó æèòåëüñòâà.
Ïðîäîëæèòåëüíûé ïðèåì âèòàìèíîâ, èììóíîñòèìóëèðóþùèõ ïðåïàðàòîâ:
êîìïëèâèò (ïî 1 òàáëåòêè 1 ðàç â äåíü)
ñáîð âèòàìèííûé N1
ñèðîï èç ïëîäîâ øèïîâíèêà (ïî 1-2 ÷àéíûå ëîæêè 2-3 ðàçà â äåíü äî åäû)
Ðåêîìåíäàöèè ïî ïîâåäåíèþ:
èçáåãàòü ïåðåîõëàæäåíèÿ
çàíÿòèå ËÔÊ
äûõàòåëüíûå óïðàæíåíèÿ ñ àêöåíòîì íà äèàôðàãìàëüíîå äûõàíèå, êîîðäèíàöèþ äûõàíèÿ è êðîâîîáðàùåíèÿ
ïîñòåïåííîå çàêàëèâàíèå îðãàíèçìà
íîðìàëèçàöèÿ ïèòàíèÿ è ðàöèîíàëüíûé âûáîð ïèòàíèÿ
èçáåãàíèå ñòðåññîâûõ ñèòóàöèé
îãðàíè÷åíèå óïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ
îòêàç îò êóðåíèÿ
ñìåíà ìåñòà ðàáîòû
âàêöèíàöèÿ ãðèïïà
Ïðîãíîç: äëÿ âûçäîðîâëåíèÿ áëàãîïðèÿòíûé äëÿ òðóäîñïîñîáíîñòè áëàãîïðèÿòíûé äëÿ æèçíè áëàãîïðèÿòíûé
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник