Впал в кому при пневмонии
© Алексей Дурасов/ТАСС
Как отличить кому от обморока? Как долго она длится и каковы шансы на полное восстановление? Искусственная кома тоже опасна? Главное о загадочном состоянии “между жизнью и смертью”
Коротко:
Кома — это бессознательное состояние, при котором организм как бы переключается в “автономный режим”: поддерживает основные процессы вроде дыхания и сердцебиения, но не реагирует на внешние раздражители.
Причины комы различны: она может возникнуть из-за серьезной черепно-мозговой травмы, отравления, инсульта, сбоя в обмене веществ.
Искусственная кома — это медикаментозный сон, в который вводят человека при тяжелых поражениях организма, чтобы помочь восстановлению.
Чем глубже кома и чем дольше человек в ней находится, тем меньше шансов из нее выйти — хотя само состояние может длиться годами.
Прогноз по восстановлению зависит от глубины и длительности комы. После нескольких часов шансы полностью восстановиться велики. Но после нескольких недель без признаков пробуждения сознания шансы малы.
Слово “кома” в переводе с греческого означает “глубокий сон”. Человек в этом состоянии действительно кажется спящим. Но его нельзя разбудить, и он (скорее всего) не видит снов. Во время сна человек только кажется “выклченным”. Все его системы – дыхание, кровообращение, терморегуляция – работают нормально. Во время комы происходит их рассогласование. Это аварийный режим.
В основе этого состояния лежат два механизма. Первый — двустороннее поражение коры мозга, которая отвечает за высшую нервную деятельность. Второй — поражение ствола мозга в той его части, которая отвечает за активацию коры полушарий и рефлекторную деятельность. Эти механизмы могут работать как по отдельности, так и вместе.
При нарушении появляется сбой в передаче нервных импульсов между клетками мозга, теряется согласованность между деятельностью разных структур. В результате мозг теряет свои управленческие функции. Включается как бы автономный режим: человек теряет контроль над своими действиями.
Нормальная работа сознания требует слаженности всех систем и бесперебойной подачи ресурсов для мозга. Резкая и сильная нехватка определенных веществ (электролитов, глюкозы, кислорода), отравление ядами, которые угнетают нервную систему (фосфорорганические соединения, барбитураты, алкоголь), внутренними продуктами жизнедеятельности могут привести к коме.
Среди самых частых причин таких нарушений — передозировка сильнодействующих лекарств или наркотиков (40% случаев), инсульт (около 20% всех случаев), остановка сердца (25%). Остальные приходятся на нарушения обмена веществ (гипогликемическая, тиреотоксическая, печеночная), воспалительные заболевания мозга (энцефалит, менингит), тяжелые инфекционные болезни и травмы. Всего известно несколько сотен отдельных состояний, которые могут привести к коме.
От нескольких минут до десятилетий. Известны примеры, когда за людьми в коме ухаживали несколько поколений родственников. Например, американка Эдуарда О’Бара впала в это состояние в 16 лет из-за осложнений, вызванных сильной пневмонией на фоне диабета. Она прожила еще 42 года и умерла, так и не придя в сознание.
Прогноз зависит от причин комы, серьезности нарушений, динамики состояния человека и медицинской помощи. Чем глубже кома и чем больше времени проходит без изменений, тем меньше шансов на хороший исход. Если сознание не восстанавливается в течение первых двух-четырех недель, врачи диагностируют хроническую кому. Также человек может перейти в вегетативное состояние (когда запущен цикл сна и бодрствования, человек чувствует боль, но нет признаков сознания) или состояние минимального сознания (когда человек бессознательно реагирует на окружение).
Случаев, когда больной приходил в себя, проведя в коме год и больше, очень мало. Те, кому это все же удается, обычно в процессе демонстрируют некоторую положительную динамику: у них появляются реакции на внешний мир, они могут открывать глаза. Одним из надежных показателей считается уровень активности мозга. Например, те пациенты, у которых фиксируется больше 42% от нормальной активности мозга, чаще приходят в себя в течение первого года.
Зависит от тяжести состояния. В глубокой коме человек не проявляет нормальных рефлекторных реакций, не реагирует на боль, свет или звук обычным образом, не совершает произвольных действий, дыхание сбивчивое. Наладить контакт с таким пациентом не получится. Но есть свидетельства того, что в вегетативном состоянии люди могут реагировать на обращенную к ним речь.
В 2011 году нейробиологи с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии наблюдали активность мозга у человека, который в течение 12 лет находился в коме после дорожно-транспортного происшествия. Когда они просили его представить, что он играет в теннис или идет по парку, активность в двигательной зоне его мозга показывала, что он мог реагировать на команду.
Исследования также показали, что присутствие родственников и друзей, общение, стимуляция различных органов чувств может помочь человеку выздороветь. В январе 2015 года американские врачи опубликовали данные исследования, демонстрирующие, что пациенты, находящиеся в коме, поправлялись быстрее и лучше по сравнению с другими больными в том же состоянии, если они слушали через наушники записи рассказов членов своей семьи об известных им событиях семейной истории.
Самостоятельно диагностировать кому может только врач. Но по некоторым признакам можно определить, что это именно она: зрачки не реагируют на свет (признак угнетения рефлексов головного мозга), нет реакции на боль (подергиваний, гримас), дыхание нерегулярное, с длительными паузами между выдохом и вдохом, аритмия, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.
Поскольку кома — не самостоятельное заболевание, а сопутствующее состояние, в некоторых случаях о ее наступлении говорят другие симптомы. Например, при диабете предвестником комы могут быть внезапный и сильный голод (что указывает на нехватку глюкозы), слабость, головокружение либо жажда и сухость во рту (когда уровень глюкозы повышен). При апоплексической коме (вследствие инсульта) все начинается с резкой головной боли, онемения в одной половине тела, асимметрии лица.
Сначала убедитесь, что это не остановка сердца: проверьте дыхание и пульс. Лучше вызвать скорую сразу, даже если вы подозреваете, что у человека случился обморок, — так вы выиграете драгоценное время. До приезда скорой уложите пострадавшего на бок. В коме происходит расслабление мышц, в том числе языка, и он может перекрыть дыхательные пути.
Можно предотвратить развитие гипогликемической комы при диабете — дать человеку кусочек сахара, конфету, ложку варенья. Если этого не сделать сразу, постепенно наступает сонливость, плавно переходящая в угнетение сознания: человек не реагирует на внешние раздражители, кожа бледнеет, зрачки расширяются, на свет не реагируют, дыхание поверхностное, пульс редкий, слабый.
Врачи используют термины “седация” или “медикаментозный сон”. Цель этой процедуры — снизить скорость обмена веществ в тканях мозга. За счет этого можно уменьшить отек мозга. Кроме того, в таком состоянии снижается биоэлектрическая активность мозга, высвобождается много кислорода и глюкозы, которые перенаправляются на поддержание клеточного обмена в нервной ткани.
При необходимости погружения человека в такое состояние медики вводят ему специальные препараты (обычно пропофол и барбитураты, которые угнетают функции центральной нервной системы). Состояние человека отслеживается специалистами по основным параметрам — газовому составу крови, уровню электролитов, кислотно-щелочному балансу, показателям крови в плане биохимии.
Искусственная кома переносится организмом легче, но это все равно риск — могут быть осложнения в виде инфекций дыхательных путей (из-за угнетения кашлевого рефлекса), проблем с сердцем. Поэтому такое вмешательство практикуют редко и только в тех ситуациях, когда потенциальная польза превышает риски. Врачи стараются не держать пациента под препаратами без необходимости. Чаще всего речь идет о нескольких днях, максимум нескольких месяцах.
Во время комы важные части мозга оказываются практически выключенными из процесса жизнедеятельности. Это не проходит бесследно. Из-за недостаточного поступления крови клетки мозга могут погибать, может наступить частичный паралич, трудности с дыханием, изменения личности. Из-за постоянного пребывания в лежачем положении в сосудах могут появиться тромбы.
Если человек провел в коме всего несколько дней, у него хорошие шансы на полное восстановление. Но если прошло несколько недель или месяцев, процесс может быть долгим. Часто страдает координация движений, может возникнуть неврозоподобный синдром (когда человек становится раздражительным или апатичным), могут быть проблемы с памятью. Опять же все зависит от того, насколько серьезной была первопричина.
Программы реабилитации могут включать в себя введение препаратов, которые поддерживают обмен веществ, стабилизируют давление и температуру, укрепляют иммунитет. Для восстановления мышечных и других функций организма практикуются занятия на специальных тренажерах (в процессе человека могут даже не отключать от аппарата ИВЛ).
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Искусственная кома, с точки зрения клинической медицины, – это временное погружение пациента в бессознательное состояние, при котором происходит глубокое торможение деятельности коры и подкорки головного мозга и полное отключение всех рефлекторных функций.
[1], [2], [3]
Причины искусственной комы
Искусственная кома является крайней мерой. К такой мере прибегают только тогда, когда врачи не видят иного способа обезопасить организм пациента от возникновения необратимых мозговых изменений, угрожающих его жизни. К ним относятся компрессионное воздействие на ткани мозга и их отек, а также кровоизлияния или кровотечения, которые сопровождают тяжелые черепно-мозговые травмы или заболевания церебральных сосудов.
Кроме того, искусственная кома может заменять общий наркоз в случаях проведения неотложных операций большого объема либо при сложных хирургических вмешательствах непосредственного на головном мозге.
[4], [5], [6]
Симптомы искусственной комы
Зачем вводят в искусственную кому? Чтобы замедлить метаболизм тканей мозга и снизить интенсивность церебрального кровотока. В результате сосуды мозга сужаются, и внутричерепное давление падает. В таком состоянии можно снять отек тканей мозга и избежать их омертвения (некроза).
Введение в состояние искусственной комы производится в отделениях реанимации и интенсивной терапии путем постоянного введения контролируемой дозы специальных препаратов. Чаще всего это барбитураты или их производные, угнетающие центральную нервную систему. Для погружения в медикаментозную кому подбираются высокие дозы, соответствующие стадии хирургического наркоза.
После начала действия препарата проявляются симптомы искусственной комы:
- полное расслабление мышц и обездвижение;
- отсутствие всех рефлексов (глубокое бессознательное состояние);
- падение температуры тела;
- снижение артериального давления;
- значительное снижение ЧСС (частоты сердечных сокращений);
- замедление предсердно-желудочковой (атриовентрикулярной) проводимости;
- блокировка деятельности желудочно-кишечного тракта.
Следует отметить, что для компенсации дефицита кислорода, который должен был бы испытывать головной мозг вследствие снижения сердечного ритма, пациентов сразу же подключают к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ). То есть в легкие принудительно подается дыхательная смесь из сжатого осушенного воздуха и кислорода. В результате чего кровь насыщается кислородом, а углекислый газ из легких удаляется.
Во время пребывания пациента в состоянии искусственной комы показатели всех его жизненных функций фиксируются специальной аппаратурой и постоянно контролируются анестезиологом и врачами-реаниматологами отделения интенсивной терапии.
[7], [8]
Осложнения и последствия
Нейрохирурги отмечают, что последствия искусственной комы зависят от причины, которая вызвала необходимость введения пациента в данное состояние.
Но многие последствия искусственной комы связаны с тем, что продолжительная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) имеет массу побочных эффектов. Основные осложнения затрагивают дыхательную систему и выражаются в трахеобронхитах, пневмониях, закупорке (обтурации) бронхов спайками, пневмотораксе, сужениях (стенозах) трахеи, пролежнях ее слизистой оболочки, свищах в стенках трахеи и пищевода.
Кроме того, последствия искусственной комы выражаются в нарушениях движения крови по сосудам (гемодинамики), патологических изменениях длительно не работавшего желудочно-кишечного тракта, почечной недостаточности др. Также фиксируются многочисленные случаи неврологических нарушений у пациентов после выхода из состояния медикаментозно индуцированной комы.
[9], [10], [11]
Диагностика искусственной комы
На сегодняшний день диагностика искусственной комы проводится с помощью целого набора методов.
Обязательный метод определения функциональных показателей мозга – мониторинг активности коры головного мозга путем электроэнцефалографии. Собственно сама искусственная кома возможна только при условии постоянного контроля электроэнцефалографа, к которому пациент подключен постоянно.
Метод измерения мозгового кровотока (церебральной гемодинамики) имеет такие способы оценки микроциркуляции, как локальная лазерная флуометрия (с введением в ткань мозга датчика) и радиоизотопное измерение общемозгового кровообращения.
Состояние головного мозга пациента, находящегося в состоянии искусственной комы, проводится путем измерения внутричерепного давления в желудочках мозга – с установкой в них вентрикулярного катетера. Метод оценки метаболизма в тканях головного мозга позволяет определить степень насыщения кислородом и содержание некоторых компонентов в венозной крови, оттекающей от мозга – путем периодически проводимого анализа крови из яремной вены.
Также в диагностике искусственной комы используются методы визуализации, в том числе компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭКТ). Вместе с методами измерения мозгового кровотока КТ и МРТ применяются в нейрореаниматологии при определении прогноза исхода искусственной комы.
Специалисты ведут споры относительно того, когда считать состояние комы безнадежным. В клинической практике многих западных стран безнадежными считают пациентов с травматическим повреждением головного мозга, которые постоянно находятся в вегетативном состоянии в течение более шести месяцев. При этом такой диагноз устанавливается на основе идентификации причины синдрома, клинической оценки состояния пациента и продолжительности пребывании в коме.
[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]
Лечение искусственной комы
В данном контексте формулировка «лечение искусственной комой» представляется нам более уместной, поскольку искусственная кома – это не болезнь, а целенаправленные клинические действия по медицинским показаниям.
Такими показаниями обусловлены искусственная кома после операции, искусственная кома при пневмонии или искусственная кома при инсульте.
Так, искусственная кома после операции была применена в отношении знаменитого немецкого автогонщика Михаэля Шумахера, после того, как он, катаясь на лыжах в Альпах, в конце декабря 2013 года получил сильную черепно-мозговую травму. Сначала ему сделали две сложнейшие нейрохирургические операции, а затем ввели в состояние искусственной комы.
Через месяц врачи клиники в Гренобле начали вывод из искусственной комы – путем снижения дозы вводимых препаратов. Однако спортсмен до сих пор, практически уже полгода, находится в коме.
А 18 марта 2014 года 50-летний брат бельгийского монарха принц Лоран попал в больницу с признаками острого воспаления легких. Для более эффективного лечения медики поместили его в реанимацию и ввели в состояние искусственной комы при пневмонии. После двухнедельного коматозного состояния, во время которого было проведено лечение, он был выведен из комы в удовлетворительном состоянии.
Среди причины искусственной комы как способа снижения риска тяжелых последствий нарушения мозгового кровообращения – инсульт мозга (ишемический или геморрагический). При данной болезни происходит очаговое поражение мозга, необратимые последствия которого появляются буквально через несколько часов. Чтобы избежать этого, а также провести удаление тромба, пациента могут ввести в искусственную кому. Однако данный метод лечения довольно рискованный.
Длительность искусственной комы (не вызванной предварительным хирургическим вмешательством) связана с характером и степенью тяжести травмы или заболевания и может составлять от нескольких дней до нескольких месяцев. А вывод из искусственной комы начинается только после исчезновения последствий травмы или признаков заболевания – на основе всестороннего обследования пациента.
Прогноз
Самый неутешительный прогноз искусственной комы отмечается при субарахноидальном кровоизлиянии (которое происходит из-за разрыва артериальной аневризмы или черепно-мозговой травмы) и инсульте. И чем дольше человек остается в искусственной коме, тем его шансы на выздоровление меньше.
В Великобритании было проведено исследование, согласно которому последствия искусственной комы, длившейся до одного года, выглядят таким образом: 63% пациентов умерли или вышли из комы с необратимыми когнитивными нарушениями (на «уровне растения»), 27% после выхода из комы получили тяжелую или умеренную инвалидность и лишь 10% пациентов восстановили достаточно хорошее состояние. Это исследование позволило определить четыре важные клинические особенности, которые помогают определить прогноз искусственной комы: брадикардия, глубина комы, ее продолжительность и такие клинические признаки, как показатели стволовых соматосенсорных рефлексов головного мозга на электроэнцефалограмме, уровень глюкозы в крови, биохимические показатели спинномозговой жидкости и др.
[19], [20]
Источник