Внебольничная правосторонняя среднедолевая пневмония история болезни

Клинический диагноз:

Основной: Внебольничная правосторонняя среднедолевая пневмония. Хронический бронхит, обострение.

Куратор: Курбанова Гульнара,

Преподаватель:Ассистент, к.м.н.,Сиденко В.М.

Паспортные данные

Дата поступления в клинику:27.09.2015 г.

Дата выписки: –

Число проведенных в клинике койко-дней: 9.

Исход болезни: Улучшение.

Диагноз направившего лечебно-профилактического учреждения: Внебольничная среднедолевая пневмония.

Диагноз при поступлении: Хронический бронхит, обострение. Внебольничная среднедолевая пневмония.

Клинический диагноз:

Основной: Внебольничная среднедолевая пневмония. Хронический бронхит, обострение, бронхообструктивный синдром.

Осложнение: ДН1

Сопутствующие: Перелом 8 ребра слева.

Жалобы пациента

Основные жалобы:

• v Кашель с отделением мокроты.
• v Одышка при нагрузке экспираторного характера.
• v Боль в грудной клетке слева при кашле и глубоком дыхании.

Дополнительные жалобы:

v Общая слабость, недомогание.

История настоящего заболевания

24.09 упал на журнальный столик , ударился левой половиной грудной клетки. Кашель усилился около недели до происшествия. Обратился в поликлинику 28.09, выполнена ФГ ОГК, выявлена пневмония, отправлен в 9 ГКБ. Госпитализирован в пульмонологическое отделение.

История жизни пациента

Перенесенные

заболевания: простудные.

Вредные привычки: Курит. По 7-8 сигарет в день.

Не болел туберкулезом ,СД, Гепатитом.

Факторы риска основного заболевания: курение, иммунодефицитные состояние, переохлаждение.

Аллерго анамнез: не отягощен.

Наследственный анамнез: не отягощен.

Экспертно-трудовой анамнез: группа инвалидности не имеет.

Проведение гемотрансфузий отсутствует.

Данные объективного исследования больного

Общее состояние пациента: средней степени тяжести.

Сознание: ясное.

Положение пациент: активное.

Питание: нормальное.

Окраска кожных покровов и слизистых – без изменений.

Влажность: нормальная, потливость отсутствует.

Сыпи нет. Отсутствуют уплотнения кожи, изъязвления, пролежни, расчесы, варикозное расширение вен.

Окраска видимый слизистых и конъюнктивы без изменений. Изъязвления, пигментация, кровоизлияния отсутствуют.

Оволосение по мужскому типу. Волосы нормальной структуры. Ногти нормальной формы, поверхность гладкая, розового цвета, не ломкие.

Подчелюстные, шейные, яремные, затылочные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфатические узлы не увеличены, безболезненные.

Опорно-двигателный аппарат

Мышцы: степень общего развития мышечной системы умеренная, тонус нормальный, сила достаточная, болезненность в покое, при движении и пальпации отсутствует.

Кости: соответствующие части скелета симметрично развиты. Боли в костях в покое, при движении, при пальпации, поколачивании не возникают. Деформации, утолщение ногтевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» отсутствует. Форма головы, носа обычная. Искривлений позвоночника нет.

Суставы: изменений формы суставов в виде припухания, дефигурации, деформации нет. При пальпации (глубокой и поверхностной) отсутствует местное повышение температуры, хруст и крепитация при движениях, флюктуация, симптом баллотирования надколенника, болезненность. Тест бокового сжатия -0. ревматоидные и ревматические узелки отсутствуют. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.

Система органов дыхания

Грудная клетка -правильной формы. Деформация грудной клетки и искривления позвоночника отсутствуют. Грудная клетка симметрична. Ключицы и лопатки симметричны относительно друг друга, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. В дыхании участвует основная мускулатура.

Дыхание. Локальное бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые хрипы при аускультации. Шум трения плевры. Число дыханий в минуту – 20.

1. Пальпация грудной клетки:

Голосовое дрожание: немного усиленно.

Грудная клетка эластичная.

Локальная разлитая болезненность в грудной клетке при пальпации не отмечается. Кожа не отечна.

• 2. Перкуссия легких:
  • o Сравнительная перкуссия:

При перкуссии отмечается притупление звука.

o Топографическая перкуссия:

Сердечно-сосудистая система

Исследование пульса на лучевых артериях

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях.

Артериальное давление 120/80мм.рт.ст.

Пульс: -70 уд/мин.

Осмотр области сердца: грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается.

Пальпация сердечной области: При пальпации верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии, шириной 1,5 см. Сердечный толчок отсутствует. Систолическое и диастолическое дрожание на верхушке и основании сердца отсутствуют. Надчревной пульсации не обнаружено.

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца:

Правая – в IVмежреберье на 3 см вправо от передней срединной линии;

Левая – в Vмежреберье на 8 см кнаружи от левой передней срединной линии;

Верхняя – на уровнеIII ребра по линии, проведённой на 1 см кнаружи от левой грудинной линии.

Конфигурация сердца:

• – ширина сосудистого пучка равна 6 см
• – поперечник относительной тупости сердца равен 11 см
• – конфигурация сердца :нормальное.

Границы абсолютной тупости сердца

Правая – в IVмежреберье по левому краю грудины;

Левая – в Vмежреберье на 1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца;

Верхняя – на IVребре на 1 см кнаружи от левой грудинной линии.

Аускультация сердца:

Тоны сердца не изменены.

ЧСС- 70 уд / мин.

Дополнительных тонов нет.

Интра- и экстракардиальные шумы не выслушиваются.

Система органов пищеварения

Осмотр полости рта

Зубы: санированы.

Язык: влажный, чистый, бледно-розовый.

Слизистая оболочка области рта: не изменена.

Миндалины: не выходят за пределы небных дужек.

Слизистая оболочка области рта, глотки, миндалин розового цвета. Краснота, припухлость, налеты отсутствуют.

Осмотр живота

Живот не увеличен, выпячивание живота равномерное; окружность живота на уровне пупка 87 см; подкожная венозная сеть не видна, грыжи отсутствуют.

При поверхностной ориентировочной и сравнительной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) отрицательный.

Глубокая, методическая, скользящая пальпация по Образцову-Стражеско.

Сигмовидная кишка: 3 см в диаметре подвижная,поверхность гладкая, не урчащая, безболезненная.

Слепая кишка: 3 см в диаметре, гладкая, подвижная, не урчащая при пальпации.

Методом «шороха» нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка

Поперечная ободочная кишка: 2 см ,в диаметре, гладкая, подвижная, урчащая при пальпации, безболезненое.

При перкуссии свободной жидкости не выявлено пометодом флюктуации.

При аускультации живота перистальтика нормальная.

Печень: Выпячивание и деформация в области печени не выявляются.

Перкуссия печени:

Верхняя граница:

Правая окологрудинная линия – верхний край 6 ребра;

Правая среднеключичная линия – нижний край 6 ребра;

Правая передняя подмышечная линия – нижний край 7 ребра.

Нижняя граница:

Правая передняя подмышечная линия -верхний край 10 ребра;

Правая среднеключичная линия – нижний край реберной дуги;

Правая окологрудинная линия – на 2 см ниже реберной дуги;

Передняя срединная линия – на границе верхней и средней трети между мечевидным отростком и пупком;

По нижнему краю левой реберной дуги не выходит за левую окологрудинную линию.

Размеры печени по Курлову:

Правая среднеключичная линия – 9 см;

Передняя срединная линия – 8 см;

По краю левой реберной дуги – 7 см.

Пальпация: нижний край не выходит изпод края реберной дуги по среднеключичной линии. Пальпируются на высоте вдоха – ее нижний край гладкий, мягкий, безболезненный.

Желчный пузырь:

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Курвуазье и симптом Мюсси (френикус) отрицательные.

Селезенка:

Осмотр: видимого выбухания нет.

Перкуссия:длинник (по 10му ребру) – 5см; поперечник (между 9 и 11 ребрами по среднеподмышечной линии) – 7 см.

Пальпация: селезенка не выходит изпод края реберной дуги, не пальпируется.

Система мочеотделения

При осмотре области почек патологические изменения не выявляются ( гиперемии и припухлости в области почек нет).

Почки не пальпируются.

Перкуссия: метод поколачивания (симптом Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.

Аускультация: стеноза почечных артерий не выявлено.

Дизуретических явлений нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Мочевой пузырь перкуторно не определяется.

Эндокринная система

Осмотр области щитовидной железы: рубцы на коже отсутствуют, цвет кожи и сосуды не изменены. Охриплость голоса , набухание шейных вен отсутствует.При осмотре узловых образований и кист не выявлено, малоподвижны при глотании.

Щитовидная железа не пальпируется, диффузного ее увеличения и локальныхвыпячиваний не наблюдается. Болезненность при пальпации отсутствует. Положение трахеи типичное, лимфоаденопатии нет.

Аускультация щитовидной железы изменений не выявлено.

Исследование признаков эндокриннойофтальмопатии: симптомы Дальримпля, Джелинека, Розенбаха, Кохера, Грефе, Штельвага, Мебиуса отрицательные.

Нервная система

Сознание: сохраненое, ориентация в норме, память сохранена, настроение хорошее, речевые функции сохранены.

Исследование рецепторной сферы : обоняния, слуха, зрения,температурной, тактильной чувствительности сохранены.. Болезненность по ходу ветвей тройничногонерва отсутствует.

Исследование рефлекторнойсферы : зрачки одинаковые ,реакция зрачков на свет, аккомодация и конвергенция обычные. Рефлексы сухожильные одинаковые.Патологическое изменение тонуса мышц и непроизвольные движения отсутствуют.

Исследование двигательной сферы:глазные щели, движения глазных яблок в норме. В позе Ромберга – устойчиво.

Вегетатиная сфера:Гипергидроза и дермографизма нет.

Патологические рефлексы:Бабинского, Россолимо, Оппенгеймера, Брудинского, Кернига, ригидность затылочных мышц отсутствуют.