Внебольничная пневмония на скорой помощи

Пневмония — группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний с очаговым поражением респираторных отделов лёгких и обязательной внутриальвеолярной экссудацией.

Заболеваемость пневмонией увеличивается с возрастом. Риск летального исхода у лиц старших возрастных групп с сопутствующей патологией и тяжёлым течением воспаления лёгких достигает 15—30%.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Основные возбудители:

■ пневмококки (Streptococcus pneumoniae) — 30—50%;

■ гемофильная палочка (Haemophilus influenzae) — до 10%;

■ атипичные микроорганизмы (Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila) — 8—30%;

■ стафилококки (Staphylococcus aureus), клебсиеллы (Klebsiella pneumoniae) – 3-5%.

Патогенетические механизмы проникновения возбудителей пневмонии в лёгочную ткань:

■ аэрогенный (воздушно-капельный): вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;

■ бронхогенный: аспирация секрета ротоглотки;

■ гематогенный (редко лимфогенный): из внелёгочного очага инфекции (при сепсисе, эндокардите трикуспидального клапана и др.);

■ непосредственное распространение инфекции из соседних поражённых органов (при абсцессе печени и др.) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от условий, в которых развилась пневмония:

■ внебольничная (амбулаторная);

■ нозокомиальная (госпитальная);

■ аспирационная;

■ у лиц с тяжёлыми дефектами иммунитета (врождённый иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия). По тяжести течения.

Основные критерии тяжести пневмонии

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Пневмонию следует предполагать, если у пациента остро появляются не менее 3 из нижеперечисленных симптомов:

■ лихорадка выше 38 °С;

■ появившийся или усилившийся кашель;

■ слизисто-гнойная или гнойная мокрота;

■ одышка;

■ боль в грудной клетке, связанная с дыханием.

Как правило, имеются симптомы общей интоксикации: немотивированная слабость, утомляемость, головная боль, анорексия, тошнота, рвота, сильное потоотделение по ночам. Возможны сопутствующие нереспираторные симптомы: спутанность сознания, боли в верхних отделах живота, диарея.

У пожилых людей и/или при неадекватном иммунном ответе на первый план могут выходить спутанность сознания, декомпенсация сопутствующих заболеваний, нередко без повышения температуры и при скудной аускультативной симптоматике.

Факторы риска тяжёлого течения пневмонии:

■ возраст >60 лет; 
■ сопутствующая патология: ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, наркомания, хронический алкоголизм, цирроз печени, общая дистрофия, цереброваскулярные заболевания;

■ Постоянный приём системных и/или цитостатиков.

Осложнения:

■ острая артериальная гипотензия;

■ некоронарогенный отёк лёгких (респираторный дистресс-синдром);

■ инфекционно-токсический шок;

■ бронхообструктивный синдром;

■ сепсис;

■ абсцедирование;

■ плеврит;

■ пиопневмоторакс и эмпиема плевры;

■ инфекционный эндокардит;

■ поражение ЦНС, миокарда, почек и др.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

■ ТЭЛА и инфаркт лёгкого.

■ Отёк лёгких.

■ Новообразования: рак бронха, эндобронхиальные метастазы и др.

■ Туберкулёз лёгких.

■ Лёгочный васкулит.

■ Острый экзогенный аллергический альвеолит.

■ Фиброзирующий альвеолит.

■ Лёгочное кровотечение.

■ Аспирация инородного тела.

■ Поддиафрагмальный абсцесс.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

До приезда бригады СМП:

■ позвольте больному лечь на спину или на больной бок;

■ следите, чтобы больной получал достаточное количество жидкости;

■ при высокой температуре можно дать больному жаропонижающие (парацетамол);

■ найдите препараты, которые принимает больной и покажите их персоналу СМП;

■ не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■ Когда началось заболевание, сколько времени продолжается?

■ Как давно и до каких цифр повысилась температура, есть ли озноб, сильная потливость?

■ Появился/усилился ли кашель, отделяется ли мокрота, какого характера?

■ Была ли кровь в мокроте, кровохарканье?

■ Есть ли боль в груди, связана ли она с дыханием, кашлем?

■ Имеется ли одышка, приступы удушья, «свист» в груди?

■ Сопутствуют ли нереспираторные симптомы (диарея, тошнота, снижение аппетита и др.)?

■ Принимал ли больной антибактериальные препараты, в какой дозе, в течение какого времени?

■ Имеются ли сопутствующие хронические заболевания (ХОБЛ, бронхиальная астма, сахарный диабет, деменция, иммунодефицитные состояния и т.д.)?

■ Как часто пациент лечился в больнице, когда и по какому поводу?

■ Какие лекарства он принимает постоянно и принимал ли лекарства для уменьшения симптомов настоящего заболевания?

■ Уточните наличие аллергии (в т.ч. лекарственной).

■ Соберите эпидемиологический анамнез: выезжал ли пациент недавно за пределы города (села и т.п.), куда? Был ли контакт с приезжими из других стран, с людьми с симптомами респираторного заболевания?

■ Есть ли среди окружения люди, заболевшие похожим заболеванием?

■ Есть ли контакт с животными, в том числе грызунами, птицами?

■ Есть ли у пациента вредные привычки (курение, употребление наркотиков, алкоголя)?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания (тахипноэ), кровообращения.

■ Визуальная оценка может выявить:

□ бледность кожных покровов;

□ акроцианоз;

□ герпетические высыпания;

□ отставание поражённой стороны грудной клетки в акте дыхания.

■ Исследование пульса, аускультация сердца, подсчет ЧСС (тахикардия).

■ Измерение АД (может быть артериальная гипотензия).

■ Исследование лёгких может выявить:

□ укорочение (тупость) перкуторного звука над поражённым участком лёгких;

□ усиление бронхофонии и голосового дрожания;

□ аускультативно — ослабление дыхания на ограниченном участке, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации.

■ Измерение температуры (характерна лихорадка >38 °С).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Измерение АД.

Лечение

Задачами СМП являются неотложная терапия острых симптомов и осложнений пневмонии и определение показаний к госпитализации.

■ При гипоксии показана ингаляция увлажнённого кислорода через носовой катетер со скоростью 4-6 л/мин.

■ Жаропонижающие препараты показаны при лихорадке выше 39 °С у больных без осложнений и сопутствующих заболеваний, а при наличии последних при температуре тела выше 38 °С.

□ Парацетамол (обладает анальгетической активностью при болевом синдроме слабой и умеренной выраженности) принимают внутрь по 500 мг с большим количеством жидкости (максимальная разовая доза 1 г, максимальная суточная доза 4 г). Возможные побочные эффекты: агранулоцитоз, анемия, тромбоцитопения, аллергические реакции (после 5 дней лечения проводят анализ периферической крови).

Противопоказания: гиперчувствительность. С осторожностью при печёночной и почечной недостаточности, беременности.

■ Для обезболивания при плевральной боли применяют ненаркотические анальгетики.

□ Кеторолак в/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 сек (при внутримышечном введении анальгетический эффект развивается через 30 мин); препарат также обладает жаропонижающим эффектом. Не следует сочетать кеторолак с парацетамолом из-за повышения нефротоксичности.

□ Лорноксикам принимают внутрь по 8 мг, запивая стаканом воды. Препарат также обладает жаропонижающим эффектом.

■ При бронхообструкции (свистящее дыхание) показаны бронходилататоры.

□ Сальбутамол ингаляционно 1—2 дозы (100—200 мкг) аэрозоля или через небулайзер (2,5—5 мг). При выраженной бронхообструкции рассмотреть целесообразность системного введения глюкокортикоидов.

■ При тяжёлой пневмонии и артериальной гипотензии (АД <90/60 мм рт.ст.) начать восполнение потери жидкости (при повышении температуры на 1 °С количество жидкости в организме уменьшается на 500 мл/сут).

□ 0,9% р-р натрия хлорида — 400 мл в/в, быстрая инфузия.

□ 5% р-р декстрозы — 400 мл в/в, быстрая инфузия.

□ Внимание, не следует назначать жаропонижающие или анальгетические препараты, так как это может привести к усугублению артериальной гипотензии.

■ При сохраняющейся артериальной гипотензии после восполнения ОЦК применяют вазопрессорные амины до достижения систолического АД 90 мм рт.ст.

□ Допамин в/в капельно со скоростью 4-10 мкг/(кг × мин), но не более 15-20  мкг/(кгхмин)  (развести 200 мг допамина в 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра декстрозы и вводить по 2—11 капель в минуту).

Капельную инфузию нельзя прекращать резко; необходимо постепенное снижение скорости введения. Противопоказания: феохромоцитома, фибрилляция желудочков.

■ Постоянный контроль функции дыхания и сердечно-сосудистой системы (ЧСС и АД).

■ Готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

■ Тяжёлая пневмония или развитие осложнений являются показанием к экстренной госпитализации в отделение интенсивной терапии, транспортировка больного на носилках (предупреждение развития ортостатического коллапса), предпочтительно лёжа на больном боку.

■ Среднетяжёлая пневмония у лиц старше 60 лет и/или с факторами риска — целесообразна госпитализация в пульмонологическое или терапевтическое отделение.

■ Социальные показания: невозможность адекватного ухода и выполнения врачебных предписаний в домашних условиях.

Пациенты в стабильном состоянии, с нетяжёлой пневмонией и отсутствием социальных показаний к госпитализации могут быть оставлены на амбулаторное лечение.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

■ Амбулаторное проведение рентгенографии грудной клетки в двух проекциях, общего анализа крови и, по возможности, биохимического исследования крови (мочевина, креатинин, аминотрансферазы, электролиты).

■ Консультация и наблюдение участкового терапевта.

■ В связи с тем, что рутинная микробиологическая диагностика пневмонии в амбулаторной практике недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального препарата, следует назначить пероральный приём антибиотика:

□ нетяжёлая пневмония у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний — амоксициллин или макролиды (альтернативные препараты — респираторные фторхинолоны);

□ нетяжёлая пневмония у пациентов старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями — «защищенные» аминопенициллины или цефуроксим (альтернативные препараты — респираторные фторхинолоны).

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■ Применение глюкокортикоидов для повышения АД не обосновано и повышает риск развития тяжёлых септических осложнений.

■ Назначение иммуномодуляторов, биогенных стимуляторов, витаминов, антигистаминных ЛС нецелесообразно в связи с отсутствием доказательств их эффективности.

■ Курсовое лечение НПВС нецелесообразно, потому что данные препараты следует назначать на ограниченный период времени до достижения жаропонижающего и/или аналгезирующего эффекта.

■ Не следует рекомендовать приём следующих антибактериальных ЛС:

□ гентамицина — аминогликозиды неактивны в отношении пневмококка и атипичных возбудителей;

□ ампициллина внутрь — низкая биодоступность препарата (40%) по сравнению с амоксициллином (75—93%);

□ котримоксазола — высокая резистентность в России S. pneumoniae и Н. influenzae, наличие более безопасных препаратов.

■ Не следует рекомендовать приём нистатина с профилактической целью, включая лиц с иммуносупрессией (неэффективен), потому что это приводит к дополнительным побочным эффектам терапии и необоснованным экономическим затратам.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

■ Парацетамол, таблетки по 50 мг, 100 мг, 200 мг, 500 мг.

□ Дети: суточную дозу назначают в 3—4 приёма. Максимальная суточная доза зависит от массы тела:

—до 6 мес (до 7 кг) — 350 мг;

—до 1 года (до 10 кг) — 500 мг;

—до 3 лет (до 15 кг) — 750 мг;

—до 6 лет (до 22 кг) — 1000 мг;

—до 12 лет (до 40 кг) — 2000 мг.

□ Взрослые: 500 мг внутрь с большим количеством жидкости (максимальная разовая доза 1000 мг). Максимальная суточная доза 4000 мг.

■ Кеторолак, ампулы по 1 мл (30 мг/мл).

□ Дети: до 16 лет безопасность и эффективность не установлены.

□ Взрослые: 30 мг в/м или в/в медленно (вводить не менее 15 с). Максимальная разовая доза 60 мг. Максимальная суточная доза 90 мг.

■ Лорноксикам (например, ксефокам*), таблетки по 8 мг.

□ Дети: до 18 лет безопасность и эффективность не установлены.

□ Взрослые: 8 мг внутрь, запивая стаканом воды.

■ Сальбутамол (например, вентолин*) аэрозоль для ингаляций дозированный (100 мкг/доза).

□ Дети: по 100 мкг (важно соблюдать технику ингаляции или применять через небулайзер).

□ Взрослые: по 100-200 мкг (важно соблюдать технику ингаляции).

■ Допамин, 4% р-р в ампулах по 5 мл (40 мг/мл).

□ Дети: в/в в дозе 4-6 (максимально 10)  мкг/(кгхмин) ). Применять с осторожностью.

□ Взрослые: в/в в дозе 2—10 мкг/(кгхмин).

ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПНЕВМОНИИ

Острый гнойный плеврит (экссудативный плеврит) — воспаление плевры с образованием гнойного экссудата. Характерные клинические проявления:

■ резкие боли в соответствующей половине грудной клетки;

■ повышение температуры до 38,5—39 °С;

■ дыхательная недостаточность;

■ кашель с выделением гнойной мокроты.

При осмотре выявляют симптомы интоксикации, ограничение дыхательных движений одной половины грудной клетки, при перкуссии — притупление перкуторного звука, при аускультации — резкое ослабление дыхания (чаще оно вовсе не проводится).

Все больные с гнойным плевритом должны быть госпитализированы. При тяжёлом состоянии — в отделение интенсивной терапии.

Эмпиема плевры (пиоторакс, гнойный плеврит) – скопление гноя в плевральной полости. Начало острой эмпиемы плевры маскируют симптомы первичного заболевания. В течение 2—3 сут быстро развиваются симптомы, характерные для тяжёлой гнойной инфекции и экссудативного плеврита:

■ боли в соответствующей половине грудной клетки при дыхании и кашле;

■ температура тела 39-40 °С (суточные колебания 2-4 °С), возможен озноб;

■ одышка. Когда гнойный процесс переходит на ткани грудной клетки, боль в боку усиливается, возникают припухлость тканей и флюктуация (чаще всего в подмышечной области), образуется кожный свищ.

При прорыве гнойной полости (из лёгкого, печени и т.д.) в плевру возможна симптоматика плеврального шока:

■ резкая боль;

■ одышка;

■ сердечно-сосудистая недостаточность.

Если в области дефекта висцеральной плевры образуется клапанный механизм, наблюдается клиническая картина напряжённого пневмоторакса.

При прорыве эмпиемы в просвет бронха усиливается кашель, резко увеличивается количество выделенной мокроты, соответствующей по своему характеру содержимому плевральной полости. При формировании бронхоплеврального свища достаточного диаметра гнойный экссудат отходит при определённом положении больного.

В начале острой эмпиемы обнаруживают:

■ ограничение подвижности соответствующей половины грудной клетки при дыхании;

■ при перкуссии — укорочение звука над зоной расположения экссудата;

■ при аускультации — дыхание резко ослаблено или вообще не прослушивается;

■ выбухание и болезненность в области межрёберных промежутков.

При прорыве эмпиемы в просвет бронха:

■ грудная клетка на стороне эмпиемы отстаёт в акте дыхания;

■ при перкуссии — в нижних отделах звук укорочен, верхняя граница тупости соответствует линии Дамуазо, при пиопневмотораксе уровень верхней границы тупости горизонтальный;

■ при аускультации — дыхание ослаблено, у верхней границы экссудата может прослушиваться шум трения плевры.

Все больные с подозрением на эмпиему плевры должны быть госпитализированы в зависимости от тяжести состояния в отделение интенсивной терапии, хирургическое или терапевтическое отделения.

Абсцесс лёгкого — патологический процесс, характеризующийся формированием ограниченной полости в лёгочной ткани в результате её некроза и гнойного расплавления под действием неспецифических возбудителей.

В начале заболевания (до вскрытия абсцесса в бронх, в среднем первые 7—10 дней) у больных наблюдают:

■ высокую, иногда гектическую температуру;

■ озноб, повышенную потливость;

■ боли в грудной клетке;

■ признаки интоксикации;

■ сухой или малопродуктивный кашель;

■ одышку и тахикардию.

При физикальном обследовании:

■ ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки на «больной» стороне, особенно при значительном объёме абсцесса или его субплевральной локализации;

■ при перкуссии — укорочение звука над зоной абсцесса;

■ при аускультации — жесткий оттенок дыхания, часто крепитирующие хрипы, иногда шум трения плевры; над другими отделами лёгких не редко выслушивают разнокалиберные сухие и влажные хрипы. При наличии выпота в плевральной полости дыхание резко ослаблено или вообще может отсутствовать;

■ при надавливании и постукивании по грудной клетке в проекции формирующегося гнойника — выраженная болезненность (симптом Крюкова).

После вскрытия абсцесса в бронх отмечают:

■ обильное отхождение гнойной мокроты «полным ртом», нередко с неприятным запахом, иногда с примесью крови и зловонным запахом, не исключено лёгочное кровотечение;

■ снижение температуры;

■ уменьшение интоксикации;

■ улучшение самочувствия.

При физикальном обследовании:

■ при перкуссии — полость в лёгком;

■ при аускультации — бронхиальное дыхание с амфорическим оттенком.