Внебольничная нижнедолевая пневмония слева история болезни

Ñâåäåíèÿ î ïàöèåíòå, ñèìïòîìû âíåáîëüíè÷íîé ëåâîñòîðîííåé íèæíåäîëåâîé ïíåâìîíèè. Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ è îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà. Îáñëåäîâàíèå ñèñòåì îðãàíèçìà. Èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ. Ðàçðàáîòêà ñõåìû ëå÷åíèÿ, íåîáõîäèìûå ïðåïàðàòû.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://allbest.ru

1.Îáùèå ñâåäåíèÿ

ëåâîñòîðîííèé íèæíåäîëåâîé ïíåâìîíèÿ

1.ÔÈÎ:

2.Âîçâàñò:53 ãîäà

3.Ïîë:ìóæñêîé.

4.Ìåñòî ðàáîòû:ÎÎÎ-Ñóëü÷à .

5.Äîëæíîñòü â íàñòîÿùåå âðåìÿ: òðàêòîðèñò.

6.Äîìàøíèé àäðåñ:

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð:15.12.2016 ã.

2.Àíàìíåç

1.Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ:

– îñòðóþ áîëü â ãðóäíîé êëåòêå â ëåâîì áîêó ïðè äûõàíèè è êàøëå;

-êàøåëü ñ òðóäíî îòäåëÿþùåéñÿ âÿçêîé ìîêðîòîé æåëòî-çåëåíîãî öâåòà(îêîëî 10-20 ìë,áåç ïðèìåñåé êðîâè)

– èíñïèðàòîðíóþ îäûøêó â ïîêîå, ñòèõàþùóþ ñàìîñòîÿòåëüíî;

– íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà (äî 38,5°Ñ). Ñíèæåíèå òåìïåðàòóðû ïðîèñõîäèò ñàìîñòîÿòåëüíî èëè ïîä äåéñòâèåì æàðîïîíèæàþùèõ ïðåïàðàòîâ è ñîïðîâîæäàåòñÿ îáèëüíûì ïîòîîòäåëåíèåì;

-îòåêè íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ äî ñðåäíåé òðåòè ãîëåíè.

Âòîðîñòåïåííûå æàëîáû: îáùàÿ âûðàæåííàÿ ñëàáîñòü, óòîìëÿåìîñòü, ãîëîâíàÿ áîëü, îòñóòñòâèå àïïåòèòà.

2. Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè:

-êàøåëü ñ âûäåëåíèå âÿçêîé ìîêðîòû æåëòî-çåëåíîãî öâåòà( îêîëî 20-30 ìë.,áåç ïðèìåñåé êðîâè);

– èíñïèðàòîðíóþ îäûøêó ïðè íåçíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå( õîäüáà ïî êîðèäîðó íà ðàññòîÿíèè 50-100 ì.), ñòèõàþùóþ â ïîêîå ïðè îñòàíîâêå ñïóñòÿ 2-3 ìèíóòû;

– ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 37,0-37,8 Ñ0.

Âòîðîñòåïåííûå æàëîáû: ñëàáîñòü, óòîìëÿåìîñòü.

3. Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 2.12.2016 ãîäà, êîãäà áåç âèäèìûõ ïðîâîöèðóþùèõ ôàêòîðîâ ó áîëüíîãî, âïåðâûå ïîÿâèëàñü ñëàáîñòü âî âñåì òåëå, ñíèçèëàñü ðàáîòîñïîñîáíîñòü, à ê âå÷åðó ïîâûñèëàñü òåìïåðàòóðà òåëà äî 390 Ñ. Ëèõîðàäêà ñîõðàíÿëàñü â òå÷åíèå ïîñëåäóþùèõ 2-õ ñóòîê ñ êîëåáàíèÿìè îò 37.6ºÑ äî 39°Ñ è ñîïðîâîæäàëàñü ñëàáîñòüþ è îäûøêîé ïðè íåáîëüøîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå. Ê âðà÷àì íå îáðàùàëñÿ, ëå÷èëñÿ ñàìîñòîÿòåëüíî, ïðèíèìàë ïàðàöåòàìîë è àñïèðèí, ïîñëå êîòîðîãî îáùåå ñîñòîÿíèå óëó÷øèëîñü è òåìïåðàòóðà òåëà íà êîðîòêîå âðåìÿ ñíèæàëàñü ïðèìåðíî íà 1,0-1,5ºÑ.

 êîíöå 3-ãî äíÿ áîëåçíè ïîÿâèëèñü è íàðàñòàëè îñòðûå êîëþùèå áîëè â ëåâîé ïîäëîïàòî÷íîé îáëàñòè, êîòîðûå ðåçêî óñèëèâàëèñü íà âûñîòå ãëóáîêîãî âäîõà è êàøëå. Îäíîâðåìåííî ïîÿâèëñÿ êàøåëü, âíà÷àëå ñóõîé, à â ïîñëåäóþùèå äíè – ñ íåáîëüøèì îòäåëåíèåì ñëèçèñòîé ìîêðîòû.Íà 4-5 äåíü áîëåçíè ñòàëà íàðàñòàòü îäûøêà ñ çàòðóäíåííûì âäîõîì, èç-çà ÷åãî çàìåòíî ñíèçèëàñü ïåðåíîñèìîñòü ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê.

5.12.2016 ãîäà áîëüíîé îáðàòèëñÿ â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâó.  òîò æå äåíü áûëà ïðîèçâåäåíà ãîñïèòàëèçàöèÿ â òåðàïåâòè÷åñêîé îòäåëåíèå â ñâÿçè ñ òÿæåñòüþ ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî. Áûëè ïðîâåäåíû ñîîòâåòñòâóþùèå ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ è íà îñíîâàíèè íèõ áûë âûñòàâëåí äèàãíîç:»âíåáîëüíè÷íàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ, òÿæåëîé ñòåïåíè òÿæåñòè, ÄÍ 1 ñòåïåíè».Áîëüíîé ïîëó÷àë àíòèáàêòåðèàëüíóþ òåðàïèþ(ñî ñëîâ áîëüíîãî).Òåðàïèÿ íå äàëà äîëæíîãî ïîëîæèòåëüíîãî ýôôåêòà(ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óõóäøàëîñü, òåìïåðàòóðà íå ñíèæàëàñü, îäûøêà íàðàñòàëà, íàðàñòàëà äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü).

14.12.2016 ã. áûëî ïðèíÿòî ðåøåíèå î ïåðåâîäå áîëüíîãî â ÃÀÓÇ ÐÊÁ â ïóëüìîíîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå äëÿ äàëüíåéøåãî îáñëåäîâàíèÿ è ïîäáîðå ðàöèîíàëüíîãî ëå÷åíèÿ. 3.Èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîãî

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ è îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèè:

-ÎÐÂÈ,ÎÐÇ;

-âåòðÿíàÿ îñïà â äåòñòâå.

Îïåðöèè:

-àïïåíäîýêòîìèÿ â âîçðàñòå 12 ëåò.

Ýïèäåèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç

TBC, âèðóñíûå ãåïàòèòû, ÂÈ×, ÇÏÏÏ îòðèöàåò.Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî .Âõîæäåíèå â êîíòàêò ñ èíôèöèðîâàííûìè áîëüíûìè îòðèöàåò.  òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 6 ìåñÿöåâ çà ïðåäåëû ðåãèîíà íå âûåçæàë.

Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç

Íåïåðåíîñèìîñòè ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ ,ïàðôþìåðíûõ èçäåëèé , çàïàõîâ ðàñòåíèé íå îòìå÷àåò.

Ñîöèàëüíûé àíàìíåç

Áûòîâîé àíàìíåç.

Ìàòåðèàëüíî îáåñïå÷åí.Æèâåò â ñîáñòâåííîì äîìå. Ïèòàíèå íåðåãóëÿðíîå 2-3 ðàçà â äåíü, íåïîëíîöåííîå.

Òðóäîâîé àíàìíåç.

Ñ 1980 ãîäà ðàáîòàåò òðàêòîðèñòîì «ÎÎÎ Ñóëü÷à».

Âðåäíûå ïðèâû÷êè.

-êóðèò ïî îäíîé ïà÷êå â äåíü,ñòàæ áîëåå 20 ëåò;

– àëêîãîëåì íå çëîóïîòðåáëÿåò, íàðêîòè÷åñêèå âåùåñòâà íå óïîòðåáëÿëà (ñî ñëîâ ïàöèåíòà).

4.Îáúåêòèâíûé îñìîòð.

1.Îáùèé íàðóæíûé îñìîòð.

Îáùåå ñîñòîÿíèå: ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.

Òåìïåðàòóðà òåëà: 37,5Ñ..

Ñîçíàíèå: ÿñíîå.

Ïîëîæåíèå òåëà: àêòèâíîå.

Àíòðîïîìåòðè÷åñêèå äàííûå: Ðîñò 178 ñì,âåñ – 57 êã.ÈÌÒ- 18,3êã/ì2. Äåôèöèò ìàññû òåëà.

Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Êîíñòèòóöèîííûé òèï -àñòåíè÷åñêèé.

2.Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ.

Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ, ëåâàÿ ïîëîâèíà ãðóäíîé êëåòêè îòñòàåò â àêòå äûõàíèÿ. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 25 â ìèíóòó. Òèï äûõàíèÿ-ñìåøàííûé. Êëþ÷èöû è ëîïàòêè ñèììåòðè÷íû. Ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåæàò ê çàäíåé ñòåíêè ãðóäíîé êëåòêè. Õîä ðåáåð êîñîé. Îäûøêà â ïîêîå ñ çàòðóäíåííûì âäîõîì. Íàäêëþ÷è÷íûå è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûðàæåíû õîðîøî. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè ïðîñëåæèâàþòñÿ. Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè. Ïðè ïàëüïàöèè V- ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ ñëåâà ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè îòìå÷àåòñÿ óìåðåííàÿ áîëåçíåííîñòü. Ýëàñòè÷íîñòü ãðóäíîé êëåòêè ñíèæåíà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îñëàáëåíî â ïîäëîïàòî÷íîé è àêñèëëÿðíîé îáëàñòè ñëåâà. Íà îñòàëüíûõ ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îäèíàêîâî. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè îïðåäåëÿåòñÿ êîðîáî÷íûé ïåðêóòîðíûé çâóê íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ëåãêèõ, çà èñêëþ÷åíèåì ïîäëîïàòî÷íîé è àêñèëÿðíîé îáëàñòè ñëåâà, ãäå âûÿâëÿåòñÿ îò÷åòëèâîå ïðèòóïëåíèå â íèæíèõ äîëÿõ.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:

Ïðàâîå ë¸ãêîå

Ëåâîå ë¸ãêîå

Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ

Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè

3 ñì âûøå êëþ÷èöû

Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñçàäè

Îñòèñòûé îòðîñòîê VII øåéíîãî ïîçâîíêà

Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà

5 ñì

Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ

Îêîëîãðóäèííàÿ ëèíèÿ

Ñðåäèííî-êëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ

Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ

Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ

Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ

Ëîïàòî÷íàÿ ëèíèÿ

Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ ëèíèÿ

Îñíîâíûå äûõàòåëüíûå øóìû: íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè âûñëóøèâàåòñÿ æåñòêîå äûõàíèå, îñëàáëåííîå â íèæíèõ äîëÿõ ñëåâà

Ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû: âûñëóøèâàþòñÿ âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû â íèæíèõ äîëÿõ ñëåâà, íå èñ÷åçàþò ïðè ïîêàøëèâàíèè. Øóìà òðåíèÿ ïëåâðû, êðåïèòàöèè íåò.

Áðîíõîôîíèÿ: âûñëóøèâàåòñÿ óñèëåíèå áðîíõîôîíèè â íèæíèõ äîëÿõ ñëåâà.

4.Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåðäöà âûïÿ÷èâàíèé, âèäèìîé ïóëüñàöèè íå îáíàðóæåíî.

Ïàëüïàöèÿ: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëèçèðóåòñÿ, ïàëüïèðóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå ñëåâà íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè,íèçêèé , ñèëüíûé, óìåðåííî ðåçèñòåíòíîñòè.

Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåííûå. ×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé (×ÑÑ) – 75 óäàðîâ â ìèíóòó. Äîïîëíèòåëüíûõ òîíîâ, ïîáî÷íûõ îðãàíè÷åñêèõ è ôóíêöèîíàëüíûõ øóìîâ íå âûÿâëåíî. Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ.

Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, ÷àñòîòîé 75 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ.. Ñèììåòðè÷íûé ñ îáåèõ ñòîðîí. 3.4.Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ëåâîé ðóêå- 120/85 ìì.ðò.ñò., íà ïðàâîé ðóêå 130/80 ìì.ðò.ñò.

5.Æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò

Ñëèçèñòàÿ ðîòîâîé ïîëîñòè áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. ßçûê âëàæíûé, ïîêðûò áåëûì íàëåòîì. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Æèâîò íå âçäóò, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.

Êèøå÷íûå øóìû ïðîñëóøèâàþòñÿ, ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà ñîõðàíåíà.

Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè: æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ñèãìîâèäíàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñëåïàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Æåëóäîê íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïå÷åíü: ðàçìåðû ïî Êóðëîâó:

ïî l. medioclavicularis dextra – 9 ñì;

ïî l. mediana anterior – 8 ñì;

ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå – 7 ñì;

Íèæíèé êðàé ïå÷åíè âûñòóïàåò èç- ïîä ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ íà 1 ñì, ìÿãêèé, ãëàäêèé, áåçáîëåçíåííûé.

Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, â ìåñòå ïðîåêöèè áîëåçíåííîñòè íåò, ñèìïòîìû Îðòíåðà, Êóðâóàçüå, Êåðà, Ìþñè, Ìåðôè îòðèöàòåëüíûå.

Ñåëåçåíêà: ïåðêóòîðíî – ïîïåðå÷íèê 4 ñì, äëèííèê 6 ñì, ïàëüïàöèè íå äîñòóïíà, â ìåñòå ïðîåêöèè áîëåçíåííîñòè íåò.

Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà – áîëåçíåííîñòè â ìåñòå ïðîåêöèè íåò.

Ñèìïòîìîâ ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû íåò, ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò.

6.Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà

 îáëàñòè ïîÿñíèöû âèäèìûõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî. Ãèïåðåìèè êîæè, ïðèïóõëîñòè èëè ñãëàæèâàíèÿ êîíòóðîâ ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íåò. Îãðàíè÷åííîå âûáóõàíèå â íàäëîáêîâîé îáëàñòè (ïîñëå îïîðîæíåíèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ) îòñóòñòâóåò.

Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Íàä ëîáêîì ïðèòóïëåíèÿ ïåðêóòîðíîãî çâóêà (ïîñëå îïîðîæíåíèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ) íåò.

Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè â ð¸áåðíî-ïîçâîíî÷íîé òî÷êå è ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêîâ áîëåçíåííîñòè íåò.

5.Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ, ñðåäíåòÿæåëîé ñòåïåíè òÿæåñòè, ÄÍ 2 ñò..

6.Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:

Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ:

1.Ðàçâåðíóòûé êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè ñ ëåéêîôîðìóëîé. Íàçíà÷àåòñÿ äëÿ âûÿâëåíèÿ â êðîâè ïðèçíàêîâ îñòðîãî âîñïàëåíèÿ: âûðàæåííîãî ëåéêîöèòîçà ñ ïðåîáëàäàíèåì â ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëå íåéòðîôèëîâ, â òîì ÷èñëå þíûõ ôîðì, ïîâûøåííîãî ÑÎÝ;

2.Ìèêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìîêðîòû è ïîñåâ ìîêðîòû. Èññëåäîâàíèå íà ÊÓÁ ïðîâåñòè äâàæäû. Íàçíà÷àåòñÿ äëÿ óñòàíîâëåíèÿ ýòèîëîãèè çàáîëåâàíèÿ è îïðåäåëåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ìèêðîôëîðû ê àíòèáèîòèêàì;

3. Êëèíè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è. Íàçíà÷àåòñÿ äëÿ îöåíêè äåçèíòîêñèêàöèîííîé ôóíêöèè ïî÷åê;

4.Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (ÎÁ, õîëåñòåðèí, ãëþêîçà, ìî÷åâèíà, êðåàòèíèí, êàëèé, íàòðèé, ÀñÒ, ÀëÒ, ËÄÃ, ÑÐÁ).

7.Èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ

1.Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè â 3-õ ïðîåêöèÿõ. Ïîçâîëèò ïî ôîðìå çàòåìíåíèÿ óòî÷íèòü äèàãíîç ïíåâìîíèè (îæèäàåòñÿ äèôôóçíîå çàòåìíåíèå), îöåíèòü êîðíè ëåãêèõ è íå ïîðàæåííóþ òêàíü ëåãêîãî.

2.Ôèáðîáðîíõîñêîïèÿ.

3.ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè;

4.ÓÇÈ ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè.

5.ÝÊÃ.

6.Êîíñóëüòàöèÿ ôòèçèîïóëüìîíîëîãà è îíêîïóëüìîíîëîãà.

7.Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé.

1)ÎÀÊ îò 15.12.2016 ã.Ýðèò-3,26 *1012 /ë,Hb-107ã/ë,Tr-470 *10 9 /ë,ëåéê-17,7*109/ë,íåéò-72,2%,ëèìô-6,1%,ìîí-19,2%,ýîç-0,2%,áàç-2,3%.Çàêëþ÷åíèå:àíåìèÿ ,ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî,òðîìáîöèòîç.

ÎÀÊ îò 16.12.2016 ã.Ýðèò-3,23 *1012 /ë,Hb-103ã/ë,Tr-480 *10 9 /ë,Ëåéê-16,4*109/ë,ñåãì-75,2%,ïàë-3%,ëèìô-16,1%,ìîí-6%,ýîç-0,2%,áàç-1,3%,ÑÎÝ-46 ìì/÷.Çàêëþ÷åíèå:àíåìèÿ ,ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî,òðîìáîöèòîç

ÎÀÊ îò 19.12.2016 ã.Ýðèò-3,10 *1012 /ë,Hb-98ã/ë,Tr-540 *10 9 /ë,Ëåéê-13,4*109/ë,ñåãì-79,0%,ïàë-4%,ëèìô-14%,ìîí-2%,ýîç-1%,áàç-1,0%,ÑÎÝ-51ìì/÷.Çàêëþ÷åíèå:àíåìèÿ ,ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî,òðîìáîöèòîç.

ÎÀÊ îò 21.12.2016 ã.Ýðèò-3,24 *1012 /ë,Hb-109ã/ë,Tr-598 *10 9 /ë,Ëåéê-13,5*109/ë,ñåãì-75,0%,ïàë-2%,ëèìô-13%,ìîí-10%,ýîç-1%,áàç-1,0%,ÑÎÝ-48ìì/÷.

Çàêëþ÷åíèå:àíåìèÿ ,ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî,òðîìáîöèòîç.

2)ÎÀÌ îò 16.12.2016ã.öâ.- æåëòûé,óä.âåñ- 1015.ïðîçðà÷íîñòü-ìóòíàÿ.áåëîê-0.33.ìàêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå:ëåéê:10-12 â ï/ç,ýðèòð.èçìåíåííûå:7-8 â ï /ç.ýïèòåëèé ïëîñêèé- 14-16 â ï/ç.öèëèíäðû çåðíèñòûå 2-3 â ï/ç,ñëèçü=+.áàêòåðèè =+.

ÎÀÌ îò 21.12.2016ã.öâ.-ñ/æ,óä.âåñ- 1005.ïðîçðà÷íîñòü-ïðîç.áåëîê-îòð.ìàêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå:ëåéê:1-2â ï/ç,ýïèòåëèé ïëîñêèé- 1-2 â ï/ç.

ÎÀÌ îò 16.12.2016ã.öâ.-ñ/æ.âåñ- 1003.ïðîçðà÷íîñòü-ïðîç.,áåëîê-îòð.,ìàêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå:ëåéê:5-8â ï/ç,ýðèòð.èçìåíåííûå:2-4 â ï /ç.ýïèòåëèé ïëîñêèé- 10-12 â ï/ç.

3)ÁÀÊ îò 15.12.2016 ã.ÀËÒ-21 åä/ë,îáùèé áåëîê-58,6ã/ë.,îáùèé áèëèðóáèí- 15,6 ììîëü/ë.,ìî÷åâèíà- 3,9 ììîëü/ë.,êðåàòèíèí- 34 ìêì/ë.,êàëèé 2,8ììîëü/ë,íàòðèé- 134.9 ììîëü/ë.

ÁÀÊ îò 16.12.2016 ã.ÀñÒ-14 åä/ë,îáùèé áåëîê-54,8/ë.,îáùèé áèëèðóáèí- 10,6 ììîëü/ë.,ìî÷åâèíà- 3,9 ììîëü/ë.,êðåàòèíèí- 52 ìêì/ë.,êàëèé 3,0ììîëü/ë,íàòðèé- 144 ììîëü/ë.,ãëþêîçà- 5, ìîëü/ë.Ñ ðåàêòèâíûé áåëîê-200 ìã/ë.

ÁÀÊ îò 19.12.2016 ã.ÀËÒ-24 åä/ë,îáùèé áåëîê-61,4ã/ë.,îáùèé áèëèðóáèí- 5,6 ììîëü/ë.,ìî÷åâèíà- 3,4 ììîëü/ë.,êðåàòèíèí- 44 ìêì/ë.,êàëèé 3,6 ììîëü/ë,ãëþêîçà-4.7 ììîëü/ë.

ÁÀÊ îò 22.12.2016 ã. Ñ-ðåàêòèâíûé áåëîê-102,1 ìã/ë.

4)Êîàãóëîãðàììà îò 15.12.2016 ã.: ïðîòðîìáèí ïî Êâèêó 34,2%, ÌÍÎ-2,03%.

Êîàãóëîãðàììà îò 16.12.2016 ã.: ïðîòðîìáèí ïî Êâèêó 60,3%, ÌÍÎ-1,48,ôèáðèíîãåí-5,10 ã/ë.

Êîàãóëîãðàììà îò 21.12.2016 ã.: ïðîòðîìáèí ïî Êâèêó 71,0%, ÌÍÎ-1,18,À×ÒÂ- 33,00 ñåê,ôèáðèíîãåí-4,6 ã/ë.

5)Àíàëèç ìîêðîòû îò 16.12.2016:öâåò-æåëòî-çåëåíàÿ,êîíñòèíòåöèÿ-âÿçêàÿ,ýîç-íå îáíàðóæåíû,ëåéê-3-6 â ï/ç,ýïèò.êë.-2-4 â ï/ç,ìàêðîôàãè-

Àíàëèç ìîêðîòû îò 19.12.2016:öâåò-æåëòî-çåëåíàÿ ,êîíñòèíòåöèÿ-âÿçêàÿ,õàðàêòåð-ãíîéíàÿ,ýîç-íå îáíàðóæåíû,ëåéê-315-20-25 â ï/ç,ýïèò.êë.-35 â ï/ç,ìàêðîôàãè

6)Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè îò 15.12.2016ã.

Çàêëþ÷åíèå:óìåíüøåíèå îáúåìà ëåâîãî ëåãêîãî, âîçìîæíî çà ñ÷åò ñêîëèîçà âåðõíåãðóäíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà.Ïðîçðà÷íîñòü íèæíåé äîëè ëåâîãî ëåãêîãî íåñêîëüêî íåîäíîðîäíî ñíèæåíà çà ñ÷åò óïëîòíåíèÿ ïàðåíõèìû, íà êîòîðîãî âèäíû ïðîñâåòû áðîíõîâ, à â çîíå Ñ6 è ó÷àñòîê ïðîñâåòëåíèÿ,ïîäîçðèòåëüíûé íà äåñòðóêöèþ. Ëåãî÷íûé ðèñóíîê äèôôóçíî îáîãàùåí çà ñ÷åò óïëîòíåíèé ñòåíîê áðîíõîâ êðóïíûõ è ñðåäíèõ êàëèáðîâ.Êîðíè ëåãêèõ íå ñîâñåì ÷åòêîé ñòðóêòóðû,ëåâûé êîðåíü ëåãêîãî ñìåùåí êíàðóæè.Êîñòíîäèàôðàãìàëüíûå ñèíóñû ñïðàâà ñâîáîäíû ,ñëåâà íå äèôôåðåíöèðóþòñÿ.Âûñîêîå ñòîÿíèå ëåâîãî êóïîëà äèàôðàãìû.Òåíü ñåðäöà áåç îñîáåííîñòåé.Àîðòà ðàñøèðåíà,óïëîòíåíà, ñ êàëüöèåì â ñòåíêå.

Ïî ñðàâíåíèþ ñ ðåíòãåíîãðàôèÿìè îò 14.12.2016-12.12.2016-9.12.2016-5.12.2016ã. îòìå÷àåòñÿ ïîñòåïåííîå ïðîãðåññèðîâàíèå èíôèëüòðàòèâíûõ èçìåíåíèé â ëåâîì ëåãêîì.

7) Ôèáðîáðîíõîñêîïèÿ îò 15.12.2016 ã.

Îñìîòðåíû ïðîñâåòû òðàõåè è áðîíõîâ îò 5-7 ãåíåðàöèè.Ðåëüåô õðÿùåâûõ êîëåö ïðîñëåæèâàåòñÿ.Ãèïåðåìèÿ ñëèçèñòîé ïðîêñèìàëüíûõ áðîíõîâ íå âûðàæåíà.Ñëåâà èìååòñÿ óìåðåííàÿ îòå÷íîñòü ñëèçèñòîé, óñòüÿ ñóáñåãìåíòàðíûõ âåòâåé íèæíåäîëåâîãî áðîíõà óïëîùåíû ,îâàëüíîé ôîðìû.Óìåðåííîå êîëè÷åñòâî ìóòíîé ñëèçèñòîé ìîêðîòû íà ñòåíêàõ áðîíõîâ ñ îáåèõ ñòîðîí, ïðåèìóùåñòâåííî ñëåâà.

Ñàíàöèÿ.Êàòåòåðèçàöèÿ áðîíõîâ.

Àñïèðàò äëÿ öèòîëîãèè âçÿò èç âåòâåé Â6 ëåâîãî ëåãêîãî, ëàâàæ ðàñòâîðîì NaCl, âëèâàíèå â íèæíåäîëåâîé áðîíõ ñëåâà+ âëèâàíèå äèîêñèäèíà.

8)Óçè ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè: â ïëåâðàëüíûõ ïîëîñòÿõ äîïîëíèòåëüíûõ ýõî-îáðàçîâàíèé íå îáíàðóæåíî.

9)Ýêã îò 15.12.2016 ã:ñèíóñîâûé ðèòì ,íîðìîãðàììà(óãîë à45 ãð).Âåðîÿòíî óâåëè÷åíèå ëåâûõ êàìåð ñåðäöà.

8.Ëå÷åíèå

1.Ðåæèì ïàëàòíûé .

2.Ñòîë ¹16.

3.Ãåïàðèí 5 òûñ .åä ï/ê

Ïðèìåíÿåòñÿ ñòóïåí÷àòàÿ àíòèáàêòåðèàëüíàÿ ïíåâìîíèÿ.Ñíà÷àëà ïàðåíòåðàëüíûé ïóòü ââåäåíèÿ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ,ïîñëå ïåðåõîä íà ïåðîðàëüíûé ïðèåì.

Òàê æå ñëåäóåò îòìåòèòü ÷òî ó äàííîãî ïàöèåíòà çàòÿæíàÿ(âïåðâûå ñèìïòîìû çàáîëåâàíèÿ ïîÿâèëèñü 2.12.2016 è íà ôîíå ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ â ÖÐÁ ïî ìåñòó æèòåëüñòâà íå áûëî äîñòèãíóòî îæèäàåìîãî ïîëîæèòåëüíîãî ýôôåêòà) ïíåâìîíèÿ( âîçìîæíà àòèïè÷íàÿ).

4.Ìåðîïåíåì(èíãèáèòîðçàùèùåííûå öåôîëîñïàðèíû)

1 ã.íà 200 ìë NaCl 0,9 % â/â êàïåëüíî â òå÷åíèå 5 äíåé.

5.Äèîêñèäèí 50 ìë 1% ýíäîáðîíõèàëüíî ÷åðåç êàòåðåð, 1 ðàç â ñóòêè â òå÷åíèå 5 äíåé.

Ïåðåä ïðèìåíåíèåì ïðîâîäÿò ïðîáó íà ïåðåíîñèìîñòü Äèîêñèäèíà ââåäåíèåì â ïîëîñòü 10 ìë 1% ðàñòâîðà. Åñëè â òå÷åíèå 3-6 ÷àñîâ îòñóòñòâóþò ïîáî÷íûå ýôôåêòû (ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, îçíîá, ãîëîâîêðóæåíèå) ïðèñòóïàþò ê êóðñîâîìó ëå÷åíèþ, â ïðîòèâíîì ñëó÷àå Äèîêñèäèí íå ïðèìåíÿþò.

Äèîêñèäèí ïðèìåíÿåòñÿ ïðè íåýôôåêòèâíîñòè äðóãèõ ìåäèêàìåíòîçíûõ ïðåïàðàòîâ è çàòÿæíîì òå÷åíèè âíåáîëüíè÷íîé ïíåâìîíèè.

6. .Àçèòðîìèöèí(ìàêðîëèäû)

0,5 ã. íà 200 NaCl â/â êàïåëüíî â òå÷åíèå 3-5 äíåé.

Îñíîâíûå êðèòåðèè îòìåíû àíòèáèîòèêîâ ÿâëÿåòñÿ îáðàòíîå ðàçâèòèå êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ:

-íîðìàëèçàöèÿ òåìïåðàòóðû òåëà;

-óìåíüøåíèå êàøëÿ;

-íîðìàëèçàöèè àíàëèçîâ ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè;

-íàëè÷èå îòðèöàòåëüíîé äèíàìèêè íà ðåíòãåíîãðàôèè îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè.

-óìåíüøåíèå îáúåìà è/èëè õàðàêòåðà ìîêðîòû.

7.Àìáðîêñîë 30 ìã 3 ð/ä èíãàëÿöèè òå÷åíèå 10 äíåé(ìóêîëèòèê)

Îæèäàåìû ýôôåêò:óëó÷øåíèå ýâàêóàöèþ âÿçêîé,ãíîéíîé ìîêðîòû.

8.ãëþêîçà 5% 250 ìë+ àñêîðáèíîâàÿ êèñëîòà 5% 4,0 ìë â/â êàïåëüíî.â òå÷åíèå 3-5 äíåé.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

Скачать историю болезни [16,3 Кб]   Информация о работе

История болезни ребенка.

x , 12 лет.

Диагноз:Острая внебольничная неосложненная очаговая нижнедолевая пневмония
слева.

Куратор: x,

Студент лечебно-профилактического факультета,

Группа №414.

Паспортная часть.

Возраст – 12 лет. Дата рождения – 06.10.90г. Пол –
женский.

Направлена врачом детской поликлиники №8

Дата и час поступления – 25.03.03 г., 13 ч. 00 мин.

Адрес -.

Учащаяся , школа № 87, 7-й В класс.

Анамнез заболевания.

Считает себя больной с 06.03.03 г. Первыми симптомами
заболевания были глубоколежащая острая боль в области 6-го, 7-го ребра по
среднеподмышешечной линии слева, возникающая при кашле, глубоком дыхании,
болезненность в проекции болевого очага,сухой, мучительный кашель, проливной
пот, мышечная слабость, подъем температуры до 39.0 °С. Принимала парацетамол, АСС,бромгексин.Состояние купировалось
только к 10.03.03, когда температура снизилась до 37.0°С. Через день кашель перешел вмокрый,состояние сопровождалось общей
слабостью; болевые приступы стали реже. Обратились в поликлинику за адекватной
терапией. Был рекомендован постельный режим, обильное питье, продолжена та же
терапия; был сделан общий анализ крови, направлена на рентгенографию. 24 марта
состояние ухудшилось; проявилось подъемом температыры до 38.5 °С, ухудшением самочувствия,былакратковременная потеря сознания. Была
направлена в . Были назначены: цефатаксим 1.0*3, ,
бромгексин 0.008*3, аскорутин 1т*3, стол №5. Через
три дня больная отметила значительное улучшение состояния. Из признаков
сохранилась только слабость. На момент первичного осмотра жалоб никаких не
предъявляла.

Анамнез жизни.

Мать – х, 30г., младший инспектор отд. охраны;
здорова.

Отец –х, 34г., инспектор ВАИ; привычные интоксикации
курение; здоров.

Акушерский анамнез.

Родилась от первой беременности, являясь первым по счету
ребенком. Был ранний токсикоз, проявлявшийся рвотой на запах табака легкой
степени тяжести (2-3 раза в сутки), головными болями, головокружениями, потерей
аппетита, слабостью. Во время беременности не работала, физические и
психические травмы отрицает. Общая прибавка веса за время беременности 10 кг,
равномерная. Разгрузочные дни не проводились.

Питание удовлетворительное.

С 8 недели
беременности регулярно наблюдалась в женской консультации.

Профилактика рахита и стафилококковой инфекции во
время беременности не проводилась.

Роды первые, срочные, без осложнений. Безводный период
– 17 часов. Продолжительность родов – 4 часа. Масса тела при рождении 3000г.,
рост – 53 см. Ребенок при рождении закричал сразу. К груди была приложена
сразу, сосала активно. Пупочный канатик отпал на 4й день, пупочная «ранка»
сухая. Желтухи не было. В роддоме не болел. Из роддома была выписана на 5-е сутки
с массой тела 2950г.

Развитие и питание ребенка.

Находилась на естественном вскармливании до 15-го месяца.
Росла и развивалась нормально. К году было 8 зубов. Начала говорить в 11
месяцев. Умственное и физическое развитие после года было нормальным, от сверстников
не отставала. Спокойная. В школе успевает на «4» и «5».

Анамнез перенесенных заболеваний.

Часто болеющий ребенок (ОРЗ, ОРВИ). В октябре 2002
года перенесла бронхит. В анамнезе ДЖВП. Прививки в срок.

Эпидемиологический анамнез.

Причиной
своего заболевания больная считает инфекцию, которая передалась от мамы,
перенесшей до этого заболевание с похожими симтомами.

Аллергологический анамнез.

Аллергических заболеваний нет. Непереносимости пищевых
и лекарственных веществ не отмечено. Негативных реакций на вакцинации не было.

Кровь, плазма, гамма – глобулин не вводились.

Дядя по маминой линии
страдает бронхиальной астмой.

Жилищно – бытовые условия семьи.

Членов семьи – 3.

Семья имеет средний достаток. Живут в отдельной
комнате.

Режим
дня соблюдает. Продолжительность сна – 9 часов. Нагрузка в школе и дома умеренная.

Объективное состояние на день курации (при поступлении).

Дата осмотра – 31.03.03г.

Температура – 36.8°C.

Сознание ясное, положение активное, состояние
удовлетворительное; настроение хорошее. Внешний вид соответствует возрасту.

Кожа физиологической окраски, умеренной влажности и
эластичности.

Слизистые рта розовые, влажные. Язык покрыт белым
налетом.

Зев красный. Миндалины гиперемированные, умеренно
выстоящие за края дужек.

Подкожно-жировой слой выражен умеренно, распределен
равномерно.

Тургор мягких тканей, мышечный тонус нормальные.

Лимфатические узлы не увеличены.

Половины грудной клетки неодинаковы за счет
незначительного правостороннего сколиоза в грудном отделе.

Органы дыхания.

Носовое дыхание свободное. Отделяемое из носа –
отсутствует. Голос звучный, без осиплости. Тип дыхания – смешанный. Дыхание поверхностное,
ритмичное. Число дыханий – 24 в 1 минуту. Отношение Д/П – 1/3. Вспомогательная мускулатура
в акте дыхания не принимает участие. Обе половины грудной клетки в акте дыхания
участвуют симметрично.

Пальпация безболезненная, голосовое дрожание усилено в
области проекции патологического очага.

Перкуторно – ясный легочной звук, отмечается
притупление в точках над патологическим очагом.

Нижние границы легких:

место перкуссии правое легкое левое
легкое

среднеключичная линия VI ребро –

средняя подмышечная линия VIII ребро VIII
ребро

лопаточная линия Х ребро Х ребро.

Аускультация. Дыхание жесткое везикулярное. Хрипов
нет.Шум трения плевры отсутствует. Выслушивается крепитация в области 5-8 ребер
по подмышечным линиям слева. Подвижность нижнего края легкого определяется в
пределах 3.5-4 см, одинакова на симметричных участках. Экскурсия грудной клетки
4 см.

Органы кровообращения.

При осмотре видимой пульсации в области сердца,
сосудов шеи, эпигастрии не выявлено. Сердечный горб отсутствует.

Верхушечный сердечный толчок определяется в области 6
межреберья на 1.5 см кнутри от среднеключичной линии слева.

Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости:
верхняя – III ребро; правая – 0,5 см от правого края грудины; левая
– на 1 см кнутри от срединно – ключичной линии.

Аускультация. Тоны сердца ясные, ритмичные, тахикардия
до 94 ударов в 1 минуту.

Пульс частый, ритмичный, до 94 ударов в 1 минуту,
хорошего наполнения, одинаковый на обеих руках.

Артериальное давление – 90/60 мм.рт.ст.

Органы пищеварения.

Слизистая губ и рта бледно – розовая, чистая, влажная.
Язык чистый, влажный. Десна бледно – розовые, плотные, не кровоточат.

Зубы: ²654521 125456²

²6°4321 1234°6²

1,2,3,4,5,6 – постоянные зубы

°² – молочные зубы

5- отсутствие зубов.

Всего постоянных зубов – 20, молочных – 6.

Кариозных зубов нет.

Зев – незначительно гиперемирован, миндалины нормальные.

Осмотр живота – живот симметричный, пупок втянут,
участвует в акте дыхания. При пальпации – мягкий, безболезненный. Печень
-безболезненна, размер 6*5*4 см, селезенка – безболезненна,
5*5 см . Стул – самостоятельный, регулярный,
оформленный.

Мочеполовая система.

При осмотре поясницы, боковых и паховых областей отечности
и покраснения – нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание произвольное, безболезненное. Моча соломенно – желтая,
прозрачная.

1.
Острая боль в области 6-го,
7-го ребра по среднеподмышешечной линии слева, возникающая при кашле, глубоком
дыхании,

2.
Болезненность в проекции
болевого очага,

3.
Сухой, мучительный кашель,

4.
Проливной пот,

5.
Мышечная слабость,

6.
Подъем температуры до 39.0 °С,

7.
Язык покрыт белым налетом,

8.
Зев, миндалины гиперемированные,
умеренно выстоят за края дужек.

9.
Поверхностное, ослабленное
дыхание,

10. Тахипноэ

11. Голосовое дрожание усилено в области проекции
патологического очага,

12. Перкуторное притупление в точках над патологическим очагом.

13. Дыхание жесткое везикулярное,

14. Выслушивается крепитация в области 5-8 ребер по
подмышечным линиям слева,

15. Тахикардия до 94 ударов в 1 минуту,

16. Артериальное давление – 90/60 мм.рт.ст.

(1,2) болевой синдром; (5, 12, 13) признаки
астенизации больной; (4, 6) указывают на наличие воспалительного очага в
организме, интоксикацию; морфологические изменения гортани и миндалин характеризуют
ангину и тонзиллит.

Усилинное голосовое дрожание и перкуторное притупление
указывает на уплотнение ткани в зоне перкуссии, снижение воздушности легочной
ткани; крепитация признак наличия вязкого экссудата; жесткое везикулярное
дыхание – снижение эластичности стенок нижних дыхательных путей; кашель
указывает на раздражение дыхательных путей и их обструкцию (влажный).

Предварительный диагноз:

Основное: Острая
внебольничная очаговая нижнедолевая пневмония слева.

Сопутствующие: катаральная ангина, двусторонний
тонзиллит, ДЖВП

Дополнительные методы исследования.

Лабораторные данные:

Общий анализ крови (12.III):

СОЭ 2 мм/ч; лейкоциты 5,5* 109: палочкоядерные н. 2%;

сегмент. н. 16%

Общий анализ крови (26.III):

Эритроциты 3.7* 1012, Hb 115.4 г/л, ЦП 0.8; СОЭ 27 мм/ч;

лейкоциты 6.6 *109:
базофилы 0%, эозинофилы 2%, палочкояд. н.4%; сегмент. н. 54%, лимфоциты 35%,
моноциты 5%.

Биохимический анализ крови (26.III):

Билирубин общий 7.3мммоль/л, общий белок 70.9 г/л.

Общий анализ мочи (26.III):

удельный вес 1010 лейкоциты 2-4 в п/з

pH кислая, эпителий ед в п/з

цвет соломенно-желтый, прозрачная слизь в большом
кол-ве

Общий анализ крови (4.IV):

Hb 124 г/л СОЭ 14 мм/ч

Лейкоциты 7.0* 109:
0-5-3-43-44-5

Лабораторные
данные указывают на легкой степени анемизацию, и подтверждают наличие
воспаления (СОЭ).

ЭКГ:
Миграция атриовентрикулярного водителя ритма. Нарушение процессов
реполяризации.

Рентгенограмма
(24.III): На обзорном снимке груди в прямой проекции
видна тень, сливающаяся с левой границей сердца, на 3 см ниже корня левого
легкого, диаметром до 4 см, с нечетким контуром, неровными краями, гомогенная.
Усиление легочного рисунка с обеих сторон.

Рентгенограмма
(4.IV): Снижение пневматизации левого легкого; снижение
интенсивности затемнения, уменьшение размеров тени до3 см;

Анализ соскоба
на яйцеглист положительный.

Данные
анамнеза, описывающие развитие заболевания, и данные объективного исследования
раскрывают типичную картину течения очаговой пневмонии у детей этого возраста.
Перенесенный бронхит менее полугода назад мог обусловить снижение
резистентности легочной ткани к патогенной флоре, вызвавшей заболевание.

Потеря
сознания показало утяжеление течения заболевания и, возможно, послужило
показанием к госпитализации.

Клинический диагноз:

Основное: Острая
внебольничная неосложненная очаговая нижнедолевая пневмония слева.

Сопутствующие: катаральная ангина, двусторонний
тонзиллит, ДЖВП,

аскаридоз.

Лечение.

1. Режим полупостельный.

2. Диета – стол
15,

3. Цефепим 0.5
г/3 р/день в/м (медленно) , курс 5-7 (10) дней,

4. Реополиглюкин
400 мл/день,

5. Пирантел 400
мг/1 раз ( перед проглатыванием разжевать);

6. Аскорутин 1т
/3 р/день,

Профилактика.

1. Диспансерное наблюдение
педиатра не реже 1 р/полгода (снятие с учета при отсутствии обострений в течении
двух лет).

2. Закаливание,
ЛФК.

3. Весной и осенью
– антиоксиданты и мембраностабилизирующие препараты.

Литература.

1. А.В.Мазурин,
И.М.Воронцов

«Пропедевтика детских болезней» М. «Медицина» 1985г.

2. Л.А.Исаева
«Детские болезни» М. «Медицина» 1994г.

3. С.В.Рачинский,
В.К.Таточенко

«Болезни органов дыхания у детей» М. «Медицина» 1997г.

5.03.03г.

Подпись куратора ____________

Дневник.

Дата

Субъективное и объективное состояние больного

Режим, диета, назначения.

1.04.03г.

Температура:

36,8°(утром)

Р – 80 уд. в 1 мин.

Д – 20 в 1 минуту

АД – 100/60 мм.рт.ст.

Общее состояние больной удовлетворительное.
Сон беспокойный. Аппетит снижен. Зев – гиперемирован, миндалины увеличены.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Дыхание поверхностное,
ритмичное. Дыхание жесткое. Язык покрыт белым налетом, влажный. Живот мягкий,
безболезненный. Стула не было 1.5 дня, диурез не нарушен.

Стол 5.

Режим полупостельный.

цефатаксим 1.0*3, , бромгексин 0.008*3,

аскорутин 1т*3,.

Поливитамины 1 драже 3
р/день.

3.03.03г.

Температура:

36,2°(утром)

Р – 78 уд. в 1 мин.

Д – 18 в 1 минуту

АД – 100/60 мм.рт.ст.

Общее состояние больной удовлетворительное.
Сон стал спокойнее, появился аппетит. Зев – чистый, розовый, миндалины увеличены.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Дыхание ритмичное.
Дыхание жестковатое. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Стул
с утра однократно, диурез не нарушен.

Стол 5.

Режим полупостельный.

цефатаксим 1.0*3, , бромгексин 0.008*3,

аскорутин 1т*3,.

Поливитамины 1 драже 3
р/день.

7.03.03 г.

Температура:

36,4°(утром)

Р – 72 уд. в 1 мин.

Д – 18 в 1 минуту

АД – 90/60 мм.рт.ст.

Общее состояние больной удовлетворительное.
Жалобы на кашель (редкий). Сон спокойный, крепкий, аппетит хороший. Зев – чистый.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Дыхание ритмичное.
Дыхание жестковатое. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Стул
с утра, диурез не нарушен.

Стол 5.

Режим полупостельный.

Дыхательная гимнастика.

ЛФК.

Макролен 0.4* 3,

аспаркам 1т* 2 .

поливитамины 1 драже 3 р/день.

Скачать историю болезни [16,3 Кб]   Информация о работе

Источник