Виды тимпанопластики при хроническом среднем отите
Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.
Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры пат. анатомии и патологической физиологии, для Операция.Инфо ©
Тимпанопластика – это операция на среднем ухе, направленная на сохранение и восстановление звукопроводящей системы, и в конечном итоге целью ее является улучшение слуха.
Как известно, звук – это волны сжатого воздуха, чередующиеся с участками его разрежения, действующие на наше ухо с различной частотой. Ухо человека – очень сложная система, состоящая из трех отделов, основные функции которых: улавливание звука, его проведение и его восприятие. Если хотя бы один из отделов не сможет выполнять свою функцию, человек не будет слышать. Качество жизни при этом резко снижается.
Барабанная полость – это средний отдел уха, выполняет функцию проведения звука. Она состоит из барабанной перепонки, цепи трех слуховых косточек (молоточка, наковальни и стремени), и окон лабиринта. Именно нормальное функционирование всех этих трех отделов обеспечивает проведение звуковых волн из окружающей среды во внутреннее ухо для дальнейшего преобразования их в сигналы, воспринимаемые головным мозгом как звук.
строение среднего уха
Для нормального проведения звука:
- Барабанная полость должна быть свободной (без патологического содержимого), герметически закрытой.
- Барабанная перепонка должна быть достаточно натянутой и без дефектов.
- Цепь слуховых косточек должна быть непрерывной.
- Соединение между косточками должно быть свободным и эластичным.
- Должна быть адекватная аэрация барабанной полости через евстахиеву трубу.
- Лабиринтные окна также должны быть эластичны и не фиброзированы.
Именно на создание таких условий или максимально приближенных к ним и направлена операция тимпанопластика.
В каких случаях показана тимпанопластика
Операция показана в следующих случаях:
- Хронический средний отит.
- Склероз и фиброз среднего уха.
- Пороки развития звукопроводящего аппарата.
Наиболее частое показание к тимпанопластике – это средний отит с экссудацией (эпитимпанит или мезотимпанит). При нем обычно имеется отверстие в барабанной перепонке, разрушение слуховых косточек, спайки и фиброз, наличие холестеатомы (эпидермального новообразования).
Подготовка к тимпанопластике
Тимпанопластику проводят через некоторое время после санирующей операции (обычно через 5-6 месяцев). Этот период выжидают для полного стихания воспалительного процесса, прекращения экссудации, для улучшения дренажной и воздухоносной функции слуховой трубы.
Предоперационное обследование:
- Рентген височных костей.
- КТ височных костей.
- Эндоуральное эндоскопическое исследование.
- Аудиометрия.
- Определение звуковоспринимающей функции улитки (с помощью звукового зонда).
- Исследование функционирования слуховой трубы.
- Стандартное предоперационное обследование (анализы крови, мочи, коагулограмма, биохимия крови, исследование на ВИЧ, гепатиты и сифилис, ЭКГ, флюорографию).
- Осмотр терапевта.
Нужно сказать, что диагностика нарушений в звукопроводящем аппарате достаточно сложна и не всегда может быть установлена до операции. К тому же причины нарушения слуха часто множественные. Поэтому врачи не дают никакой гарантии, не всегда операция может дать ожидаемый эффект.
По статистике эффект от тимпанопластики составляет 70%.
Противопоказания к операции
Операцию на проводят при следующих заболеваниях:
- Декомпенсированные соматические заболевания.
- Тяжелая форма сахарного диабета.
- Гнойное воспаление в среднем ухе.
- Острые инфекционные заболевания.
- Лабиринтит.
- Нарушение проходимости евстахиевой трубы.
- Снижение звуковоспринимающей функции улитки (в последних двух случаях операция будет неэффективна).
Основные этапы тимпанопластики
Выделяют несколько этапов тимпанопластики:
- Доступ к барабанной полости.
- Оссикулопластика.
- Мирингопластика.
Систематизацию методов тимпанопластики разработали Вульштейн и Цельнер (50-е годы 20-го века). Они предложили методы тимпанопластики кожным лоскутом, который берется из заушной области или выкраивается из слухового прохода.
По этой классификации выделяют 5 типов тимпанопластики:
- Когда цепь слуховых косточек функционирует нормально, а имеется только дефект барабанной перепонки, выполняется эндоуральная мирингопластика (закрытие дефекта).
- При разрушении молоточка новая сформированная мембрана укладывается на наковальню.
- При утрате молоточка и наковальни трансплантат примыкает к головке стремени (имитация подобия колюмели у птиц).
- Когда утрачены все косточки, осуществляют экранирование окна улитки (закрытие его от прямых звуковых волн). Пластинку стремени оставляют неприкрытой. В современном исполнении этой операции осуществляют трансплантацию искусственных протезов слуховых косточек.
- Когда наблюдается фиброз овального окна улитки в сочетании с полной неподвижностью основания стремени, производят вскрытие полукружного канала и прикрывают отверстие кожным лоскутом. В настоящее время практически не применяется.
этапы тимпанопластики
Операция выполняется обычно под общим наркозом, но вполне широко применима и местная анестезия (при любом виде доступа). Хирурги предпочитают местную анестезию, так как можно проверить слух непосредственно во время операции.
Доступ к барабанной полости
Достигнуть барабанной полости можно тремя путями:
- Интрамеатальный доступ. Это доступ через разрез в барабанной перепонке.
- Через наружный слуховой проход.
- Ретроаурикулярный доступ. Разрез производят сразу за ухом, бором или фрезой вскрывают заднюю стенку наружного слухового прохода.
Оссикулопластика
Это восстановление цепи слуховых косточек для максимально возможной передачи звуковых колебаний к улитке.
Все манипуляции в барабанной полости выполняются с применением операционного микроскопа и микроинструментов.
Основные принципы оссикулопластики:
- Контакт восстановленных слуховых косточек между собой должен быть надежным, чтобы не было смещений.
- Вновь созданная цепь передачи звуковых колебаний должна быть достаточно подвижной.
- Необходимо предупредить развитие фиброза и анкилоза в последующем (обеспечение достаточной аэрации барабанной полости, пересадка слизистой оболочки при ее отсутствии, введение силастика).
- Метод оссикулопластики подбирается индивидуально для каждого пациента, ориентируясь как на дооперационное обследование, так и на внутриоперационные находки.
оссикулопластика
Кроме замены слуховых косточек кожным лоскутом, разработаны и другие методы протезирования утраченных слуховых косточек.
Материалы, используемые в оссикулопластике для замены слуховых косточек:
- Собственная или трупная костная ткань
- Хрящ.
- Участки ногтя самого пациента.
- Искусственные материалы (титан, тефлон, пропласт, пластифор).
- Фрагменты из собственных молоточка и наковальни.
- Трупные слуховые косточки.
Мирингопластика
Операция тимпанопластики завершается восстановлением барабанной перепонки – мирингопластикой. Иногда мирингопластика является единственным этапом такой операции (при сохранности цепи звукопроводящих косточек).
Основные материалы, используемые для мирингопластики:
- Кожный лоскут. Берется обычно из кожи заушной области или внутренней поверхности плеча.
- Стенка вены (из голени или предплечья).
- Фасциальный лоскут. Берется из фасции височной мышцы во время самой операции.
- Надхрящница из хряща ушной раковины.
- Трупная ткань (твердая мозговая оболочка, надхрящница, надкостница).
- Синтетические инертные материалы (полиамидная ткань, полифасфазен).
Основные разновидности мирингопластики
мирингопластика
Лоскут укладывается под остатки барабанной перепонки. Края перфорированной перепонки зачищают от фиброзной ткани, деэпителизируют. В барабанную полость укладывается желатиновая губка, на нее – трансплантируемый лоскут, и придавливают ее оставшейся барабанной перепонкой.
- Трансплантат укладывают на перфорацию снаружи. Края перфорации также зачищают от эпидермиса. Отсепарованный лоскут должен превышать размер перфорации на 2-3 мм. В барабанную полость также помещают кусок желатиновой губки, которая будет прижимать барабанную перепонку изнутри к лоскуту. Приживление происходит за счет разрастания эпителия по краям трансплантата.
После операции
Слуховой проход тампонируют стерильными тампонами, пропитанными антибиотиками и эмульсией гидрокортизона.
В течение суток назначается постельный режим. Пациент получает антибиотики в течение 7-9 дней. Швы снимаются на 7-й день.
Ежедневно орошается сосудосуживающими средствами устье слуховой трубы.
Тампоны из слухового прохода удаляют постепенно. На 2-й, 3-й, 4-й и 5-й день меняют только наружные шарики. Внутренние, примыкающие к барабанной перепонке, не трогают до 6-7 дня. Обычно к этому времени происходит приживление тимпанального лоскута. Полное удаление глубоких тампонов завершают к 9-10 дню. К этому же времени удаляют и резиновый дренаж.
Где-то с 6-7 дня начинают продувание слуховой трубы.
Рекомендации после операции:
- Не допускать в течение нескольких месяцев попадания в ухо воды.
- Нельзя сильно сморкаться.
- Следует максимально избегать развития любого насморка.
- Ограничить тяжелые физические нагрузки.
- Не рекомендуются в течение 2-х месяцев полеты на самолетах.
- Избегать очень громких звуков.
- Не париться в бане, сауне.
- С целью профилактики грибковой инфекции назначаются противогрибковые препараты.
Возможные осложнения тимпанопластики
В некоторых случаях тимпанопластика чревата следующими осложнениями:
- Повреждение лицевого нерва. Проявляется параличом мимических мышц на стороне поражения. Паралич лицевого нерва может быть и временный – как следствие послеоперационного отека.
- Лабиринтит. Проявляется головокружением и тошнотой.
- Кровотечение внутри- и послеоперационное.
- Воспаление.
- «Болезнь трансплантата». Он может воспалиться, частично или полностью некротизироваться, рассосаться.
Основные выводы
Подведем основные итоги:
- Перед операцией необходимо тщательное обследование. Врачи должны быть убеждены, что плохой слух связан именно с патологией звукопроводящего аппарата среднего уха.
- При правильных показаниях в 70% случаев после операции слух улучшается.
- Не следует преувеличивать значение тимпанопластики. Даже незначительное улучшение слуха после нее – это уже успех.
- Операция эта довольно сложная, есть много противопоказаний и потенциальных осложнений. Следует взвесить все «за» и «против».
- Клинику следует выбирать, ориентируясь на репутацию, отзывы, количество проводимых операций, процент осложнений.
- Отзывы пациентов, перенесших тимпанопластику, в основном положительные. Основная мысль: в большинстве случаев наблюдается улучшение. Если же операцию не делать, можно ждать только ухудшения слуха. Сохраняющийся дефект в барабанной перепонке способствует затеканию воды в ухо, рецидивированию инфекций, развитию холестеатомы.
- Необходимо соблюдать все рекомендации после операции.
Стоимость операции тимпанопластики
Стоимость операции будет зависеть от объема вмешательства, ранга клиники, применяемых материалов, вида анестезии, длительности стационарного лечения.
Минимальная цена самой простой операции – от 12 тысяч рублей. Максимально – 500 тысяч.
Можно сделать бесплатно по квоте из регионального МЗ.
Видео: лекция о тимпанопластике
Источник
Для того, чтобы человек хорошо слышал, его барабанная полость должна быть закрытой со стороны внешнего слухового прохода и не содержать посторонних структур, тканей или тел, кроме слуховых косточек. Барабанная перепонка должна быть целостной, умеренно натянутой, эластичной. Слуховые косточки (молоточек, наковальня и стремечко) в норме соединяются друг с другом легко подвижными сочленениями, овальное окно соединяется с основанием стремечка эластичным кольцом. Круглое окно прикрыто растяжимой вторичной барабанной перепонкой. Слуховая (евстахиева) труба, сообщающая тимпаническую полость с носоглоткой, должна быть проходимой.
При несоблюдении хотя бы одного из перечисленных выше условий у пациентов наблюдается разной степени снижение слуха. Восстановление этих условий является задачей операции тимпанопластики.
Название оперативной методики «тимпанопластика» происходит от двух слов: «тимпо» (греч.) — ударять и «пластикус» (лат.) — формирующий.
Эта хирургическая операция направлена на реконструкцию анатомического строения барабанной перепонки, звукопроводящих структур в среднем ухе и возобновление их физиологической способности передавать звук от барабанной перепонки к улитке.
Виды операций и их методики
Тимпанопластика — это оперативное вмешательство, которое проводится с использованием микроскопа. При том или ином заболевании среднего уха выполняется один из пяти видов тимпанопластики. По объему хирургического вмешательства, степени целостности структур в среднем ухе и методике выполнения операции различают тимпанопластику I, II, III, IV и V типа.
Операция I типа (мирингопластика)
Мирингопластика — это хирургическая реконструкция целостности барабанной перепонки. Выполняют ее либо самостоятельно (если слуховые косточки не задействованы в патологическом процессе), либо как заключительный этап тимпанопластики с трансмеатальным доступом (через естественный внешний слуховой проход).
Суть операции заключается в том, что края перфорации «освежают», то есть удаляют омертвевшие ткани, после чего дефект перегородки закрывают кожным лоскутом.
Операция II типа (большая тимпанальная полость)
Тимпанопластика второго типа представляет собой вариант оссикулопластики — операции по восстановлению слуховых косточек. Проводится такая операция при повреждении рукоятки слухового молоточка, нарушенной последовательности цепи слуховых косточек, но при сохраненных наковальне и стремечке.
Суть метода состоит в том, что барабанную перепонку искусственно прикрепляют к месту соединения молоточка с наковальней, восстанавливая тем самым подвижность цепи слуховых косточек. При этом тимпанальную полость немного уменьшают в размерах.
Операция III типа (малая тимпанальная полость)
Это оперативное вмешательство ЛОР-хирурги еще называют «колумелла-эффектом». Проводится операция при повреждениях молоточка и наковальни, когда нет возможности их восстановить или их реконструкция является нецелесообразной. В результате процедуры удаляются наковальня и молоточек и в тимпанальной полости остается только одно стремечко. Таким образом, воссоздается звукопроводящая система, подобная птичьей: у птиц в барабанной полости имеется всего одна слуховая косточка — колумелла. При этом виде хирургического вмешательства тимпанальную область значительно уменьшают в размерах, поэтому операцию называют «малой тимпанальной областью».
Операция IV типа (редуцированная тимпанальная полость)
Этот вид хирургического вмешательства выполняется при отсутствии в барабанной полости всех слуховых косточек, кроме подвижного основания стремечка, которое прикрывает овальное окно преддверия улитки. Суть операции заключается в создании с помощью лоскута (кожного, остатков барабанной перепонки) новой тимпанальной полости, в которую открывается только слуховая труба и круглое окно улитки. Овальное окно остается при этом неэкранированным, что усиливает давление звуковых колебаний на него.
Операция V типа (фенестрация)
Пятый тип тимпанопластики выполняют в случае неподвижности основания стремечка, которое прикрывает овальное окно, но при этом подвижность вторичной барабанной перепонки, прикрывающей круглое окно улитки, должна быть сохранена. В ходе операции производят фенестрацию (от латинского слова «фенестра» — «окно») горизонтального полукружного канала улитки, то есть искусственно формируют новое овальное окно в стенке канала, который сообщается с жидкостью лабиринта улитки. Новообразованное окно прикрывают пластичным лоскутом, который выполняет роль барабанной перепонки. Различают два типа этой операции — V-А и V-В. В первом случае дополнительно к фенестрации выполняют экранирование окна улитки, а во втором — удаление основания стремечка и заполнение окна преддверия жировой тканью. В настоящее время классическая тимпанопластика V типа выполняется редко, что связано с ее невысокой эффективностью.
На базе перечисленных видов тимпанопластики разработаны современные виды операций, такие как косточковая интерпозиция, малеостапедопексия, стапедопластика, протезирование слуховых косточек. Отзывы о результатах современных видов тимпанопластики положительные и у пациентов, и у отохирургов.
Показания и противопоказания
Показания к оперативному вмешательству на структурах барабанной полости условно можно разделить на четыре основные группы:
- Сухие прободения (перфорации) барабанной перепонки при сохранении функций слуховых косточек.
- Неосложненные воспалительные заболевания в среднем ухе (эпитимпаниты, мезотимпаниты) в сочетании с грануляциями, полипами или холестеатомой (доброкачественным новообразованием). При этих заболеваниях слуховые косточки остаются целыми, а их цепь не нарушается.
- Гнойные воспаления среднего уха, приводящие к разрушению слуховой цепи или расплавлению самих слуховых косточек.
- Адгезивный (слипчивый) отит, результатом которого является сращение стенок среднего уха после воспаления — тимпанофиброз или тимпаносклероз.
Операция противопоказана пациентам, находящимся в тяжелом общем состоянии, при наличии гнойных осложнений и сепсиса, при обострении хронических инфекционных заболеваний (до их ремиссии). Бессмысленно проводить подобные операции больным с полной глухотой. Стойкие нарушения проходимости слуховой трубы (врожденные аномалии развития среднего уха, спайки, рубцы) также являются противопоказаниями к тимпанопластике.
К относительным противопоказаниям к выполнению тимпанопластики относятся:
- функциональная непроходимость слуховой трубы;
- ЛОР-болезни, в том числе острые негнойные воспаления уха;
- аллергический ринит в стадии обострения;
- эпидермизация среднего уха (замещение слизистой барабанной полости эпидермальным эпителием).
Вопрос о проведении оперативного вмешательства у пациентов с относительными противопоказаниями решается, как правило, коллегиально, в зависимости от степени необходимости.
Подготовка к операции и ее проведение
Перед операцией проводят комплексное инструментальное и лабораторное обследование пациента для выявления сопутствующих патологий, которые могут являться противопоказаниями к проведению тимпанопластики. В обязательную программу-минимум входят:
- отоскопия (осмотр ЛОР-врача структур наружного и среднего уха с помощью специального аппарата — отоскопа);
- тестирование с искусственной барабанной перепонкой;
- аудиометрия и продувание уха;
- определение проходимости слуховой трубы;
- общий и биохимический анализы крови;
- установление группы крови и резус-фактора;
- обследование на ВИЧ, гепатиты В и С, TORCH-инфекции;
- коагулограмма;
- бактериологическое исследование мазка из уха;
- флюорограмма;
- электрокардиограмма.
Дополнительно лечащим врачом могут быть назначены и другие методы диагностики или консультации врачей смежных специальностей.
К операции тимпанопластики пациента нужно готовить. Следует провести санацию носоглотки больного и, при необходимости, удалить аденоидные разрастания, которые мешают проходимости слуховой трубы. За неделю до оперативного вмешательства пациенту, по возможности, отменяют антикоагулянты (Варфарин) и антиагреганты (Аспирин). За несколько дней до процедуры в полость среднего уха начинают вводить антибиотики широкого спектра действия, сосудосуживающие и противовоспалительные препараты. Это необходимо для очищения (санации) открытой барабанной полости, а также для улучшения заживления послеоперационной раны и уменьшения рисков развития послеоперационных осложнений. Сосудосуживающие средства способствуют нормализации проходимости слуховой трубы, что в послеоперационном периоде обеспечит нормальное сообщение между барабанной и носовой полостями. Не менее, чем за 6 часов до процедуры, больному нельзя кушать и пить.
Обезболивание отличается при разных типах хирургического вмешательства. Так, например, мирингопластика может проводиться под местным обезболиванием, а более сложные операции с вмешательством в структуры среднего и внутреннего уха — под общим наркозом. Объем и ход операции зависит от задач, поставленных перед отохирургами и, как правило, определяется еще до ее начала.
Операция в среднем длится 40-60 минут, после ее окончания в рану устанавливают дренажную трубку, по которой отделяемое из раны будет беспрепятственно отводиться наружу. Дренирование раны минимизирует риск возникновения инфекционных послеоперационных осложнений (при условии проходимости дренажной трубки). В наружный слуховой проход вкладывают асептические тампоны.
Возможные осложнения
В ряде случаев после оперативного вмешательства у пациентов могут возникают различные осложнения:
- инфекционные (причина — нестерильный расходный операционный материал или инструментарий, неправильный послеоперационный уход);
- рецидив гнойного отита;
- механическое повреждение нервных окончаний в зоне операции, что приводит к глухоте;
- смещение протезов слуховых косточек;
- рубцевание швов в слуховом проходе и тимпанической полости;
- вестибулярные расстройства;
- отторжение имплантов.
Чтобы минимизировать риски возникновения осложнений, необходима правильная реабилитация пациентов после операции.
Реабилитация после операции
После хирургического вмешательства пациент должен находиться под постоянным врачебным контролем в течение 1-3 суток, что зависит от типа операции. Больные пребывают в стационаре. Лечебный режим — общий палатный. Особой диеты в послеоперационном периоде не предусмотрено.
Для восстановления слуха после операции на среднем ухе должно пройти некоторое время (от нескольких дней до 4 и более недель). В течение этого послеоперационного периода пациенту следует воздерживаться от сморкания, сильного кашля и чихания (во время этих актов в тимпанальной полости значительно повышается давление). Больному запрещено купаться в водоемах, бассейнах, принимать лежачие ванны. С большой осторожностью нужно мыть голову: нельзя, чтобы в незажившую рану попадала вода.
Физические нагрузки и подъем тяжестей также запрещены, поскольку это влияет на давление в барабанной полости. По этой же причине пациенты должны отказаться от авиаперелетов, от прослушивания громкой музыки (особенно в наушниках) и посещений шумных мероприятий на время реабилитации. Воздерживаться от них желательно и после выздоровления.
В течение 7-10 дней после операции больные должны принимать антибиотики широкого спектра действия. Самостоятельно извлекать тампоны из слухового прохода категорически запрещено, поэтому после выписки пациенту необходимо регулярно приходить на осмотр к лечащему врачу. ЛОР проконтролирует процесс выздоровления и проведет все необходимые манипуляции (извлечение или замену тампона, санацию слухового прохода, анемизацию).
Для хорошего заживления ран в среднем ухе необходимо контролировать, чтобы слуховая труба была полностью проходима.
С целью снижения ее отека рекомендовано регулярно (желательно ежедневно) проходить анемизацию.
Анемизация слуховой трубы — это ЛОР-процедура, которая состоит в контактном воздействии сосудосуживающими препаратами (Эфедрин, Адреналин, Ксилометазолин) на слизистую носа в месте выхода носового отверстия слуховой трубы. Для этого с помощью специального зонда непосредственно к отверстию слуховой трубы вводят тампон, обильно смоченный сосудосуживающими средствами. После этого больного укладывают на больное ухо, чтобы раствор стекал по слуховой трубе. Через несколько минут зонд с тампоном извлекают.
В течение всего периода восстановления пациент должен внимательно следить за состоянием слуха и изменениями своего самочувствия. Ухудшение слуха, боль в ухе, повышение температуры или озноб являются причинами неотложного обращения к врачу.
К бесспорному преимуществу тимпанопластики, в сравнении с радикальной операцией, относится ее стоимость. В зависимости от сложности операции ее цена в Москве колеблется от 20 до 90 тысяч рублей.
Больше свежей и актуальной информации о здоровье на нашем канале в Telegram. Подписывайтесь: https://t.me/foodandhealthru
Источник