Видеолекции для врачей педиатров лечение пневмонии

Ещё несколько веков назад пневмония, или воспаление лёгких, уносила жизни огромного количества людей, в особенности детей. Но с открытием антибиотиков ситуация резко изменилась. Хотя пневмония всё ещё продолжает оставаться серьёзным и опасным заболеванием, при вовремя начатом лечении она успешно устраняется.

Принципы лечения пневмонии у детей

Лечение воспаления лёгких — сложный процесс, который имеет множество нюансов. В 80% случаев терапия осуществляется в домашних условиях, особенно если речь идёт о ребёнке старше 3 лет. Госпитализации подлежат в основном дети:

• первого года жизни;
• с тяжёлыми формами заболевания;
• с затяжным течением воспаления лёгких и угрозой развития бронхолегочного заболевания;
• проживающие в неблагоприятных жилищно-бытовых условиях.

В зависимости от тяжести течения, возраста и особенностей ребёнка лечение пневмонии в среднем занимает до 2–4 недель.

Для лечения воспаления лёгких используются:

• антибиотики;
• противовирусные средства;
• противогрибковые препараты;
• препараты для устранения симптомов заболевания;
• ингаляции;
• диета;
• физиотерапевтические процедуры, включая дыхательную гимнастику, массаж и т. д.

В некоторых случаях для выздоровления понадобится использовать весь комплекс мероприятий, в других — лишь часть из них. Но антибактериальная терапия является неотъемлемой составляющей лечения. Она показана при:

• сохранении высокой температуры более 3 дней;
• наличии выраженных признаков интоксикации (слабость, тошнота и пр.);
• наличии клинических признаков воспаления лёгких;
• затяжном течении воспалительного процесса.

Поскольку обычно антибиотики назначаются сразу же после осмотра больного до получения результатов анализов и проведения рентгена, в течение 48 часов после начала лечения врач обязательно должен оценить эффективность. На основании этого решается вопрос о том, нужно ли вносить коррективы в назначения.

1. Полный эффект, если через 1–2 суток при неосложнённой форме заболевания и 72 часа при осложнённой температура тела снижается до нормальных или субфебрильных (37°C) показателей, общее состояние пациента заметно улучшается, уменьшается одышка, возвращается аппетит.
2. Частичный эффект, если температура продолжает сохраняться выше 38°С, но при этом признаки интоксикации и одышка уменьшаются, улучшается аппетит, а при аускультации (прослушивании лёгких) заметна положительная или как минимум отсутствует отрицательная динамика.
3. Отсутствие эффекта, если общее состояние ребёнка ухудшается, нарастает токсикоз, одышка, цианоз (синюшность кожных покровов), наблюдается обезвоживание организма. Когда подобное состояние развивается у детей до 1 года, они нередко полностью отказываются от еды.

В первых двух случаях смены антибиотика не требуется, тогда как в последнем ребёнку заменяют препарат, а самого малыша госпитализируют.

Помимо перечисленных выше мероприятий, необходимо придерживаться некоторых рекомендаций:

1. В течение всего времени сохранения лихорадки дети должны соблюдать постельный режим.
   

   Перейти на общий режим можно только при быстром наступлении эффекта от проводимого лечения, а гулять разрешается лишь спустя 2 недели.

2. Очень важно до полного выздоровления обеспечить ребёнку психологический покой, позаботится о том, чтобы он не испытывал сильных эмоций, особенно отрицательных.
3. Нужно создать оптимальные для выздоровления условия в доме, то есть регулярно проветривать помещение, поддерживать влажность воздуха в пределах 45–60%, ежедневно проводить влажную уборку.
4. Следует часто поить больного малыша тёплой жидкостью.

Антибиотикотерапия, противовирусные и противогрибковые средства

Основным средством лечения воспаления лёгких являются антибиотики, первую дозу которых дают сразу же после осмотра пациента педиатром, несмотря на то, что достаточно часто патология имеет вирусную природу. Это объясняется тем, что у рядового педиатра нет возможности в короткие сроки определить возбудителя заболевания, а при пневмонии любое промедление опасно. Если же возникают сомнения в правильности диагноза и не исключается возможность развития бронхита, коклюша или другой патологии, можно дождаться результатов рентгенографии до приёма первой дозы антибиотика, но только при условии нетяжелого течения болезни.

Сразу же после подтверждения наличия воспаления лёгких назначают антибиотики, учитывая:

• возраст больного;
• особенности протекания заболевания;
• условия развития пневмонии (внебольничная, врождённая, госпитальная);
• особенности симптоматики.

При лёгком и среднетяжёлом течении заболевания детям назначают антибиотики для перорального приёма (через рот), так как в целом эффективность лекарственных средств при внутримышечном, внутривенном и пероральном способах введения одинакова. Но при этом приём препарата внутрь более безопасен и легче переносится детьми, поскольку снижается риск развития постинъекционных осложнений и малыши не испытывают страха и боли. Если же у ребёнка пневмония протекает в тяжёлой форме, лечение начинают с внутривенного введения препаратов, а после наступления улучшения (как правило, это происходит на 2–3 день после начала лечения) переходят на пероральный приём тех же средств, то есть применяют ступенчатую терапию.

Сегодня при воспалениях лёгких у детей применяются антибиотики различных групп:

• пенициллины;
• цефалоспорины;
• макролиды;
• аминогликозиды;
• карбапенемы.

Обычно приём антибиотиков дополняют назначением противовирусных препаратов (Амизон, Анаферон, Изопринозин и т. д.) и противогрибковых средств. Чаще всего с этой целью используются препараты флуконазола (Фуцис, Дифлюкан, Медофлюкан и пр.) Эти же лекарства обязательно назначаются вместо антибиотиков, если у ребёнка диагностирована грибковая пневмония. Кроме них, могут применяться препараты итраконазола (Итракон), кетоконазола (Кетозол, Микосепт, Низорал) и пр.

Особенности лечения в зависимости от типа заболевания у детей разного возраста

Различают несколько типов воспаления лёгких:

• внебольничное;
• госпитальное (нозокомиальное);
• внутриутробное.

Внебольничная пневмония

При наличии внебольничной пневмонии, как правило, используются антибиотики пенициллинового ряда. У детей старше 6 месяцев чаще всего применяются ингибиторозащищённые пенициллины (амоксициллин, его комбинации с клавулановой кислотой и ампициллин с сульбактамом), так как они отличаются большей безопасностью по сравнению с другими препаратами. К их числу относятся:

• Аугментин;
• Амоксиклав;
• Оспамокс;
• Флемоксин Солютаб;
• Флемоклав Солютаб;
• Амоксициллин;
• Уназин;
• Сулациллин и пр.

Использование препаратов, содержащих клавулановую кислоту, позволяет существенно расширить спектр действия антибиотика, что особенно важно при лечении детей раннего возраста, а также малышей, имеющих иммунодефициты.

Также при борьбе с внебольничными пневмониями широко используются макролиды. Это:

• Азитромицин, Сумамед, Азивок, Хемомицин;
• Вильпрафен, Джозамицин;
• Кларитромицин, Клацид;
• Мидекамицин, Макропен;
• Эритромицин.

Макролиды, используемые при внебольничном воспалении лёгких — галерея

Цефалоспорины редко используются для лечения внебольничных пневмоний, поскольку большинство пневмококков к ним нечувствительны. Кроме того, они отрицательным образом сказываются на работе печени и почек, существенно влияют на состав микрофлоры кишечника, часто вызывают аллергические реакции, не действуют на внутриклеточные возбудители заболевания, а их внутривенное и внутримышечное введение довольно болезненно. 

Характер терапии во многом зависит от возраста ребёнка. Так:

1. Пневмония у детей до 1 года лечится только в условиях стационара. Тяжёлые формы заболевания требуют внутривенного и внутримышечного введения антибиотиков, в остальных случаях обычно достаточно принимать их внутрь.
2. Дети от 1 до 6 лет с нетяжёлой формой воспаления лёгких лечатся дома пероральными антибиотиками. При их неэффективности и ухудшении состояния, ребёнка госпитализируют. В этом случае может встать вопрос о внутривенном введении антибиотиков.
3. Дети от 6 до 15 лет практически всегда лечатся дома с использованием препаратов для приёма внутрь, за исключением случаев развития серьёзных осложнений.

При нетяжёлом течении воспаления лёгких антибактериальную терапию продолжают до тех пор, пока не будет достигнута стойкая нормализация температуры и в течение 3–4 дней после этого. Обычно длительность приёма таких препаратов не превышает 10 дней.

Поскольку патологические изменения в лёгких исчезают медленнее, чем симптомы заболевания, результаты рентгена грудной клетки не могут быть основанием для продолжения антибиотикотерапии.

Госпитальная пневмония

Если же у ребёнка развилась госпитальная (нозокомиальная) пневмония, справится с ней будет сложнее, чем с внебольничной. Чаще назначаются уреидопенициллины, карбенициллин, тикарциллин, пиперациллин и их комбинации. К числу таких препаратов относятся:

• Карбенициллин;
• Секуропен;
• Пипрацил;
• Тиментин.

Также в таких случаях могут применяться цефалоспорины III и IV поколений:

• цефотаксим (Клафоран), Цефтриаксон (Роцефин, Форцеф), Цефтазидим (Зацеф, Фортум, Кефадим), Цефоперазон (Цефобид, Сульперазон), Цефиксим (Цефспан, Супракс), Цефтрибутен (Цедекс);
• цефепим (Максипим).

Редко, в основном при осложнённых госпитальных пневмониях, применяются аминогликозиды и карбопенемы. Тем не менее часто требуется менять препараты, а порой даже сочетать несколько видов антибиотиков. Замену осуществляют на основании данных бактериологического исследования.

Внутриутробная пневмония

Лечение врождённого воспаления лёгких у новорождённых малышей всегда осуществляют в условиях стационара, при этом антибиотики вводятся внутривенно или внутримышечно. Как правило, предпочтение отдаётся комбинациям ингибиторозащищённых пенициллинов или цефалоспоринов III поколения с аминогликозидами. В случаях диагностирования пневмоцистной формы заболевания используется ко-тримоксазол, сульфаметоксазол и триметоприм.

Эти действующие вещества являются основой таких препаратов, как:

• Бактрим;
• Берлоцид;
• Бисептол;
• Котримол;
• Тримезол и пр.

Антибиотики для лечения внутриутробной пневмонии — галерея 

Особенности лечения в зависимости от вида возбудителя

При типичной пневмонии, вызванной синегнойной палочкой, применяются:

• пенициллины: Тиментин;
• аминогликозиды: Тобрамицин, Нетилмицин, Амикацин;
• цефалоспорины: Цефтазидим, Цефоперазон, Цефепим, Зиннат;
• карбапенемы: Имипенем, Меропенем.

Внимание! Меропенем разрешён к использованию у детей старше 3 месяцев.

1. При атипичных воспалениях лёгких часто используются макролиды, поскольку они обладают способностью накапливаться в клетках. При микоплазменной пневмонии (микоплазма пневмонии) антибиотикотерапию продолжают не менее 14 дней. Если же у ребёнка диагностирована пневмоцистная форма, то предпочтение отдаётся Ко-тримоксазолу, причём назначают его в максимальных возрастных дозировках.
2. Анаэробная пневмония часто лечится ингибиторозащищёнными пенициллинами, метронидазолом, линкосамидами, карбапенемами.
3. Заболевание, изначально спровоцированное вирусом, если оно протекает тяжело, лечится введением специфического донорского противогриппозного γ-глобулина. Но поскольку вирусная форма зачастую сопровождается присоединением бактериальной инфекции, больным назначаются антибиотики, вид которых зависит от возбудителя и формы недуга.

Симптоматическая терапия

Целью симптоматической терапии является устранение отдельных проявлений заболевания. В её состав входят:

1. Жаропонижающие средства. Они применяются исключительно по назначению врача, поскольку характер лихорадки помогает определить возбудителя заболевания и оценить эффективность антибиотикотерапии. Поэтому в основном жаропонижающие препараты, такие как Панадол, Нурофен и другие, применяются только при лихорадке «бледного типа», склонности малышей к судорогам, возникающим на фоне повышения температуры тела, и у младенцев.
   

   «Бледная лихорадка» — это состояние, которое сопровождается ознобом и бледностью кожных покровов. Стопы и ладони при этом холодные.

2. Противокашлевые средства. Эта группа препаратов является неотъемлемой составляющей лечения. Однако используются только муколитики (Амброксол, Карбоцистеин) и отхаркивающие препараты на растительной основе. Выбор конкретного средства зависит от особенностей отделяемой мокроты.
   • при кашле, сопровождающемся густой, вязкой, трудноотходимой мокротой, назначают препараты амброксола, например сироп Лазолван, Линдоксил, Амбролитик и пр.
   • при малопродуктивном кашле со скудной мокротой показано использование всевозможных растительных средств. Их приём обязательно должен сопровождаться активным употреблением жидкости. 
     

     Применение препаратов, угнетающих кашлевой рефлекс (Синекод, Окселадин, Туссимол и т. д.), при пневмонии противопоказано. Они назначаются в исключительных случаях, когда ребёнок страдает от сухого навязчивого кашля, регулярно приводящего к рвоте, нарушению аппетита и мешающего нормально спать, что характерно в основном для атипичной пневмонии.

3. Ингаляционная терапия. Может проводиться с настоями листьев подорожника, плодов аниса, корня солодки, травы мать-и-мачехи, листьями крапивы и т. п. Кроме того, ингаляции можно делать с растворами таких лекарственных средств, как Амброксол, Мукалтин, Эвкабал. Если у ребёнка наблюдается сужение просвета дыхательных путей, ему показаны ингаляции со Сальбутамолом, Кленбутеролом, Беродуалом и Пульмикортом.
4. При медленном рассасывании воспалительного инфильтрата (скопления клеток, лимфы, крови) и отсутствии положительных изменений от проводимой терапии могут применяться кортикостероиды.
5. Иммунокоррегирующая терапия. Недоношенным детям, грудничкам с тяжёлыми формами пневмонии и детям, имеющим неблагоприятный прогноз исхода заболевания, может быть показано внутривенное введение иммуноглобулинов. Инъекции делают ежедневно или через день. Минимальная длительность курса лечения — 2–4 инъекции.

Запрещено при воспалении лёгких проводить:

• ингаляции протеолитических ферментов, например химотрипсина;
• ставить банки и горчичники;
• УВЧ-терапию;
• принимать витамины до выздоровления.

Доктор Комаровский о лечение пневмонии у детей — видео

Диета

В целом особых рекомендаций по питанию детей при воспалении лёгких нет. Главное, кормить ребёнка по аппетиту, ни в коем случае нельзя заставлять его есть, если он не хочет. Большое значение имеет питьевой режим. Во время болезни важно как можно чаще поить кроху. Для этого можно использовать всевозможные соки, морсы, чаи. Также нелишним будет принимать жидкости, восполняющие дефицит солей в организме:

• Регидрон;
• Хумана электролит;
• Оралит и пр.

Грудных детей допаивают тёплой водой (из расчёта 100–150 мл на 1 кг веса).

Народные средства лечения

Воспаление лёгких — это не то заболевание, с которым можно справиться с помощью народных методов. Использовать любые подобные средства можно только с разрешения лечащего врача и исключительно в качестве дополнения к традиционной терапии.

1. В стакане кипятка заваривают 15 г травы иван-чая и оставляют настаиваться на 1 час. Полученное средство принимают по 1/3 стакана трижды в день до еды.
2. В течение дня рекомендуется употреблять ядра лесных орехов, предварительно обмакнув их в мёд.
3. Листья шалфея, золототысячника, медуницы, подорожника измельчают в порошок при помощи кофемолки или любого другого устройства. Вечером 2 ст. л. полученной смеси заливают 1 л кипятка. К утру средство настоится и будет готово к употреблению. Его принимают регулярно по ½ стакана в течение дня.
4. Внутрь принимают барсучий жир: дошкольники и младшие школьники по 1 ч. л., подростки по 1 ст. л. трижды в день.

Совет: поскольку далеко не каждый ребёнок согласится есть барсучий жир, можно смешать продукт с небольшим количеством варенья, мёда или развести в молоке.

Физиотерапия и другие методы реабилитации

В восстановительном периоде детям могут быть назначены:

• ЛФК (лечебная физическая культура), причём для каждого ребёнка комплекс упражнений подбирается индивидуально на основании особенностей его состояния и уровня физического развития;
• физиотерапевтические процедуры: СВЧ и электрофорез лекарственных веществ. Они ускоряют процесс рассасывания инфильтрата;
• дыхательная гимнастика и массаж сразу же после окончания острого периода заболевания. Дренажный массаж грудной клетки, как правило, назначают детям, перенёсшим острую пневмонию и имеющим остаточные явления.

Массаж — это безвредный метод, который нравится практически всем детям. Его суть состоит в методичном простукивании грудной клетки, за счёт чего возникает эффект вибрации, а это способствует продвижению мокроты из лёгких наверх.

Техника проведения дренажного массажа — видео

Таким образом, лечение воспаления лёгких — это сложный процесс, который требует от врача большого количества знаний и внимательного отношения к маленькому пациенту. Тем не менее при правильном подходе пневмония успешно лечится дома за несколько недель. Но всё же после перенесения заболевания малыш должен состоять на диспансерном учёте как минимум 3 месяца.