Вич с пневмонией код мкб
Рубрика МКБ-10: B20.6
МКБ-10 / A00-В99 КЛАСС I Некоторые инфекционные и паразитарные болезни / B20-B24 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека ВИЧ / B20 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека ВИЧ, проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней
Определение и общие сведения[править]
Этиология и патогенез[править]
Пневмоцистоз (pneumocystosis) – заболевание, вызываемое условно-патогенным возбудителем Pneumocystis jiroveci (прежнее название Pneumocystis carinii), поражающее преимущественно лиц с выраженным иммунодефицитом. В связи с тем что наиболее часто страдают легкие, обычно говорят о пневмоцистной пневмонии (ПП), но название «пневмоцистоз» более оправданно, так как нередко поражаются и другие органы.
Пневмоцисты широко распространены во всех регионах мира практически у всех животных. Выявлено и широкое носитель-ство пневмоцист среди людей. Заражение происходит аэрогенным путем от человека (больного или носителя). При изучении вну-трибольничных вспышек пневмоцистоза доказана ведущая роль медицинского персонала в качестве источника инфекции. В отделении для больных ВИЧ-инфекцией выявлено широкое носи-тельство пневмоцист среди больных (92,9%) и персонала (80%). Предполагают возможность трансплацентарной передачи на основании выделения пневмоцисты из плаценты погибшего плода.
Р. jiroveci – внеклеточный паразит с преимущественным тропизмом к легочной ткани, поражающий пневмоциты 1-го и 2-го типа. В настоящее время они классифицированы как грибы, но благодаря морфологическим и биологическим характеристикам пневмоцисты остаются в атласе медицинской паразитологии. Пневмоцисту, вызывающую заболевание у человека, переименовали в честь чешского паразитолога Отто Ировеца (Otto Jirovec), который внес большой вклад в разработку проблемы пневмоцистоза.
Патогенез
Механизм клинически выраженного заболевания в основном связан с активацией латентной инфекции. Однако развитие рецидивов ПП при ВИЧ-инфекции скорее всего обусловлено не активацией латентной инфекции, а новым заражением.
Болезнь может возникать при изолированном В- или Т-клеточном дефиците, а также у людей со смешанными иммунодефицитами. Основная роль принадлежит поражению Т-клеточного иммунитета. При ВИЧ-инфекции количество CD4+ Т-лимфоцитов <0,2 x 109 клеток/л считается критическим для риска развития ПП, хотя известны случаи заболевания и при более высоких значениях этого показателя.
Весь жизненный цикл пневмоцист проходит в альвеоле, к стенке которой они очень плотно прикрепляются. Для развития
пневмоцистам необходима повышенная потребность в кислороде. Постепенно размножаясь, они захватывают все большие участки легочной ткани и заполняют все альвеолярное пространство.
Клинические проявления[править]
Момент внедрения возбудителя в организм до начала болезни может быть отделен многими годами. При групповых заболеваниях, которые были зарегистрированы в госпитальных условиях, он чаще всего составлял от 7-10 до 20-30 дней; у детей инкубационный период от 2 до 5 нед.
У детей раннего возраста болезнь протекает как классическая интерстициальная пневмония с четким соответствием стадиям патологического процесса. Пневмоцистоз у детей может протекать также под маской острого ларингита, обструктивного бронхита или бронхиолита.
У взрослых клинические проявления выраженного иммунодефицита могут создавать определенную видимость продромы. Больные обращаются за медицинской помощью обычно не сразу в начале болезни именно из-за того, что признаки явного заболевания развиваются постепенно.
Наиболее характерные начальные и постоянные симптомы ПП, которые наблюдают практически у всех больных ВИЧ-инфекцией: одышка, лихорадка, кашель. Одышка – самый ранний симптом. Вначале она появляется при умеренной физической нагрузке. Этот период может быть значительно растянутым по времени и занимать от нескольких недель до нескольких месяцев. Постепенно одышка нарастает и беспокоит больных уже в покое, достигая максимума в разгаре болезни.
В начале заболевания наблюдают субфебрильную температуру; в последующем она чаще повышается (до 38-40 °С) либо
остается субфебрильной. В случаях эффективной этиотропной терапии она снижается на 10-15-й день лечения.
Кашель сухой, хотя появление мокроты возможно у больных с сопутствующим бронхитом другой этиологии или у курильщиков. В начале болезни характерно навязчивое покашливание из-за постоянного ощущения раздражения за грудиной или в гортани, особенно ночью или по утрам. В дальнейшем кашель становится почти постоянным. Хотя боль в грудной клетке может быть признаком остро развивающегося пневмоторакса или даже пневмомедиастинума. В начальном периоде заболевания при осмотре больной бледен, могут отмечаться цианоз губ и носогубного треугольника, одышка при физической нагрузке. При прогрессировании болезни цианоз нарастает, кожа приобретает серовато-циано-тичный оттенок, одышка выражена и в покое (40-60 в мин), носит экспираторный характер. Больной становится беспокойным, жалуется на нехватку воздуха. Нарастают признаки сердечно-сосудистой недостаточности, возможен коллапс. При клиническом обследовании в легких обычно не удается выявить никаких характерных изменений. Перкуторно может определяться короткий оттенок легочного звука, аускультативно – жесткое дыхание, усиленное в передневерхних отделах, иногда рассеянные сухие хрипы. В начале болезни нередко определяется двусторонняя крепитация преимущественно в базальных отделах (как отражение отслаивающего альвеолита). Одновременно можно обнаружить уменьшение экскурсии диафрагмы. В 1-5% случаев возможна диссеминация пневмоцист с развитием внелегочного пневмоцистоза.
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii: Диагностика[править]
Диагноз ПП устанавливают на основании комплекса клинических и лабораторных данных. Необходимо учитывать наиболее важные клинические и лабораторные признаки (постепенно нарастающая дыхательная недостаточность, скудность физикальных данных, высокие показатели ЛДГ и СОЭ), а также эффект от терапии, часто назначаемой ex juvantibus.
Проведение тяжелых для больных процедур [бронхоскопия с получением бронхоальвеолярной жидкости (БАЛЖ), биопсия легкого, стимуляция отхождения мокроты] провоцирует развитие пневмоторакса. Их нужно отложить до купирования явлений дыхательной недостаточности. Исследование мокроты – самый доступный метод диагностики, но оно малоэффективно, поскольку обнаружение в ней пневмоцист далеко не всегда говорит о манифестной инфекции. Серологическая диагностика у больных ВИЧ-инфекцией неэффективна. В последние годы разработаны методы для определения антигена в мокроте или БАЛЖ с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ), которые позволяют определить различные стадии развития пневмоцист, а также иммунофлюоресцентные методы с моно- и поликлональными антителами и определение генетического материала пневмоцист на основе ПЦР. Однако в клинической практике чаще всего приходится сталкиваться с поздней госпитализацией пациентов с выраженной дыхательной недостаточностью, когда по жизненным показаниям необходимо срочно начинать лечение. Поэтому в таких случаях полагаются на клинические признаки (прежде всего выраженную одышку) и используют терапию ex juvantibus, положительный эффект которой выступает свидетельством правильного диагноза.
Дифференциальный диагноз[править]
Дифференциальная диагностика особенно трудна при развитии других вторичных поражений, протекающих со сходной клинической и рентгенологической легочной симптоматикой (туберкулез, ЦМВИ, токсоплазмоз), тем более что они часто могут протекать в виде микст-инфекции с ПП. При таком сочетанном течении обычно на первый план выступают симптомы дыхательной недостаточности, которые в наибольшей степени характерны именно для ПП. Следует отметить, что ни одно из вторичных поражений легких при ВИЧ-инфекции не протекает с такой выраженной и длительно нарастающей дыхательной недостаточностью, как ПП.
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii: Лечение[править]
Госпитализация больных обязательна в связи с угрозой развития осложнений и летального исхода. Развитие тяжелых, угрожающих жизни осложнений требует консультации реаниматолога с последующим проведением интенсивной терапии.
Антипневмоцистное лечение обязательно нужно сочетать с патогенетическим и симптоматическим лечением, а также с АРВТ, которую назначают в периоде реконвалесценции ПП.
Основной режим: комбинированный препарат триметоприм + сульфаметоксазол назначают из расчета по триметоприму по 15-20 мг/кг в сутки каждые 6-8 ч в/в капельно или внутрь в 3-4 приема в течение 21 дня.
Альтернативные схемы:
• триметоприм из расчета 15 мг/кг в сутки внутрь + дапсон по 100 мг в день внутрь в течение 21 дня;
• клиндамицин по 600-900 мг каждые 6-8 ч в/в капельно или по 300-450 мг каждые 6 ч внутрь + примахин по 30 мг в сутки внутрь в течение 21 дня.
При наличии у больного дыхательной недостаточности (рО2 <70 мм рт.ст.) показаны глюкокортикоиды: преднизолон по 80 мг в сутки (по 40 мг 2 раза) в течение 5 дней, затем по 40 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней, затем по 20 мг в сутки до конца курса лечения.
Профилактика[править]
Химиопрофилактику ПП проводят больным ВИЧ-инфекцией с количеством CD4+ Т-лимфоцитов <0,2 χ 109 клеток/л (превентивная терапия) и пациентам, перенесшим пневмоцистную пневмонию (поддерживающая терапия): триметопримом + сульфаметоксазолом 1 таблетка в сутки 3 раза в неделю.
Первичную профилактику и профилактику рецидивов пневмоцистной пневмонии можно прекратить при стойком увеличении количества CD4+ Т-лимфоцитов (>0,2 χ 109 клеток/л в течение 3 мес).
Прочее[править]
Источники (ссылки)[править]
ВИЧ-инфекция и СПИД. Национальное руководство. Краткое издание [Электронный ресурс] / под ред. В.В. Покровского – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. – https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970428917.html
Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]
Действующие вещества[править]
Источник
Связанные заболевания и их лечение
Описания заболеваний
Национальные рекомендации по лечению
Стандарты мед. помощи
Содержание
- Описание
- Симптомы
- Причины
- Лечение
- Основные медицинские услуги
- Клиники для лечения
Названия
ВИЧ-инфекция.
ВИЧ-инфекция
Описание
ВИЧ инфекция – болезнь инфекционного характера, результат которой является многолетнее персистирование в лимфоцитах, в макрофагах и нервной ткани ВИЧ, что отличается медленно усиливающимся дефектом иммунной системы, что в следствии приводит к гибели больного от вторичных поражений, описанных как синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), или от подострого энцефалита. Так же ВИЧ инфекция – антропонозное вирусное заболевание, в котором прогрессирующий иммунодефицит лежит в основе патогенеза, в следствии которого развиваются вторичные оппортунистические инфекции и опухолевые процессы.
Симптомы
Считается, что ВИЧ инфекция очень «коварна». Связано это с тем, что внедрение в человеческий организм вируса иммунодефицита и его размножение, чаще всего, не вызывает никаких симптомов ВИЧ инфицирования. Прохождение теста на ВИЧ – единственный надежный способ определить ВИЧ-статус человека.
После инфицирования, только в некоторых случаях присутствуют симптомы ВИЧ, а именно в период острой фазы ВИЧ инфекции.
Первые симптомы ВИЧ инфекции скрытые. Например, у человека может повыситься температура до 37,5 — 38 через несколько недель после заражения ВИЧ, иногда возникает неприятное ощущение в ротовой полости, боли при глотании, беспричинное потеря веса (10 и более кг), нередко бывает понос, появляются красные пятна на коже.
Кожные проявления:
• Пятна, пузырьки, белесоватый налет, который легко удаляется ватным тампоном – вызван молочницей или кандидозом.
• Себорейный дерматит – воспаление кожи, когда ее поверхность покрыта отмершими чешуйками.
• Отрубевидный лишай – небольшие пятна коричневатого цвета, которые усеивают всю поверхность кожи.
• Хроническая вегетатирующая пиодермия – воспаление кожи стафилоккокового происхождения – на коже наблюдается много прыщей и гнойничков.
• Саркома Капоши.
• Опоясывающий лешай, у молодых людей.
Больные часто не обращают внимания на проявление аналогичных симптомов ВИЧ инфекции, принимая их за признаки незначительного отравления или простуды. Их трудно отличить от симптомов гриппа или обычной простуды. Тем более, что эти первичные симптомы ВИЧ инфекции довольно быстро исчезают и бывают не у всех заразившихся. Однако, в том случае если симптомы действительно были вызваны ВИЧ инфекцией, их исчезновение может означать только то, что инфекция развивается дальше.
Совершенно незаметным присутствие ВИЧ инфекции в организме может быть в течение 10—12 лет: такое время, как правило, при отсутствии лечения приводит от момента заражения ВИЧ до развития СПИДа.
Иногда ВИЧ инфекция дает о себе знать такими почти незаметными признаками, как увеличение лимфатических узлов: над ключицей, в подмышечных впадинах, в паху, на задней стороне шеи, иногда на передней стороне шеи. Необходимо, в таком случае, провериться не только на заболевания, которые сопровождаются увеличением лимфоузлов, но и провериться на ВИЧ инфекцию.
Причины
ВИЧ относят к семейству ретровирусов (Retroviridae), роду лентивирусов (Lentivirus). От латинского слова lente — медленный происходит название Lentivirus. Такое название отражает одну из особенностей этой группы вирусов, а именно — медленную и неодинаковую скорость развития инфекционного процесса в макроорганизме. Для лентивирусов длительный инкубационный период также характерен.
Прежде всего, вирус иммунодефицита человека заражает клетки иммунной системы (CD4+Тлимфоциты,макрофаги и дендритные клетки) и некоторые другие типы клеток. ВИЧ инфицированные CD4+ Т-лимфоциты постепенно погибают.
Главным образом их гибель обусловлена тремя факторами:
• непосредственным разрушением клеток вирусом.
• запрограммированной клеточной смертью.
• убийством инфицированных клеток CD8+ Т-лимфоцитами. Постепенно субпопуляция CD4+ Т-лимфоцитов уменьшается, в результате чего снижается клеточный иммунитет, и при достижении кризисного уровня количества CD4+ Т-лимфоцитов организм становится очень восприимчивым к условно-патогенным инфекциям.
В любой стадии инфекционного процесса – человек является источником возбудителя инфекции. В значительных количествах вирус обнаруживается в грудном молоке, крови, влагалищном секрете, семенной жидкости, что определяет пути его передачи.
Лечение
Систематический контроль за состоянием здоровья пациента, предупреждение и лечение оппортунистических инфекций, сопутствующих заболеваний, консультирование, психологическая и социальная помощь, организация доступа к программам уменьшения вреда, заместительной поддерживающей терапии, наркологической помощи, реабилитационных программ могут быть эффективной подготовкой к антиретровирусной терапии (АРТ) и основой высокого уровня приверженности во время проведения антиретровирусной терапии.
Исскуство назначения антиретровирусной терапи является специализированной дисциплиной, которая быстро развивается. Считается, что каждые два года происходит 100% обновление знаний. Назначение и проведение антиретровирусной терапии всегда требует индивидуального подхода.
Задача антиретровирусной терапии заключается в угнетении вирусной нагрузки до уровня, который не определяется исследованием на максимально длительное время (годы) и увеличение количества лимфоцитов CD4. В Украине рекомендовано назначать антиретровирусную терапию, исходя из клинических и иммунологических критериев, которые отвечают стандартам ВОЗ.
В мировой практике для подавления репродукции вируса применяют комбинации противовирусных препаратов следующих групп:
*нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ (НИОТ):
Аналоги тимидина (ретровир, зерит).
Аналоги цитидина (хивид, эпивир).
Аналоги аденина (видекс).
Аналоги гуанина (зиаген).
*комбинации НИОТ: комбивир, тризивир.
*нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ (НтИОТ):
Виреад, трувада.
*ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ (ННИОТ): вирамун, стокрин, интеленс (этраверин).
*ингибиторы протеазы (ИП): презиста (дарунавир), инвираза, норвир, вирасепт, ритонавир, индинавир, нельфинавир и.
*ингибиторы слияния: фузеон.
Согласно с совеременными рекомендациями, после начала лечения пациентам необходимо применять антиретровирусную терапию длительное время, практически на протяжении всей жизни. Достижение наилучших результатов лечения возможно только при условии высокого уровня приверженности к терапии.
Приверженность к терапии означает, что пациент:
*вовремя принимает лекарства.
*принимает их в необходимой, назначенной врачем дозе.
*придерживается рекомендаций по диете.
*придерживается назначенного режима лечения (непрерывность для АРТ, кратность приема и ).
Кроме того, проводят интенсивное лечение имеющихся у больного оппортунистических инфекций, что требует применения разнообразных этиотропных средств: орунгала, дифлукана (диссеминированный кандидоз), бисептола (пневмоцистная пневмония), ацикловира, ганцикловира (герпетические инфекции) Назначение цитостатиков при опухолях усугубляет иммунодефицит.
Иммуностимулирующая терапия не показана, так как способствует более быстрому прогрессированию заболевания.
Информация о заражении ВИЧ, необратимость и фатальный прогноз вызывает у инфицированного тяжелые эмоциональные реакции, вплоть до суицида. Поэтому создание охранительного режима является важнейшей терапевтической мерой. Консультирование и психологическая поддержка ВИЧ-инфицированных, так же как и назначение лекарственной терапии, осуществляется с их добровольного согласия.
Основные медуслуги по стандартам лечения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Клиники для лечения с лучшими ценами
|
Источник