Упражнения экссудативного отита у детей

   Экссудативным средним отитом  (ЭСО)  называется хроническая  форма  среднего отита, при которой в среднем ухе происходит  накопление патологической жидкости (экссудата) в результате поражения его слизистой оболочки. При ЭСО целостность барабанной перепонки не нарушена и при отсутствии воспалительного процесса в полости носа, носоглотки и ротоглотки  инфицирование среднего уха не возникает, несмотря на то, что образованный экссудат является благоприятной средой для развития вирусов и бактерий, так как представляет собой белковую среду.    

   Именно потому, что экссудат содержит большое количество белка, со временем он меняет свои физические свойства (густеет, становиться вязким), что приводит к длительному и тяжёлому течению болезни.  

   Боль – это один из признаков воспаления.   Отсутствие воспалительных изменений в среднем ухе объясняет то, что ЭСО протекает безболезненно. В этом-то и заключается коварство данной патологии.

    В медицинской литературе можно встретить другие названия этого распространенного заболевания, а именно: «экссудативный средний отит», «секреторный», «мукозный отит», «эффузионнный средний отит», «gleu ear» – «клейкое ухо».

Причины экссудативного среднего отита у детей

Основными причинами, способствующими развитию ЭСО, считают:

– изменения слизистой оболочки слуховой трубы на фоне острых и хронических воспалительных заболеваний носа, околоносовых пазух и носоглотки в результате снижения иммунитета, 

– дисфункцию  слуховой трубы,  из-за нарушения функции мышц открывающих её,

– обтурацию устья слуховой трубы аденоидными вегетациями (разрастаниями), гиперплазированной (увеличеной) трубной миндалиной, рубцовыми изменениями, доброкачественными и злокачественными новообразованиями носоглотки,

– неэффективную терапию острого среднего отита,

– анатомические и физиологические особенности развития слуховой трубы в детском возрасте.

Следует отметить, что одним из предрасполагающих факторов к возникновению ЭСО является  посещение детского дневного учреждения. В возрасте от 2-х до 7-и лет, развитию данной патологии могут предшествовать острая вирусная инфекция, хронический аденоидит, острый катаральный средний отит. У детей от 8-и до 15-и лет развитие экссудативного среднего отита происходит на фоне вазомоторного ринита или хронического риносинусита.

Виды экссудативного среднего отита у детей

   По своей продолжительности ЭСО делят на три формы течения: острая (до 3 недель), подострая (от 3 до 8 недель) и хроническая (более 8 недель).

По характеру изменений, происходящих в  слизистой оболочке среднего уха,  выделяют четыре формы ЭСО: начальная экссудативная, секреторная, продуктивно секреторная, дегенеративно-секреторная (с преобладанием фиброзно-склеротического процесса).

Существует ещё одна классификация ЭСО, в основу которой положены аналогичные принципы (физические параметры содержимого барабанной полости: вязкость, прозрачность, цвет, плотность и длительность патологического процесса). В ней выделяют четыре стадии течения ЭСО: катаральную (до 1 месяца), секреторную (от 1 до 12 месяцев), мукозную (от 12 до 24 месяцев), фиброзную (более 24 месяцев).

Экссудативный средний отит у детей.   

   Экссудативным средним отитом болеют как взрослые, так и маленькие пациенты. Но у ребенка диагностировать экссудативный отит бывает сложнее, чем у взрослых  не только в связи с недостаточно яркой симптоматикой, но и с трудностями, возникающими во время сбора жалоб и анамнеза (маленькие пациенты не предъявляют жалоб).  Жалобы и клиническая картина напрямую зависят от стадии заболевания. Начальная стадия ЭСО характеризуется  скудными жалобами  и клиническими проявлениями.

   В большинстве случаев родители обращаются за оказанием медицинской помощи ребенку лишь тогда, когда заметили у него снижение слуха, то есть ребёнок начинает громко говорить, не сразу откликается на зов, просит увеличить громкость при просмотре детских телепередач,  что уже соответствует продуктивно секреторной форме заболевания.  Именно отсутствие болевого синдрома и приводит к позднему выявлению ЭСО. Но иногда маленькие пациенты способны описать свои ощущения. Взрослые люди   обращаются к врачу с жалобами на ощущение жидкости в ухе («бульканья»), чувство полноты, аутофонию, изменение слуха в зависимости от наклона головы.

Диагностика экссудативного среднего отита у детей

   Для диагностики ЭСО в ФГБУ НМИЦО ФМБА России в отделении детской ЛОР патологии проводят аудиологическое обследование, которое состоит из акустической импедансометрии и тональной пороговой аудиометрии.   Для пациентов с данной патологией  при акустической импедансометрии характерна тимпанометрическая кривая типа «В» и отсутствие ipsi-рефлексов, что  отражает нарушение передачи звукового сигнала по цепи слуховых косточек за счет патологического содержимого среднего уха (экссудата), на аудиограмме – повышение порогов по воздушной проводимости до 30-40 дБ, преимущественно на низких частотах, костная проводимость не изменена.  При рецидивирующем течении экссудативного среднего отита специалисты отделения детской ЛОР патологии в обязательном порядке назначают пациенту проведение компьютерной томографии (КТ) височных костей для получения достоверной картины воздушности полости среднего уха, состояния её слизистой оболочки, цепи слуховых косточек, окон лабиринта и костного отдела слуховой трубы, плотности и локализации патологического содержимого.

   Для выявления причин, способствующих возникновению ЭСО, пациенту в отделении детской ЛОР патологии НМИЦО ФМБА России проводят эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки или рентгенологическое исследование носоглотки (у маленьких детей при невозможности проведения эндоскопии) и околоносовых пазух.

Лечение экссудативного среднего отита   

Лечение пациентов с диагнозом ЭСО направлено на устранение причин, повлекших  нарушение функции слуховой трубы, с  последующим восстановление слуха и предотвращение развития морфологических изменений слизистой оболочки среднего уха.

Тактика лечения напрямую зависит от стадии заболевания. На начальных стадиях назначают консервативные методы лечения:

– продувание слуховых труб по Полицеру; 

– катетеризация слуховых труб;

– физиотерапия (эндоурально электрофорез с протеолитическими ферментами),

– медикаментозное лечение (антигистаминные препараты, сосудосуживающие средства, муколитические препараты).

При неэффективности консервативных методов терапии пациенту показано проведение хирургического лечения, направленного на устранение причин, приводящих к блоку устья слуховой трубы и нарушению её функций (аденотомия, операции на околоносовых пазухах для санации хронических очагов инфекции).

В случае, если через два-три месяца после оперативного лечения сохраняется патологическое содержимое в полости среднего уха и отсутствует аэрация, то проводят отохирургическое вмешательство ( миринготомия, тимпанотомия с введением вентиляционной трубки).

Аудиологический контроль проводят через 2-3 месяца после хирургического вмешательства. При нормализации слуха у ребенка вентиляционную трубку  удаляют.

В отделе детской ЛОР-патологии ФГБУ НМИЦО ФМБА России под руководством д.м.н., проф. Юнусова А.С. с успехом проводят весь спектр  лечения экссудативного среднего отита как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.

Запись на приём в поликлинике к врачу-оториноларингологу, к.м.н. Лариной Л.А. по тел. 8(499)968-69-12, 8(499)968-69-26, 8(499)190-97-96 или на официальном сайте ФГБУ НМИЦО ФМБА России.

Статьи

Опубликовано в журнале:
« Практика педиатра » № 1, 2020, стр. 3-6

А.С. Пискунова, врач сурдолог-оториноларинголог ГБУЗ «Детская городская поликлиника № 125»
Департамента здравоохранения г. Москвы

Резюме. Экссудативный средний отит остается актуальной проблемой детской оториноларингологии и является одной из самых частых причин снижения слуха у детей в возрасте от 2 до 7 лет. В данной статье описаны особенности этиологии и течения экссудативного среднего отита, рассмотрены современные возможности диагностики и тактика лечения данного заболевания.

Ключевые слова: экссудативный средний отит, снижение слуха, лечение, дети

Summary. Exudative otitis remains one of the most pressing problems of pediatric otorhinolaryngology and is one of the most common causes of hearing loss in children aged 2 to 7 years. This article describes the features of the etiology and course of exudative otitis , considers modern diagnostic capabilities and treatment tactics for this disease.

Key words: kids, intestinal infection, probiotic, Hilak forte

Экссудативный средний отит (ЭСО) – негнойный средний отит, характеризующийся присутствием экссудата в полостях среднего уха, медленно нарастающей тугоухостью (звукопроводящего или смешанного типа), отсутствием болевого синдрома и дефекта барабанной перепонки [1, 2, 3].

Распространенность ЭСО составляет у детей первого года жизни – до 35%, 3-5 лет – 10-30, 6-7 лет -3-10, 9-10 лет – 1-3%. ЭСО является наиболее частой причиной снижения слуха в возрасте от 2 до 7 лет, которое при массовых осмотрах обнаруживается у 30,2% детей [4]. Исследования зарубежных авторов подтверждают самостоятельное разрешение большинства случаев ЭСО, остальные пациенты нуждаются в лечении [5]. С учетом клинической картины течения данного заболевания основной жалобой является снижение слуха, что отражается на качестве жизни пациентов.

Принято считать, что данная патология наиболее характерна для детей [6]. В детском возрасте этот процесс чаще двусторонний (86%), а у взрослых – односторонний (70%) [7].

Проблема ЭСО на сегодня остается одной из самых актуальных в детской оториноларингологии и занимает важное место в структуре причин тугоухости [8].

Пусковой механизм развития ЭСО – дисфункция слуховой трубы, развивающаяся на фоне механической обструкции, зияния глоточного устья слуховой трубы или рефлюкса из полости носоглотки.

Причины возникновения ЭСО в детском возрасте целесообразно разделить на общие и местные. Общие причины включают уменьшение общей иммунной реактивности, аллергизацию, специфические заболевания, снижающие иммунитет, системные заболевания, сопровождающиеся нарушением мукоцилиарного клиренса, экологические факторы, инфекционные заболевания. К местным причинам относятся нарушение вентиляционной функции слуховой трубы вследствие гипертрофии аденоидных вегетаций или течения воспалительного процесса в носоглотке, ротоглотке, полости носа и околоносовых пазухах; врожденная узость слуховой трубы, гипертрофия трубных миндалин, вялость тубарных мышц, образования в носоглотке, рубцы после ранее перенесенных оперативных вмешательств, расщелина мягкого нёба, зияние глоточного устья слуховой трубы, рефлюкс слизи из носоглотки и т.д.

В настоящее время в детском возрасте принято выделять острый (до 3 недель), подострый (3-8 недель) и хронический ЭСО (длительность заболевания более 8 недель) [1]. Острый ЭСО у детей чаще встречается на фоне вирусных или бактериальных инфекций верхних дыхательных путей. Нередко после купирования катаральных явлений, вызвавших дисфункцию слуховых труб из-за отека близлежащих к глоточному устью евстахиевой трубы тканей (например, лимфоидной ткани носоглотки), ЭСО разрешается самостоятельно через короткий временной период. Однако течение ЭСО может затянуться и перейти в подострую форму.

Существуют три наиболее распространенные теории этиологии и патогенеза ЭСО: 1) «hydrops ex vacuo», согласно которой в результате развития отрицательного давления в полостях среднего уха образуется транссудат; 2) экссудативная теория, объясняющая образование экссудата в барабанной полости в результате воспалительных изменений слизистой оболочки среднего уха; 3) секреторная, указывающая на возникновение факторов, которые способствуют гиперсекреции слизистой оболочки среднего уха. Фактически указанные теории могут рассматриваться как звенья единого процесса, отражающего различные стадии течения хронического воспаления [1].

Наиболее существенным в классификации ЭСО является выделение стадий болезни, формирующихся в соответствии с патогенезом.

Патогенетически выделяют четыре стадии течения ЭСО:

• катаральную (до 1 мес.);
• секреторную (1-12 мес.);
• мукозную (12-24 мес.);
• фиброзную (более 24 мес.) [9].

В детском возрасте ЭСО нередко имеет бессимптомное течение, в связи с чем родители несвоевременно обращаются за квалифицированной медицинской помощью, что приводит к развитию осложнений в виде образования спаечных процессов в среднем ухе и стойкого снижения слуха. Последнее часто становится единственным симптомом ЭСО в детском возрасте, причем замечают его родители, так как ребенок 2-5 лет обычно на снижение слуха не жалуется. Таким образом, ЭСО нередко становится случайной находкой, особенно при одностороннем процессе.

Родители часто объясняют необычное поведение ребенка индивидуальными чертами характера, невнимательностью, непослушанием, слабым развитием, в то время как в действительности у него нарушен акустический контакт с окружающим миром. У школьников младших классов снижение слуха может проявляться неправильными ответами на уроках. Старшие дети, как правило, сами замечают, что плохо слышат. Они жалуются также на периодическое покалывание в ушах, ощущение давления в них или указывают, что хорошо слышат собственный голос (аутофония). Ухудшение слуха у них может быть связано с положением головы [10].

Комплексное обследование детей с ЭСО включает стандартный осмотр ЛОР-органов, эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки, отоскопию, акустическую импедансометрию, отоакустическую эмиссию (ОАЭ), тональную пороговую аудиометрию (если позволяет возраст ребенка), компьютерную томографию височных костей по показаниям.

При отоскопии у пациентов с катаральной стадией ЭСО чаще всего отмечается втяжение барабанной перепонки, при пневмоотоскопии – ограничение ее подвижности, изменение цвета от мутного до розового, укорочение светового конуса. Экссудат за барабанной перепонкой не определяется. При тональной пороговой аудиометрии пороги воздушного звукопроведения не превышают 20 дБ, костное звуковосприятие в норме. На тимпанограмме, как правило, определяется тип «С» с отклонением пика в сторону отрицательного давления до 200 мм вод. ст. (рис. 1).

Рис. 1. Вариант тимпанограммы тип С

У детей с секреторной стадией ЭСО при отоскопии определяются утолщение барабанной перепонки, ее втяжение в верхних отделах, иногда с цианотичным оттенком, выбухание в нижних квадрантах. На аудио-грамме выявляется повышение порогов воздушного звукопроведения до 20-40 дБ. При акустической импедансометрии всегда определяли тип «В» и отсутствие акустических рефлексов (рис. 2).

Рис. 2. Вариант тимпанограммы тип В

При эндоскопии носоглотки у детей с ЭСО наблюдается гипертрофия аденоидных вегетаций II—III ст., нередко блокирующих устья слуховых труб, пролабирующих в хоаны.

В лечении ЭСО применяют консервативные и хирургические методы. Хирургическое лечение в большинстве случаев рекомендуется при неэффективности консервативной терапии и при сроках заболевания 24 недели и более [11, 12].

К консервативным методам лечения относятся: активное наблюдение, оральное или топическое применение стероидных препаратов, антибиотиков, деконгестантов, продувание слуховых труб; к хирургическим: парацентез, шунтирование (установка вентиляционной трубки) с одновременной аденотомией или без нее, миринготомия, хирургия среднего уха.

Активное наблюдение (active observation) – это метод регулярного осмотра пациента, включающий оценку слуха и лингвального развития. При использовании этого метода лечение не назначают, но пациент постоянно находится под контролем лечащего врача. Несмотря на то что пациент получает регулярные консультации, право выбора и ответственность за принятые решения в отношении лечения остаются за пациентом или родителями (если пациент несовершеннолетний). Ранее данный метод носил название «динамическое наблюдение» или «выжидательная тактика».

Продувание слуховых труб представляет собой метод, при котором евстахиеву трубу (соединяющую среднее ухо и носоглотку) открывают за счет повышения давления в полости носа. Техника данного метода заключается в проведении воздуха под давлением в среднее ухо посредством евстахиевой трубы для выравнивания давления и эвакуации секрета из барабанной полости [13]. Это может быть достигнуто путем форсированного выдоха с закрытым ртом и носом, продувания слуховых труб по Политцеру, катетеризации слуховых труб. Последний метод применяют у детей редко в связи с техническими сложностями у данной возрастной категории.

Антибиотики, антигистаминные препараты, деконгестанты назначают в каждом случае индивидуально. Стероидные препараты (системные или топические) используются для скорейшей эвакуации секрета и восстановления нормального функционирования составляющей цепи воздушной проводимости [14].

Кроме того, при ЭСО у детей оправданы применение препаратов, обладающих мукорегулирующим действием и улучшающих мукоцилиарный клиренс; эндоуральный электрофорез с йодистым калием; пневмомассаж барабанных перепонок; кинезитерапия для восстановления функции слуховой трубы.

Миринготомия (парацентез, тимпанотомия) – это хирургическое вмешательство, при котором производят разрез барабанной перепонки с лечебно-диагностической целью. Разрез длиной несколько миллиметров выполняют специальной иглой (имеющей копьевидное лезвие) на задне-нижней части барабанной перепонки. Таким образом, возможно введение лекарственных препаратов в среднее ухо [5].

Шунтирование барабанной полости (тимпаностомия, установка вентиляционных трубок) является хирургическим вариантом лечения ЭСО и, как правило, применяется при повторном наполнении барабанной полости экссудатом при отсутствии эффекта после неоднократной тимпанотомии. Метод заключается в установке вентиляционных трубок в барабанную перепонку для восстановления давления и улучшения оттока экссудата и позволяет осуществить транстимпанальное введение различных лекарственных препаратов. В последующем вентиляционные трубки удаляются самопроизвольно в течении 6 месяцев – 1 года или их удаляют хирургическим путем в те же сроки. Контроль осуществляется путем повторной аудиометрии и тимпанометрии через 2 недели – 1 месяц после удаления вентиляционных трубок.

Во многих странах у детей при выявлении ЭСО в протокол обследования входит эндоскопия носоглотки для определения степени гипертрофии лимфоидной ткани (аденоидов). При наличии закупорки лимфоидной тканью устья слуховых труб показана аденотомия. В ряде случаев этой операции бывает достаточно для полного восстановления слуха и нормального функционирования структур барабанной полости. Дополнительно пациентам с гипертрофией трубных миндалин показано проведение их эндоскопической коррекции с помощью электрохирургического аппарата. В некоторых случаях, чаще у взрослых, проводят более радикальные оперативные вмешательства на среднем ухе в целях санации барабанной полости [15].

Таким образом, ЭСО – это полиэтиологическое заболевание среднего уха, в этиопатогенезе которого ключевую роль играет дисфункция слуховой трубы. Выбор тактики диагностического обследования и лечения зависит от возраста пациента и длительности заболевания. Ведение больных с ЭСО в зависимости от стадии процесса показывает высокую эффективность лечения детей с указанной патологией. В случае неэффективности консервативного ЭСО одномоментно с хирургической санацией (или коррекцией структур) носоглотки под эндоскопическим контролем показано проведение миринготомии. Шунт при этом устанавливается в случае получения вязкого экссудата и при отсутствии возможности его полностью эвакуировать.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)