Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания при пневмонии

1. Форма и тип грудной клетки Целью осмотра является определение статических и динамических характеристик грудной клетки, а также внешних показателей дыхания. Для этого определяют форму грудной клетки (правильная или неправильная); тип грудной клетки (нормостенический, гиперстенический, астенический, эмфизематозный, паралитический, рахитический, воронкообразный, ладьевидный); симметричность обеих половин грудной клетки; симметричность дыхательных экскурсий обеих половин грудной клетки; искривление позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз); дыхательную экскурсию грудной клетки на уровне IV ребра. Форма грудной клетки может быть правильной и неправильной (при заболеваниях легких, плевры, а также при рахите, травме грудной клетки и позвоночника, туберкулезе костей).
Выделяют следующие типы грудной клетки:
а) нормостенический тип наблюдается у лиц нормостенического телосложения. Переднезадние размеры грудной клетки находятся в правильном соотношении с боковыми размерами, над- и подключичные ямки умеренно выражены, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, лопатки неплотно прилегают к грудной клетке, надчревный угол прямой;
б) астенический тип наблюдается у лиц астенического телосложения. Грудная клетка удлиненная за счет уменьшения переднезаднего и боковых размеров, иногда плоская, над- и подключичные пространства западают, ребра в боковых отделах приобретают более вертикальное положение, лопатки отстают от грудной клетки, мышцы плечевого пояса развиты слабо, край Х ребра свободен и легко определяется при пальпации, надчревный угол острый;
в) гиперстенический тип наблюдается у лиц гиперстенического телосложения. Грудная клетка укорочена, переднезадние размеры приближаются к боковым, надключичные ямки сглажены, ребра в боковых отделах приобретают горизонтальное направление, межреберные промежутки сужены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, надчревный угол тупой;
г) эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка, при которой размеры переднезаднего и бокового диаметров приближаются друг к другу вследствие чего по форме грудная клетка напоминает бочку (широкая и короткая); ребра располагаются горизонтально, над- и подключичные ямки не выделяются, лопатки очень тесно прилегают к грудной клетке и почти не контурируются, эпигастральный угол тупой. Наблюдается при эмфиземе легких и во время приступа бронхиальной астмы;
д) паралитическая грудная клетка напоминает астеническую (удлиненная и уплощенная). Переднезадние размеры значительно меньше поперечных, резко обрисовываются ключицы, над- и подключичные пространства западают. Лопатки резко отстают от грудной клетки, эпигастральный угол острый. Паралитическая грудная клетка наблюдается у больных туберкулезом, хроническими заболеваниями легких и плевры, при синдроме Марфана, у истощенных людей;
е) рахитическая грудная клетка (килевидная) – так называемая куриная грудь, при которой резко увеличен переднезадний размер за счет выступающей вперед в виде киля грудины, а также имеются четкообразные утолщения на местах перехода реберных хрящей в кость (“рахитические четки”);
ж) воронкообразная грудная клетка имеет воронкообразное вдавление или углубление в нижней трети грудины и области мечевидного отростка. Такая форма грудной клетки наблюдается у сапожников вследствие постоянного давления колодки, упирающейся в нижнюю часть еще податливой грудины (“грудь сапожника”);
з) ладьевидная грудная клетка имеет ладьевидное продолговатое вдавление в средней и верхней частях грудины (при сирингомиелии). Кроме того оцениваются показатели дыхания: как дышит больной – носом или ртом; тип дыхания: грудной (реберный), брюшной (диафрагмальный или смешанный); ритм дыхания (ритмичное или аритмичное); глубина дыхания (поверхностное, средней глубины, глубокое); частота дыхания (число дыхательных движений в 1 мин).
Симметричность дыхательных экскурсий грудной клетки Обратите внимание на движение углов лопатки во время глубокого вдоха и выдоха. Асимметрия дыхательных экскурсий может быть следствием плевритов, оперативных вмешательств, сморщивания легкого. Асимметрия грудной клетки может быть связана с увеличением объема легкого (вследствие накопления жидкости или воздуха в плевральной полости) и с его уменьшением (вследствие развития плевральных сращений, ателектаза (спадения) легкого или его доли). Измерение максимальной окружности и оценка дыхательных экскурсий грудной клетки проводится путем измерения сантиметровой лентой окружности грудной клетки на высоте максимального вдоха, при этом лента сзади располагается на углах лопаток. Дыхательная экскурсия грудной клетки определяется путем измерения окружности грудной клетки на высоте вдоха и выдоха. Она уменьшается при наличии плевральных осложнений (после перенесенного плеврита, пневмонии), эмфиземы легких, ожирения. Деформация грудной клетки может проявляться западением или выпячиванием ее в каком-либо участке, развивающимися вследствие заболеваний легких и плевры. Западение может быть результатом сморщивания (фиброза) или спадения (ателектаза) легкого. Одностороннее выпячивание или расширение грудной клетки может быть обусловлено скоплением в плевральной полости жидкости (гидротораксом) или воздуха (пневмотораксом). При осмотре обращается внимание на симметричность дыхательных движений грудной клетки. Врач должен приложить руки к задненижней поверхности грудной клетки слева и справа и попросить больного сделать несколько глубоких вдохов и выдохов. Отставание какой-либо половины грудной клетки может быть следствием поражения плевры (сухой и выпотной плеврит) и легких (пневмония, ателектаз). Равномерное снижение и даже отсутствие дыхательных экскурсий с обеих сторон характерно для эмфиземы легких.
Оценка показателей дыхания Дыхание через нос обычно наблюдается у здорового человека. Дыхание через рот наблюдается при патологических состояниях в полости носа (ринита, этмоидите, полипозе, искривлении носовой перегородки). Грудной тип дыхания отмечается обычно у женщин, брюшной (диафрагмальный) – у мужчин.
Ритм дыхания: у здорового человека наблюдаются равномерные дыхательные движения, неравномерные дыхательные движения встречаются при коматозных состояниях, агонии, нарушении мозгового кровообращения.
Глубина дыхания: поверхностное дыхание имеет место при межреберной невралгии, легочных заболеваниях с вовлечением в процесс плевры, дыхание средней глубины бывает у здорового человека, глубокое – у спортсменов.
Измерение частоты дыхания проводится путем подсчета числа дыхательных движений в 1 мин незаметно для больного, для чего располагают руку на поверхности грудной клетки. У здорового человека число дыхательных движений в 1 мин составляет 12-20. Урежение числа дыхательных движений до 12 и меньше (брадипноэ) наблюдается при отеке мозга и коматозных состояниях. Учащение дыхания (свыше 20) наблюдается при нарушении функции внешнего дыхания, а также при наличии препятствий нормальному дыханию (асците, метеоризме, переломе ребер, заболеваниях диафрагмы).
Таблица. Интерпретация результатов осмотра грудной клетки

Симптомы пневмонии зависят от возраста, морфологической формы, возбудителя и преморбидного фона ребенка.

Очаговая пневмония. У детей раннего возраста чаще встречается очаговая внебольничная пневмония, возбудителем которой являются Streptococcus pneumoniae или Haemophilus influenzae. Пневмония у детей раннего возраста чаще развивается в период ОРВИ и в большинстве случаев в течение первой недели вирусного заболевания.

Для симптомов пневмонии характерно появление и нарастание явлений интоксикации: вялость, адинамия, тахикардия, не соответствующая лихорадке, бледность кожи, беспокойный сон, нарушение аппетита, может быть рвота. Появляется фебрильная температура более 3-4 дней (после 1-2 дней снижения на фоне ОРВИ), цианоз в области носогубного треугольника (ранний симптом), кашель становится глубоким и влажным. Важным диагностическим Признаком пневмонии у детей раннего возраста является изменение отношения частоты дыхания к пульсу (от 1:2,5 до 1:1,5 при норме 1:3), при этом в акте дыхания принимает участие вспомогательная мускулатура – раздувание крыльев носа, втяжение межреберных промежутков яремной ямки при отсутствии бронхообструктивного синдрома. При тяжелом состоянии дыхание становится стонущим, охающим.

Решающий симптом очаговой пневмонии – укорочение перкуторного звука на определенном локальном участке легкого, в этой же области выслушивается жесткое дыхание и локализованные мелкопузырчатые влажные хрипы, крепитация (выслушивается только на высоте вдоха). Звучные влажные хрипы являются наиболее тонким индикатором даже небольших пневмонических изменений в легких. Крепитирующие звуки возникают при расправлении альвеол и указывают на появление в альвеолах выпота, они возникают в начальном периоде пневмонии и при разрешении пневмонии.

Рентгенологическое подтверждение базируется на выявлении очаговых изменений на рентгенограмме, располагающихся чаще в задних отделах легких. При исследовании крови отмечается лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, СОЭ более 25-30 мм/ч. Показателем активности воспалительного процесса является увеличение С-реактивного белка.

Критерии диагностики. Нарушение общего состояния, повышение температуры тела, кашель, одышка различной степени выраженности и характерные физикальные изменения. Рентгенологическое подтверждение базируется на выявлении очаговых или инфильтративных изменений на рентгенограмме.

«Золотой стандарт» из пяти признаков:

1. острое начало с лихорадкой;
2. появление кашля, гнойной мокроты;
3. укорочение перкуторного звука и появление аускультативных признаков пневмонии над пораженным участком легкого;
4. лейкоцитоз или (реже) лейкопения с нейтрофильным сдвигом;
5. при рентгенологическом исследовании – инфильтрат в легком, который ранее не определялся.

Критерии дыхательной недостаточности. По рекомендации ВОЗ одышкой считается частота дыханий более 60 в 1 мин у детей до 2 мес; более 50 – от 2 до 12 мес и более 40 – у детей 1-3 лет. Раздувание крыльев носа, втяжения межреберий, грудины при отсутствии бронхообструктивного синдрома. Цианоз различной степени выраженности (периоральный, акроцианоз, общий, цианоз слизистой).

Различают 3 степени дыхательной недостаточности:

Дыхательная недостаточность I степени. Расстройство дыхания при нагрузке, дыхание учащается на 10-20%. Тахикардия умеренная. Соотношение частоты сердечных сокращений (ЧСС) к частоте дыхания (ЧД) 3:1 вместо 3,5:1 в норме. Газовый состав крови почти не нарушен.

Дыхательная недостаточность II степени – одышка и цианоз в покое. Дыхание учащено на 20-30%. Пульс частый. ЧСС:ЧД = 2:1. Участие вспомогательной мускулатуры. В крови стойкая гипоксемия и гиперкапния. Ребенок беспокоен.

Дыхательная недостаточность III степени – одышка и цианоз резко выражены. Дыхание учащено на 40-70%, поверхностное, тахикардия. ЧСС:ЧД = 1,5:1. Кожа серо-цианотичная. В крови гипоксемия и гиперкапния. Ребенок заторможен.

Клиническим проявлением нарушений микроциркуляции при пневмонии у детей является выраженная «мраморность» кожи.

Сегментарная пневмония – это очаговая пневмония, занимающая сегмент или несколько сегментов по данным рентгенологического исследования. Она в подавляющем большинстве возникает без предшествующих вирусных инфекций, носит первичный сегментарный характер в результате закупорки сегментарного бронха инфицированной слизью или развития отека и воспаления в межальвеолярных перегородках одного сегмента. У детей раннего возраста определенное значение имеет ателектаз легкого и снижение продукции сурфактанта. Ателектазы могут возникнуть одновременно с началом пневмонии или присоединиться позже. Сегментарная пневмония представляет собой поражение всего сегмента, поэтому инфидьтративная тень в фазе разгара заболевания полностью совпадает с анатомическими границами сегмента. У детей раннего возраста пневмонический процесс локализуется во II сегменте правого легкого или в IV-VI, в IX-X сегментах справа или слева.

В большинстве случаев выражены явления интоксикации: вялость, отказ от еды, лихорадка до высоких цифр, резкая тахикардия, не соответствующая уровню температуры, выраженная бледность кожи, адинамия, нарушение микроциркуляции. Кашель в первые дни не характерен, одышка носит характер тахипноэ. Определяется укорочение перкуторного звука соответственно пораженному сегменту, ослабленное дыхание, усиление бронхофонии. В первые дни хрипы в легких не выслушиваются, появляются локальные влажные хрипы или крепитация в период разрешения пневмонии.

На рентгенограмме затемнение всегда гомогенное и легочный рисунок в его пределах неразличим. Участок затемнения совпадает с анатомическими границами сегмента. Рентгенологическое наличие ателектаза обусловливает небольшую прогнутость сегмента внутрь.

Со стороны крови – лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, увеличение СОЭ. При сегментарной пневмонии отмечается высокая склонность к абсцедированию, деструкции и затяжному течению.

Крупозная пневмония. Пневмония с локализацией воспалительного процесса в пределах доли легкого, чаще наблюдается у детей школьного возраста и в дошкольном возрасте.

Начало заболевания обычно острое. Среди полного здоровья, часто после охлаждения внезапно повышается температура до 39-40 °С, появляется сильная головная боль, нередко озноб. Резко ухудшается общее состояние: резкая слабость, может быть спутанность сознания, бред, нарушен сон. Далее возникают жалобы на 6оли в грудной клетке (чаще у школьников), жалобы на боли в животе – у дошкольников. В первые сутки, реже позже, появляется сухой кашель, а в последующем кашель с отделением небольшого количества слизистой вязкой мокроты, содержащей прожилки крови. Далее кашель становится влажным, иногда мокрота может приобретать вид «ржавой».

При осмотре характерна бледность кожных покровов с румянцем на щеках, нередко более выраженным на стороне воспаления в Легких; глаза блестящие, губы сухие. Отмечается одышка с участием в акте дыхания вспомогательных мышц (крыльев носа, втягивание ямки над грудиной), при глубоком вдохе появляется боль в боку на стороне поражения легкого.

Через 2-3 дня можно отметить укорочение перкуторного тона и непостоянные нежные крепитирующие хрипы над очагом поражения, а также ослабление голосового дрожания, усиленную бронхофонию и отечность кожи. Со стороны сердечно-сосудистой системы приглушение сердечных тонов, нежный систолический шум, изменения на ЭКГ – снижение вольтажа, увеличение высоты зубцов Р и Т, смещение интервала ST.

В крови значительный лейкоцитоз, нейтрофилез с выраженным сдвигом влево, увеличение СОЭ.

При рентгенологическом исследовании при крупозной пневмонии очаг гомогенного затемнения, занимающий дсю долю. У детей крупозная пневмония обычно локализуется в правом легком – в нижней или верхней доле.

Прогноз. При рано начатом лечении прогноз при крупозной пневмонии у детей благоприятный.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]