У кого была аспирационная пневмония
Аспирационная пневмония – это инфекционно-токсическое повреждение легочной паренхимы, развивающееся вследствие попадания в нижние дыхательные пути содержимого ротовой полости, носоглотки, желудка. Аспирационная пневмония проявляется кашлем, тахипноэ, цианозом, тахикардией, болью в груди, лихорадкой, появлением зловонной мокроты. Диагностика аспирационной пневмонии опирается на аускультативные и рентгенологические данные, результаты бронхоскопии, микробиологического исследования содержимого нижних дыхательных путей и плеврального выпота. Лечение аспирационной пневмонии требует проведения оксигенотерапии, антибиотикотерапии, эндоскопической санации трахеобронхиального дерева; при необходимости проводится дренирование развившихся абсцессов или эмпиемы плевры.
Общие сведения
Под аспирационной пневмонией в пульмонологии понимается воспаление легких, возникшее в результате установленного эпизода случайного попадания в нижние дыхательные пути содержимого ротоносоглотки или желудка. Среди различных форм пневмоний аспирационная пневмония имеет довольно большой удельный вес: на ее долю приходится около 23% случаев тяжелых форм легочной инфекции. Аспирационный синдром нередко встречается у практически здоровых лиц во время сна. Так, при исследованиях с ирригацией носоглотки раствором, меченным радиоактивными изотопами, аспирация была зафиксирована у 45-50% здоровых людей и у 70% пожилых пациентов в возрасте старше 75 лет с нарушением сознания.
Аспирационная пневмония
Причины
Аспирационные пневмонии развиваются на фоне случайного попадания твердых частиц или жидкости в воздухоносные пути. Тем не менее, одного лишь факта аспирации недостаточно для возникновения аспирационной пневмонии. В механизме развитии пневмонии играет роль количество аспирированного содержимого и его характер, число микроорганизмов, попадающих в терминальные бронхиолы, их вирулентность, состояние защитных факторов организма.
В большинстве случаев этиология аспирационных пневмоний носит полимикробный характер. Более 50% случаев аспирационной пневмонии вызывается анаэробной флорой (бактероидами, превотеллой, фузобактериями, порфиромонадами, вейлонеллами и др.); около 10% – только аэробными видами (стафилококками, гемофильной палочкой, клебсиеллой, кишечной палочкой, энтеробактериями, протеем, синегнойной палочкой); в остальных случаях – комбинированной флорой. Важным микробиологическим субстратом при развитии аспирационной пневмонии выступает присутствие в ротовой полости и верхних дыхательных путях патогенной микрофлоры при кариесе, пародонтозе, гингивите, тонзиллите и т. д.
Факторы риска
Чаще всего преморбидным фоном для аспирационных пневмоний служат:
Нарушения сознания, обусловленные различными факторами:
- алкогольное опьянение
- общая анестезия
- черепно-мозговая травма
- передозировка лекарственных средств
Заболевания периферической и центральной нервной системы:
- миастения
- рассеянный склероз
- болезнь Паркинсон
- метаболическая энцефалопатия
- эпилепсия
- опухоли головного мозга
- инсульт
Заболевания, сопровождающиеся нарушением акта глотания (дисфагией) и регургитацией:
- ахалазия кардии
- стеноз пищевода
- гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
- грыже пищеводного отверстия диафрагмы
Травмы и ятрогенные повреждения:
- травматические и ятрогенные повреждения дыхательных путей при ранениях
- инородных телах трахеи и бронхов
- рвоте различного генеза
- проведении трахеостомии, интубации
- эндотрахеальных манипуляций.
В детском возрасте:
- аспирация мекония
- насильственное кормление ребенка
- вдыхание инородных тел в бронхи
Патогенез
Сценарий развертывания событий при аспирации содержимого в трахеобронхиальное дерево может варьировать от полного отсутствия нарушений до развития респираторного дистресс-синдрома, дыхательной недостаточности и гибели пациента. Условиями, приводящими к развитию аспирационной пневмонии, служат нарушения факторов местной защиты в дыхательных путях и патологический характер аспирационных масс (количество, химические свойства и рН, степень инфицированности и пр.). Основными патогенетическими звеньями, приводящими к возникновению аспирационной пневмонии, выступают механическая обструкция дыхательных путей, острый химический пневмонит и бактериальная пневмония.
При вдыхании большого объема аспирата или крупных твердых частиц возникает механическая обструкция трахеобронхиального дерева. Возникающий при этом защитный кашлевой рефлекс способствует еще более глубокому проникновению аспирированного субстрата в бронхи и бронхиолы, что может привести к развитию отека легких. Механическая обструкция сопровождается развитием ателектазов легкого и застоем бронхиального секрета, на фоне которых увеличивается риск инфицирования легочной паренхимы.
В ответ на агрессивное воздействие аспирированного содержимого развивается острый химический пневмонит, характеризующийся выбросом биологически активных веществ, активацией системы комплемента, высвобождением факторов некроза опухолей, цитокинов и т. д. Дальнейшие патологические изменения в легочной паренхиме обусловлены ее повреждением биологически активными веществами, а не прямым действием аспирата. На фоне рефлекторного бронхоспазма, ателектаза части легкого, снижения легочной перфузии и прямого повреждения альвеол быстро развивается гипоксемия. С присоединением бактериального компонента нарастает дыхательная недостаточность, лихорадка, кашель, т. е. появляются все признаки бактериальной пневмонии. В этой стадии аспирационной пневмонии рентгенологически определяются очаги инфильтрации, нередко возникают легочные абсцессы и эмпиема плевры.
Симптомы аспирационной пневмонии
В клиническом течении аспирационная пневмония проходит этапы пневмонита, некротизирующей пневмонии, абсцедирования и эмпиемы плевры. В отличие от бактериальной легочной инфекции, клиника аспирационной пневмонии разворачивается постепенно и стерто. В течение нескольких дней после эпизода аспирации могут иметь место субфебрилитет, слабость, сухой мучительный кашель. В дальнейшем нарастают диспноэ, боли в грудной клетке, лихорадка, тахикардия, цианоз, выделение пенистой мокроты с примесью крови при кашле. Нередко, уже спустя 10-14 суток при аспирационной пневмонии возникает абсцедирование легочной ткани и эмпиема плевры. При этом появляется продуктивный кашель с выделением гнойной мокроты с гнилостным запахом, кровохарканье, ознобы.
Диагностика
На аспирационную пневмонию указывает наличие в анамнезе эпизода аспирации, подтверждаемое физикальными, рентгенологическими, эндоскопическими и микробиологическими данными. При осмотре выявляются признаки гипоксемии (одышка, цианоз, тахикардия), отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, иногда – гнилостный запах изо рта. Для выяснения причин, приведших к аспирационной пневмонии, кроме осмотра пациента пульмонологом и торакальным хирургом, может потребоваться консультация гастроэнтеролога, невролога, отоларинголога.Подтверждающая диагностика включает:
- Рентген. Рентгенография легких в 2-х проекциях позволяет определить типичную локализацию аспирационной пневмонии в так называемых зависимых сегментах легкого: задних верхнедолевых и верхних нижнедолевых сегментах (при аспирации содержимого в горизонтальном положении) или нижних долях (при нахождении пациента во время аспирации в горизонтальной позиции). Кроме этого, определяются ателектазы легкого, очаги деструкции в легочной паренхиме, скопление газа над экссудатом в полости плевры.
- Выделение возбудителя. Важным этапом диагностики аспирационной пневмонии служит бактериологический посев мокроты на микрофлору с определением чувствительности к антибиотикам, а также бактериологическое исследование промывных вод бронхов. Поэтому с диагностической целью обычно прибегают к проведению бронхоскопии с забором мокроты, взятию промывных вод из трахеобронхиального дерева.
- Исследование крови. Для выяснения тяжести гипоксемии при аспирационной пневмонии исследуется газовый состав крови, КОС крови. Проводится исследование биохимических показателей крови, посев крови на стерильность, на аэробные и анаэробные бактерии.
Лечение аспирационной пневмонии
При аспирации инородных тел, приводящих к обтурации просвета воздухоносных путей, показано срочное эндоскопическое удаление инородного тела из трахеи/бронха. Проводится оксигенотерапия – подача увлажненного кислорода, в тяжелых случаях – интубация и ИВЛ. Основой лечения аспирационной пневмонии служит антибактериальная терапия. При назначении противомикробных препаратов учитывается чувствительность к ним анаэробных и аэробных возбудителей. При аспирационных пневмониях обычно назначают комбинации нескольких антибактериальных препаратов (например, фторхиналонов или цефалоспоринов и метронидазола). Продолжительность курса антибактериального лечения при аспирационной пневмонии составляет 14 дней.
При наличии абсцессов в легких выполняется их дренирование, проводится вибрационный массаж, перкуторный массаж грудной клетки. При необходимости осуществляется повторная трахеальная аспирация секрета, санационные бронхоскопии и бронхоальвеолярный лаваж. К хирургическому вмешательству прибегают при организации абсцессов больших размеров (более 6 см), легочном кровотечении, образовании бронхоплевральной фистулы. При аспирационной пневмонии, осложненной эмпиемой плевры, выполняется дренирование плевральной полости, проводятся санационные промывания, введение в полость плевры антибиотиков и фибринолитиков. Возможно проведение открытого дренирования (торакостомии), плеврэктомии с декортикацией легкого.
Прогноз и профилактика
При небольших объемах аспирированного содержимого, стабильном общем фоне и своевременном грамотном лечении, прогноз при аспирационной пневмонии не вызывает опасений. В случае развития массивного пневмонита, легочных абсцессов, эмпиемы плевры, бронхоплевральных свищей, сепсиса – прогноз крайне серьезен. Летальность при осложненном течении аспирационных пневмоний составляет 22%.
Учитывая высокий риск аспирационной пневмонии среди лиц, страдающих заболеваниями нервной и пищеварительной систем, необходимо проводить лечение основного патологического состояния. Пациентам с дисфагией и склонностью к аспирации рекомендуется дробное питание и щадящая диета. Для профилактики рефлюкса у пациентов с дисфагией, тяжелобольных и послеоперационных пациентов необходимо приподнимать головной конец кровати под углом 30-45°. Особое внимание следует уделять пациентам, находящимся на ИВЛ, зондовом питании. Большую роль в предупреждении аспирационных пневмоний играет гигиена и своевременная санация полости рта, регулярное посещение стоматолога.
Источник
Первая переведена из психиатрического стационара, где находилась по поводу зависимости от фенобарбитала (выпивала по 2 пузырька корвалола в день).
Была обнаружена без сознания и переведена к нам уже на ИВЛ с тяжелой гипотонией (вводились два вазопрессора в очень высоких дозировках). По КТ в голове ничего особенного, а в легких огромная двухсторонняя пневмония. С учетом того, что была потеря сознания, вероятнее всего аспирация. Пришла в сознание она через два дня. К тому времени уже сильно снизились дозы вазопрессоров. И все бы ничего, но пневмония с лихорадкой, большим количеством гнойной мокроты и тяжелой дыхательной недостаточностью цвела, наплевав на все наши антибиотики.
Пациентке наложили трахеостому, так, чтобы она могла оставаться в сознании, двигаться и откашливаться, невзирая на ИВЛ.
Вторая девушка в течение двух недель жаловалась на боли в животе (пила таблетки “от гастрита”), тошноту, рвоту, сухость во рту и нарастающую жажду. Выпивала до 5 литров воды в сутки. Госпитализирована к нам с диагнозом: “впервые выявленный сахарный диабет”.
Диабет диабетом, но у девушки оказалась пневмония практически во все легкие. С учетом рвоты тоже очень вероятна аспирация. В первые двое суток дыхательная недостаточность была такая тяжелая, что мы созванивались со специалистами по ЭКМО. Но потом индекс оксигенации вышел на приемлемые цифры. Дышать сама девушка не могла, но на ИВЛ чувствовала себя вполне прилично. Ей также была наложена трахеостома, разрешено садиться и двигаться. Также сохранялась лихорадка и кашель с гнойной мокротой.
И вот сидят две девушки, друг напротив друга, откашливаются, жестами объясняются друг с другом и с медсестрами. К ним приходят мамы, приносят вкусную еду (больничное девушки почти не едят, хотя еда у нас вполне приличная), делают массаж, просто болтают. Переживают из-за температуры, изводят меня и сестер вопросами, когда же их дочери смогут самостоятельно дышать.
Где-то через неделю у обеих в мокроте высеялась одинаковая клебсиелла (привет, kotenka-m!). После назначения соответствующей комбинации антибиотиков лихорадка у обеих начала спадать, в анализах снизились показатели воспаления. У первой контрольная КТ показала сформировавшийся абсцесс легкого, который довольно быстро дренировался в бронх.
Вторая просто шла на поправку, но медленнее, требовалась большая аппаратная поддержка. И все-таки наступил день, когда я обеих отключила от аппарата, а потом убрала трахеостомические трубки.
Сегодня я перевела первую девушку в отделение пульмонологии. Ей еще общаться с торакальными хирургами по поводу абсцесса, с психиатром по поводу зависимостей, но она стабильна, дышит сама, спокойна и намерена никогда не возвращаться в реанимацию. У нас она провела 2 недели.
Вторую мы на денек задержали, она отправится в пуьмонологию завтра. Она у нас десять дней. Ей еще общаться с эндокринологами, ходить на школу диабета и осваивать новый образ жизни.
Заведующая пульмонологией поклялась мне поселить девушек вдвоем без всяких соседей. Дело не в дружбе, просто я опасаюсь, что наша клебсиелла расселится по относительно чистому отделению. Хотя держать их взаперти все равно не получится.
В общем, аспирация, какую бы болезнь она не осложнила, вещь поганая. Пациент может умереть мгновенно от остановки сердца, а может позже погибнуть от тяжелого поражения легочной ткани. На ожог (а содержимое желудка обжигает трахеобронхеальное дерево) мгновенно садятся бактерии, вызывая тяжелейшее воспаление. Именно поэтому альфа и омега: при любом нарушении сознания -защищай дыхательные пути. У пациента рвота -защищай дыхательные пути. Пациент перед наркозом клянется, что неделю не ел, да и процедура-то минут на десять -не верь ни за что и защищай дыхательные пути. Кстати, именно поэтому человека без сознания всегда кладут на бок (естественно, предварительно убедившись, что пациент дышит и что у него не сломан позвоночник). Иногда я думаю что тот, кто создал человека, что-то сильно недодумал, так близко расположив вход в пищевод и гортань. Он явно искал гармоничное сочетание вкусовых и обонятельных рецепторов, а мы, грешные, придумываем разные способы разделить дыхательную и пищеварительную системы, чтобы они никак не сообщались. И искренне считаем, что совершенство человеческого организма сильно преувеличено.
Источник
Аспирационная пневмония – воспаление легких, вызванное попаданием твёрдых и жидких частиц в бронхи и альвеолы.
Крошечные частицы во время вдоха довольно часто попадают (аспирируются) в дыхательные пути, но обычно выводятся наружу благодаря действию нормальных механизмов защиты, таких как кашель. Если такие частицы не удаляются, они могут стать причиной пневмонии.
Значительная роль в возникновении пневмонии принадлежит заболеваниям, которые сопровождаются нарушением процесса глотания и патологическими рефлюксами. Такие нарушения нередко приводят к забросу частиц содержимого желудка в дыхательные пути. Это ахалазия кардии, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, стеноз пищевода, спазм пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и т.п.
Аспирационная пневмония – может проявляться тремя синдромами, в зависимости от характера повреждения лёгких.
Химический пневмонит
– пневмония, которая была спровоцирована попаданием кислого желудочного содержимого в дыхательные пути. Соляная кислота с низким pH (<2,5) из желудка является очень агрессивной по отношению к слизистой дыхательных путей. Такое поражение приводит к острому повреждению легких, спазму бронхов, ателектазам (спадение лёгочной ткани), альвеолиту (воспалительное поражение лёгочных пузырьков – альвеол), нарушая целостность слизистой и повышая риск развития бактериальной инфекции.
У больного резко возникает отдышка, учащенное дыхание и сердцебиение. Часто этому состоянию сопутствует цианоз (синюшная окраска кожи и слизистых оболочек), повышение температуры, появление мокроты нередко пенистой розового цвета.
Бактериальная инфекция нижних дыхательных путей – воспаление, вызванное попаданием в легкие возбудителей из ротоглотки. Обычно бактерии, которые вызывают аспирационную пневмонию представлены разнообразными видами аэробных и факультативных микробов, таких как кишечная палочка, виды клебсиелл, псевдомонады и стрептококки и др.
Механическая обструкция нижних дыхательных путей – пневмония, которая возникает вследствие попадания твердых частиц и жидкостей в легкие, например, при утоплении или у больных с тяжелыми нарушениями сознания. Это могут быть частицы пищи, попавшие при глотании, некислое содержимое желудка.
Симптомы механической обструкции зависят от размера частицы, попавшей в дыхательные пути, а также от диаметра самих дыхательных путей.
Обструкция нижних дыхательных путей вызывает раздражающий хронический кашель и иногда рецидивирующие инфекции.
Симптомы
В течение нескольких дней после эпизода аспирации может быть небольшая температура, слабость, сухой мучительный кашель. В дальнейшем нарастают нарушения дыхания, боли в грудной клетке, лихорадка, тахикардия, цианоз, выделение пенистой мокроты с примесью крови при кашле.
Нередко, уже спустя 10-14 суток при аспирационной пневмонии возникает абсцедирование легочной ткани (скопление гноя, ограниченное капсулой) и эмпиема плевры (скопление гноя в плевральной полости). При этом появляется продуктивный кашель с выделением гнойной мокроты с гнилостным запахом, кровохарканье.
Диагностика
Диагностика аспирационной пневмонии начинается со сбора данных внешнего осмотра, аускультации и перкуссии.
Рентген грудной клетки определяет, есть ли инфильтраты в легких.
Исследование мокроты необходимо, чтобы определить, какой антибиотик должен использоваться для лечения.
Бронхоскопия – исследование дыхательных путей, которое проводят, чтобы получить образец мокроты и осмотреть дыхательные пути.
Рентгеноконтрастное бариевое исследование назначается при наличии проблем с глотанием. С помощью него может увидеть аспирацию на рентгене легких.
Суточное pН-мониторирование и импеданс-рН-метрия являются важными методами диагностики гастроэзофагеального рефлюкса в сочетании с рецидивирующими бронхопульмональными заболеваниями.
Лечение
Лечение аспирационной пневмонии зависит от причины ее возникновения.
Лечение химического пневмонита состоит в назначении кислорода и, в случае необходимости, искусственной вентиляции легких. Часто требуется отсасывание из трахеи, чтобы удалить слизь и попавшие в дыхательные пути частицы.
При механической обструкции следует как можно быстрее освободить дыхательные пути от инородного тела и восстановить дыхание. Затем после проведения обследования, назначить терапию, направленную на устранение ее последствий.
Как правило, во всех случаях необходимо лечение антибиотиками. Терапия направлена на уничтожение возбудителя заболевания. Для этого назначаются антибиотики широкого спектра действия.
При сопутствующем заболевании, которое спровоцировало аспирационную пневмонию, например, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, необходимо своевременная диагностика и лечение этого заболевания.
Врачи относят аспирационную пневмонию к рубрике J69.0 в Международной классификации болезней МКБ-10.
Публикации для профессионалов здравоохранения
- Даниляк И.Г., Найманн Ю.И., Пальман А.Д. Эффективное лечение хронического кашля у больной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Журнал “Врач”. – 2006. – № 5.
- Kappler M., Lang T. Gastroosophagaler Reflux und Atemwegserkrankungen. (Гастроэзофагальный рефлюкс и заболевания дыхательных путей). Monatsschrift Kin-derheikd 2005. 153:220-227. Перевод с немецкого.
- Степанов Э.А., Красовская Т.В., Кучеров Ю.И. и др. Гастроэзофагеальный рефлюкс, как причина респираторных нарушений у детей. РГМУ, кафедра детской хирургии.
- Маев И.В., Юренев Г.Л., Дичева Д.Т., Данилин А.Г., Биткова Е.Н. Пульмонологическая маска гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Приложение Consilium Medicum. Гастроэнтерология. 2012. № 1. С. 15–18.
На сайте www.GastroScan.ru в разделе «Литература» имеется подраздел «Бронхолёгочные заболевания, ассоциированные с заболеваниями ЖКТ», содержащий большое число публикаций по этой тематике.
Источник