Технология выполнения простой медицинской услуги пролежни
Технология “Оценка степени тяжести пролежней” согласно номенклатуре медицинских услуг имеет код А14.31.013 по [13].
Содержание требований, условия выполнения, требования по реализации и алгоритм выполнения технологии выполнения простой медицинской услуги “Оценка степени тяжести пролежней” (см. таблицу Ж.1).
Содержание, требования, условия
Требования по реализации, алгоритм выполнения
1 Требования к специалистам и вспомогательному персоналу, включая требования
1.1 Перечень специальностей/кто участвует в выполнении услуги
1.2 Дополнительные или специальные требования к специалистам и вспомогательному персоналу
Специалист, имеющий диплом установленного образца об окончании высшего образовательного учебного заведения по направлению подготовки “Сестринское дело” (квалификация (степень) “бакалавр”).
Специалист, имеющий диплом установленного образца об окончании среднего профессионального медицинского образовательного учреждения по специальностям: лечебное дело, акушерское дело, сестринское дело.
Имеются навыки выполнения данной простой медицинской услуги
2 Требования к обеспечению безопасности труда медицинского персонала
2.1 Требования по безопасности труда при выполнении услуги
До и после проведения процедуры провести гигиеническую обработку рук.
Использование перчаток во время процедуры
3 Условия выполнения простой медицинской услуги
Амбулаторно-поликлинические
Стационарные
4 Функциональное назначение оценки степени тяжести пролежней
Диагностика заболеваний
5 Материальные ресурсы
5.1 Приборы, инструменты, изделия медицинского назначения
5.2 Реактивы
5.3 Иммунобиологические препараты и реагенты
5.4 Продукты крови
5.5 Лекарственные средства
5.6 Прочий расходуемый материал
Пинцет стерильный (при необходимости)
Отсутствуют
Отсутствуют
Отсутствуют
Спирт этиловый 70° 5 мл
Марлевые салфетки (стерильные)
Источник дополнительного освещения
Перчатки стерильные (при необходимости)
6 Характеристика методики выполнения простой медицинской услуги
6.1 Алгоритм оценки степени тяжести пролежней
I. Подготовка к процедуре:
1) идентифицировать пациента, представиться, объяснить цель и ход предстоящей процедуры (если пациент в сознании). Получить информированное согласие. В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача;
2) отрегулировать высоту кровати;
3) обработать руки гигиеническим способом, осушить.
4) надеть перчатки.
II. Выполнение процедуры:
1) помочь пациенту лечь на живот или на бок;
2) осмотреть места образования пролежней: крестец, пятки, лодыжки, лопатки, локти, затылок, большой вертел бедренной кости, внутренние поверхности коленных суставов;
3) оценить: локализацию, окраску кожных покровов, наличие запаха и боли, глубину и размер поражения, наличие и характер отделяемой жидкости, отечность краев раны, наличие полости, в которой могут быть видны сухожилия и/или костные образования;
4) при необходимости применять стерильные пинцеты и стерильные перчатки.
III. Окончание процедуры:
1) сообщить пациенту(ке) результат исследования;
2) подвергнуть дезинфекции использованный материал и перчатки;
3) обработать руки гигиеническим способом, осушить;
4) уточнить у пациента его самочувствие;
5) сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинской документации.
7 Дополнительные сведения об особенностях выполнения методики
Отсутствуют
8 Достигаемые результаты и их оценка
Оценка результатов проводится путем сопоставления полученных данных с принятой классификацией настоящего стандарта
9 Особенности информированного согласия пациента при выполнении методики и дополнительная информация для пациента и членов его семьи
Пациент или его родители (для детей до 15 лет) должен быть информирован о предстоящей процедуре. Информация о процедуре, сообщаемая ему медицинским работником, включает сведения о цели и содержании данной процедуры.
Письменного подтверждения согласия пациента или его родственников (доверенных лиц) на данную процедуру не требуется, так как данная услуга не является потенциально опасной для жизни и здоровья пациента.
В случае выполнения простой медицинской услуги в составе комплексной медицинской услуги дополнительное информированное согласие не требуется
10 Параметры оценки и контроля качества выполнения методики
Оценка качества проведения простой медицинской услуги проводится в соответствии с требованиями настоящего стандарта.
Проведение контрольного измерения с целью установления соответствия полученных данных.
Отсутствуют отклонения от алгоритма выполнения технологии.
Результаты измерения получены и правильно интерпретированы.
Наличие записи о результатах выполнения назначения в медицинской документации
Своевременность выполнения процедуры (в соответствии со временем назначения)
Удовлетворенность пациента качеством предоставленной медицинской услуги
11 Стоимостные характеристики технологий выполнения простой медицинской услуги
Коэффициент УЕТ врача – 0.
Коэффициент УЕТ медицинской сестры – 0,5
12 Графическое, схематические и табличное представление технологий выполнения простой медицинской услуги
Отсутствует
13 Формулы, расчеты, номограммы, бланки и другая документация (при необходимости)
Отсутствует
Источник
Пролежни – это повреждение кожных покровов, развивающееся у ослабленных лежачих больных с нарушенной микроциркуляцией, на тех областях тела, которые подвергаются постоянному давлению, срезывающей силе и трению.
Потенциальными местами образования пролежней могут быть все места над костными выступами на теле, которые сдавливаются при лежании или сидении. В этих местах слабее всего выражена подкожно-жировая клетчатка, давление костных выступов выражено сильнее всего. Если больной лежит на спине – этими местами являются крестец, пятки, седалищные бугры, локти, лопатки, затылок. Если на боку – на бедре сбоку (область большого вертела), по бокам лодыжек и коленей. Если пациент лежит на животе – область лобка и скулы.
Выделяют 4 стадии пролежней, каждая из которых развивается в связи с динамическим прогрессом предыдущего этапа болезни. Все 4 стадии отмирания клеток кожного покрова можно лечить. В зависимости от степени повреждения назначаются соответствующие меры проведения медикаментозного или хирургического лечения.
Стадии пролежней:
1 стадия: Устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления; кожные покровы не нарушены.
2 стадия: Стойкая гиперемия кожи; отслойка эпидермиса; поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов(некроз) с распространением на подкожную клетчатку.
3 стадия: Разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу; могут быть жидкие выделения из раны.
4 стадия: Поражение (некроз) всех мягких тканей; наличие полости, в которой видны сухожилия и или костные образования
Цель: Повышение качества жизни пациентов, имеющих риск развития пролежней. Повышение качества и снижение стоимости лечения пациентов.
Область применения: отделение медицинской реабилитации, неврологическое отделение, терапевтическое и отделение анестезиологии и реанимации.
Где: Палата интенсивной терапии, общие палаты.
Когда: Нахождение пациента на стационарном лечении.
Ответственность: Ответственным лицом за проведение манипуляции в соответствии с требованиями СОП является медицинская сестра отделения. Контроль над соблюдением СОП осуществляет старшая медицинская сестра структурного подразделения
Нормативно-справочная документация
• СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»
• СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами»
• ГОСТ Р 56819-2015 «Надлежащая медицинская практика. Инфологическая модель. Профилактика пролежней»
• ГОСТ Р 52623.3-2015 «Технологии выполнения простых медицинских услуг. Манипуляции сестринского ухода»
Основная часть СОП
Оценка степени риска развития пролежней
1. Представиться, идентифицировать пациента по медицинским документам (спросить ФИО полностью, дату рождения)
2. Объяснить ход и цель процедуры. Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую процедуру. В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача.
3. Приготовить: спирт этиловый 70%, перчатки нестерильные.
4. Обработать руки гигиеническим способом, надеть перчатки.
5. Оценка степени риска развития пролежней осуществляется по шкале Ватерлоу, которая применима ко всем категориям пациентов. При этом проводится суммирование баллов по 10 параметрам (приложение 1).
6. Сообщить пациенту результат обследования.
7. Уточнить у пациента его самочувствие.
8. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинской документации.
При наличии расстройств речи, сознания, когда собрать анамнестические сведения невозможно, медсестра должна получить их у родственников пациента, а также воспользоваться медицинской документацией. Оценка результатов производится путем сопоставления полученных данных с данными нормы, указанными в таблице, которая в данном случае используется.
Оценка степени тяжести пролежней
1. Представиться, идентифицировать пациента по медицинским документам (спросить ФИО полностью, дату рождения)
2. Объяснить ход и цель процедуры. Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую процедуру. В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача.
3. Отрегулировать высоту кровати.
4. Приготовить: спирт этиловый, стерильные марлевые салфетки, источник дополнительного освещения, перчатки стерильные.
5. Обработать руки гигиеническим способом, осушить.
6. Надеть перчатки.
7. Помочь пациенту лечь на живот или на бок.
8. Осмотреть места образования пролежней. В зависимости от расположения пациента (на спине, на боку, сидя в кресле) точки давления изменяются.
Чаще всего в области: ушной раковины, грудного отдела позвоночника (самого выступающего отдела), крестца, большого вертела бедренной кости, выступа малоберцовой кости, седалищного бугра, локтя, пяток.
Реже в области: затылка, сосцевидного отростка, акромиального отростка лопатки, ости лопатки, латерального мыщелка, пальцев стоп.
9. Оценить: локализацию, окраску кожных покровов, наличие запаха и боли, глубину и размер поражения, наличие и характер отделяемой жидкости, отечность краев раны, наличие полости, в которой могут быть сухожилия и или костные образования.
10. При необходимости применять стерильные пинцеты и стерильные салфетки, перчатки.
11. Сообщить пациенту результат исследования.
12. Подвергнуть к утилизации использованный материал и перчатки. «Класс Б»
13. Обработать руки гигиеническим способом, осушить.
14. Уточнить у пациента его самочувствие.
15. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинской документации.
Профилактические мероприятия:
1. Размещение пациента на функциональной кровати.
2. Пациент, перемещаемый или перемещающийся в кресло, должен находиться на кровати с изменяющейся высотой, позволяющей ему самостоятельно, с помощь других подручных средств перемещаться из кровати.
3. Выбор противопролежневого матраца зависит от степени риска развития пролежней и массы тела пациента. При размещении пациента в кресле (кресле-каталке) под ягодицы и за спину помещаются поролоновые подушки, толщиной 10 см.
4. Под стопы помещаются поролоновые прокладки, толщиной не менее 3 см.
5. Постельное бельё – хлопчатобумажное. Одеяло – легкое.
6. Под уязвимые участки необходимо подкладывать валики и подушки из поролона.
7. Изменение положения тела осуществлять каждые 2часа, в том числе в ночное время, по графику: низкое положение Фаулера (должно совпадать со временем приема пищи), положение «на боку», положение Симса, положение «на животе» (по согласованию с врачом).
8. Перемещение пациента осуществлять бережно, исключая трение и сдвиг тканей, приподнимая его над постелью, или используя подкладную простыню.
9. Массаж всего тела, в том числе около участков риска (в радиусе не менее 5см от костного выступа) проводить после обильного нанесения питательного (увлажняющего) крема на кожу.
10. Мытье кожи проводить без трения и кускового мыла, использовать жидкое мыло. Тщательно высушивать кожу после мытья промокающими движениями.
11. Использовать непромокаемые пеленки и памперсы, уменьшающие чрезмерную влажность.
12. Не допускать чрезмерного увлажнения или сухости кожи: при чрезмерном увлажнении – подсушивать, используя присыпки без талька, при сухости – увлажнять кремом.
13. При каждом перемещении – осматривать участки риска.
14. Постоянно поддерживать комфортное состояние постели: стряхивать крошки, расправлять складки.
15. Максимально расширять активность пациента: обучать его самопомощи для уменьшения давления на точки опоры, поворачиваться, подтягиваться, используя поручни кровати, обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его старания.
16. Результаты осмотра – записывать в листе регистрации противопролежневых мероприятий.
Параметры оценки и контроля качества выполнения методики:
– соблюдение технологии выполнения манипуляции,
– своевременность выполнения процедуры,
– отсутствие развития осложнений
– обеспечение инфекционной безопасности проведения процедуры,
– наличие записи о выполнении назначения в медицинской документации,
– удовлетворенность пациента качеством проведения процедуры,
– удовлетворенность врача качеством проведенной манипуляции
Распределение данного СОПа
Экземпляр Подразделение
Оригинал Главная медицинская сестра
Копия Старшие медсестры отделений, на рабочих местах
Ответственные исполнители ознакомлены и обязуются исполнять:
№ п/п Фамилия Подпись Дата
Источник
Профилактика пролежней, алгоритм выполнения
Манипуляция: профилактика пролежней.
Цель. Предупреждение омертвения мягких тканей в местах их длительного сдавления.
Показания. Постельный режим больного.
Оснащение. Противопролежневый матрас; ватно-марлевые подкладные круги; резиновый круг в наволочке; вазелин; 1 % раствор столового уксуса; портативная кварцевая лампа; чистое мягкое махровое полотенце.
Техника выполнения профилактики пролежней.
1. Моют и сушат руки, надевают перчатки.
2. Пациента поворачивают на бок.
3. Обрабатывают кожу спины салфеткой, смоченной теплой водой или раствором уксуса.
4. Обсушивают кожу сухим полотенцем.
5. Делают массаж мест, в которых часто образуются пролежни.
6. Смазывают кожу стерильным вазелиновым или прокипяченным растительным маслом.
7. Образовавшиеся пролежни обрабатывают кварцеванием, начиная с 1 – 2 мин и постепенно увеличивая время экспозиции до 5 – 7 мин.
8. Под места образования пролежней подкладывают ватно-марлевые круги или резиновые круги в наволочке.
9. Осматривают постель пациента, удаляют крошки после приема пищи.
10. Мокрое и загрязненное постельное и нательное белье немедленно меняют.
12. При смене постельного и нательного белья следят, чтобы на них в местах образования пролежней не было швов, заплаток, складок.
13. Места покраснения кожи обрабатывают слабым раствором перманганата калия.
Уход за кожей и профилактика пролежней.
Примечание. Перчатки обрабатывают, погружая в дезинфицирующий раствор.
Обработка кожи тяжелобольных.
Цель. Соблюдение личной гигиены тяжелобольного; профилактика пролежней.
Показания. Постельный режим пациента. Пациенты, находящиеся на полупостельном режиме, ухаживают за собой сами.
Оснащение. Таз с маркировкой «Для умывания»; кувшин или чайник с теплой водой (+35…+38 °С) с маркировкой «Для умывания», тазик с горячей водой (+45…+50 °С); салфетка или кусок ваты; полотенце; присыпка, стерильное масло; 10% камфорный спирт или 1 % раствор уксуса.
Техника выполнения обработки кожи тяжелобольным:
1. Ставят таз на табурет у края кровати пациента.
2. Если пациент сам может повернуться на бок, то просят его сделать это и помогают больному вымыть руки над тазом, почистить зубы, умыться. Медицинская сестра держит кувшин, подает зубную пасту, стакан с водой, полотенце.
3. Если пациент не может сам повернуться на бок. то выполняют следующие манипуляции: Моют одну руку больного в тазу водой с мылом. Переносят таз на другую сторону кровати и моют другую руку. Ногти на руках стригут овально.
Выполняют туалет лица: обтирают его влажной салфеткой, затем сухим полотенцем. Убирают подушки, снимают с пациента рубашку. Смачивают салфетку в тазике с горячей водой и отжимают ее. Обтирают переднюю поверхность туловища пациента, обращая внимание на естественные складки кожи на шее, под молочными железами, в подмышечных впадинах, в паховых складках. Тщательно вытирают кожу полотенцем. Складки кожи обрабатывают присыпкой или смазывают стерильным маслом для профилактики опрелостей.
Применение присыпки.
Пациента поворачивают на бок. При необходимости санитар помогает и поддерживает больного. Влажной горячей салфеткой обтирают кожу спины, обращая особое внимание на места образования пролежней (затылок, лопатки, крестец, ягодицы). Кожу тщательно высушивают полотенцем и растирают, если отсутствуют нарушения ее целостности, болезненность. Тепло салфетки и растирание вызовут прилив крови к коже и подлежащим тканям.
Если пациента нельзя поворачивать на бок, то его укладывают на секционный матрас. Уход за кожей осуществляют, убирая одну секцию за другой.
Примечания. Кожу пациентов нужно обмывать ежедневно. Также ежедневно на ночь следует мыть пациенту ноги, поставив таз с водой на сетку кровати. Предварительно матрас заворачивают валиком к ногам и прикрывают его клеенкой. Ногти на ногах стригут по прямой.
При длительной неподвижности пациента необходимо проводить профилактические мероприятия для предотвращения образования пролежней.
Подмывание пациентов.
Цель. Соблюдение гигиены; профилактика пролежней, опрелостей.
Показания. Подготовка пациента к взятию мочи для исследования, катетеризации мочевого пузыря; гинекологические манипуляции. Подмывают всех пациентов, находящихся на постельном режиме, утром, на ночь и после каждого опорожнения мочевого пузыря и кишечника.
Оснащение. Клеенка подкладная; металлическое или пластмассовое судно; кувшин или кружка Эсмарха с маркировкой «Для подмывания»; теплая вода (+35…+38 °С); 5% раствор калия перманганата; корнцанг; вата; почкообразный тазик; резиновые перчатки.
Техника выполнения подмывания пациентов:
1. В кувшин (кружку Эсмарха) наливают воду и добавляют несколько капель 5 % раствора калия перманганата до получения бледно-розового цвета.
2. Надевают перчатки.
3. Просят пациентку лечь на спину, согнуть ноги в коленях и развести их в бедрах.
4. Подстилают клеенку, подставляют судно.
5. Кусок ваты закрепляют в корнцанге так, чтобы его острые края были со всех сторон прикрыты.
6. В левую руку берут кувшин с теплым дезинфицирующим раствором и, вылив небольшое количество раствора на бедро пациентки, спрашивают: «Вам Не горячо?». Если температура воды приемлема, продолжают манипуляцию.
7. Орошают половые органы теплым дезинфицирующим раствором. Правой рукой берут корнцанг с ватой и обмывают половые органы по направлению струи к анальному отверстию, чтобы не занести инфекцию. Сначала обмывают малые половые губы, затем большие половые губы, паховые складки, лобок. В последнюю очередь обмывают анальное отверстие движением сверху вниз.
8. Снимают с корнцанга грязный ватный тампон, закрепляют чистый кусок ваты и высушивают половые органы в той же последовательности.
9. Убирают судно, помогают пациентке принять удобное положение в постели.
Мужчин подмывают при тех же показаниях. При подмывании важно правило «от центра к периферии», то есть от головки полового члена к паховой области.
Примечания. Пациентов на полупостельном режиме следует научить пользоваться биде, если оно есть в отделении.
Источник: Аббясов И.Х. Основы сестринского дела, 2007
Возможно заинтересует:
- Постановка местного согревающего компресса, техника
- Постановка горчичников, техника выполнения
- Постановка банок, алгоритм выполнения
- Смена постельного белья тяжелобольному, алгоритм выполнения
- Уход за ушами, глазами, носом, волосами тяжелобольного, алгоритмы
Советуем прочитать:
- Обработка полости рта тяжелобольным, алгоритм выполнения
- Подача судна, мочеприемника тяжелобольному
- Приготовление постели пациента, техника выполнения
Источник