Течение пневмонии у детей с гипотрофией

Пневмония у детей — острый инфекционно-воспалительный процесс различной этиологии. Механизмы развития заболевания связаны с преимущественным поражением респираторных отделов легких.

Респираторными отделами легких являются анатомические структуры, расположенные за терминальными бронхами, — респираторные, альвеолярные ходы и альвеолы. Заболеваемость пневмонией у детей на первом году жизни составляет 15-20 на 1 000 детей, от 1 года до 3 лет — 5-6 на 1000 детей.Предрасполагающими факторами у детей могут быть следующие заболевания: перинатальная патология аспирации, гипотрофия, врожденный порок сердца с недостаточностью кровообращения, иммунодефицитные состояния.

У более старших детей предрасполагающими факторами являются очаги хронической инфекции, пассивное и активное курение, переохлаждение организма.

По этиологии острые пневмонии подразделяют на:

бактериальные;
вирусные;
микоплазменные;
риккетсиозные;
грибковые;
аллергические;
пневмонии, возникающие при инвазиях гельминтами;
пневмонии, возникающие при воздействии физических и химических факторов.

Различают семь форм бактериальной пневмонии:

пневмококковая;
фридлендеровская;
синегнойная;
гемофильная;
стрептококковая;
стафилококковая;
группа пневмоний, вызванных протеем и кишечной палочкой.

Из вирусных пневмоний чаще всего встречаются:

гриппозная пневмония;
аденовирусная пневмония;
парагриппозная пневмония;
респираторно-синтициальная пневмония.

В соответствии с причинами и механизмами возникновения различают первичные и вторичные пневмонии. Последние возникают на фоне обострений хронических заболеваний бронхо-легочной системы и других соматических заболеваний ребенка.

Для возникновения пневмонии у ребенка, кроме бактериальных или вирусных агентов, необходим определенный комплекс факторов:

попадание слизи в легкие из верхних дыхательных путей — аэрогенный путь;
попадание микроорганизма в бронхи;
разрушение защитных механизмов дыхательных путей;
гематогенный, лимфогенный пути распространения инфекции.

При возникновении пневмонии у детей нарушаются вентиляция легких и газообмен, снижается питание миокарда желудочков. По протяженности поражения пневмонии могут быть сегментарными, долевыми, тотальными, одно- и двусторонними. В механизме развития пневмонии большую роль играет гипоксия с гиперкапнией, развивающиеся в результате нарушения как внешнего, легочного, так и тканевого дыхания.

Клинические симптомы пневмонии зависят от вида пневмонии, величины и распространенности процесса. При очаговой пневмонии (бронхопневмонии) процесс идет остро или подостро и развивается на 5-7-й день острого респираторного заболевания в виде его второй волны.

Характерными являются следующие симптомы:

повышение температуры;
слабость;
головная боль;
боль в груди или под лопатками;
кашель;
усиление интоксикации.

Над зоной поражения отмечается укорочение перкуторного звука, при аускультации — бронхофония, ослабленное дыхание, иногда крепитация. Рентгенологически определяется усиление легочного рисунка между очагами воспаления и корнями легкого. В анализе крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.

Сегментарная пневмония

В случае гематогенного пути распространения поражаются один или несколько сегментов легкого. Обычно чаще поражаются правые сегменты. Сегментарная пневмония начинается остро с повышения температуры, обычно выражены симптомы интоксикации, появляются боли в области грудной клетки, иногда — в животе, кашель — редкий. Появляются симптомы дыхательной недостаточности, объективные данные выражены слабо. Вторичная сегментарная пневмония развивается на фоне протекающей респираторной инфекции, при этом симптомы интоксикации выражены слабо. Сегментарная пневмония рентгенологически проявляется в отдельных очагах, которые сливаются, а затем захватывают целый сегмент.

Крупозная пневмония

Воспалительный процесс захватывает долю легкого или его часть и плевру. Встречается редко. Часто вызывается пневмококком. Начало острое. Заболевание начинается с головокружения, ухудшения самочувствия, резкой головной боли. Отмечается температура до 40-41 °С, часто больные жалуются на озноб. Кашель в первые три дня редкий, сухой, затем — с выделением ржавой мокроты. Быстро появляются цианоз, одышка. Часто у детей появляется абдоминальный синдром, проявляющийся болями в области пупка, метеоризмом, рвотой. Различают четыре стадии в течении крупозной пневмонии.

При первой стадии — стадии прилива, — определяется укорочение перкуторного звука с тимпаническим оттенком, ослабленное дыхание, периодически прослушивается крепитация. Во второй стадии развивается гиперемия лица, часто — на стороне поражения, тяжелое состояние. На стороне поражения определяются укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, бронхофония. Хрипы не прослушиваются. Третья стадия развивается на 4-7-й день — усиливается кашель, температура падает, часто критически. Перкуторный звук принимает тимпанический оттенок, появляется крепитация.

В четвертой стадии — стадии разрешения, — снижается температура, появляется частый кашель, появляются обильные разнокалиберные хрипы. На рентгенограммах также определяется стадийность процесса: в первой стадии — усиление сосудистого рисунка, ограничение подвижности диафрагмы; во второй стадии появляются плотные тени, соответствующие долям с вовлечением корня и плевры; в третьей и четвертой стадиях инфильтрация исчезает постепенно.

При крупозной пневмонии отмечается резкий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ. Атипично протекает крупозная пневмония у детей раннего возраста. Обычно нечетко выражены основные симптомы заболевания. Под влиянием антибактериальной терапии укорачиваются стадии воспалительного процесса. В случае нерациональной терапии возникает затяжное течение заболевания.

Интерстициальная пневмония

Интерстициальная пневмония возникает при вирусной, микоплазменной, пневмоцистной, грибковой и стафилококковой инфекциях. Чаще эта пневмония регистрируется у недоношенных и новорожденных детей, а также на фоне дистрофии, иммунодефицитных состояний у детей. Заболевание может сопровождаться выраженной интоксикацией, возможно падение артериального давления, кроме этого, часто отмечаются изменения со стороны центральной нервной системы, а также желудочно-кишечного тракта. Отмечается изнурительный кашель со скудной пенистой мокротой. При интерстициальной пневмонии отмечается вздутие грудной клетки. Перкуторно — тимпанит. Прослушиваются единичные крепитирующие и сухие хрипы на фоне ослабленного дыхания. Рентгенологически выявляются эмфизема, перебронхиальная инфильтрация, ячеистость интерстициально-сосудистого рисунка. Со стороны крови выявляется лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Диагностика пневмонии

Диагностика проводится на основании клинико-рентгенологических данных.

Клиническими симптомами являются:

температурная реакция;
признаки дыхательной недостаточности: одышка, цианоз, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры;
стойкие аускультативные и перкуторные отклонения со стороны легких;
рентгенологически — очаговые, сегментарные, лобарные инфильтративные тени;
со стороны крови: лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ;
эффект от проводимой этиологической терапии.

Течение пневмоний у детей зависит от этиологии, возраста и наличия различных сопутствующих заболеваний. Особенно тяжело протекают пневмонии, вызванные госпитальными штаммами золотистого стафилококка или грамотрицательными бактериями. Течение пневмоний в этих случаях характеризуется ранним абсцедированием, быстрым прорывом воспалительного очага в плевру и возникновением пиопневмоторакса с бурным течением заболевания.

В периоде новорожденности пневмония имеет серьезный прогноз. Различают приобретенные и внутриутробные пневмонии новорожденных. Внутриутробные пневмонии возникают в результате инфицирования плода во время беременности или аспирации инфицированными околоплодными водами, при этом аспирация может быть как внутриутробной, так и интранатальной. У новорожденных пневмонии часто сопровождаются ателектазами, а также деструкцией легочной ткани.

Важную роль в развитии пневмонии могут играть предрасположенность к аллергическому воздействию внешних факторов и возникновение катарального воспаления слизистых оболочек. При данных пневмониях характерным является присоединение астматического синдрома. Течение пневмонии в этих случаях принимает рецидивирующий характер. У детей, страдающих рахитом, пневмония развивается чаще и имеет затяжное течение. У детей с гипотрофией возникает чаще в связи со значительным снижением иммунитета, отмечается слабая выраженность симптомов пневмонии.

Лечение пневмонии у детей

В случае среднетяжелых и тяжелых форм дети подлежат стационарному лечению. Дети первого года жизни — при любых формах.

Лечение пневмоний проводится комплексно и состоит в:

применении этиотропных средств;
оксигенотерапии при развитии дыхательной недостаточности;
назначении средств, улучшающих бронхиальную проводимость;
применении средств и методов, обеспечивающих транспорт кислорода крови;
назначении препаратов, улучшающих процессы тканевого дыхания;
использовании средств, улучшающих обменные процессы в организме.

Питание ребенка должно соответствовать возрасту и потребностям детского организма. Однако в период интоксикации пища должна быть механически и химически щадящей. В связи с кашлем из рациона исключаются продукты, содержащие частицы, которые могут аспирироваться. Назначается дополнительно жидкость в виде питья. Для этого используются отвары шиповника, черной смородины, соки.

Сразу после поступления в стационар производятся забор мокроты, смывы для бактериологического обследования, затем назначается этиотропное лечение, которое проводят под контролем клинической эффективности, в последующем — с учетом полученных результатов чувствительности мокроты к антибиотикам. В случае внебольничной пневмонии назначаются макролиды нового поколения. В случае внутрибольничных пневмоний назначают цефалоспорины второго, третьего поколений и антибиотики группы резерва.

При пневмониях у детей, возникших в результате внутриутробной инфекции, назначают новое поколение макролидов — спиромицин, рокситромицин, азитромицин. В случае пневмонии у детей с иммунодефицитами назначаются цефалоспорины третьего, четвертого поколений. При смешанной инфекции, взаимодействии возбудителя гриппа и стафилококка наряду с введением антибиотиков широкого спектра действия вводится противогриппозный у-глобулин по 3-6 мл.

Антибиотики применяют комплексно по следующей схеме:

цефалоспорины;
цефалоспорины плюс аминогликозиды.

Назначаются муколитическая терапия, бронхолитические средства, физиотерапия, иммунокоррегирующее лечение. При скоплении секрета в дыхательных путях необходимо удалять содержимое носоглотки, гортани, крупных бронхов. При выраженных симптомах дыхательной недостаточности применяется оксигенотерапия.

При признаках сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды — строфантин, а также сульфокамфокаин. Применяются и средства иммунотерапии. При лечении пневмонии проводят симптоматическую и посиндромную терапии. В периоде выздоровления большое значение имеют дыхательная гимнастика, физиотерапевтические методы лечения. Для улучшения дренажной функции бронхов применяются средства, способствующие повышению секреции мокроты или ее разжижению.

Отхаркивающие средства:

Натрия бензоат
Аммония хлорид
Калия йодид
Бромгексин
Терпингидрат
Термопсис
N-ацетилцистин
Мукалтин
Пертусин
Корень алтея
Лакричный корень
Эликсир грудной
Плод аниса
Листья мать-и-мачехи

Применяются средства, уменьшающие спазм бронхов. К ним относится эуфиллин.

Прогноз

Прогноз при своевременном применении антибактериальной терапии благоприятный. Выписанные из стационара в период клинического выздоровления берутся на диспансерный учет. После выписки из стационара 2-4 недели ребенок не должен посещать детские учреждения. Дети до шести месяцев первый месяц осматриваются раз в неделю, затем — два раза в месяц; с шести до двенадцати месяцев — раз в десять дней в течение первого месяца, затем — раз в месяц. После одного года до трех лет — раз в первый месяц, затем — раз в три месяца.

Дети осматриваются отоларингологом и пульмонологом после трехлетнего возраста — через месяц после выписки из стационара, затем — раз в квартал. Оптимальной является реабилитация в отделениях больниц или в санаториях. Режим назначается с максимальным использованием свежего воздуха. Назначаются ежедневно дыхательная гимнастика, ЛФК с постепенным повышением физических нагрузок. Питание должно быть рациональным для соответствующего возраста. Медикаментозная реабилитация осуществляется по индивидуальным показаниям. Стимулирующая терапия проводится повторными 2-3-недельными курсами: нуклеинат натрия, метилурацил, дибазол, женьшень, алоэ, настой элеутерококка, витамины B этих целях используется и фитотерапия. Она применяется для санации бронхов и успокаивающего влияния на центральную нервную систему: корень алтея, лист мяты перечной, трава шалфея, корень девясила, мать-и-мачеха, липовый цвет, сосновые почки, чабрец и др. У детей, склонных к аллергическим реакциям, применяется с большой осторожностью. Широко используется физиотерапия. Применяются горчичники, щелочные и фитоингаляции, компрессы, озокеритовые аппликации на грудную клетку. Широко применяется массаж грудной клетки. После пневмонии рекомендуется санаторное лечение в местных санаториях, а также на курортах Гагра, Нальчик, Геленджик, Новый Афон, Южного берега Крыма.

Противопоказаниями к санаторному лечению являются:

активность воспалительного процесса в бронхо-легочной системе;
признаки астматического состояния;
наличие «легочного сердца».

К первичной профилактике относятся здоровый образ жизни родителей, исключающий воздействие вредностей на плод во время беременности, рациональное вскармливание детей, закаливающие процедуры.

Вторичная профилактика включает:

профилактику и лечение ОРВИ;
раннюю госпитализацию больных пневмонией детей с отягощенным преморбидным фоном;
своевременное лечение гипотрофии, рахита, иммунодефицитных состояний;
санацию хронических очагов инфекции.

Источник…

Источник

Инфо

Признавая большое влияние гипотрофии на развитие ребенка, необходимо расшифровать ее значение в формировании преморбидного состояния организма. Учитывая склонность детей с гипотрофией к заболеваниям, особенно к респираторной патологии, М. С. Маслов рассматривал гипотрофию как предпневмоническое состояние.

Ю. Ф. Домбровская указывает, что еще до определения видимых морфологических изменений в организме при гипотрофии намечается расстройство функций различных органов и систем, которые являются почвой для развития интеркуррентных заболеваний.

Не вызывает сомнения, что гипотрофия предрасполагает к заболеваниям, а последние в свою очередь углубляют дистрофизацию ребенка. С. О. Дулицкий сообщал о значительной частоте детей с гипотрофией среди больных желудочно-кишечными заболеваниями. Из числа детей с токсической диспепсией 72% было больных гипотрофией, у 30% из них наблюдались тяжелые формы заболевания (II и III степень).

По данным Института педиатрии АМН, среди детей, поступивших на лечение по поводу диспепсии, 54,6% страдали гипотрофией. Частота различных заболеваний у детей с гипотрофией даже в период новорожденности свидетельствует о значительной предрасположенности их к интеркуррентным заболеваниям. Согласно данным Л. М. Цвинтарной, у детей с врожденной гипотрофией острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей встречаются в 1,8 раза, пневмонии в 3 раза чаще, чем у здоровых детей. Кроме того, дети с гипотрофией при рождении в 2 раза чаще болеют рахитом. Нельзя обойти в этой связи и оценку паратрофии как нарушения питания, отрицательно влияющего на здоровье. У детей с избыточной массой чаще проявляется экссудативный диатез, развивается анемия, отмечается склонность к респираторной инфекции, которая в 1,7 раза выше, чем у здоровых. С. Г. Лазарев, изучая заболеваемость у 335 детей 1-го года жизни с избыточной массой (на 10- 43%), отметил, что общая заболеваемость у них в 1,6 раза выше, чем у эйтрофиков. Дети с ожирением болели гриппом и ОРЗ в 1,5 раза, пневмонией – в 2,3 раза, диспепсиями – в 2,4 раза, анемиями – в 2,2 раза чаще, чем дети с нормальной массой.

Таким образом, не только гипотрофия, но и паратрофия, которая рассматривается как одна из форм дистрофий (в последнее время частота ее нарастает), несомненно, создает склонность к ряду заболеваний, особенно к респираторной патологии. Кроме того, дистрофизация, сопровождающаяся глубокими нарушениями обмена, определяет клинические особенности заболеваний и не может не влиять отрицательно на течение их, ухудшая прогноз.

Так, по данным Ф. С. Меерзон, в подавляющем большинстве случаев грипп у детей с гипотрофией протекал совершенно асимптомно (заболевание выявлялось только при массовом вирусологическом обследовании) или со слабо выраженными катаральными явлениями (стертая форма). Только в 22% случаев грипп начинался остро: с выраженных катаральных явлений и высокой температуры, которая чередовалась с нормальной и субфебрильной. Автор приводит также результаты наблюдений за детьми с дизентерией, возникающей на фоне гипотрофии. Внешне доброкачественное, более вялое течение дизентерии у этого контингента больных осложнялось другими заболеваниями, которые, протекая также атипично, нередко приводили к гибели ребенка. Следует указать, что имеется зависимость тяжести течения заболевания от степени гипотрофии. Даже легкая форма гипотрофии (I степень) таит в себе опасность срыва адаптационно-трофических механизмов. А. В. Кузнецова, например, приводит убедительные данные о зависимости формы пневмонии и особенностей течения ее от степени гипотрофии. По наблюдениям автора, тяжелое течение пневмонии при гипотрофии I степени отмечено у 54,3% детей, II степени – у 74,1%, III степени (или атрофии) – у 100% больных. С таким же постоянством отмечались и рецидивы пневмонии. При гипотрофии I степени они наблюдались в 11,6%, II степени – в 28,9%, III степени – в 55,6% случаев. Это же подтверждают и наши данные. Из числа детей с тяжелой пневмонией (717) в 32,1% случаев заболевание развилось на фоне гипотрофии, причем в 19,4% – на фоне гипотрофии II и III степени. Пневмонии могут протекать двояко: с малосимптомными проявлениями (особенно при гипотрофии II и III степени) и с отчетливыми клиническими симптомами. Чем тяжелее степень гипотрофии, тем малосимптомнее протекает пневмония. На первый взгляд, состояние ребенка как будто не нарушено, однако при тщательном осмотре можно обнаружить незначительно выраженный цианоз вокруг рта, который почти не заметен на общем серовато-землистом фоне кожи лица. Резко ухудшается аппетит, больной становится апатичным, что имитирует мнимое благополучие. Температура зачастую остается нормальной или даже ниже нормы, хотя у некоторых детей иногда отмечаются эпизодические незначительные подъемы ее. Одышка может быть выражена незначительно. У некоторых детей бывает частый короткий кашель. Физикальные изменения в легких, как правило, скудные. Перкуторный звук почти не изменен. Только при непосредственной осязательной перкуссии удается определить (паравертебрально, в нижних отделах легких) едва уловимое укорочение звука. Лишь при внимательной аускультации изредка на глубине вдоха можно услышать скудные мелкопузырчатые хрипы. Со стороны сердца – приглушенность тонов, замедление пульса. Конечности холодные. Рентгенологически обнаруживается понижение прозрачности легких. В периферической крови изменения не выражены. Ребенок худеет, возможно присоединение рвоты, жидкого стула. В терминальной стадии повышается температура до 40°, появляются судороги и может наступить смерть. При малосимптомном течении пневмонии у детей с гипотрофией большое значение приобретает микросиптоматика: потеря аппетита, нарушение кривой массы, понижение тургора ткани, наличие опрелостей, молочницы. Решающим в исходе заболевания является своевременное выявление пневмонии.

Гипотрофия относится к числу эндогенных факторов, обусловливающих формирование хронической пневмонии, что было подчеркнуто при разработке проекта классификации хронических легочных заболеваний. В литературе имеются указания на особо тяжелое и рецидивирующее течение пневмоний, иногда приобретающих хроническую форму, у детей с расстройствами питания. Автор приводит убедительные данные о зависимости формы пневмонии и особенностей течения ее от степени гипотрофии.

Следует особо остановиться на роли гипотрофии в развитии пневмонии. Разрабатывая на протяжении ряда лет вопросы этиологии и патогенеза пневмоний у детей раннего возраста, М. С. Маслов рассматривал состояние больных гипотрофией, нередко сочетающейся с рахитом, как преморбидное, предпневмоническое. В основе патогенеза пневмоний, кроме ателектаза, он видел сосудодвигательные расстройства или кровенаполнение легких.

В чем сущность преморбидного состояния детей, больных гипотрофией, что делает их склонными к заболеванию именно пневмонией с тяжелым, затяжным и часто рецидивирующим течением? Чем обусловлена тяжесть болезни? Ответы на эти вопросы следует искать прежде всего в особенностях макроорганизма. Не отрицая значения инфекционного агента в возникновении пневмонии у детей с гипотрофией, следует главную роль отвести иммунобиологическим свойствам организма больного, если учесть, что эти дети, бесспорно, менее защищены в иммунологическом аспекте.

Исследование функциональных особенностей организма у этой категории больных показало выраженные нарушения основных жизненно важных функций (дыхания, сердечно-сосудистой системы, терморегуляции), глубокие изменения обменных процессов и снижение реактивности. Рассматривая состояние этих детей как предпневмоническое, надо думать, что суть его заключается не только в общем ослаблении организма, которое может привести к любому заболеванию, но и, прежде всего, в поражении системы дыхания. В возникновении пневмоний у детей с гипотрофией первостепенное значение имеют именно нарушения дыхания и связанных с ним окислительных процессов. В результате наряду со снижением оксигенации артериальной крови и, следовательно, с развитием гипоксемии усиливаются гликолитические процессы как компенсаторная реакция для поддержания энергетического баланса. Вследствие усиления анаэробных процессов накапливается большое количество конечных продуктов гликолиза (молочная кислота), не безразличных для организма. Лактацидемия усиливает обменные нарушения, которые в свою очередь увеличивают морфологические изменения в легких, еще более ухудшая диффузию газов.

Для нейтрализации недоокисленных продуктов аэробного и анаэробного обмена и выравнивания ацидотического сдвига в организме этих больных нужен кислород, в котором испытывается недостаток, в связи с чем развиваются компенсаторное учащение дыхания и относительная тахикардия. Развивающаяся гипервентиляция вызывает напряжение и утомление ребенка, который при заболевании уже не располагает резервами для компенсаторного усиления дыхания. Гипоксия при гипотрофии прямо пропорциональна степени ее, так как большие извращения дыхательного цикла отмечаются на поздних этапах гипотрофии (периодическое дыхание). Периодичность дыхания у детей раннего возраста наблюдается и в норме вследствие возрастной незрелости регулирующих центров, но возникновение менее совершенных (в филогенетической характеристике) форм дыхания даже у здорового ребенка А. Пейпер объясняет гипоксией, голоданием и другими причинами, влияющими на высшие центры. Следовательно, логично думать, что подобные нарушения дыхания у детей, больных гипотрофией, во-первых, сами связаны с указанными причинами, а во-вторых, они, несомненно, определяют готовность к воспалению легких и большие поломки при заболевании пневмонией, что обусловливает и более тяжелое течение последней.

Таким образом, нет сомнения в том, что в склонности к пневмонии с тяжелым течением у детей, больных гипотрофией, главенствующую роль играют нарушения в системе дыхания, к числу которых относятся и выявленные нами.

М. С. Маслов пишет: “Преморбидное состояние – это состояние, стоящее на грани между здоровьем и болезнью. Оно не безразлично для организма, и от нашего вмешательства зависит, затихнет оно или перейдет в патологию. Поэтому знание каждым врачом таких преморбидных состояний имеет большое практическое значение. К сожалению, диагностика таких состояний не всегда возможна и мы должны еще долго и упорно работать над ее совершенствованием. Но, с другой стороны, мы уже и сейчас знаем те Условия, при которых создается предрасположение. Правильная профилактика таких преморбидных состояний и заключается в устранении этих условий из окружения ребенка”.

В свете сказанного понятно, что прогноз при гипотрофии зависит от тяжести ее. При I степени прогноз благоприятный. Гипотрофия II степени успешно излечивается, но для этого требуется определенное время. Самый тяжелый прогноз у детей с III степенью гипотрофии, при которой необходимо более длительное лечение (2-3 месяца) и успеха удается достичь только в 75-80% случаев. Обычно при этой степени гипотрофии дети погибают от сопутствующих заболеваний или от самой гипотрофии, если она доходит до необратимой токсико-септической фазы.

Читать далее о Лечении гипотрофии

Женский журнал www.BlackPantera.ru:
Лидия Тимошкина

Еще по теме: