Тактика врача общей практики при отите
В статье приводятся данные о заболеваемости острым средним отитом, его лечении, представлены схемы антибиотикотерапии с указанием дозы и режима введения.
Для цитирования. Карнеева О.В., Поляков Д.П. Диагностическая и лечебная тактика при остром среднем отите в соответствии с современными рекомен- дательными документами // РМЖ. 2015. No 23. С. 1373–1376.
Резюме: в статье приводятся данные о заболеваемости острым средним отитом (ОСО) среди детского и взрослого на- селения России, наиболее значимых возбудителях данной патологии. Особое внимание уделено вопросам лечения ОСО: даны рекомендации по этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии, представлены схемы антибиотикотерапии с указанием дозы и режима введения.
Ключевые слова: острый средний отит, интраназальная терапия, антибиотикотерапия, дренирование барабанной полости.
Острый средний отит (ОСО) – это острое воспаление полостей среднего уха, которое, как правило, длится не более 3 нед., однако возможно развитие затянувшегося или рецидивирующего ОСО, которое может привести к возникновению стойких изменений в среднем ухе и снижению слуха. ОСО является наиболее частой оториноларингологической патологией как у взрослых, так и у детей. В России более 65% детей в возрасте до 3 лет переносят ОСО 1–2 раза, 35% детей болеют им 3 раза и чаще [1]. По европейским данным, до 5-летнего возраста подобный диагноз ставится хотя бы однократно 90% детей [2]. ОСО в педиатрической практике по-прежнему остается лидирующей причиной назначения системной антибактериальной терапии [3, 4].
Высокая распространенность заболевания и объективные трудности адекватной диагностики ОСО диктуют необходимость разработки систематизированного подхода к постановке диагноза и определения лечебной тактики. Накопленный опыт доказательных данных способствовал разработке (и уже пересмотру) ряда рекомендательных документов, как отечественных, так и зарубежных.
Рецидивирующее течение ОСО приводит к развитию хронической воспалительной патологии среднего уха, прогрессирующему снижению слуха, вызывая нарушение формирования речи и общего развития ребенка [5, 6].
Основным этиологическим фактором возникновения ОСО является воздействие на слизистую оболочку среднего уха бактериального или вирусного агента, часто в условиях измененной реактивности организма. Анатомо-физиологические особенности строения среднего уха в различных возрастных группах являются весомыми предикторами развития острого воспаления и перехода в затяжное и хроническое течение. Предрасполагающие факторы развития острого воспаления среднего уха именно в младших возрастных группах известны: с одной стороны, это высокая частота острых респираторных вирусных инфекций, с другой – склонность к развитию дисфункции слуховой трубы в силу анатомических факторов (относительно короткая, широкая и горизонтально расположенная слуховая труба; обструкция ее глоточного устья гиперплазированной глоточной миндалиной) и зачастую низкие уровни секреторных иммуноглобулинов А, способствующие большей контаминации носоглотки патогенной бактериальной флорой [7–9].
Морфофункциональная организация среднего уха обеспечивает его эффективную защиту от повреждающего действия многих факторов внешней среды, в т. ч. инфекционных возбудителей. При воспалении нарушается мукоцилиарное очищение среднего уха, полости среднего уха заполняются экссудатом, который может становиться гнойным. При высоковирулентной инфекции барабанная перепонка может расплавиться ферментами гноя.
При маловирулентной инфекции и других благоприятных условиях перфорация не образуется, но негнойный экссудат задерживается в барабанной полости. Создаются условия для накопления слизи, ее сгущения, развития высокого отрицательного давления в системе полостей среднего уха, перехода острого процесса в вялотекущее воспаление слизистой оболочки среднего уха (мукозит) и развития хронического экссудативного среднего отита.
Основными возбудителями ОСО являются пневмококк (Streptococcus pneumoniae) и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae), которые составляют суммарно примерно 60% бактериальных возбудителей заболевания, а также различные виды стрептококков, заселяющих носоглотку у большинства детей. Острый гнойный средний отит, вызванный Streptococcus pneumoniae, обычно не имеет тенденции к саморазрешению, для него характерен реактивный характер течения процесса с выраженными основными симптомами заболевания, часто развиваются осложнения.
У детей младшей возрастной группы значимым патогеном может быть E. сoli. Реже выделяются Moraxella catarrhalis (3–10%), Streptococcus pyogenes (2–10%). Существенно реже в качестве возбудителя ОСО встречается Staphylococcus aureus (1–5%). Определенную роль в этиологии ОСО могут играть Mycoplasma pneumoniae, которая, в частности, способна вызывать буллезный геморрагический мирингит, Chlamydia trachomatis и Chlamydophila pneumoniae. Около 20% посевов из барабанной полости оказываются стерильными. Считают, что в этих случаях ОСО может вызываться респираторными вирусами.
В настоящее время не существует значимых разногласий между отечественными и зарубежными рекомендательными документами как в критериях диагностики, оценке клинического течения и стадийности заболевания, так и в подходах к лечению ОСО [10–13].
ОСО является заболеванием с выраженной стадийностью течения. В соответствии с принятой в России классификацией выделяют следующие стадии болезни: стадия острого евстахиита, стадия острого катарального воспаления, доперфоративная стадия острого гнойного воспаления, постперфоративная и репаративная стадии [14].
Оценка тяжести состояния проводится с учетом общей симптоматики (лихорадки, интоксикации), выраженности болевого синдрома и отоскопической картины. В настоящее время именно правильная оценка отоскопической картины (гиперемия, визуализация экссудата и степень выбухания барабанной перепонки) играет ведущую роль в диагностике ОСО. Определенное сомнение вызывает позиция Американской академии педиатрии в отношении нецелесообразности постановки диагноза ОСО у ребенка при отсутствии экссудата в барабанной полости [10]. В принятой отечественной классификации первые 2 стадии ОСО (острого евстахиита и катарального воспаления) допускают отсутствие экссудата в барабанной полости.
Лечение ОСО
Выраженная стадийность ОСО предполагает индивидуальный подход к лечению в каждой стадии. Однако независимо от стадии ОСО интраназальная и симптоматическая терапия должна быть основой лечения. Необходимо отметить, что в российских клинических рекомендациях основной акцент сделан на данные направления терапии.
Лечение ОСО сводится к следующему:
1. Патогенетическая терапия – восстановление функции слуховой трубы (разгрузочная – интраназальная терапия).
Интраназальная терапия включает применение:
– ирригационно-элиминационной терапии – туалета носа с использованием изотонического солевого раствора или морской воды (туалет носа у маленьких детей предполагает принудительное удаление отделяемого из носа);
– сосудосуживающих средств (назальных деконгестантов);
– противоотечной, противовоспалительной терапии;
– муколитической терапии (особенно у маленьких детей при невозможности удалить густой назальный секрет);
– топической антибактериальной терапии.
2. Симптоматическая терапия – купирование болевого синдрома, включает:
А. Системные нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).
Дозы приема у детей: парацетамол – 10–15 мг/кг/прием, ибупрофен – 8–10 мг/кг/прием.
Б. Местная терапия при неперфоративном ОСО:
– лидокаин-содержащие ушные капли;
– спиртосодержащие ушные капли.
В. Парацентез барабанной перепонки.
3. Системная антибактериальная терапия – устранение этиологического фактора при бактериальном ОСО.
Не все формы ОСО требуют назначения антибиотиков. Следует учитывать, что острое воспаление среднего уха чаще является осложнением ОРВИ, особенно в детском возрасте. Тем не менее ОСО является патологией, при которой наиболее часто необоснованно назначаются антибиотики из-за боязни развития внутричерепных осложнений. Лечение антибиотиками снижает риск развития мастоидита и других осложнений.
Отечественные и ряд зарубежных рекомендательных документов указывают на обязательное назначение антибиотиков во всех случаях ОСО детям младше 2 лет, пациентам с иммунодефицитными состояниями, при затянувшихся и рецидивирующих средних отитах.
Стартовым антибактериальным препаратом для лечения неосложненного ОСО является амоксициллин в случае отсутствия анамнеза его применения в течение последних 30 дней, сопутствующего гнойного конъюнктивита (как фактора риска гемофильной инфекции) и указаний на аллергию к пенициллинам [10]. Назначение «защищенных» форм амоксициллина (амоксициллин/клавуланат) оправданно в случае повторного назначения аминопенициллинов в течение 1 мес.; при наличии сопутствующего гнойного конъюнктивита и рецидивирующего ОСО (3 и более отдельных эпизодов ОСО за период 6 мес. или 4 и более – в течение 1 года с, как минимум, 1 эпизодом за последние полгода), резистентного к амоксициллину, а также подтвержденной гемофильной этиологии заболевания. В случае отрицательной динамики через 48–72 ч от начала приема стартового антибиотика оправданна смена препарата.
Американской академией педиатрии рекомендованы высокие стартовые дозы амоксициллина и амоксициллин/клавуланата (14:1), которые ориентированы на широкую распространенность пенициллин-резистентных штаммов пневмококка и составляют 90 мг/кг/сут. Тем не менее значительно более низкая распространенность резистентности пневмококков к пенициллину в России [15] позволяет в качестве стартовой стратегии антибактериальной терапии рассматривать стандартные дозы амоксициллина и амоксициллин/клавуланата (45 мг/кг/сут), сохраняя высокодозную терапию на позиции второй линии.
В качестве препарата второго ряда при неэффективности стартовой терапии «незащищенным» амоксициллином в течение 48–72 ч также рекомендуют использовать амоксициллин/клавуланат в/в в дозе 90 мг/кг/сут или цефтриаксон в/в или в/м в дозе 50 мг/кг/сут. В качестве альтернативных схем в зарубежных рекомендациях предлагается сочетание цефалоспоринов III поколения и клиндамицина в дозе 30–40 мг/кг/сут. Данные рекомендации подвергаются сомнению в отечественных документах в связи с высокой частотой побочных эффектов линкозамидов. Монотерапия пероральными цефалоспоринами III поколения может быть обоснована при верификации инфекции, вызванной H. influenzae.
При наличии IgE-опосредованных аллергических реакций на пенициллины в анамнезе рекомендованы цефтриаксон в/в или в/м в дозе 50 мг/кг/сут или цефуроксим/аксетил внутрь – 30 мг/кг/сут (указаны лишь препараты, зарегистрированные в РФ). Это связано, с одной стороны, с ростом резистентности актуальных возбудителей к препаратам макролидного ряда (ранее рекомендовались при аллергии к пенициллинам), с другой – с получением убедительных доказательств крайне низкой вероятности перекрестной аллергии между аминопенициллинами и цефалоспоринами II–III поколений [16].
По характеру течения отита или наличию отдельных симптомов можно предположить вид возбудителя:
• S. pneumoniae, если имеются нарастающая оталгия и температура, появилась спонтанная перфорация.
• Пенициллинорезистентный S. pneumoniaе, если предшествующее лечение проводилось ампициллином, азитромицином, эритромицином, ко–тримоксазолом, если проводилась антибиотикопрофилактика или имеется анамнез рецидивирующего ОСО.
• Менее вероятно присутствие S. pneumoniaе, если симптомы слабо выражены, а предшествующее лечение было проведено адекватными дозами амоксициллина.
• H. influenzae, если имеется сочетание симптомов отита и конъюнктивита.
• β-лактамазообразующий H. influenzae или M. catarrhalis: если проводилась антибактериальная терапия в течение предшествующего месяца; при неэффективности 3-дневного курса лечения амоксициллином; у ребенка, часто болеющего или посещающего детский сад.
• Менее вероятно присутствие H. influenzae, если предшествующая терапия была проведена цефалоспоринами III поколения.
После определения предполагаемого возбудителя возможно подобрать оптимальный антибиотик [17].
Суточные дозы и режим введения антибиотиков при ОСО представлены в таблице 1.
Сроки антибактериальной терапии и причины ее неэффективности
Стандартная длительность курса антибиотикотерапии при ОСО при впервые возникшем заболевании составляет 5–10 дней. Более длительные курсы терапии показаны детям младше 2 лет, при наличии отореи и сопутствующих заболеваний. Сроки антибиотикотерапии при затяжном и рецидивирующем течении ОСО определяются индивидуально, обычно они более длительные (при пероральном приеме – не менее 14 дней). Считается, что курс системной антибактериальной терапии не должен завершаться до купирования отореи.
Причинами неэффективности антибиотикотерапии при ОСО могут быть следующие факторы: неадекватная дозировка антибиотика, недостаточная всасываемость, плохая комплаентность, низкая концентрация препарата в очаге воспаления.
Нужно особо сказать об антимикробных препаратах, которые не следует назначать для лечения ОСО. К ним, в первую очередь, относятся тетрациклин, линкомицин, аминогликозиды и ко-тримоксазол. Эти препараты малоактивны в отношении S. pneumoniaе и/или H. influenzae и не лишены опасных побочных эффектов (риск развития синдромов Лайелла и Стивенса–Джонсона у ко-тримоксазола и ототоксичность – у аминогликозидов).
Дренирование барабанной полости (парацентез) показано при выраженной клинической симптоматике (боль в ухе, повышение температуры тела) и отоскопической картине доперфоративной стадии острого гнойного среднего отита (гиперемия, инфильтрация, выбухание барабанной перепонки). Парацентез также должен быть проведен при стертой клинической картине в случае ухудшения состояния пациента (несмотря на проводимую антибиотикотерапию).
Топическая терапия в постперфоративной стадии ОСО несколько отличается от рекомендованных для других стадий.
Появление перфорации барабанной перепонки резко ограничивает нас в выборе эндауральных средств. Осмотически активные препараты полностью исключаются. Также следует исключить все ушные капли, содержащие аминогликозидные антибиотики из-за возможного ототоксического эффекта.
С другой стороны, появление перфорации барабанной перепонки дает нам дополнительный путь введения лекарственных средств через перфорацию – транстимпанальный.
Исключив ушные капли, имеющие в составе аминогликозидные антибиотики и спиртовую основу, можно применять ушные капли на основе группы рифамицина, ацетилцистеин с тиамфениколом и фторхинолоны (последние имеют возрастные ограничения).
В последние годы увеличилось число детей с бессимптомным, затянувшимся экссудативным процессом в среднем ухе и уже развившейся тугоухостью. Это связано с несвоевременным дренированием барабанной полости у детей с ОСО, приведшим к изменению клинических исходов заболевания, а также с пренебрежением контролем за восстановлением слуховой функции, аэрации полостей среднего уха после перенесенного ОСО и др. [19].
Поэтому на стадии репарации врачу-оториноларингологу следует добиться наиболее полного восстановления слуха и аэрации полостей среднего уха, применяя известные оториноларигологические манипуляции, т. к. при неадекватном лечении на этой стадии велика опасность перехода острого состояния в хроническое. Необходимо проводить в динамике отомикроскопию (контроль восстановления целостности барабанной перепонки) и тимпанометрию (контроль восстановления аэрации среднего уха) [18].
Большая часть хронических воспалительных заболеваний среднего уха часто берет свое начало в раннем детском возрасте с острого воспаления (ОСО). Адекватная диагностическая и лечебная тактика ОСО является профилактикой развития хронического гнойного среднего отита и тугоухости [20].
Источник
Воспалительные заболевания среднего уха являются весьма важной проблемой, так как нередко приводят к развитию хронических форм и осложнений, угрожающих жизни.
Наиболее часто встречается острый средний отит (ОСО), особенно в детском возрасте. Это объясняется тем, что ОСО нередко развивается, как осложнение вирусных инфекций верхних дыхательных путей, которые у детей бывают значительно чаще – даже выделена группа «часто болеющие дети». При этом за год таких эпизодов инфекций у ребенка может быть до 12. У ряда детей каждое заболевание осложняется острым воспалением со стороны уха. Так, по данным зарубежных авторов, к 3–летнему возрасту 71% детей переносят хотя бы один эпизод ОСО, а за 7 лет жизни – уже 95% [1,2]. Данные, полученные нами при изучении частоты ОСО среди детского населения, указывают на то, что 29,7% к 6–ти годам его перенесли хотя бы один раз. При этом наиболее часто диагноз ОСО устанавливают детям в возрасте 5–6 лет [15].
Эта чрезвычайная распространенность заболевания определяет важность выработки правильной тактики ведения таких пациентов.
При ОСО воспалительный процесс протекает не только в барабанной полости, но и, как правило, распространяется на клетки сосцевидного отростка, антрум, адитус и слуховую трубу.
Классическая клиническая картина ОСО включает следующие симптомы: боль в ухе, снижение слуха, могут иметь место нарушение общего состояния (повышение температуры тела, общая слабость, воспалительного характера изменения в анализе периферической крови) и выделения из уха.
Установлено, что в большинстве стран мира основными возбудителями ОСО независимо от возраста являются S. pneumoniae (у 25–50% больных) и H. influenzae (у 20–32%). Значительно реже заболевание вызывают M. catarrhalis, S. aureus и другие. В некоторых случаях причиной могут быть вирусы – до 6% [2,3,5,8,13, 23,24]. В этиологии ОСО определенную роль могут иметь Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae [1].
В нашей стране оториноларингологи выделяют катаральную и гнойную формы заболевания. Около 30% эпизодов ОСО на фоне ОРВИ протекает без основного симптома заболевания – ушной боли [15,20].
Самопроизвольное купирование симптомов воспаления в среднем ухе отмечают в случаях бактериальной (до 70%) и, тем более, вирусной (до 95%) природы. Частота самоизлечения зависит от возбудителя. Так, реже всего оно имеет место при пневмококковой природе – менее чем в 20%. Кроме того, в отличие от других возбудителей S. pneumoniae может приводить к развитию серьезных осложнений. Так, заболеваемость пневмококковым менингитом составляет 1,5–2,5 на 100 тыс. населения [2,17,26,28,29]. Среди других заболеваний, обусловленных пневмококковой инфекцией, следует отметить пневмонии, эндокардиты, обострения хронического бронхита, синусита, артрита, среднего отита [7,17,23,25,29].
В случаях неадекватно проведенного лечения или по другим причинам (хронические воспалительные заболевания полости носа, околоносовых пазух и носоглотки и др.) ОСО может перейти в хроническое течение. Хронический средний отит (ХСО) чаще протекает с периодами обострения, когда появляется отделяемое из уха, иногда имеют место боль, снижение слуха и нарушение общего состояния; и ремиссии – при этом человек, как правило, не предъявляет жалоб. В зависимости от формы ХСО (мезотимпанит, эпитимпанит или эпимезотимпанит) тактика ведения пациентов имеет отличия. Так, при мезотимпаните чаще проводят консервативную терапию. Формы эпитимпанита и эпимезотимпанита чаще протекают с вовлечением костной ткани – развивается остит.
При длительном течении ХСО воспалительный процесс в среднем ухе обусловлен чаще несколькими возбудителями (от 2 до 4). Возможные при этом патогены, кроме основных, могут включать Ps. aeruginosa и Kl. pneumoniae, а также анаэробы. Чувствительность микробной флоры может сильно варьировать, особенно если пациент ранее получал антибактериальную терапию. В связи с этим обязательным при ведении пациента с ХСО является бактериологическое исследование мазка из среднего уха с определением видового состава и чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Лишь на основании результатов такого анализа целесообразно назначать антибиотик.
Чаще всего пациентов с ОСО ведет оториноларинголог, но в ряде случаев лечение им назначает педиатр, врач общей практики или терапевт.
Лечебная тактика
Тактика терапии воспалительных заболеваний уха прежде всего направлена на эрадикацию возбудителя. Это основной компонент комплексной терапии ОСО и ХСО. Полная эрадикация патогена может быть достигнута лишь при назначении адекватной системной антибактериальной терапии. Ее принципами должны быть: высокая активность антибиотика в отношении основных возбудителей заболевания, создание терапевтических концентраций в очаге воспаления (в среднем ухе), поддержание там подавляющей рост патогена концентрации в течение необходимого времени (7–14 дней), наличие минимального количества тяжелых побочных реакций на препарат. Лишь полная эрадикация патогена позволяет не только купировать воспалительный процесс, но и достичь выздоровления при остром процессе и увеличить продолжительность безрецидивного периода при ХСО. А достигнув продолжительного безрецидивного периода больному может быть осуществлен тот или иной вид слухоулучшающей операции.
Кроме того, существенным требованием к антибактериальному препарату является удобство его приема для пациента, не создающее проблем в его обычном укладе жизни, то есть не влияющее на его качество жизни. Например, пациент должен выполнять предписанное лечение самостоятельно, не прибегая к посторонней помощи.
Известно, что большинство пациентов с ОСО и часть с ХСО находятся на амбулаторном лечении, в рамках которого отсутствуют условия для постоянного медицинского контроля за течением заболевания. Поэтому правильный выбор тактики лечения на первом визите пациента обычно определяет результат терапии. В связи с условиями организации отечественного здравоохранения практическому врачу нередко приходится разрабатывать план комплексной терапии при отсутствии данных микробиологического исследования, то есть эмпирически. В ряде случаев у ЛОР–врача отсутствует даже возможность определения возбудителя среднего отита. Эта ситуация определяет необходимость того, чтобы эмпирическая антибактериальная терапия приводила к полной эрадикации патогена.
Учитывая такую ситуацию, оториноларингологи в России с целью предупреждения грозных осложнений при ОСО у детей до 2–х лет всегда назначают системную антибактериальную терапию. У всех пациентов с иммунодефицитными состояниями необходимо также назначение антибиотика. В остальных случаях врачу следует руководствоваться тяжестью течения заболевания и общим состоянием организма [20,28].
При амбулаторном ведении пациентов с воспалительными заболеваниями среднего уха нежелательно, а нередко противопоказано и невозможно использование парентерального пути введения антибактериального средства. Поэтому для эмпирической антибактериальной терапии в условиях амбулаторного ведения пациента одним из условий выбора системного антибиотика является его пероральный путь введения.
В связи с тем, что одним из наиболее частых возбудителей ОСО является пневмококк, который, как уже указывалось, дает чаще других осложнения [17,27,30], нередко угрожающие жизни пациента, то тактика выбора антибактериального средства для стартовой терапии должна основываться на выявленной чувствительности непосредственно этого патогена [7].
При ХСО при выборе антибактериального средства следует помнить о часто встречаемых микробных ассоциациях. Поэтому необходимо учитывать также чувствительность к антибиотикам, по возможности, всех составляющих эту ассоциацию [18,25].
Кроме того, в этиологии ХСО принимают участие дрожжеподобные грибы чаще рода Candida, а также плесневые грибы родов Aspergillus, Penicillium, Mucor, Alternaria и другие.
Большинству перечисленных требований при использовании эмпирически в амбулаторной практике при лечении пациентов, страдающих ОСО, отвечает антибиотик широкого спектра действия полусинтетический пенициллин – защищенный амоксициллин. Одним из таких препаратов является Панклав (Hemofarm A.D., Сербия). Он представляет собой комбинацию амоксициллина (250 или 500 мг) в форме тригидрата и ингибитора β–лактамаз – клавулановой кислоты (25 мг) в форме калиевой соли. Эта кислота необратимо ингибирует большинство клинически значимых β–лактамаз, продуцируемых как основными возбудителями, так и ко–патогенами и условно–патогенными микроорганизмами. Она образует с ними стойкие инактивируемые комплексы, тем самым защищая амоксициллин от потери антибактериальной активности, что создает высокую бактериальную активность препарата Панклав. Особенностью фармакокинетики этого препарата является то, что он хорошо проникает в ткани среднего уха, и, в частности, в костную ткань, создавая там необходимую терапевтическую концентрацию. Эта особенность дает возможность использовать Панклав даже при формах эпитимпанита и эпимезотимпанита при ХСО, то есть при текущем остите. Так можно проводить не только лечение, но и предоперационную подготовку пациента, страдающего ХСО [9,11,12,14,16,21,26,28].
Установлено, что амоксициллина/клавуланат обладает широким спектром антибактериального действия, активен в отношении как чувствительных к амоксициллину штаммов, так и в отношении микроорганизмов, продуцирующих β–лактамазы. Он активен в отношении большинства аэробных грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также некоторых анаэробных микроорганизмов, включая спектр патогенов – возбудителей ОСО и ХСО.
Препарат Панклав рекомендовано назначать внутрь как взрослым, так и детям старше 12 лет (или с массой тела более 40 кг). При этом при легком и среднетяжелом течении воспаления режим дозирования – по 1 таблетке 250 мг 3 раза в сутки, а при тяжелых формах – разовая доза составляет 2 таблетки по 250 мг или 1 таблетку по 500 мг 3 раза в сутки. Максимальная суточная доза амоксициллина для взрослых составляет 6 г, для детей – 45 мг/кг массы тела. Курс терапии составляет 5–14 дней. В каждом конкретном случае врач определяет продолжительность курса антибиотикотерапии.
Амоксициллин/клавуланат отличается хорошей переносимостью. Побочное действие встречается относительно редко в виде диареи, тошноты и аллергических высыпаний. Результаты исследования указывают на безопасность применения этого антибиотика во время первого триместра беременности [2,22].
Существует небольшой перечень противопоказаний к применению препарата Панклав. Это инфекционный мононуклеоз и повышенная чувствительность к пенициллинам, цефалоспоринам и другим бета–лактамным антибиотикам.
Таким образом, препарат Панклав можно отнести к разряду антибиотиков для стартовой терапии при воспалительных заболеваниях уха.
При ведении пациентов с ОСО и обострением ХСО, используя стартовую эмпирическую антибактериальную терапию, желательно через 2 дня оценить ее эффективность при повторном осмотре и при необходимости сменить антибиотик (при отсутствии эффекта). В случаях необходимости смены антибактериального средства назначают антибиотики цефалоспоринового ряда 2–го поколения (цефуроксима аксетил и др.) или макролиды. Полученные отечественными исследователями результаты применения препарата Панклав у взрослых при ОСО указывают на его высокую эффективность (85%). При этом средние сроки выздоровления пациентов составили 5,5 дней [1].
Если у пациента имеет место аллергия на пенициллины и цефалоспорины, а также когда пациент ранее (при недавнем рецидиве заболевания или по другому поводу) уже получал эти препараты, то следует начать с современных макролидных антибиотиков (кларитромицина, азитромицина) или фторхинолонов (ломефлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин и др.).
В тех случаях, когда природа ОСО или ХСО обусловлена микоплазменной или хламидийной инфекцией, антибактериальную терапию следует начинать с препаратов ряда макролидов.
Кларитромицин применяют при непереносимости пенициллинов и цефалоспоринов, а также использовании их у данного пациента при терапии предыдущего эпизода ОСО или обострении ХСО. В настоящее время можно использовать кларитромицин в таблетках по 250 мг, форму пролонгированного действия по 500 мг, а детям – суспензии для приема внутрь по 125 мг/5 мл.
Препараты фторхинолонового ряда при ОСО считаются препаратами резерва. Их использование оправдано при высоком риске развития осложнений ОСО или обострения ХСО, а также при стационарном ведении пациентов.
Как правило, если системная эмпирическая антибактериальная терапия назначена адекватно, то уже через 24–48 часов наступает улучшение самочувствия пациента. Если у пациента сохраняются некоторые невыраженные симптомы ОСО (заложенность уха, снижение слуха и др.), это не является показанием к продлению антибактериальной терапии свыше 2–х недель. Лишь при ХСО длительность использования антибиотика составляет в среднем 3–4 недели [4].
Комплексная терапия ОСО и обострений ХСО включает, помимо системной антибактериальной терапии, топические препараты – ушные капли, а также короткий курс топических деконгестантов. При гнойных формах необходимо также регулярно очищать наружный слуховой проход от патологического отделяемого с целью улучшения его оттока из очага воспаления – полости среднего уха.
Сосудосуживающие капли используют путем введения в полость носа с целью ликвидации отека слизистой оболочки в области слуховой трубы для восстановления ее дренажной функции. Это способствует обычно более быстрому разрешению воспалительного процесса в среднем ухе (как при остром, так и при хроническом воспалительном процессе). Длительность использования топических деконгестантов не должна превышать 5 дней. Кроме того, необходимо учитывать возрастные особенности использования различных видов препаратов этой группы.
При гнойных формах ОСО и ХСО целесообразно использовать ушные капли, содержащие антибактериальное средство, по возможности, широкого спектра действия и соответствующее чувствительности возбудителя. Наиболее широкое распространение получили препараты рифамицин и ципрофлоксацин. Так, рифамицин можно использовать как у взрослых, так и в детском возрасте; препарат ципрофлоксацин имеет ограничение применения – лишь после 15 лет. По нашим данным, ушные капли ципрофлоксацин эффективны при среднем отите [18,19].
Следует отметить, что разработка рациональной тактики ведения пациентов, страдающих ОСО и ХСО, является профилактикой глобального распространения резистентности их возбудителей.
Адекватное лечение ОСО, особенно в детском возрасте, предотвращает развитие экссудативного среднего отита, сопровождающегося нередко стойким снижением слуха.
Литература
1. Бойкова Н.Э., Элькун Г.Б. Использование препарата «Панклав 625 мг» (амоксициллин/клавуланат) в терапии острых и хронических воспалительных заболеваний ЛОР–органов / РМЖ, 2007, № 7, с. 625–632.
2. Егорова О.А. Применение амоксициллина/клавуланата в терапии ЛОР–инфекций / Фарматека, 2008, № 11 (165), с. 53–58.
3. Жуховицкий В.Г. бактериологическое обоснование рациональной антибактериальной терапии в оториноларингологии // Вестник оториноларингологии, 2004, № 1, с. 5–15.
4. Каманин Е.И., Стецюк О.У. Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР–органов. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии /Под ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. Смоленск: МАКМАХ, 2007, с. 248–258.
5. Косяков С.Я., Лопатин А.С. Современные принципы лечения острого среднего, затянувшегося и рецидивирующего острого среднего отита /РМЖ, 2002, т. 10, № 20, с. 903–909.
6. Кравченко Д.В. Результаты обследования и лечении больных острым гнойным средним отитом / Новости оторин. И логопатол.– 2002, № 1, с. 77–78.
7. КречиковаО.И. Состояние антибиотикорезистентности Streptococcus pneumoniae в России // Русский медецинский журнал, 2001, № 2, с. 8–10.
8. Крюков А.И., Жуховицкий В.Г. Гнойно–воспалительные заболевания уха, горла , носа и верхних дыхательных путей: актуальность проблемы и пути решения / Вестник оторинолаингологии, 2004, № 1, с. 3–13.
9. Николаев М.П. Рациональная антибактериальная терапия воспалительных заболеваний в оториноларингологии на современном этапе /РМЖ, 2006, № 22, с. 1632.
10. Рязанцев С.В. Рациональная антимикробная химиотерапия острых заболеваний верхних дыхательных путей // Consillium medicum, 2004, № 6, с. 4–7.
11. Страчунский Л.С., Бойко Л.М., Блохин Б.М. и др. Фармакоэпидемиологическая оценка применения антибиотиков при респираторных инфекциях у детей в поликлинике Антибиотики и химиотерапия, 1997, т.42, № 10, с. 10–14.
12. Тарасова Г.Д. Строганов В.П. Омельяновский В.В. Принципы антибактериальной терапии в детской оториноларингологии ВОРЛ, 1997, № 6, с. 4–6.
13. Тарасова Г.Д., Строганов В.П., Макарова В.М. Микробиологическая характеристика средних отитов у детей / Матер. 2 Европ. Конгресса по антимикроб– ной химиотер., СПб, 5–7 июля 1997, с. 73
14. Тарасова Г.Д., Строганов В.П. Омельяновский В.В., Пекли Ф.Ф. Антибактериальная терапия воспаления среднего уха в детском возрасте ВОРЛ, 1998, № 1, с. 12–13.
15. Тарасова Г.Д. Эпидемиология острого среднего отита в детской практике / Междунар. конф. “Антибактер. терапия в педитрии, 25–26 мая, 1999 г., с. 26–29.
16. Тарасова Г.Д. – Особенности антибактериальной терапии острого среднего отита / Вестник оториноларингологии, 2002, № 3, с..
17. Тарасова Г.Д., Юнусов А.С., Мокроносова М.А. Применение вакцины «ПНЕВМО 23» в комплексе лечебно–профилактических мероприятий при аллергических и инфекционных ринитах / Пособие для врачей М., 2003, 10 С.
18. Тарасова Г.Д., Зайцев В.М. Ципромед в рациональной терапии среднего отита / Российская оториноларингология, 2006, № 2 (21). –С. 82–85.
19. Тарасова Г.Д. Тактика лечения больных с воспалительными заболеваниями уха / Российск. оторинолар., 2007, № 1 (26), с. 202–206.
20. Туровский А.Б., Баландина В. Антибактериальная терапия острого среднего отита в современных условиях / Вестник оторинолар., 2004, № 1, с. 35–38.
21. Berkovitch M., Diav–Citrin O., Greenberg R. et al. First–trimester exposure to amoxycillin/clavulanic acid: a prospective, controlled study / Br. J. Clin. Pharmacol., 2004; 58 (3):298–302.
22. Bluestone C.D., Stepherson J.S., Martin L.M. Ten–year review of otitis media pathogens // Pediatr. Infect. Dis. J., 1992, N 11, S 7–11.
23. Daly K.A., Brown J.E., Lindgren B.R. et al. Epidemiology of otitis media onset by six months of age / Pediatrics, 1999; 103: 1158–1166.
24. Evans K.L. Diagnosis and management of sinusitis // Br. Med. J., 1994, Vol. 309, p. 1415–1422.
25. Healy G.B. Otitis media and middle ear effusions. In: Ballenger J.J., Snow J.B. Ed. Otorhinolaryngology: Head and Neck Sergery. 15th edition. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996: 1003–1009.
26. Hendley J.W. Otitis media / N. Engl. J. Med., 2002; 347:1169–1174.
27. McEwen L.N., Farjo R., Foxman B. Antibiotic prescribing for otitis media: how well does it match published guidelines? Pharmacoepidemiol Drug Safety, 2003; 12:213–219.
28. Stool S.E., Field M.J. Tae impact of otitis media // Pediatr. Infect. Dis. J.,1989> N 8 (suppl), S 11–14.
29. Wenger J.D., Hightower A.W., Facklam R.r. et al. Bacterial meningitis study group. Bacterial meningitis in the United States, 1986: report of a multistate surveillance study // J. Infect. Dis., 1990, 162, p. 1316–1323.
Источник