Судебно медицинская экспертиза при ожогах

Ожог – травма, причиненная действием высокой температуры.

Ожог — местная реакция организма на действие высокой температуры пламени, горячих жидкостей и пара, раскаленных твердых тел и расплавленных металлов, светового и лучевого излучения, химических веществ.

Ожоги причиняются физическими и химическими агентами. В зависимости от вида энергии, вызывающей поражения, различают термические, электрические, лучевые и химические ожоги. Общим для всех них является более или менее распространенная по площади и глубине гибель тканей.

В настоящее время единой международной классификации ожогов пока нет, но наряду с этим запросы практики позволили классифицировать ожоги по следующим признакам (схема 32).

Классификация ожогов

Ожоги могут возникать как от местного действия высокой температуры, так и на отдалении при вдыхании раскаленного воздуха, пара, газа. Такие ожоги называются соответственно местными и ингаляционными.

Наибольшее распространение получила классификация ожогов по степеням в зависимости от глубины поражения, утвержденная XXVII съездом хирургов (1960).

Ожоги I степени проявляются покраснением и отеком кожи (стойкая артериальная гиперемия и воспалительная экссудация).

Ожоги II степени характеризуются появлением пузырей, наполненных прозрачной желтоватой жидкостью. Под отслоившимися пластами эпидермиса остается обнаженный базальный слой.

Ожоги III степени подразделяются на два вида. Ожоги IIIА степени (дермальные) — поражения собственно кожи, но не на всю ее глубину. Часто поражение ограничивается ростковым слоем эпидермиса лишь на верхушках сосочков. Иногда наступает омертвение эпителия, поверхности дермы и сохранение более глубоких ее слоев и кожных придатков. Ожоги IIIБ степени характеризуются омертвением не всей толщи кожи и образованием некротического струпа. Ожоги с частичным или полным поражением подкожно-жирового слоя следует относить к ожогам IIIБ степени.

Ожоги IV степени сопровождаются омертвением не только кожи, но и мышц, сухожилий, суставов, костей. По периферии очага некроза развивается демаркационное воспаление, проявляющееся красным кольцом. С течением времени некротические массы отторгаются и в дальнейшем образуются обширные ожоги.

Термические ожоги

Термический ожог — это ожог, причиненный высокой температурой пламени, горячих, кипящих или горящих жидкостей либо смол (напалм, битум), раскаленных газов (пар), горячего, расплавленного или раскаленного металла и различных предметов, а также раскаленных тел. Такие ожоги наиболее часты в практической работе.

Тяжесть, последствия и исходы ожогов определены видом, длительностью воздействия, интенсивностью температуры, агрегатным состоянием травмирующего агента, площадью и глубиной поражения, длительностью тканевой гипертермии.

Нагревание кожи и развитие термических ожогов происходит по-разному, в зависимости от источников тепла, одним из возможных способов переноса тепла: 1) конвекцией — при воздействии горячего пара или газа; 2) проведением — при прямом контакте с нагретым предметом или горячей жидкостью; 3) радиацией — при воздействии теплового излучения, в основном инфракрасной части спектра.

Мгновенное воздействие очень высоких температур поражает ткани на небольшую глубину. Длительный контакт с относительно низкотемпературными агентами (горячая вода, пар) нередко сопровождается гибелью не только кожи, но и глубоких анатомических структур. Инфракрасные лучи обладают способностью проникать в ткани на глубину до 5 мм, прогревая их до +50 .. 60 °С.

Период, в течение которого ткани остаются нагретыми, во много раз превосходит продолжительность действия термического агента и даже после окончания его воздействия на кожу тепло еще продолжает распространяться в глубокие слои тканей.

Денатурацию белка вызывает температура +60 … 70 °С, но клетки теплокровных животных могут погибнуть и от менее высокой температуры. Гибель эпидермальных клеток кожи наступает при нагревании до +44 °С в течение не менее 6 ч Повышение температуры на +1 °С сокращает этот срок вдвое, а при температуре +51 °С и выше скорость развития необратимых изменений еще более возрастает. Нагревание до температуры +70 °С вызывает практически мгновенную гибель клеток, что объясняется необратимыми изменениями белков и липоидов, инактивацией клеточных ферментов, нарушениями обмена веществ и окислительно-восстановительных процессов.

Изменения в тканях обусловлены уровнем их нагревания Действие температуры менее +60° С образует влажный (колликвационный) некроз. Более высокие температуры вызывают высыхание тканей, и развивается сухой (коагуляционный) некроз. Поскольку интенсивность прогревания тканей ожоговой раны на разных участках неодинакова, то эти разновидности комбинируются в различных сочетаниях с наличием переходных форм.

Последовательность образования ожогов первой степени. В результате кратковременного действия невысокой температуры травмирующего агента (+50 … 70 °С) происходит расширение капилляров кожи, и она приобретает красную окраску. Внутритканевая жидкость (серозно-фибринозный экссудат) выходит в окружающие ткани, которые припухают и становятся болезненными. Излечение наступает через 3—5 дней. Последствия ожога проявляются шелушением поверхностных слоев кожи, после которого на короткое время появляется незначительно выраженная пигментация.

Последовательность возникновения ожогов второй степени. Продолжающееся или резкое воздействие высокой температуры в месте контакта образует испарение влаги, развивается острое серозное воспаление кожи. Верхние слои эпидермиса приподнимаются экссудатом, и в толще его возникают пузыри, содержащие прозрачную желтоватую жидкость с небольшим количеством клеточных элементов. Стенка пузырей образуется отечным роговым слоем, а дно — ростковым. Она быстро мутнеет и в результате свертывания белка превращается в студенистую массу. В ближайшие часы после ожога развивается лейкоцитарная инфильтрация. Через некоторое время пузырь лопается. Омертвевшие ткани отторгаются, образуется язвенная поверхность. Окружающая кожа резко гиперемирована, припухшая. Через 3—4 дня расстройство кровообращения и экссудативные явления уменьшаются, жидкость всасывается. На дне пузырей происходит усиленное деление клеток росткового слоя эпидермиса, и к 7—10 дню возникает новый роговой слой. Присоединившаяся инфекция задерживает заживление. В таких случаях рана заживает, как правило, рубцом.

Последовательность возникновения ожогов третьей степени. Длительное воздействие высокой температуры, того или иного агента вызывает испарение влаги и свертывание белка, вследствие чего происходит некроз кожи.

Действие горячей жидкости или пара вызывает влажный некроз. В месте контакта — кожа желтая, отечная, пастозная, иногда покрыта пузырями. Омертвевшие ткани и выделяющаяся жидкость образуют корку (струп). Воспаление протекает по типу расплавления омертвевших тканей. В окружности некротизированных тканей видны сосуды, заполненные тромботическими массами.

Сухой некроз причиняют пламя и раскаленные твердые тела. Кожа сухая, плотная, бурого или черного цвета. Участок омертвевших тканей четко отграничен воспалительным валом. В окружности очага некроза развивается демаркационное воспаление. Расплавление струпа и отторжение омертвевших тканей продолжается 2—3 нед., после чего обнажается сформировавшаяся грануляционная ткань, которая при ожогах IIIА степени эпителизируется с краев из сохранившихся органоидов кожи (потовые, сальные железы), а IIIБ степени — только с краев ожоговых ран.

С течением времени некротические массы отторгаются. По краям разрастается новая кожа. Заживление оканчивается образованием рубца. В случаях развития инфекции раневые поверхности покрываются гноем, и заживление длится месяцами. В дальнейшем образуются обширные, нередко стягивающие рубцы, вызывающие обезображивание и нарушение функции.

Заживление сохранившихся небольших участков росткового слоя эпителия (ожоги IIIА степени) возможно эпителизацией.

Последовательность возникновения ожогов четвертой степени. Более длительное действие высокой температуры вызывает испарение влаги, свертывание белка и обугливание мягких тканей и костей. Обычно такие ожоги причиняются открытым пламенем.

Глубокие ожоги после отторжения некротических тканей оставляют гранулирующие раны, дном которых является подкожная клетчатка или мышцы. Эти раны, как правило, нагнаиваются. Заживление происходит очень медленно, с возникновением стягивающих рубцов, ограничивающих подвижность в суставах. Самостоятельного заживления обширных, глубоких ожогов вообще не наступает. Для их закрытия требуется оперативное восстановление кожного покрова.

Судебно-медицинское определение источника ожога. Среди термических поражений наиболее часто встречаются ожоги пламенем. Они возникают во время пожаров и взрывов, отличаются окопчением, опадением и обгоранием одежды, волос, распространением повреждений вверх по ходу языков пламени, значительной глубиной, поражением обширных участков поверхности тела. Кожа сухая, плотная, от темно-красного до черного цвета, концы волос колбообразно вздуты.

Ожоги пламенем горящего бензина и других летучих жидкостей на открытых участках тела характеризуются равномерностью выраженного поверхностного некроза кожи, по краям окруженного светло-серой каймой омертвевшего эпидермиса.

В местах, прикрытых одеждой, ожоги более глубоки, что объясняется дополнительным контактным действием на кожу горящей одежды.

Ожоги горячими жидкостями и паром («обваривания») образуют участки сероватого цвета, напоминающие вареное мясо.

Для ожогов горячей жидкостью характерно наличие потеков, начинающихся на открытых поверхностях передней поверхности тела и распространяющихся вниз, наличие под неповрежденной одеждой и обувью обожженных участков тела.

Растекаясь под одеждой, жидкость вызывает ожоги в виде удлиненных «языков». Иногда на одежде остаются следы потеков пролитой жидкости: кофе, молока, супа и т.д.

Ожоги горячей или кипящей жидкостью отличаются от других ожогов обилием пузырей, часто нарушенных, без следов копоти и опалення волос, большой площадью поражения, отсутствием копоти, опадения одежды. Обожженная кожа мягкая, тестоватая. Ожоговые пузыри с бесцветным или светло-желтым содержимым. Поверхность кожи в этом месте желто-красная, с просвечивающей сосудистой сетью по краям ожога и обрывками серой надкожицы. Кожа с ожогами III степени пепельно-серая.

Ожоги паром обычно локализуются в открытых областях верхней половины тела. Обожженная паром кожа по виду напоминает розовато-белый мрамор.

Ожоги горящими смолами (клейкими и вязкими веществами), напалмом, битумом, занимая обычно небольшую площадь, приводят к поражениям IV степени. В глубине ран и на одежде могут сохраниться частицы действовавшего агента.

Воспламенившиеся газы вызывают распространенные ожоги и резкое сморщивание кожи.

Раскаленные тела причиняют ожоги разной степени в зависимости от их температуры и времени контакта. Расплавленный металл наносит глубокие локальные ожоги. Ожоги раскаленными металлическими бытовыми предметами (утюгами, деталями газовой или электрической плиты, нагретой кухонной посудой и др.) в большинстве случаев неглубокие и повторяют форму контактировавшей поверхности нагретого предмета.

Глубокие ожоги чаще наблюдаются у детей, имеющих более нежную кожу и неспособных быстро освободиться от горячего предмета. Обгорание волос в местах таких ожогов наблюдается не далее 1 см от места соприкосновения с раскаленным предметом.

Вдыхание раскаленного воздуха, пара, газа, вызывает ожоги дыхательных путей. Течение их отягчают дым, токсические продукты (более 100 химических соединений, образующихся горением), недостаток кислорода в окружающей атмосфере, содержание в ней окиси и двуокиси углерода. Повышенная влажность увеличивает теплопроводность горячего воздуха, который медленно остывает и вызывает более тяжелые поражения слизистой оболочки дыхательных путей. Повреждения обычно располагаются в верхних отделах дыхательных путей, реже — в сегментарных бронхах. У лиц, оставшихся в живых, возникает респираторная недостаточность, в основе которой лежит спазм мелких бронхов и бронхиол. На вскрытии просвет их либо щелевидный, либо фестончатый. Отдельные бронхи паралитически расширены.

Наибольшие трудности представляет экспертиза трупа, обнаруженного в очаге пожара или эпицентре взрыва, когда приходится решать вопросы о прижизненном или посмертном действии высокой температуры, механическом или термическом происхождении повреждений, а также их отличия от заболеваний, вызывающих сходные изменения. Решение этих вопросов начинается с качественно проведенного осмотра места происшествия

В осмотре места происшествия, кроме следователя, эксперта-криминалиста и судебно-медицинского эксперта, участвуют специалисты пожарного дела, инженеры-электрики — в случаях неисправности электрохозяйства, инженеры-химики — при признаках самовозгорания, а по мере необходимости и другие сведущие лица.

Специалист пожарного дела помогает в поиске очага пожара, предметов и веществ, вызвавших загорание (поджигательные устройства, осветительные и нагревательные приборы, электроприборы и т.п.)

Источник

Медицинская лицензия

Экспертиза при ожогах и обморожениях – один их видов судебно-медицинских исследований, проводимых в случаях, когда необходимо идентифицировать повреждения тканей человека, полученные в результате воздействия экстремально высоких или экстремально низких температур. Ожоги и обморожения представляют собой результат местного воздействия крайних температур.

Задачи, которые решает экспертиза при ожогах и обморожениях

Определение степени ожога или обморожения.
Определение площади поверхности тела, занимаемой ожогом.
Установление причины смерти.
Установление прижизненного характера ожога.
Выявление посмертных повреждений, вызванных пламенем или низкой температурой.

Определение степени ожога и площади пораженной поверхности тела в процессе проведения экспертизы при ожогах и обморожениях

Традиционно в судебно-медицинской практике выделяют четыре степени ожогов, которые может получить человек.

Первая степень. Наблюдается припухание и покраснение кожи. На теле мертвого человека цвет ожога бледнеет, становится менее заметным, кода начинает шелушиться. Ожог первой степени на трупе определить достаточно сложно.
Вторая степень. Для этой степени характерно острое воспаление кожного покрова, сопровождающееся появлением пузырей, наполненных жидкостью. После того, как пузыри лопаются, на коже сохраняются круглые или овальные пятна, похожие на ссадины. После заживления ожогов второй степени следов на теле не остается.
Третья степень. Выражается в развитии некроза поверхности кожи или в омертвении всех слоев кожного покрова. Через две-три недели в области ожога наблюдается отторжение тканей, после чего на теле остаются рубцы.
Четвертая степень. Ожоги четвертой степени вызывают омертвение тканей – кожи, мышц, сухожилий и даже костей. При таких ожогах может также наблюдаться обугливание тканей. В процессе заживления ожогов четвертой степени образуются гнойные раны, на месте которых впоследствии формируются рубцы, которые стягивают мягкие ткани, ограничивая подвижность конечностей и обезображивающие лицо. Для нормального заживления обычно требуется оперативное вмешательство.

Выявленные ожоги наносятся на схематическое изображение тела человека, затем заштриховываются определенным типом штриховки, который соответствует степени полученного ожога.

Определение площади ожога имеет большое значение для установления тяжести вреда, нанесенного здоровью человека, а также для установления причины смерти. Ожоги второй, третьей или четвертой степени, занимающие площадь более половины поверхности тела являются несовместимыми с жизнью. У детей к летальному исходу приводят ожоги меньшей поверхности. Для подсчета площади ожога в процентном соотношении к площади всего тела пользуются «правилом девятки». Следующие зоны равняются девяти процентам поверхности тела:

Голова и шея.
Передняя часть туловища.
Задняя часть туловища.
Поверхность руки.
Бедро.
Голень вместе со стопой.

Если же поражена не вся поверхность, то для подсчета площади пользуются наложением ладони с раскрытыми пальцами. Для взрослого человека это составляет 1,1% поверхности тела. Для описания небольших ожогов проводят их измерение с помощью линейки.

При определении последствий ожога считается, что тяжкий вред здоровью согласно имеющейся опасности для жизни наносится в следующих случаях:

Ожоги третьей-четвертой степени, занимающие более пятнадцати процентов поверхности тела.
Ожоги третьей степени, охватывающие более двадцати процентов кожных покровов.
Ожоги второй степени, поражающие более тридцати процентов поверхности тела.

Определение степени полученного обморожения в ходе производства экспертизы при ожогах и обморожениях

Степени обморожения, как и в случае ожога, определяются согласно морфологическим изменениям в тканях тела. Для получения обморожения необходимо сочетание нескольких факторов – во-первых, разность температур вокруг обмороженного участка и вокруг всего организма в целом; во-вторых, нарушения кровообращения. Вследствие чего, обморожения чаще всего встречаются периферических выступающих частях тела – носе, ушах, пальцах рук и стопах. Степень обморожения определяется после отогревания тела. Выделяют следующие стадии обморожения:

Первая степень, для которой свойственно появление отека и багрового оттенка кожи. У живого человека такие поражения заживают в течение недели без следа. На трупе обморожения первой степени не идентифицируются.
Вторая степень. Появляются пузыри, в которых находится желтоватая жидкость. Пузыри сопровождаются отеком и синюшностью вокруг них. Заживление таких обморожений чрезвычайно болезненно и наступает через две-три недели. Следов после заживления не остается.
Третья степень. Наступает некроз мягких тканей. Кожные покровы приобретаю темно-синюшный вид, иногда наблюдаются пузыри, резкий отек кожи. В некротических тканях начинается нагноение. Постепенно отмершие ткани отторгаются и пораженный участок заживает с образованием рубца.
Четвертая степень. Выражается в развитии некроза всей толщи тканей, включая кости. Отторжение некротических тканей длится месяцами, причиняет пострадавшему сильные боли. Иногда может наблюдаться отпадение частей обмороженных тканей.

Следует отметить, что обморожения редко становятся объектом судебно-медицинской экспертизы, так как в большинстве случаев они являются результатом несчастных случаев. Основанием для назначения экспертизы при ожогах и обморожениях может быть необходимость установления процента стойкой утраты трудоспособности. Гораздо реже основанием для проведения экспертизы является возникшее подозрение на то, что обморожение получено с целью членовредительства.

На трупах людей, умерших от переохлаждения, могут наблюдаться обморожения второй степени, которые являются свидетельством того, что человек некоторое время пребывал в условиях пониженной температуры.

Установление причины смерти в процессе осуществления экспертизы при ожогах и обморожениях

При установлении причины смерти учитывают внешние признаки, наблюдаемые на теле, данные аутопсии и данные анализа места происшествия, где нашли тело. Смерть от обморожения наступает редко, однако обморожение часто является признаком долгого нахождения на холоде и, как следствие, смерти от обморожения.

При исследовании ожогов устанавливается, являлись ли они причиной смерти. При обширных ожогах высоких степеней смерть может наступить сразу – от ожогового шока. Если же смерть не наступила немедленно, то человек умирает позже от ожоговой болезни (интоксикации организма), острых язв желудочно-кишечного тракта, острой почечной недостаточности или различных инфекций – септикопиемии, пневмонии и так далее. Кроме того, при ожогах большой площади через некоторое время может развиться смертельное истощение организма. Для определения причины смерти при полученных ожогах руководствуются результатами вскрытия и осмотром тела.

Установление прижизненного характера полученных повреждений в ходе проведения экспертизы при ожогах и обморожениях

Основная сложность определения прижизненного характера полученных повреждений заключается в том, что ожоги деформируют и искажают многие признаки и свидетельства нанесенных ран и прочих повреждений. С другой стороны, огонь, наоборот, может спровоцировать такие посмертные изменения, которые выглядят как повреждения, нанесенные прижизненно. На поверхности ожога не выявляются кровоподтеки и ссадины. Под ожогами четвертой степени могут быть незаметны даже раны. Иногда раны сохраняются, но при этом существенно меняются их размеры, форма и другие признаки. Подобные раны иссекаются вместе с лоскутом кожи и помещаются для реставрации в уксусно-спиртовой раствор, в которой добавляют перекись водорода. Через двое-трое суток кожа, помещенная в раствор, светлеет, становится более мягкой, легко расправляется. Рана приобретает изначальную форму. При ожогах четвертой степени в области обгорания подчас невозможно обнаружить даже следы перелома от травмы тупым или острым предметом, или от огнестрельного ранения.

Особенностью воздействия пламени является тот факт, что расположенные близко к телу предметы одежды не горят, равно как и кожа под ним. К таким предметам относятся пояса, ремни, лифчики. При обнаружении таких несгоревших участков можно сделать поспешный вывод об имеющейся странгуляционной борозде.

Определение посмертных повреждений, вызванных ожогами или обморожениями

В ходе проведения экспертизы при ожогах и обморожениях крайне важно уметь отличить посмертные повреждения, вызванные огнем или низкой температурой от прижизненных повреждений, нанесенных другими способами. Например, при длительном воздействии пламени в месте ожога образуются характерные разрывы тканей линейной формы, имеющие ровные края и заостренные концы, благодаря чему данные разрывы чрезвычайно похожи на резаные раны.

Замерзание и сильное обморожение также приводит к травмам, которые следует отличать от прижизненных механических повреждений. К таким повреждениям можно отнести разрывы верхних слоев кожи, отделение эпидермиса, разрывы внутренних органов, образованные оледенением жидкостей в них. При посмертном воздействии низкой температуры, кости черепа растрескиваются или расходятся по швам. Это происходит оттого, что внутри черепа жидкости замерзают и увеличиваются в объеме. При помещении трупа в тепло, ткани наполняются кровью, что создает картину нанесенной прижизненно черепно-мозговой травмы.

Правовая база для проведения экспертизы при ожогах и обморожениях

Заключения, подготавливаемые судебно-медицинскими экспертами, имеют большой вес в суде и оказывают значительное влияние на решение суда. В связи с чем, эксперт облагается особой ответственностью на случай внесения в экспертное заключение ложных сведений, а также на случай дачи ложных показаний во время выступления в суде. Все заключения, которые формирует эксперт, должны быть составлены таким образом, чтобы достоверность экспертного заключения можно было проверить практическими методами. Несоблюдение данных требований влечет за собой уголовную ответственность, которая закреплена в статье 307 Уголовного кодекса РФ. Однако существует исключение – если эксперт вынес ложное заключение ввиду своей некомпетентности, действие вышеуказанной статьи на него не распространяется. Следовательно, требуется весьма тщательный выбор экспертного центра для проведения экспертизы при ожогах и обморожениях, чтобы гарантировать получение достоверного заключения, полностью соответствующего действительности.

Вопросы, которые задаются специалисту по проведению экспертизы при ожогах и обморожениях

В каждом конкретном случае перед экспертом ставятся вопросы, перечень которых обусловливается целями и задачами проводимого исследования. В общем случае перед началом проведения экспертизы при ожогах и обморожениях специалисту задаются следующие вопросы:

Какова истинная причина смерти?
Какая площадь поверхности тела занята ожогом?
Ожоги какой степени обнаружены на теле пострадавшего?
Каково расположение ожогов?
Обнаружены ли на теле пострадавшего прижизненные повреждения, не связанные с воздействием пламени?
Какие части тела пострадавшего подверглись обморожению?
Обморожение какой степени было получено пострадавшим?
Присутствуют ли на теле потерпевшего повреждения, нанесенные действием низкой температуры?
При воздействии какого фактора были образованы ожоги на теле пострадавшего?
Как долго пострадавший находился в области воздействия низкой температуры?
Что явилось причиной возникновения обморожений?