Стандарты лечения тяжелой пневмонии в стационаре

09.03.2021
0
Главная › Пневмония › Стандарты лечения тяжелой пневмонии в стационаре
Стандарты лечения тяжелой пневмонии в стационаре thumbnail

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 9 ноября 2012 года N 741н

Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести с осложнениями

Утвердить стандарт специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести с осложнениями согласно приложению.

Министр
В.И.Скворцова

Зарегистрировано

в Министерстве юстиции

Российской Федерации

17 января 2013 года,

Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 9 ноября 2012 года N 741н

     
Стандарт специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести с осложнениями  

Категория возрастная: взрослые, дети

Стадия: тяжелая степень тяжести

Осложнения: острая дыхательная недостаточность; плеврит; инфекционно-токсический шок; полиорганная недостаточность; абсцесс легкого

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: неотложная, экстренная

Средние сроки лечения (количество дней): 20

Код по МКБ X*

_______________

* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.

Нозологические единицы

J10.0

Грипп с пневмонией, вирус гриппа идентифицирован

J11.0

Грипп с пневмонией, вирус не идентифицирован

J13

Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae

J14

Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева-Пфейффера]

J15.0

Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae

J15.1

Пневмония, вызванная Pseudomonas (синегнойной палочкой)

J15.2

Пневмония, вызванная стафилококком

J15.3

Пневмония, вызванная стрептококком группы B

J15.4

Пневмония, вызванная другими стрептококками

J15.5

Пневмония, вызванная Escherichia coli

J15.6

Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями

J15.8

Другие бактериальные пневмонии

J15.9

Бактериальная пневмония неуточненная

J16.8

Пневмония, вызванная другими уточненными инфекционными возбудителями

J18.1

Долевая пневмония неуточненная

J18.2

Гипостатическая пневмония неуточненная

J85.1

Абсцесс легкого с пневмонией

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния  

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

_______________

Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 – указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

B01.003.001

Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный

0,2

1

B01.031.001

Прием (осмотр, консультация) врача- педиатра первичный

0,4

1

B01.037.001

Прием (осмотр, консультация) врача- пульмонолога первичный

1

1

B01.047.001

Прием (осмотр, консультация) врача- терапевта первичный

0,4

1

B01.049.001

Прием (осмотр, консультация) врача – торакального хирурга первичный

0,3

1

B01.055.001

Прием (осмотр, консультация) врача- фтизиатра первичный

0,5

1

Лабораторные методы исследования

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

A09.05.009

Определение концентрации C – реактивного белка в сыворотке крови

1

1

A09.05.049

Исследование уровня факторов свертывания в крови

0,05

1

A09.05.209

Исследование уровня прокальцитонина в крови

0,3

1

A09.09.001

Микроскопическое исследование нативного и окрашенного препарата мокроты

0,5

1

A09.09.002

Цитологическое исследование плевральной жидкости

0,2

1

A09.09.003

Биохимическое исследование плевральной жидкости

0,2

1

A09.09.007

Исследование физических свойств мокроты

0,8

1

A09.09.008

Исследование физических свойств плевральной жидкости

0,2

1

A09.09.009

Исследование уровня белка в плевральной жидкости

0,2

1

A09.09.012

Микроскопическое исследование нативного и окрашенного препарата плевральной жидкости

0,2

1

A12.06.007

Серологические исследования на вирусы респираторных инфекций

0,1

1

A12.06.011

Проведение реакции Вассермана (RW)

0,6

1

A26.05.001

Бактериологическое исследование крови на стерильность

0,8

1

A26.06.036

Определение антигена к вирусу гепатита B (HBsAg Hepatitis B virus) в крови

0,6

1

A26.06.041

Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту C (Hepatitis C virus) в крови

0,6

1

A26.06.048

Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови

0,6

1

A26.06.049

Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови

0,6

1

A26.09.001

Микроскопическое исследование мазков мокроты на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis)

0,8

1

A26.09.003

Бактериологическое исследование плевральной жидкости на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis)

0,1

1

A26.09.010

Бактериологическое исследование мокроты на аэробные и факультативно- анаэробные микроорганизмы

0,4

1

A26.09.012

Бактериологическое исследование плевральной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы

0,2

1

A26.28.010

Определение антигена возбудителя легионеллеза (Legionella pneumophila) в моче

0,1

1

A26.30.004

Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и другим лекарственным препаратам

0,4

1

B03.016.003

Общий (клинический) анализ крови развернутый

1

1

B03.016.004

Анализ крови биохимический общетерапевтический

1

1

B03.016.006

Анализ мочи общий

1

1

Инструментальные методы исследования

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

A05.10.006

Регистрация электрокардиограммы

1

1

A06.09.005

Компьютерная томография органов грудной полости

0,1

1

A06.09.007

Рентгенография легких

1

1

A06.09.008

Томография легких

0,05

1

A06.30.002

Описание и интерпретация рентгенографических изображений

0,8

1

A06.30.002.001

Описание и интерпретация компьютерных томограмм

0,05

1

A09.05.037

Исследование концентрации водородных ионов (pH) крови

0,1

1

A09.05.111

Исследование уровня буферных веществ в крови

0,1

1

A11.09.003

Пункция плевральной полости

0,2

1

A12.05.026

Исследование уровня кислорода крови

0,1

1

A12.05.031

Определение степени насыщения кислородом гемоглобина

0,1

1

A12.05.032

Исследование уровня углекислого газа в крови

0,1

1

A12.09.005

Пульсоксиметрия

0,5

1

Источник

: ,

:

:

:

: ; ; – ; ;

:

:

: ,

( ): 20

X *(1)

J10.0

,

J11.0

,

J13

, Streptococcus pneumoniae

J14

, Haemophilus influenzae [ -]

J15.0

, Klebsiella pneumoniae

J15.1

, Pseudomonas ( )

J15.2

,

J15.3

,

J15.4

,

J15.5

, Escherichia coli

J15.6

,

J15.8

J15.9

J16.8

,

J18.1

J18.2

J85.1

1. ,

(, ) –

*(2)

01.003.001

() —

0,2

1

01.031.001

(, ) –

0,4

1

01.037.001

(, ) –

1

1

01.047.001

(, ) –

0,4

1

01.049.001

(, ) –

0,3

1

01.055.001

(, ) –

0,5

1

09.05.009

–

1

1

09.05.049

0,05

1

09.05.209

0,3

1

09.09.001

0,5

1

09.09.002

0,2

1

09.09.003

0,2

1

09.09.007

0,8

1

09.09.008

0,2

1

09.09.009

0,2

1

09.09.012

0,2

1

12.06.007

0,1

1

12.06.011

(RW)

0,6

1

26.05.001

0,8

1

26.06.036

(HBsAg Hepatitis virus)

0,6

1

26.06.041

, G (IgM, IgG) (Hepatitis virus)

0,6

1

26.06.048

, G (IgM, IgG) -1 (Human immunodeficiency virus HIV 1)

0,6

1

26.06.049

, G (IgM, IgG) -2 (Human immunodeficiency virus HIV 2)

0,6

1

26.09.001

(Mycobacterium tuberculosis)

0,8

1

26.09.003

(Mycobacterium tuberculosis)

0,1

1

26.09.010

–

0,4

1

26.09.012

–

0,2

1

26.28.010

(Legionella pneumophila)

0,1

1

26.30.004

0,4

1

03.016.003

()

1

1

03.016.004

1

1

03.016.006

1

1

05.10.006

1

1

06.09.005

0,1

1

06.09.007

1

1

06.09.008

0,05

1

06.30.002

0,8

1

06.30.002.001

0,05

1

09.05.037

()

0,1

1

A09.05.111

0,1

1

11.09.003

0,2

1

12.05.026

0,1

1

12.05.031

0,1

1

12.05.032

0,1

1

12.09.005

0,5

1

2. ,

(, ) –

01.003.003

—

0,1

3

01.020.001

(, )

0,8

1

01.031.005

–

0,4

19

01.037.002

(, ) –

0,4

3

01.037.003

–

0,4

19

01.047.009

–

0,2

19

01.054.001

() –

0,6

2

()

02.003.001

,

0,1

3

08.09.001

0,025

1

08.09.002

0,025

1

08.09.003

0,03

1

09.05.009

–

0,5

2

09.05.054

0,8

1

09.05.209

0,3

1

09.09.007

0,3

1

12.05.005

(, , 0)

0,1

1

12.05.006

–

0,1

1

26.09.001

(Mycobacterium tuberculosis)

0,8

1

26.09.002

(Mycobacterium tuberculosis)

0,05

1

26.09.003

(Mycobacterium tuberculosis)

0,05

1

26.09.004

(Mycobacterium tuberculosis)

0,05

1

26.09.005

(Mycobacterium tuberculosis)

0,05

1

26.09.010

–

0,1

1

26.09.011

–

0,1

1

26.09.012

–

0,1

1

26.09.013

0,05

1

26.09.029

0,1

1

26.30.004

0,1

1

03.005.006

( )

0,1

1

03.016.003

()

1

2

03.016.004

0,7

1

03.016.006

1

2

04.09.001

0,2

1

05.10.006

1

1

06.09.005

0,1

1

06.09.005.002

0,01

1

06.09.007

1

1

06.09.008

0,05

1

11.09.003

0,1

1

12.09.001

0,2

1

12.09.002.001

0,1

1

12.09.004

0,1

1

12.09.005

0,5

1

12.09.006

0,1

1

, , , /

03.09.001

0,1

1

03.09.002

0,1

1

03.10.001

0,05

1

11.09.002

0,05

1

11.09.005

0,1

1

11.09.008

,

0,05

1

16.09.011

0,05

2

01.003.004

( )

0,6

2

,

16.09.011.002

0,1

3

17.09.004

0,2

5

17.30.007

(-)

0,1

5

17.30.008

(-)

0,1

5

17.30.016

()

0,1

5

17.30.017

( )

0,1

5

17.30.019

()

0,05

5

17.30.020

0,05

5

19.09.001

0,8

10

19.09.002

1

10

20.09.002

(-, – )

0,1

5

20.09.004

()

0,05

5

21.30.005

0,1

10

3. , ,

—

*(3)

C*(4)

*(5)

03

,

0,1

5

5

01

0,03

ME

20000

100000

05

0,2

100

300

500

1500

500

1500

05

0,4

45

450

500

5000

05

1

500

10000

05

0,001

400

8000

01

c

0,08

250

750

200

2000

4

12

1

3

0,5

0,5

H02AB

0,3

125

2500

20

400

90

1800

J01CR

, –

0,12

+ [ ]

1,2

12

+ []

1,5

15

+ []

12

120

+ []

4,5

45

+ [ ]

18

180

J01DD

0,2

4

40

+ []

8

80

12

120

2

20

2

20

J01DE

0,1

2

20

2

20

J01DH

0,04

1,5

15

+ []

20

20

1,5

15

1

10

J01FA

0,3

0,5

5

0,5

5

J01FF

0,05

0,6

6

J01GB

0,05

300

3000

1

10

J01MA

0,35

320

3200

0,5

5

0,4

4

0,8

8

J01XA

0,01

2

20

J01XX

0,02

1,2

12

J02AA

0,001

50

500

J02AC

0,016

0,8

8

0,2

2

0,8

8

0,4

4

J02AX

0,01

70

1400

100

1000

J05AH

0,07

20

100

150

750

01

0,5

1,2

12

0,1

1

03

0,025

100

100

100

100

N01 AX

0,04

100

100

N01BB

0,1

50

1000

N02AX

0,09

40

200

200

1000

N02BE

0,05

2

6

N05CD

0,05

7

140

R03AC

2-

0,04

8

160

4

80

4

80

8

160

R03AK

0,03

+

4

80

+

8

160

+

4

80

R03BB

0,02

8

160

4

80

R05CB

0,5

90

1800

0,6

12

2,25

45

R06AC

0,1

75

1500

*(1) – , , X

*(2) ( ), , 0 1, 1 , 100% , , 1 – ,

*(3) – , –

*(4) –

*(5) –

:

1. , , — , , . , .

2. , , , ( , ) ( 5 37 21 2011. N323- ” ” ( , 2011, N48, .6724; 2012, N26, .3442, 3446)).

Источник

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Лекция для врачей “Практические алгоритмы лечения COVID пневмонии”. Лекцию для врачей проводят академик РАН Мартынов Анатолий Иванович, врач анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории, к. м. н. Кецкало Михаил Валерьевич, врач-ревматолог, к. м. н. Мутовина Зинаида Юрьевна, врач-рентгенолог первой квалификационной категории, к. м. н. Манченко Оксана Владимировна, врач-кардиолог к. м. н. Шилова Александра Сергеевна.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • Внебольничная пневмония (ВП) с подозрением на COVID и COVID +
    • 1. При поступлении заполнить симптоматический опросник (может быть заполнен пациентом)
    • 2. При поступлении оценить тяжесть пациента по шкале NEWS
    • 3. Провести обследование пациента
    • 4. Установить диагноз «внебольничная пневмония»:
      • Диагноз «внебольничная пневмония» устанавливается при наличии у больного подтвержденной инфильтрации легочной ткани на КТ
    • Произвести
      • мазок из носа, из зева для анализа на COVID
      • мазок из носа для анализа на ГРИПП
      • забор мокроты (при наличии) либо БАЛ для анализа прочих этиологических агентов пневмонии
    • Установить параметры пациента в соответствии со степенью тяжести по КТ и факторами риска
    • Назначить патогенетическое лечение в соответствии с параметрами пациента
    • Проводить оценку применяемой терапии по критериям эффективности
    • Оценивать динамику состояния пациента
  • Симптоматический опросник пациента с ОРЗ

Симптоматический опросник пациента с ОРЗ

Скачать “Симптоматический опросник пациента с ОРЗ” в PDF формате” в PDF формате

  • Обследование пациента
    • Обязательные обследования
    • Общий анализ крови + лейкоцитарная формула
    • Биохимический анализ крови: АЛТ, мочевина, креатинин, альбумин, глюкоза
    • КТ грудной клетки (если не выполнено в приемном отделении)
    • Пульсоксиметрия ЭКГ
    • Измерение АД/ЧСС/ЧДД
  • Обследования по показаниям
    • При поражении умеренной, среднетяжелой и тяжелой степени по данным КТ (КТ-2,3.4), либо при отрицательной динамике любой степени тяжести:
      • Уровень интерлейкина 6, IL-2R. Д-димер. СРБ, ЛДГ
    • При высоком риске кровотечения/тромботических осложнений
      • Коагулограмма, в т.ч. фибриноген, Д-димер
  • Оценка тяжести пневмонии по данным КТ

Оценка тяжести пневмонии по данным КТ

  • Факторы тяжелого течения пневмонии
КАТЕГОРИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИКАТЕГОРИЯ 2 ВИТАЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИКАТЕГОРИЯ 3 ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ
Возраст старше 65 летЧДД
>28 уд/мин		Д
димер >1000 нг/мл
Хроническая бронхолегочная патологияЧСС
>125 уд/мин		СРБ >100
Хроническая почечная патологияSpO2<94% при дыхании атмосферным
воздухом		Повышение
тропонина
Сахарный диабетТемпература тела > 38°СФерритин
>300 мкг/л
Ожирение II-III степениЛимфопения < 800 кл/мкл
Сердечно-сосудистая патологияЛДГ >245ед/л
Трансплантация или иммуносупрессия в
анамнезе
  • Патогенетическое лечение (сокращенная схема)

Патогенетическое лечение (сокращенная схема)

  • Патогенетическое лечение пациентов (развернутая схема)
Клиническая ситуацияРекомендацииПримечания
Легкая форма заболевания (КТ -1)* SpO2 -94% Отсутствие факторов риска**• Гидроксихлорохин фосфат (плаквенил) 200мг 1-ые сутки: 2 таблетки х 2 раза в сутки затем по 200 мг х 2 раза в сутки в течение 7 дней • + азитромицин 500 мг в суп и внутрь 5 днейЭКГ перед началом терапии дальнейший мониторинг ЭКГ для определения удлинений интервала QT. Перед началом лечения провести оценку межлекарственного взаимодействия для исключения других препаратов, удлиняющих интервал QT (если это возможно). Провести комплексную оценку межлекарственного взаимодействия с учетом принимаемых пациентом лекарств.
Легкая форма заболевания (КТ-1)* Факторы риска** из КАТЕГОРИИ 2
+ хотя бы один фактор из КАТЕГОРИИ 1 или 3		Гидроксихлорохин фосфат (плаквенил) 200мг 1 ые сутки 2 таблетки х 2 раза в сутки затем по 200 мг х 2 раза в сутки в течение 7 дней + азитромицин 500 мг в сутки внутрь 5 днейЭКГ перед началом терапии дальнейший мониторинг ЭКГ – для определения удлинения интервала QT Перед началом лечения провести оценку межлекарственного взаимодействия для исключения других препаратов удлиняющих интервал QT (если это возможно). Провести комплексную оценку межлекарственного взаимодействия с учетом принимаемых пациентом лекарств
Умеренная форма заболевания (КТ-2)* Отсутствие факторов риска**Гидроксихлорохин фосфат (плаквенил) 200мг 1-ые сутки: 2 таблетки х 2 раза в сутки затем по 200 мг х 2 раза и сутки и течение 7 дней + азитромицин 500 мг в сутки внутрь 5 днейЭКГ перед началом терапии дальнейший мониторинг ЭКГ для определения удлинения интервала QT. Перед началом лечения провести оценку межлекарственного взаимодействия для исключения других препаратов удлиняющих интервал QT (если это возможно) Провести комплексную оценку межлекарственного взаимодействия с учетом принимаемых пациентом лекарств
  • Патогенетическое лечение пациентов
Клиническая ситуацияРекомендацииПримечания
Умеренная форма заболевания (КТ -2) Факторы
риска** из КАТЕГОРИИ 2

♦ хотя бы один фактор из КАТЕГОРИИ 1 или
З

ИЛИ
Среднетяжелая форма (КТ-3)

ИЛИ

Тяжелая форма (КТ-4)*

Лопниаемр 200мг ритонавир 50 мг (Калетра) по 2 табл к 2 рам в
день (каждые 12 часов)
а течение 6-7 дней перорально Таблетки не толочь!

ИЛИ

□ Дарунавир таблетки 600 мг по 1 таблетке 2 раза о сутки
ритонавир 100 мг по 1 таблетке 2 раза сутки, с интервалом 12 часов
14 дней

+Гидроксихлорохин фосфат (плаквенил) 200мг
1-ые сутки: 2 таблетки х 2 раза в сутки затем по 200 мг в 2 рам в сутки в течение 10 дней

ЭКГ перед началом терапии, дальнейшим мониторинг ЭКГ -для
определения удлинения интервала QT Перед началом лечения провести оценку межлекарственного взаимодействия для
исключения других препаратов удлиняющих интервал QT
(если это возможно) Провести комплексную оценку
межлекарственного взаимодействия с учетом принимаемых пациентом лекарств При
терапии Дарунавир+ритонавир таблетки давать во время приема пищи
Любая степень тяжести
С-РБ > 30 мг/л		Левофлоксацин таблетки по 500 мг 2 раза в сутки 7-10 дней
ИЛИ
Моксифлоксацин таблетки по 400 мг 1 раз о сутки 7-10 дней ИЛИ
Амоксициллин/клавуланат таблетки по 1000 мг 2 раза в сутки 7-10 дней ИЛИ

Амоксициллин таблетки по 1000 мг 3 рам в сутки 7* 10 дней		Дополнительно
к основной терапии
При неэффективности проводимом терапии КТ – 2.34 (клинические данные и/или КТ- 2.3.4 данные и/или лабораторные данные)Проведение консилиума
(приложение 7) для решения вопроса о назначении тоцилизумаба (Actemra) или сарылумаба (Кевзара)
  • Лекарственная терапия (дополнения)
    • Актуальные данные необходимые для проведения консилиума по решению вопроса о назначении тоцилизумаба (Actemra) или Сарилумаба (Кевзара)
    • Температура (наличие лихорадки)
    • Наличие у пациента:
      • других инфекционных заболеваний у пациента (в тч. ВИЧ/сифилис/гепатиты В.С/туберкулеэ)
        • перфораций ЖКТ
        • нейтропении
        • тромбоцитопении
        • повышения ферментов печени
        • изменения липидного профиля
        • иммуносупрессии
        • демиелинизирующих заболевании ЦНС
        • поражения печени/ печеночной недостаточности
      • Уровень СРБ
      • Уровень ИЛ6
      • Растворимый рецептор к ИЛ2
      • Интерстициальное поражение легких (по КТ)
      • Объективные данные о наличии дыхательной недостаточности
  • Критерии эффективности терапии
    • Дыхательная недостаточность
Предыдущая статья
Отит как долго лечится у взрослого
Следующая статья
На кончике языка чувство ожога
© Блог Лилии Тойлендорф