Стандарт по уходу за пролежнями
Приложение N 1
к приказу
Минздрава России
от 17.04.2002 N 123
1.
Область применения
Требования отраслевого
стандарта распространяются на осуществление медицинской помощи всем
пациентам, имеющим факторы риска развития пролежней, согласно
факторам риска, и находящимся на лечении в стационарных
условиях.
2.
Цель разработки и внедрения
Внедрение современной
методологии профилактики и лечения пролежней у пациентов с
различными видами патологии, связанных с длительной
неподвижностью.
3.
Задачи разработки и внедрения
1. Введение современных
систем оценки степени риска развития пролежней, составление
программы профилактики, снижение частоты развития пролежней и
предупреждение инфекции пролежней.
2. Своевременное лечение
пролежней в зависимости от стадии их развития,
3. Повышение качества и
снижение стоимости лечения пациентов в связи с внедрением
ресурсосберегающих технологий.
4. Повышение качества
жизни пациентов, имеющих риск развития пролежней.
4.
Клиническая эпидемиология, медико-социальная значимость
Данные статистики о
частоте развития пролежней в лечебно-профилактических учреждениях
Российской Федерации практически отсутствуют. Но, согласно
исследованию в Ставропольской краевой клинической больнице,
рассчитанной на 810 коек, имеющей 16 стационарных отделений, за
1994-1998 годы зарегистрировано 163 случая пролежней (0,23%). Все
они осложнились инфекцией, что в общей структуре внутрибольничных
инфекций составило 7,5%.
По данным английских
авторов, в медико-профилактических учреждениях по уходу пролежни
образуются у 15-20% пациентов. По результатам исследования,
проведенного в США, около 17% всех госпитализированных пациентов
находятся в группе риска по развитию пролежней или уже имеют
их.
Оценочная стоимость по
лечению пролежней у одного пациента составляет от 5000 до 40000
долларов США. По данным Д.Ватерлоу, в Великобритании стоимость
ухода за пациентами, имеющими пролежни, оценивается в 200
млн.фунтов стерлингов и ежегодно возрастает на 11% в результате
затрат на лечение и увеличения продолжительности
госпитализации.
Помимо экономических
(прямых медицинских и немедицинских) затрат, связанных с лечением
пролежней, нужно учитывать и нематериальные затраты: тяжелые
физические и моральные страдания, испытываемые пациентом.
Неадекватные
противопролежневые мероприятия приводят к значительному возрастанию
прямых медицинских затрат, связанных с последующим лечением
образовавшихся пролежней и их инфекции. Увеличивается
продолжительность госпитализации пациента, появляется потребность в
адекватных перевязочных (гидрокаллоидные, гидрогели и др.) и
лекарственных (ферменты, противовоспалительные, средства,
улучшающие регенерацию) средствах, инструментарии, оборудовании. В
ряде случаев требуется хирургическое лечение пролежней III-IV
стадий.
Возрастают и все
остальные затраты, связанные с лечением пролежней.
Адекватная профилактика
пролежней позволяет предупредить их развитие у пациентов группы
риска более чем в 80% случаев.
Таким образом, адекватная
профилактика пролежней позволит не только снизить финансовые
расходы на лечение пролежней, но и повысить уровень качества жизни
пациента.
5.
Общие вопросы
Давление в области
костных выступов, трение и срезывающая (сдвигающая) сила приводят к
пролежням. Длительное (более 1-2 ч) действие давления приводит к
обструкции сосудов, сдавлению нервов и мягких тканей. В тканях над
костными выступами нарушаются микроциркуляция и трофика,
развивается гипоксия с последующим развитием пролежней
Повреждение мягких тканей
от трения возникает при перемещении пациента, когда кожные покровы
тесно соприкасаются с грубой поверхностью. Трение приводит к травме
как кожи, так и более глубоких мягких тканей.
Повреждение от сдвига
возникает в том случае, когда кожные покровы неподвижны, а
происходит смещение тканей, лежащих более глубоко. Это приводит к
нарушению микроциркуляции, ишемии и повреждению кожи, чаще всего на
фоне действия дополнительных факторов риска развития пролежней (см.
приложения).
Факторы риска развития
пролежней могут быть обратимыми (например, обезвоживание,
гипотензия) и необратимыми (например, возраст), внутренними и
внешними.
Обратимые | Необратимые |
– истощение | – старческий возраст |
– ограниченная | |
– анемия | |
– недостаточное употребление | |
– обезвоживание | |
– гипотензия | |
– недержание мочи и/или | |
– неврологические расстройства | |
Обратимые | Необратимые |
– нарушение периферического | |
– истонченная кожа | |
– беспокойство | |
– спутанное сознание | |
– кома |
Обратимые | Необратимые |
– плохой гигиенический | – обширное хирургическое |
– складки на постельном и/или | продолжительностью более 2 |
– поручни кровати | |
– средства фиксации | |
– травмы позвоночника, кocтeй | |
– повреждения спинного | |
– применение цитостатических | |
– неправильная техника |
Телосложение: | балл | Тип кожи | балл | Пол | балл | Особые факторы | балл |
Среднее | Здоровая | Мужской | 1 | Нарушение питания кожи, | 8 | ||
Выше среднего | 1 | Папиросная | 1 | Женский | 2 | ||
Ожирение | 2 | бумага | 14-49 | 1 | |||
Ниже среднего | 3 | Сухая | 1 | 50-64 | 2 | ||
Отечная | 1 | 65-74 | 3 | ||||
Липкая (повышенная | 1 | 75-81 | 4 | Сердечная недостаточность | 5 | ||
Болезни периферических | 5 | ||||||
Изменение цвета | 2 | Анемия | 2 | ||||
Трещины, пятна | 3 | Курение | 1 | ||||
Недержание | балл | Подвижность | балл | Аппетит | балл | Неврологические | балл |
Полный контроль/через | Полная | Средний | например, диабет, | 4 | |||
Беспокойный, суетливый | 1 | Плохой | 1 | множественный склероз, | – | ||
Питательный зонд/только | 2 | моторные/сенсорные, | 6 | ||||
Периодическое | 1 | Апатичный | 2 | Не через рот /анорексия | 3 | ||
Через катетер/ недержание | 2 | Ограниченная подвижность | 3 | ||||
Кала и мочи | 3 | Инертный | 4 | ||||
Прикованный к креслу | 5 | ||||||
Обширное оперативное | Балл | ||||||
Ортопедическое – ниже пояса, | 5 | ||||||
Более 2 ч на столе | 5 | ||||||
Лекарственная терапия | балл | ||||||
Цитостатические препараты | 4 | ||||||
Источник
17.04.2002 Министерство Здравоохранения РФ издало приказ №123 Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни». Данный приказ Минздрава №123 содержит основную информацию о пролежнях и необходимых профилактических мероприятиях.
Отраслевой стандарт по пролежням
Область применения приказа Минздрава №123
Положения данного медицинского протокола Минздрава №123 применимы для оказания медпомощи больным, имеющим риск возникновения пролежней, которые проходят терапевтическое лечение в больницах.
Цель разработки и внедрения приказа Минздрава №123
Протокол Минздрава №123 преследует цель продвигать новейшие технологии профилактических мероприятий и терапии некрозов у людей с разнообразными заболеваниями, приводящими к вынужденному долгому пребыванию в неподвижной позе.
Задачи разработки и внедрения протокола №123
Основные задачи приказа Минздрава №123:
- Введение новаторских технологий оценивания уровня риска образования пролежней, создание профилактического плана, уменьшение количества случаев с образовавшимися пролежнями и профилактика инфекционных воспалений пролежней.
- Заблаговременная терапия некрозов, исходя из этапа их возникновения.
- Улучшение качества и уменьшение цены терапии больных, благодаря введению технологий, сберегающих ресурсы.
- Улучшение качества жизни больных, которые имеют риск образования некрозов.
Как основную задачу протокол рассматривает непосредственно профилактику возникновения пролежней.
Клиническая эпидемиология, медико-социальная значимость
В приказе Минздрава №123 упоминается также статистика развития пролежней у больных. Статистические данные о частоте возникновения этого заболевания у пациентов, проходящих лечение в стационарах Российской Федерации, мало встречаются.
Важно! Однако за 4 года в Ставропольском стационаре было зарегистрировано 153 случая возникновения пролежней на 800 больных. При этом каждый из них был осложнён инфекцией.
В Англии по подсчётам социальных работников, пролежни развиваются примерно у 1/5 пациентов. В Америке такое же количество больных либо находятся в группе риска по возникновению некроза, либо уже имеют пролежни. Приказ №123 пролежни рассматривает как экономическую проблему. Затраты на лечение возникших пролежней оцениваются неутешительными цифрами. Ежегодно стоимость ухода за такими больными растёт на десяток процентов.
Приказ Минздрава также подчёркивает тот факт, что кроме материальных трат на терапию возникающих некрозов у больных, стоит учитывать тяжкие моральные и физические страдания пациентов.
Неправильное проведение лечения и профилактики пролежней провоцирует рост необходимых затрат в медицине на устранение некрозов и возникших осложнений. Помимо того, пациент вынужден дольше пребывать в больничном учреждении. Возрастают траты на специальные противопролежневые медикаменты, инструментарий, аппаратуру. Иногда также возникает необходимость прибегать к хирургическому вмешательству при последних стадиях развития некроза. Появляется необходимость тратить большие средства на остальные способы лечения.
Согласно протоколу Минздрава №123, при правильно выполненных профилактических мероприятиях удаётся избежать возникновение некроза у большей части больных.
Важно! Правильные профилактические действия позволяют помимо снижения трат на лечение пациента повысить его качество жизни.
Общие вопросы приказа Минздрава №123
Патогенез
Приказ №123 пролежни рассматривает как некротические изменения тканей.
Пролежни возникают при продолжительном давлении или трении кожных покровов о твёрдую поверхность. При этом стенозируются сосуды и сдавливаются нервы в сдавливаемой области, из-за чего нарушается питание тканей.
Помимо того, некротические изменения могут развиться ввиду сдвига, когда кожа неподвижна, а мягкие ткани под ней подвергаются перемещению. В этой ситуации происходит сбой в кровоснабжении этого участка, кожа повреждается.
Факторы риска
Приказ №123 пролежни выдвигает как некрозы, формирующиеся в результате обратимых и необратимых причин.
Обратимые факторы риска | Необратимые факторы риска |
|
|
Для того чтобы определить, насколько вероятно у пациента образование некроза, согласно Приказу Минздрава №123 «Пролежни», нужно воспользоваться шкалой риска Ватерлоу. С её помощью подсчитывают баллы, исходя из многих факторов, в их числе телосложение больного, его пол и возраст, тип кожных покровов и другие.
Протокол предписывает ежедневно подсчитывать степень угрозы образования пролежней у тех больных, которые вынуждены находиться длительное время в фиксированном положении.
Полученную после подсчётов цифру нужно вносить в протокол ведения этого заболевания и немедля приступать к профилактическим мероприятиям.
Области развития пролежней
Зоны риска возникновения некроза могут быть различны и имеют зависимость от позы, в которой долгое время пребывает больной.
Протокол Минздрава №123 выделяет две группы зон риска:
- Наиболее часто некротические изменения возникают около ушей, в грудном отделе позвоночного столба, крестцовом отделе, на проксимальном участке бедра, в области малой берцовой кости, на ягодицах, в локтевом суставе, возле пяточных бугров.
- Значительно реже некроз может поражать затылочную и лопаточную области, фаланги пальцев ноги.
Клиническая картина и особенности диагностики
Протокол Минздрава №123 разделяет развитие пролежней на несколько стадий. Симптоматика имеет свои особенности на каждой стадии образования некроза:
- Обильное кровенаполнение кожных покровов, однако их целостность не нарушается.
- Отшелушивание верхнего слоя кожи, начало некротического процесса дермы и подкожной клетчатки.
- Гнойные выделения из язвы, некротические изменения охватывают мышечную ткань.
- Некроз затрагивает все ткани, образуется язва, где проглядываются участки кости.
Диагноз «пролежень» ставится по итогам осмотра доктором. Также учитываются лабораторные заключения о составе выделений из язвы и болевые ощущения человека.
Протокол рекомендует подтверждать диагноз бактериологическим методом в том случае, если у пациента наблюдается патологическое снижение количества лейкоцитов за счёт их гранулярных форм.
Протокол №123 предлагает рассматривать инфекционные заболевания, являющиеся последствиями развития некроза, как ВБИ.
Приказ Минздрава №123 предписывает фиксировать все полученные данные в сестринской карте наблюдения и ухода за пациентом.
Общие подходы к профилактике пролежней по стандарту №123
Приказ Минздрава №123 подразумевает, что профилактические действия выполняются медсёстрами после проведённого обучения.
Цели профилактики, согласно протоколу Минздрава №123:
- Снижение сдавливания костных выступов;
- Не допустить трения и движения тканей в момент перемещения больного либо при неверно подобранной для него позе;
- Регулярный осмотр кожи больного в зоне повышенного риска;
- Соблюдение гигиены пациента;
- Правильно подобранная диета;
- Обучение больного методам помощи самому себе при передвижении;
- Обучение родственников.
Модель пациента
Согласно протоколу Приказа по пролежням 123, профилактические мероприятия необходимы для тяжелобольных лежачих людей, набравших свыше десяти баллов по шкале рисков Ватерлоу, пребывающих в больничных условиях.
Протокол пролежни рассматривает именно у тех больных, которые проходят терапию в онкологических, травматологических, неврологических, нейрохирургических и реанимационных отделениях.
Требования приказа распространяются на заболевания, результатом которых является неподвижность пациента.
Особенности ухода за пациентом в протоколе №123
Приказ Минздрава №123 пролежни рекомендует предотвращать следующими профилактическими процедурами:
- Пациенту полагается специальная кровать, в которой должны присутствовать поручни с двух сторон и механизм для поднятия верхней части койки. Её высота должна примерно соответствовать уровню середины бедра медсестры.
- Данная койка должна обладать свойством менять высоту, чтобы больной мог самостоятельно покинуть её.
- Необходимо правильно подобрать матрац против пролежней. Под стопы класть специальные поролоновые валики.
- Постельное бельё обязательно должно быть хлопковое.
- Нужно изменять позу больному каждые два часа, в том числе ночью. После смены позы производить осмотр кожи.
- Перемещать пациента следует аккуратно, поднимая его над койкой.
- Массаж стоит делать лишь после нанесения специального увлажняющего крема.
- Мыть пациента с использованием жидкого мыла, сушить кожу промокающими движениями.
- Применять влагонепроницаемые подгузники и простыни.
- Поощрять самостоятельное движение больного, научить этому.
- Произвести обучение близких людей.
- Избегать пересушивания или переувлажнения кожных покровов.
- Следить за койкой больного, убирать крошки, складки.
- Научить больного производить респираторную гимнастику, поддерживать в этом.
Диета по стандарту приказа
Пролежни протокол рекомендует предупреждать также с помощью правильного питания. Исходя из данных приказа Минздрава №123, меню для пациента должно включать как минимум 120 грамм белка и около одного грамма витамина “C” в день. Блюда должны содержать достаточное количество калорий.
Форма информированного добровольного согласия протокола
Стандарт пролежни требует лечить только по воле человека. Прежде чем производить медицинское вмешательство, нужно взять у больного добровольное согласие, соответственно статье 32 «Основ законодательства Российской Федерации об охране граждан».
Если самочувствие пациента препятствует ему выразить своё мнение на этот счёт, а врачебное вмешательство экстренно, то проблему должен разрешить консилиум либо лечащий доктор. После этого он обязательно должен известить о своих действиях персонал больницы.
Приказ Минздрава №123 предписывает характер и последовательность выполнения профилактических противопролежневых действий согласовывать с больным на бумаге, при невозможности – с его родственниками. Стандарт «Пролежни» обязывает также предоставить больному полную информацию о целях их профилактики и всех возможных осложнениях и рисках.
Видео
036
Источник
ГОСТ по пролежням предусматривает применение рекомендуемых методик для профилактики и устранения дистрофических изменений эпидермиса и дермы у прикованных к постели больных. Практикуется медицинским персоналом в общегосударственных учреждениях органов управления здравоохранением. Включает детальное описание с тактикой определения и дифференциальной диагностикой пролежней, методикой общего ухода и локальной обработки раневого дефекта.
Что представляет собой протокол
Точная дефиниция ГОСТа: «Надлежащая медицинская практика. Инфологическая модель. Профилактика пролежней». В нем рассматриваются вероятные факторы патологии и стадии по специализированной таблице.
Осенью 2017 года вступил в действие ГОСТ Р 56819 от 2015 года, где урегулированы способы профилактики и терапии язвенно-некротических изменений кожи, а именно пролежней.
Стали широко применяться расчетные шкалы. Врачи и медицинские сестры заполняют документальные формы с возможностью последующего определения риска для конкретного пациента. Полученные результаты вносятся в историю болезни стационарного больного или медицинскую карту амбулаторного.
Описаны места появления пролежней с учетом анатомо-физиологического строения. Так в местах, где костные выступы, наибольшее давление и частое трение о твердую поверхность койки возникает стаз крови и временная ишемия. Впоследствии при ненадлежащем уходе и несоответствии стандарту ГОСТ Р 56819 2015 возникают пролежни. Добавлены особенности патогенетической симптоматики и диагностических процедур, всеобъемлющие подходы к предупреждению и устранению недуга.
Первостепенные цели
Вступивший в силу в 2017 г. ГОСТ по пролежням включает ряд вопросов касающихся причин осложнений, методик лечения и остальных вопросов, связанных с присоединением иных опасных заболеваний. Доминирующие цели:
- Способы корригирования качества жизни пациента, прикованного к постели.
- Список медикаментов для соблюдения правил асептики и антисептики.
- Перечень лекарственных препаратов, направленных на улучшение трофики и микроциркуляции мягких тканей.
- Правила профилактики пролежней согласно ГОСТ 2015.
- Схемы определения степени риска индивидуально каждого лежачего человека.
- Снижение кратности инфекции в изъязвлении.
Важно! Новый ГОСТ по пролежням помогает решить проблему противостояния сформировавшемуся осложнению с учетом особенностей основного заболевания и сопутствующих патологий.
Сущность документа и введение в действие
Ранее функционирующим протоколом был приказ № 123 от 2002 года, которым пользовались на протяжении 15 лет. Он включал требования ведения больных и этиопатогенетические особенности пролежней. Приказ был дополнен и выборочно изменен, чтобы усовершенствовать изучение и борьбу с заболеванием.
Уже к концу 2017 года ГОСТ 56819 2015 «Профилактика пролежней» вступил в силу и повсеместно был отправлен в лечебные, реабилитационные и санаторные учреждения.
Документ всеобъемлющий, охватывает волнующие вопросы, ответы на которые получены после продолжительного наблюдения за людьми, прикованными к постели:
- описание наиболее уязвимых участков при разных положениях тела (на спине, животе, боку, сидя);
- типичный симптомокомплекс развития от мацерации до инфицирования;
- информация выявления модели больного;
- знание и умение владеть манипуляциями медицинским персоналом;
- особенности распорядка дневного времени и питания (диетотерапия);
- прогноз и исходы при прогрессировании деструктивного процесса;
- принципы лечения и профилактики;
- мониторинг и оценка эффективности проводимых процедур.
Для удобства созданы индивидуальные карты. Врач может отслеживать динамику состояния пациента. Медицинская сестра оставляет отметки и записи с указанием всех процедур.
Важность закона
Ссылаясь на научные исследования и статистические результаты, в России в год в среднем в 1 больнице города областного значения регистрируется от 120 до 200 случаев изменений кожи с дистрофией эпидермиса и дермы. Разбег цифр обусловлен профильностью учреждения. Значительность нового ГОСТа по профилактике пролежней непосредственно связана с частотой развития осложнения у лежачих больных.
Так в Ставропольской краевой клинической больнице, которая имеет 16 стационаров и рассчитана на 810 койкомест, зарегистрировано 164 случая образования пролежней. Наблюдения продолжались в течение 4 лет с 1994 по 1998 год. В процентном соотношении количество больных мало (0,23%), однако практически все они осложнились присоединением бактериальной инфекции.
Как известно внутрибольничные штаммы бактериальных агентов наиболее устойчивые к простым антисептикам и антибиотикам. Специалисты вынуждены применять средства широкого спектра действия во избежание заражения крови – сепсиса.
По окончанию эпидемиологического исследования к 2015 году больных стали разделять на разные группы. Наблюдения проводились за обездвиженными пожилыми с недержанием кала и мочи, а также людьми из дома престарелых. Установлено, что в 58,8 % случаев установлены дистрофические и некротические изменения кожи. В 52,9 % случаев диагностируются пролежни I-II стадии, в 5,9 % пролежни III-IV стадии, 41,1 % приходится на пациентов с контактным дерматитом.
Учитывая статистику было принято решение о совершенствовании и расширении приказа от 2002 года, благодаря чему создан новый ГОСТ Р «Пролежни».
Базисные отличия
Одним из отличий можно выделить рекомендации к назначению абсорбентов и режим дозирования у конкретного больного. Указаны и устранены некомпетентные методики, которые определены при помощи доказательной базы. ГОСТ 2015 по пролежням существенно отличается от исходного пятнадцатилетней давности.
Основные отличия двух приказов:
Приказ Минздрава № 123 от 17.04.2002 г. | ГОСТ 56819 2015 «Пролежни» |
Применялся исключительно для больных, находящихся в отделении стационарного содержания. | Затрагивает все категории пациентов, в том числе и находящихся на домашнем лечении. Ведется документация установленной формы с отображением динамических изменений. |
Использовалась шкала Ватерлоу. | Рекомендованы шкалы:
|
Регистрация данных о питании и состоянии кожи медицинским персоналом. | Ведение установленной формы бланка с указанием принятого и выделенного объема жидкости в сутки, объема внутримышечных, внутривенных и внутриартериальных инфузий, смены положения тела и прочих манипуляций. |
Модель человека рассчитывается лишь при активном наблюдении медперсоналом. | Персональная модель с возможностью внесения коррективов по отношению локализации, попадания бактериального агента, движений. |
Важно! ГОСТ по пролежням 2017 обладает преимуществом, касающимся не только тактики лечения, но и активной профилактики дерматопатий. Стоит понимать, у лежачих больных опасны любого рода высыпания, потница или опрелости.
Общие подходы к профилактике
В стационарных отделениях противопролежневые мероприятия подразумевают наличие противопролежневой системы с электрокомпрессором и матрацами. При нахождении пациента в кресле-каталке под позвоночник, ягодицы, стопы размещают мягкие подушки толщиной 10 см. В положении на боку лежа между колен укладывают подкладку. Немаловажна фиксация тела при помощи ремней, что исключает сползание и сдвигание тканей (срезывающая сила) с участками ишемии.
ГОСТ по профилактике пролежней 2017 направлен:
- оценка риска формирования;
- снижение давления и локального стаза крови со сдавлением;
- восстановление микроциркуляции;
- гигиенический уход;
- соблюдение температурного режима;
- обеспечение адекватной диеты и питья;
- обучение родственников и близких людей правильности ухода;
- ликвидация усугубляющих факторов (жжение, инсомния, раздраженность и прочее).
ГОСТ по профилактике пролежней подразумевает обучению самоуходу. Пациенты могут проводить самоконтроль и самодиагностику психосоматического состояния. Вырабатывают примитивные и сложные навыки по уходу за собой, активируют внутреннюю мотивацию.
Видео
411
Источник