Стандарт лечения пневмонии при вич
Главная
Венерология
Лечение пневмоцистной пневмонии при СПИДе (ВИЧ-инфекции)
Пневмоцистная пневмония (возбудитель гриб Pneumocystis carinii) остается самой распространенной оппортунистической инфекцией при СПИДе несмотря на то, что антиретровирусная терапия и медикаментозная профилактика снизили заболеваемость ею и смертность. Болезнь, по-видимому, развивается в результате реактивации латентных очагов инфекции, занесенной ранее через дыхательные пути.
Пневмоцистная пневмония начинается подостро, симптомы нарастают на протяжении нескольких недель. Отмечаются лихорадка, одышка, сухой кашель, чувство тяжести в груди, возможны утомляемость и похудание. При физикальном исследовании обнаруживают лихорадку и тахипноэ, но аускультация и перкуссия грудной клетки патологии не выявляют. На рентгенограмме грудной клетки видны двусторонние изменения – сетчатая перестройка легочного рисунка или ограниченные затемнения легочных полей. Возможны также множественные очаговые тени, круглые тени, полости. Рентгенологических изменений может совсем не быть.
Пневмоцистная пневмония не характерна для ВИЧ-инфицированных с числом лимфоцитов CD4 выше 200- 250 в мкл. Изменения лабораторных показателей неспецифичны. В большинстве случаев увеличивается активность ЛДГ, однако это бывает и при других респираторных заболеваниях на фоне СПИДа. При измерении ГАК иногда обнаруживают гипоксемию, увеличение Р(А-а)О2 и респираторный алкалоз, но нормальные результаты исследования пневмоцистной пневмонии не исключают. Характерный признак инфекции снижение РаО2 при физической нагрузке.
Поскольку пневмоцистную пневмонию легко спутать с другими свойственными ВИЧ-инфицированным заболеваниями, а курс лечения долгий и сопряжен с тяжелыми побочными эффектами, необходимо лабораторное подтверждение диагноза. Сначала прибегают к иммунофлюоресцентному окрашиванию мокроты с использованием моноклональных антител. Для отделения мокроты проводят ингаляцию гипертонического раствора NaCl с помощью распылителя. Если все сделано правильно, то чувствительность метода превышает 90%, что приближается к чувствительности бронхоскопии. Если возбудитель не найден, прибегают к бронхоскопии. Чувствительность бронхоальвеолярного лаважа колеблется от 79 до 98%, а в комбинации с трансбронхиальной биопсией легкого – от 94 до 100%. Если бронхоскопия оказалась неинформативной или состояние больного ухудшается, проводят повторную бронхоскопию или открытую биопсию легкого.
Существует несколько способов лечения пневмоцистной пневмонии. Хорошие результаты дает триметоприм/сульфаметоксазол, 15/75-20/100 мг/кг/сут внутрь или в/в в 3-4 приема в течение 21 сут. Это предпочтительная схема для начала лечения. Побочные эффекты часты и включают лихорадку, сыпь, нейтропению, поражение печени. Вместо триметоприма/сульфаметоксазола можно использовать пентамидин, 4 мг/кг/сут в/в (доза вводится в течение 1 ч). Этот препарат тоже часто оказывает побочное действие в виде поражения почек, гипогликемии или гипергликемии, артериальной гипотонии, лихорадки и нейтропении. Пентамидин желательно вводить в/в, поскольку в/м инъекции очень болезненны и приводят к асептическим абсцессам.
Еще одна схема лечения комбинация из триметоприма (15-20 мг/кг/сут в 3-4 приема) идапсона (100 мг/сут); оба препарата принимают внутрь. При легком и среднетяжелом течении пневмоцистной пневмонии эта схема столь же эффективна, как и триметоприм/сульфаметоксазол, но легче переносится. К побочным эффектам дапсона относятся сыпь, тошнота, метгемоглобинемия. У больных с недостаточностью Г-6-ФД дапсон вызывает гемолитическую анемию.
Хорошо зарекомендовала себя комбинация из клиндамицина, 1800-2400 мг/сут внутрь или в/в в 3-4 приема, и примахина, 15 мг/сут (в пересчете на основание) внутрь. Побочное действие: сыпь, понос, нейтропения, метгемоглобинемия. Примахин противопоказан при недостаточности Г-6-ФД.
При непереносимости триметоприма/сульфаметоксазола назначают атоваквон. Препарат менее эффективен, чем триметоприм/сульфаметоксазол, но вызывает меньше побочных эффектов. Рекомендуемая доза 750 мг внутрь 2 раза в сутки. Всасывание атоваквона улучшается при одновременном приеме с жирной пищей.
Триметрексат, антагонист фолиевой кислоты, назначают при среднетяжелом и тяжелом течении пневмоцистной пневмонии, если другие схемы лечения оказались неэффективными или непереносимыми. Препарат применяют в виде в/в инфузий, 45 мг/м2/сут в течение 60-90 мин. Триметрексат, как и атоваквон, менее эффективен, но переносится лучше, чем триметоприм/сульфаметоксазол. Для уменьшения токсического действия триметрексата на костный мозг вместе с ним назначают фолинат кальция. Самые частые побочные эффекты нейтропения и тромбоцитопения.
При среднетяжелом и тяжелом течении пневмоцистной пневмонии в дополнение к антибактериальным средствам назначают глюкокортикоиды, что снижает смертность и противодействует развитию дыхательной недостаточности. Показаниями к назначению глюкокортикоидов служат РаО2 менее 70 мм рт. ст. или Р(А-а)О2 выше 35 мм рт. ст. при дыхании атмосферным воздухом на момент постановки диагноза. Рекомендуемая схема: преднизон внутрь, 40 мг 2 раза в сутки в течение 5 сут, затем 20 мг 2 раза в сутки в течение 5 сут, затем 20 мг/сут в течение 11 сут.
Повысить эффективность лечения, снизить побочные эффекты и непереносимость препаратов позволяет применение эндолимфатической терапии (введение препаратов в лимфатическую систему).
Проф. Д. Нобель
“Лечение пневмоцистной пневмонии при СПИДе (ВИЧ-инфекции)” – статья из раздела Венерология
Дополнительная информация:
- Осложнения СПИДа (ВИЧ-инфекции)
- Лечение бактериальной пневмонии при СПИДе (ВИЧ-инфекции)
- Вся информация по этому вопросу
Источник
Пневмония у ВИЧ-инфицированных характеризуется особенностью возбудителей инфекции, течения заболевания и лечения. Нередко клиническая картина ничем не отличается от других видов воспаления лёгких, однако в виду отсутствия у врачей настороженности в отношении ВИЧ-инфекции, диагностика иммунодефицитных пневмоний затруднительна.
В Юсуповской больнице пульмонологи применяют современную аппаратуру и инновационные методы обследования, позволяющие быстро установить точный диагноз. Для лечения пациентов пульмонологи используют современные препараты, эффективно действующие в условиях иммунодефицита. В клинике терапии работают врачи, имеющие огромный опыт лечения иммунодефицитных пневмоний. Все сложные случаи воспаления лёгких обсуждаются на заседании экспертного Совета.
Причины пневмонии при ВИЧ-инфекции
Пневмонию у ВИЧ-инфицированных вызывают грамотрицательные палочки. Часто при наличии иммунодефицита в виде пневмонии протекает туберкулёз. Одними из наиболее известных и значимых возбудителей оппортунистических пневмоний у ВИЧ-инфицированных пациентов в эру ретровирусной терапии остаются пневмоцисты.
Развитие пневмоцистной пневмонии определяет не только степень выраженности иммунодефицита, но и его характер. Средняя частота пневмоцистной пневмонии при ВИЧ-инфекции в настоящее время составляет 50 %, а при других иммунодефицитных состояниях не превышает 1 %. Развитию воспаления лёгких способствует нарушение клеточного и гуморального иммунитета.
Клинико-диагностические критерии пневмонии
Диагностика пневмонии у ВИЧ-инфицированных является сложной из-за отсутствия патогномоничных клинических признаков, частого сочетанного течения нескольких оппортунистических заболеваний одновременно на фоне глубокого поражения иммунной системы. Отсутствуют и точные лабораторные критерии, которые позволяли бы подтвердить диагноз.
Пневмония у ВИЧ-инфицированных начинается подостро. На протяжении нескольких недель нарастают следующие симптомы:
- лихорадка;
- одышка;
- сухой кашель;
- чувство тяжести в грудной клетке;
- утомляемость;
- похудание.
Во время физикального исследования врачи обнаруживают лихорадку и учащённое дыхание, перкуссия и аускультация грудной клетки изменений не выявляют. В Юсуповской больнице пациентам с подозрением на иммунодефицитную пневмонию делают крупнокадровую флюорографию или рентгенографию в двух проекциях. На рентгенограммах можно увидеть двусторонние изменения – ограниченные затемнения легочных полей или сетчатую перестройку легочного рисунка. Иногда пульмонологи видят множественные очаговые тени или круглые полости. У некоторых ВИЧ-инфицированных больных изменений, характерных для воспаления лёгких, может совсем не быть. В этом случае в Юсуповской больнице пациентам делают компьютерную томографию.
Изменения лабораторных показателей неспецифичны. В большинстве случаев пневмоний у ВИЧ-инфицированных увеличивается активность лактатдегидрогеназы, однако это бывает и при других респираторных заболеваниях на фоне СПИДа. При измерении газового состава крови врачи иногда обнаруживают гипоксемию, увеличение парциального давления кислорода и респираторный алкалоз (смещение рН в кислую сторону). Характерным признаком инфекции является снижение парциального давления кислорода при физической нагрузке.
Поскольку пневмоцистную пневмонию легко спутать с другими свойственными ВИЧ-инфицированным заболеваниями, а курс лечения долгий и сопряжён с тяжелыми побочными эффектами, врачи Юсуповской больницы для подтверждения диагноза используют лабораторные методы. Сначала прибегают к иммунофлюоресцентному окрашиванию мокроты с использованием моноклональных антител. Если возбудитель не найден, выполняют диагностическую бронхоскопию и трансбронхиальную биопсию лёгкого. Если бронхоскопия оказалась неинформативной или состояние пациента ухудшается, врачи клиник-партнёров проводят открытую биопсию лёгкого.
Золотым стандартом диагностики пневмонии у ВИЧ-инфицированных является микроскопическая визуализация возбудителя. В настоящее время часто используют иммунофлюоресцентную диагностику с использованием моноклональных антител. Серологические методы могут быть малоинформативными из-за выраженного иммунодефицита. В клиниках-партнёрах проводят молекулярную диагностику иммунодефицитных пневмоний.
При исследовании периферической крови специфических изменений при пневмоцистной пневмонии не наблюдается. Диагностировать пневмоцистную пневмонию помогает высокий уровень скорости оседания эритроцитов. Часто имеют место изменения в крови, характерные для поздних стадий СПИДа.
Лечение пневмонии у ВИЧ-инфицированных
Основным препаратом для лечения пневмонии у ВИЧ-инфицированных пациентов является ко-тримоксазол (комбинация триметоприма и сульфаметоксазола). При недостаточной эффективности или непереносимости ко-тримоксазола пациентам в европейских странах назначают пентамидин для внутривенного введения. Данный препарат не зарегистрирован в РФ и врачи Юсуповской больницы его не применяют.
Резервной схемой лечения пневмоцистной пневмонии умеренной степени тяжести является комбинация клиндамицина с примахином. Схема лечения пневмонии у ВИЧ-инфицированных обязательно включает комбинированную антиретровирусную терапию, если пациент не получал её ранее. Кортикостероидные гормоны назначают на фоне начала антибактериальной терапии с целью предупреждения усиления дыхательной недостаточности.
Запишитесь на приём к пульмонологу по телефону клиники. Контакт-центр Юсуповской больницы работает круглосуточно. Пациентов с симптомами пневмонии в зависимости от тяжести течения заболевания госпитализируют в клинику терапии или отделение реанимации и интенсивной терапии. Пульмонологи лечат пациентов с воспалением лёгких согласно европейских рекомендаций, используют индивидуальные схемы терапии.
Источник
Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи взрослым при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) (особые случаи антиретровирусной терапии первого ряда)
В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2015, N 10, ст.1425; 2017, N 31, ст.4791)
приказываю:
Утвердить стандарт первичной медико-санитарной помощи взрослым при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) (особые случаи антиретровирусной терапии первого ряда) согласно приложению.
Министр
В.И.Скворцова
Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
13 декабря 2018 года,
регистрационный N 53006
Приложение. Стандарт первичной медико-санитарной помощи взрослым при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) (особые случаи антиретровирусной терапии первого ряда)
Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 20 ноября 2018 года N 799н
Возрастная категория пациента: взрослые
Пол пациента: любой
Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь
Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно
Форма оказания медицинской помощи: плановая
Фаза течения заболевания (состояния): вне зависимости
Стадия и (или) степень тяжести заболевания (состояния): вне зависимости
Осложнения: вне зависимости
Условия назначения терапии: при невозможности назначения предпочтительной и альтернативной антиретровирусной терапии первого ряда в связи с наличием противопоказаний, сопутствующих заболеваний и их осложнений, беременности, индивидуальной непереносимости, метаболических расстройств, высокой вероятности развития резистентности вируса иммунодефицита человека, нежелательных лекарственных взаимодействий; первичной резистентности вируса иммунодефицита человека, показаний к оптимизации антиретровирусной терапии
Средняя продолжительность лечения законченного случая (количество дней): 365
Нозологические единицы (код по МКБ X*):
________________
* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.
В20 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней | |
В20.0 | Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями микобактериальной инфекции |
В20.1 | Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других бактериальных инфекций |
В20.2 | Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями цитомегаловирусного заболевания |
В20.3 | Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других вирусных инфекций |
В20.4 | Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями кандидоза |
В20.5 | Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других микозов |
В20.6 | Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii |
В20.7 | Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных инфекций |
В20.8 | Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других инфекционных и паразитарных болезней |
В20.9 | Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточненных инфекционных и паразитарных болезней |
В21 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде злокачественных новообразований | |
В21.0 | Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями саркомы Капоши |
В21.1 | Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфомы Беркитта |
В21.2 | Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других неходжкинских лимфом |
В21.3 | Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований лимфатической, кроветворной и родственных им тканей |
В21.7 | Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных злокачественных новообразований |
В21.8 | Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований |
В21.9 | Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточненных злокачественных новообразований |
В22 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде других уточненных болезней | |
В22.0 | Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями энцефалопатии |
В22.1 | Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфатического интерстициального пневмонита |
В22.2 | Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями изнуряющего синдрома |
В22.7 рубрика: | Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных болезней, классифицированных в других к. |
В23 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде других состояний | |
В23.0 | Острый ВИЧ-инфекционный синдром |
В23.1 | Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями (персистентной) генерализованной лимфаденопатии |
В23.2 | Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями гематологических и иммунологических нарушений, не классифицированных в других рубриках |
В23.8 | Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других уточненных состояний |
В24 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], неуточненная | |
Z21 Бессимптомный инфекционный статус, вызванный вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] | |
1. Медицинские услуги для диагностики заболевания, состояния
1.1. Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста | |||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
В01.014.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста первичный | 1 | 1 |
________________
Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 – указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.
2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением
2.1. Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста | |||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
В01.001.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога первичный | 0,3 | 1 |
В01.014.002 | Прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста повторный | 1 | 3 |
В01.023.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный | 0,1 | 2 |
В01.055.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-фтизиатра первичный | 0,2 | 2 |
2.2. Лабораторные методы исследования | |||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
А08.20.017 | Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки | 0,25 | 1 |
А09.05.020 | Исследование уровня креатинина в крови | 1 | 3 |
А09.05.022 | Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови | 1 | 3 |
А09.05.023 | Исследование уровня глюкозы в крови | 1 | 3 |
А09.05.031 | Исследование уровня калия в крови | 0,015 | 2 |
А09.05.041 | Определение активности аспартатаминотрансферазы в крови | 1 | 3 |
А09.05.042 | Определение активности аланинаминотрансферазы в крови | 1 | 3 |
А09.05.083 | Исследование уровня гликированного гемоглобина в крови | 0,05 | 2 |
А09.05.207 | Исследование уровня молочной кислоты в крови | 0,05 | 2 |
А09.28.011 | Исследование уровня глюкозы в моче | 0,1 | 2 |
А11.01.003.001 | Внутрикожная проба с туберкулезным аллергеном | 0,5 | 2 |
А12.06.001.002 | Исследование CD4+ лимфоцитов | 1 | 3 |
А26.05.021.001 | Количественное определение РНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1) в плазме крови методом ПНР | 1 | 3 |
А26.05.022 | Молекулярно-генетическое исследование плазмы крови на наличие мутаций лекарственной резистентности в РНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1) | 0,1 | 1 |
А26.06.036 | Определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови | 1 | 1 |
А26.06.039.001 | Определение антител класса М к ядерному антигену (anti-HBc IgM) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови | 1 | 1 |
А26.06.039.002 | Определение антител класса G к ядерному антигену (anti-HBc IgG) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови | 1 | 1 |
А26.06.041.002 | Определение суммарных антител классов М и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита С (Hepatitis С virus) в крови | 1 | 1 |
А26.06.082 | Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови | 1 | 1 |
В03.005.006 | Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) | 0,05 | 2 |
В03.016.003 | Общий (клинический) анализ крови развернутый | 1 | 3 |
В03.016.005 | Анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический | 0,5 | 2 |
В03.016.006 | Общий (клинический) анализ мочи | 1 | 1 |
2.3. Инструментальные методы исследования | |||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
А04.16.001 | Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) | 0,3 | 2 |
А04.28.001 | Ультразвуковое исследование почек и надпочечников | 0,2 | 2 |
А05.10.006 | Регистрация электрокардиограммы | 0,5 | 1 |
А06.09.006 | Флюорография легких | 1 | 2 |
А06.09.007 | Рентгенография легких | 0,2 | 2 |
2.4. Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации | |||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
В04.014.001 | Школа пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекцией) | 1 | 3 |
3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз
Код | Анатомо- терапевтическо- химическая классификация | Наименование лекарственного препарата** | Усредненный показатель частоты предоставления | Единицы измерения | ССД*** | СКД**** |
J05AE | Ингибиторы протеаз | |||||
Атазанавир | 0,15 | мг | 350 | 127750 | ||
Ритонавир | 0,1 | мг | 70 | 25550 | ||
J05AF | Нуклеозиды и нуклеотиды – ингибиторы обратной транскриптазы | |||||
Абакавир | 0,1 | мг | 600 | 219000 | ||
Диданозин | 0,05 | мг | 350 | 127750 | ||
Зидовудин | 0,05 | мг | 600 | 219000 | ||
Ламивудин | 0,39 | мг | 300 | 109500 | ||
Тенофовир | 0,1 | мг | 300 | 109500 | ||
Фосфазид | 0,1 | мг | 800 | 292000 | ||
Эмтрицитабин | 0,01 | мг | 200 | 73000 | ||
J05AG | Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы | |||||
Рилпивирин | 0,001 | мг | 25 | 9125 | ||
Этравирин | 0,15 | мг | 400 | 146000 | ||
J05AR | Комбинированные противовирусные препараты для лечения ВИЧ-инфекции | |||||
Абакавир + Ламивудин | 0,2 | шт. | 1 | 365 | ||
Зидовудин + Ламивудин | 0,1 | шт. | 2 | 730 | ||
Лопинавир + Ритонавир | 0,45 | мг | 800 | 292000 | ||
Рилпивирин + Тенофовир + Эмтрицитабин | 0,2 | шт. | 1 | 365 | ||
Тенофовир + Эмтрицитабин | 0,1 | шт. | 1 | 365 | ||
J05AX | Прочие противовирусные препараты | |||||
Ралтегравир | 0,05 | мг | 800 | 292000 |
________________
** Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия – торговое наименование лекарственного препарата.
*** Средняя суточная доза.
**** Средняя курсовая доза.
Примечания:
1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.
2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2015, N 10, ст.1425; 2017, N 31, ст.4791)).
Электронный текст документа
подготовлен АО “Кодекс” и сверен по:
Официальный интернет-портал
правовой информации
www.pravo.gov.ru, 14.12.2018,
N 0001201812140018
Источник