Стафилококковая пневмония у детей клиника
Стафилококковая пневмония – это острое воспаление легочной ткани, вызываемое гноеродным микробом Staphylococcus aureus, протекающее с высоким риском деструктивных осложнений. Клиника заболевания характеризуется выраженной интоксикацией, фебрилитетом, рецидивирующими ознобами, сильной одышкой, кашлем иногда с гнойной мокротой. Диагноз стафилококковой пневмонии основан на результатах рентгенографии и КТ легких, лабораторного исследования патологического материала и крови. При стафилококковой пневмонии проводится интенсивный курс антибиотикотерапии и дезинтоксикационной терапии; по показаниям – санация бронхов, дренирование полости плевры.
Общие сведения
Стафилококковая пневмония – бактериальная инфекция легких, имеющая тенденцию к абсцедированию и развитию плевральных осложнений. Является одной из разновидностей бактериального воспаления легких, составляет 5-10% всех госпитальных и 1-2% амбулаторных пневмоний. Течение стафилококковой пневмонии очень тяжелое, с возможным повторным развитием проявлений после выздоровления и высоким процентом летальности (до 30-70 %). Стафилококковая пневмония наиболее распространена у детей раннего возраста и пожилых людей. Наибольшее количество эпизодов регистрируется в период с октября по май. Рост числа ежегодно фиксируемых случаев бактериальных пневмоний связан с высокой распространенностью патогенных штаммов стафилококков, быстрым формированием их полирезистентности к антибиотикам.
Стафилококковая пневмония
Причины
Возбудителями стафилококковой пневмонии являются представители гноеродной микрофлоры семейства Staphylococcus, преимущественно золотистый стафилококк. St. aureus представлен гр + кокками почти правильной сферической формы диаметром 0,6-0,9 мкм, которые могут находиться одиночно, попарно, небольшими цепочками (из 2-4 кокков), но чаще неправильными скоплениями в форме гроздей винограда. St. aureus персистирует на коже и слизистых оболочках верхних отделов респираторного тракта у 15-30 % взрослых здоровых людей (в неонатальном периоде – у 90% детей).
Путями проникновения стафилококка в легкие являются аспирационный, гематогенный, реже – ингаляционный. Стафилококковая пневмония в отдельных случаях развивается самостоятельно (при воздушно-капельном заражении во внебольничных условиях), но чаще выступает осложнением инфекционных процессов (септикопиемии, стафилококкового эндокардита, гнойного тромбофлебита с гематогенным распространением и образованием метастатического легочного очага).
Стафилококковая пневмония всегда возникает при наличии факторов риска: носительства инфекции в носоглотке, микроаспирации секрета полости носа и рта, снижения общего и местного иммунитета, тяжелых истощающих заболеваний, хирургических вмешательств, инъекционной наркомании, хронического алкоголизма, неблагоприятной эпидемиологической ситуации. Развитию стафилококковой пневмонии способствуют длительная госпитализация и пребывание в домах престарелых, нерациональная антибиотикотерапия, проведение интубации трахеи, ИВЛ, перенесенные ОРВИ (грипп, корь), вызывающие повреждение мерцательного эпителия дыхательных путей и способствующих колонизации их стафилококком.
Патогенез
Способность стафилококков секретировать в больших количествах токсины (гемолизин, цитоксин, лейкоцидин) и ферменты (липазы, нуклеаза, стафилокиназа, коагулаза) провоцирует деструкцию легких с интенсивным геморрагическим некрозом обширных участков паренхимы. Этот процесс сопровождается образованием воздушных пузырей размером до 5-10 см (булл, пневмоцеле), а при нагноении – развитием перибронхиальных абсцессов. В 50-95% случаев появляется внелегочный выпот. При разрыве небольших подплевральных абсцессов возникает пиопневмоторакс; при наличии сообщения с бронхом образуется бронхоплевральный свищ. В очаге значительного воспаления и деструкции легочной ткани могут организовываться венозные септические тромбы.
Симптомы стафилококковой пневмонии
Клиническую картину обычно предваряют симптомы ОРЗ, гнойной инфекции кожи или внутренних органов. Стафилококковая пневмония протекает по типу сливной бронхопневмонии – односторонней или с преимущественным поражением одного легкого. Симптоматика довольно разнообразна и зависит от вирулентности штамма возбудителя, возраста больного и сопутствующей патологии. Для стафилококковой пневмонии свойственно тяжелое бурное течение с внезапным ухудшением состояния, выраженной интоксикацией, высокой температурой и повторяющимися ознобами, общим недомоганием, сильной одышкой, болезненным кашлем. Стафилококковая пневмония протекает в разных клинических формах: стафилококкового инфильтрата, буллезной деструкции легких, абсцедирующей пневмонии, метастатической деструкции легких, легочно-плевральной форме.
- Стафилококковый инфильтрат сопровождается тяжелой интоксикацией, астмоидным синдромом; рассасывается на протяжении более 4-6 недель, в исходе возможно формирование очагового пневмосклероза.
- Буллезная стафилококковая деструкция легких наблюдается наиболее часто. Стафилококковые буллы появляются в первые сутки заболевания и при адекватном лечении обычно исчезают через 6-12 недель. Типичен короткий период лихорадки, отсутствие дыхательных нарушений, благоприятное течение. Существует риск сохранения остаточных кист на месте деструктивных полостей.
- Абсцедирующая пневмония. Течение абсцедирующей стафилококковой пневмонии перед прорывом гнойника очень тяжелое – с фебрилитетом и ознобами, резкой слабостью, болью в груди в зоне абсцесса, одышкой. Прорыву абсцесса сопутствует продуктивный кашель, выделение обильной гнойной, иногда кровянистой мокроты, спад температуры и ослабление интоксикационного синдрома.
- Метастатическая стафилококковая деструкция легких при сепсисе характеризуется двусторонним поражением легких, тяжелым шоковым состоянием, усилением дыхательной недостаточности, спутанностью сознания. Картина стафилококковой пневмонии на фоне инфекционного эндокардита маскируется признаками воспаления эндокарда.
- Легочно-плевральная форма стафилококковой пневмонии, протекающая с образованием инфильтративных и абсцедирующих легочных очагов и поражением плевры, имеет частый исход в парапневмонический и гнойный плеврит, эмпиему и пиопневмоторакс. Нарастают интоксикация, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, появляются тахипноэ, цианоз кожных покровов и губ, беспокойство, сменяющееся вялостью, расстройства ЖКТ (рвота, потеря аппетита, диарея, вздутие живота).
Осложнения
Стафилококковая пневмония относится к тяжелым формам бактериальной инфекции. Ее течение сопряжено с жизнеугрожающими осложнениями, как инфекционного, так и токсического характера. Наиболее опасные осложнения – стафилококковый перикардит, менингит, остеомиелит, многоочаговые метастатические абсцессы мягких тканей, токсическое поражение миокарда.
Диагностика
Диагноз стафилококковой пневмонии основан на данных клинической картины, рентгенографии и КТ легких, микроскопии мазков мокроты, бакпосева плеврального выпота и крови, а также серологических тестов.
В начальной стадии стафилококковой пневмонии отмечается укорочение и притупление перкуторного звука; в зоне поражения – ослабленное бронхиальное дыхание с рассеянными крепитирующими хрипами. При формировании абсцесса в его проекции выявляются мелкопузырчатые хрипы и амфорическое дыхание; при стафилококковом инфильтрате дыхание ослабленное везикулярное.
В крови регистрируется превышение уровня лейкоцитов >15-20х109/л со сдвигом формулы влево, высокая СОЭ. При тяжелом течении неблагоприятным прогностическим признаком является снижение числа лейкоцитов <5х109/л. Бактериологическое исследование позволяет выявить возбудителя в очагах заболевания (легочной и плевральной полостях) и крови (бактериемия имеет место в 20-50% случаев), определить степень патогенности штаммов и антибиотикочувствительность. Отмечаются положительные данные серологических тестов – нарастание титра антитоксина и агглютининов к аутоштамму стафилококков.
При подозрении на стафилококковую пневмонию проводятся повторные рентгенографии легких через короткие интервалы. На ранней стадии обнаруживаются признаки неспецифической бронхопневмонии. Стафилококковые инфильтраты видны как негомогеннные полиморфные области затемнения, обычно на границах легочных сегментов. После формирования абсцессов в области очага инфильтрации выявляются полости с горизонтальным уровнем жидкости. В случае метастатической деструкции легких полости с жидким содержимым и перифокальной инфильтрацией сочетаются с воздушными полостями, не имеющими стенок.
Дифференциальная диагностика проводится с другими бактериальными, вирусными, грибковыми пневмониями, инфильтративным туберкулезом и нагноившейся кистой легких.
Лечение стафилококковой пневмонии
Больным показана госпитализация в отделение пульмонологии с назначением больших доз антибиотиков (b-лактамных пенициллинов, макролидов, линкозаминов, фторхинолонов, цефалоспоринов) сначала парентерально (внутривенно, внутримышечно), затем перорально. Обычно курс лечения составляет 3-4 недели, при необходимости он может быть продлен. Проводятся инфузии глюкозо-солевых растворов, антистафилококковой плазмы. В острый период может применяться экстракорпоральная детоксикация (в т. ч., плазмаферез, гемосорбция), при выраженной анемии – гемотрансфузия. Для устранения дыхательной недостаточности используются бронхолитики, диуретики, кортикостероиды, оксигенотерапия. Целесообразна коррекция микроциркуляторных нарушений и иммунного статуса.
При абсцедировании, развитии пиопневмоторакса и эмпиемы выполняют бронхоскопическую санацию, постуральный дренаж, плевральную пункцию, дренирование или торакоскопическую санацию полости плевры. Эффективны лечебно-реабилитационные процедуры – вибрационный массаж, рефлексотерапия, ЛФК, УВЧ, микроволновая и лазерная терапия.
Прогноз
Прогноз стафилококковой пневмонии достаточно серьезный. В отсутствие отягчающей патологии исход, как правило, благоприятный, в ряде случаев возможно сохранение остаточных изменений и хронизация заболевания. У пожилых и детей раннего возраста с тяжелым септическим течением сохраняется высокий уровень смертности.
Источник
Стафилококковая пневмония возникает при развитии патогенного процесса, вызванного одноименными бактериями, характеризуется трудным течением и является причиной осложнений различный осложнений, например, абсцессов и воспалений плевры. Значительно чаще регистрируются госпитальные воспаления легких (10%), амбулаторных форм диагностируется в пять раз меньше.
После окончания терапии есть вероятность рецидива. К патогенезу больше склонны очень маленькие дети и лица преклонного возраста.
Меньше всего болеют летом, а в осенне-зимний период бактерии быстро распространяются и приобретают устойчивость к антибиотикам. Вероятность летального исхода достаточно высока (30–70%), в основном от степени негативного процесса и индивидуальный особенностей пациента.
Пневмония, вызванная стафилококком – очень опасное заболевание
Причины
Золотистый стафилококк – наиболее частый возбудитель стафилококкового воспаления легких
Провоцируют развитие болезни представители семейства стафилококковых, главным возбудителем следует считать Staphylococ aureus (золотистый стафилококк). Все бактерии являются грамположительными, имеют сферическую форму и могут быть представлены по одиночно, образовывать небольшие колонии от двух-четырех клеток (дипло- и теракокки) до более крупных скоплений, напоминающим по внешнему виду виноградные гроздья.
Обратите внимание. Паразитические клетки St. aureus примерно у каждого третьего или четвертого взрослого постоянно находятся на кожном или слизистом эпителии, а на первом месяце жизни у новорожденных они обнаруживаются у 90%.
Пути попадания в легочные ткани:
- респираторный;
- через кровь;
- ингаляционный (случается довольно редко, инфицирование случается при использовании инфицированной жидкости для ингалятора и др. подобными способами, что возможно стационарных условиях).
Как правило, стафилококковая пневмония формируется как вторичное заболевание, но в особых обстоятельствах может формироваться самостоятельно, после аспирационного проникновения патогена в легкие.
В качестве осложнения заболевание образуется при усугублении различных инфекционных процессов, например:
- тромбофлебит гнойного течения, когда имеется гематогенный метастатический путь распространения микробов;
- септикопиемия – особый вид сепсиса, при котором гнойные очаги могут формироваться в различных тканях, подобные абсцессы также становятся источниками распространения;
- инфекционный эндокардит.
Здоровому человеку достаточно трудно заболеть стрептококковой пневмонией, для развития болезни должны быть созданы определенные условия.
Основными факторами риска являются:
- наличие инфекционного очага в носоглотке, например, хронический тонзиллит и др. болезни;
- ослабление иммунитета по разным причинам (как общего, так и местного), включая синдром иммунодефицита (врождённый или приобретенный);
- недостаточная или слабая эвакуация слизистых секретов из рта и носа;
- истощение организма и ослабление всех его систем в следствие длительной терапии какого-либо тяжелого заболевания;
- в качестве осложнений после хирургического лечения;
- передача через кровь при использовании одного инструментария, например, шприца у наркоманов;
- если у человека имеется хроническая алкогольная зависимость;
- существенное ухудшение эпидемиологической ситуации;
- затяжное пребывание в условиях стационара или других муниципальных учреждениях, подобного рода, например, в домах для пожилых людей.
- неадекватное или самостоятельное лечение антибактериальными препаратами;
- проведение интубации трахеи, искусственная вентиляция легких.
Обратите внимание. ОРВИ, корь, грипп и другие подобные заболевания могут приводить к тому, что в воздухоносных путях нарушается целостность эпителиальных слоев, что создает хорошие условия для колонизации их кокками. Последнее может стать причиной развития стрептококкового воспаления легких.
Патогенез
Дерматит, вызванный стафилококковой инфекцией может стать причиной распространения инфекции гематогенным путем
Стафилококки могут легко разрушать легочные ткани и вызывать существенные геморрагические некрозы значительных площадей паренхимы.
Это следствие того, что бактерии синтезируют и выделяют в больших количествах:
- токсические вещества, например, лекоцидин, гемолизин и цитоксин;
- особые ферментные белки: коагулазу, липазы, нуклеазы, стафилокиназы и прочие.
В следствии деструкции тканевой структуры в легких формируются так называемые буллы или пневмоцеле – аномальные резервуары величиной 5–10 см, которые заполняются воздухом или гнойным выпотом при наличии абсцессообразовательных процессов.
Ситуация стремительно усугубляется, и у большинства пациентов появляется осложнения:
- выпот вне легочной ткани (50–90%);
- образование бронхоплевральных свищей, когда формируются аномальные сообщения с тканью бронхов;
- подплевральные абсцессы;
- пиопневмоторакс
- септические тромбы – при сильной степени некроза легочной паренхимы или при значительном усугублении воспалительного процесса.
Клиническая картина
Основные признаки воспаления легких
Начальные проявления воспаления легких, вызванных стрептококком, походят на признаки ОРВИ, гнойных дерматологических поражений или внутренних органов. Симптоматика достаточно обширна, ее проявления зависят от возраста и других индивидуальных особенностей больного, вида бактерий и наличия других заболеваний.
Как правило, клинические проявления после возникновения стремительно усиливаются. Болезнь характеризуется мощным прогрессированием, что приводит к резкому ухудшению самочувствия.
Общими и наиболее частыми признаками являются:
- сильный кашель, часто носит приступообразный характер и может сопровождаться болью;
- сильная интоксикация, которая приводит к фебрилитету и лихорадке;
- слабость;
- одышка.
В зависимости от течения и проявляемых признаков различают несколько разновидностей болезни (таблица 1). Более подробно об этом рассказывается на видео в этой статье, которое рекомендуется посмотреть.
Таблица 1. Виды стафилококковой пневмонии:
| Клиническая форма | Комментарий |
| Буллезная деструкция легких | Данная разновидность регистрируется чаще. Буллы при назначении адекватной терапии проходят за разное время, от 1,5 до 4 месяцев, но в определенных случаях в этих локациях могут формироваться доброкачественные кисты. Как правило, такое воспаление легких протекает легко: лихорадка быстро отступает, осложнения редки. |
| Стафилококковый инфильтрат | Наблюдается сильная интоксикация, с приступами схожими с обострением БА (астмоидный синдром). Воспалительный очаг лечится около 4–6 недель, не редко в виде побочного эффекта формируется очаговый пневмосклероз. |
| Абсцедирующая | До разрыва гнойника состояние пациента достаточно тяжелое: высокая температура, слабость, озноб, сильная боль в пораженной зоне, затрудненное дыхание. Во время прободения наблюдается сильный мокрый кашель с густой гнойной (иногда с примесями крови) мокротой, постепенное снижение фебрилитета, ослабление интоксикации и улучшение общего состояния. |
| Метастатическая деструкция легких | Если развиваются септические процессы, то, обычно, патогенез затрагивает обе доли легкого. Течение всегда тяжелое, характерно шоковое состояние пациента, сильное угнетение дыхательной функции вплоть до развития недостаточности, возможна спутанность сознания. При наличии инфекционного эндокардита появления воспаления легких скрываются за клинической картиной основного заболевания. |
| Легочно-плевральная | В данном случае характерно формирование инфильтративных и абсцедирующих очагов в легких и воспаление плевральных листков. На этом фоне не редко формируется эмпиема, пиопневмоторакс, гнойный плеврит. К имеющимся симптомам добавляются сердечно-сосудистая недостаточность, цианоз лица (чаще в зоне носогубного треугольника) и пальцев, тахипноэ, дисфункция органов ЖКТ. Больной вял, часто мучится чувством тревоги. |
Диагностика
Фото анализа крови и пояснение
На приеме врач при устной беседе изучает историю болезни и внимательно выслушивает жалобы пациента. Затем проводит физикальный осмотр и аускультацию груди. При наличии стафилококковой пневмонии характерно сокращение и затихание перкуторного звука, слышно слабое бронхиальное дыхание и рассеянные крепитирующие хрипы.
Над зоной, где сформировался абсцесс, определяются мелкопузырчатые хрипы и амфорическое дыхание. При поражении тканей патогенами характерно слабое везикулярное дыхание. Лабораторные исследования обозначены во второй таблице.
Таблица 2. Методы диагностики воспаления легких:
| Анализ | Комментарий |
Общий анализ крови | ОАК показывает наличие воспалительного процесса: увеличение численности лейкоцитов более 15-20х109/л (формула сдвигается влево), но их снижение менее 5х109/л указывает на тяжесть пневмонии с плохим прогнозом. |
Серологические тесты | Биохимическое обследование крови на предмет наличия и увеличения антитоксина и агглютининов к аутоштамму бактерий St. aureus. |
Бактериологические исследования | Чаще проводят изучение мокроты и плеврального выпота, что позволяет получить сведения о штамме. Может быть назначен анализ крови, у 20–50% больных наблюдается заражение бактериемия. Бак-посев важен с учетом того, что позволяет выяснить чувствительность микробов к антибактериальным препаратам. |
Рентген груди | Данное исследование является основным в диагностике, поскольку фото хорошо показывает наличие, локацию очагов воспаления и позволяет контролировать эффективность терапии. При стафилококковой пневмонии показаны частые повторные рентгенографии (через небольшие промежутки). |
КТ или МРТ легких | Томография проводится в сложных или крайне тяжелых ситуациях, например, перед оперативным лечением, уточнении терапевтической тактики при плохом прогнозе. Данные методики на данный момент являются наиболее точными и позволяют выяснить все подробности патогенеза. |
Если у человека подозревают воспаление легких, то рентгенологическое обследование является обязательным. Как правило, его достаточно для постановки точного диагноза.
На начальных стадиях негативные процессы видны на негативе как неспецифическая бронхопневмония. Затемненные неоднородные полиморфные области соответствуют локации бактериального инфильтрата, чаще всего это наблюдается на пограничных участках сегментов легких.
Если формируются абсцессы, то визуализируются круглые полости, в которых определяется горизонтальный уровень жидкого содержимого. При наличии деструкций метастатического характера паренхимы наблюдают сочетание полостей с разным содержимым (жидкость, газ, гной), но не имеющих различимых капсул.
При диагностировании стафилококковой пневмонии важно дифференцировать ее от:
- гнойная киста в легких;
- туберкулёз;
- воспаления, спровоцированные другими видами бактерий (например, стрептококком и др.), вирусами или микроскопическими грибками.
Лечение стафилококковой пневмонии
Антибиотикотерапия – является базисом в лечении воспалений легких
Пациенты с данным диагнозом должны наблюдаться в пульмонологическом отделении.
Основная терапия (средняя длительность около 3–4 нед.) состоит в назначении больших доз антибактериальных препаратов:
- пенициллинов;
- цефалоспоринов;
- b-лактамных антибиотиков;
- фторхинолонов;
- макролидов;
- линкозаминов.
Обратите внимание. Как правило, антибактериальная терапия на первых порах предполагает введение препаратов в виде инъекций или внутривенно, затем приминаются в виде таблеток.
По показаниям назначают капельницы с глюкозой, физ. растворам и антистафилококковой плазмой.
Согласно симптоматической картине устраняются (облегчаются, купируются) негативные проявления дыхательной недостаточности. Для этого назначаются анальгетики, жаропонижающие, муко- и бронхолитики, отхаркивающие, диуретики. При сильной отдышке может быть показана кислородотерапия, а при выраженном бронхоспазме назначаются кортикостероиды как местно, так и системно (в тяжелых случаях или при наличии астматического компонента, а больным бронхиальной астмой – практически всегда).
В последнее время приобретает популярность иммунотерапия и коррекция микроциркуляторных нарушений. Это помогает ускорить выздоровление. Во время болезни показано хорошее питание, богатое белком, углеводами и витаминами.
Желательно отказаться от жареной, острой, соленой и другой тяжелой для желудка и кишечника пищи, поскольку работа ЖКТ будет осложнена в результате мошной антибиотикотерапии. Рекомендуется больше употреблять молочнокислых (творог, йогурты, кефир) и других продуктов, в которых содержатся полезные бактерии.
В тяжелых случаях и при обострениях могут быть назначены следующие мероприятия:
- экстракорпоральная детоксикация (сюда также следует относить гемосорбцию и плазмаферез);
- гемотрансфузия – показана при развитии сильной анемии;
- дренирование плевральной полости (или пункция), бронхоскопическую или торакоскопическую санацию плевры назначают если развивается эмпиема, абсцесс или пиопневмоторакс.
После возвращения температуры к показателям нормы и улучшении общего состояния пациенту показаны физиотерапевтические процедуры и мероприятия: массажи, лечебная и дыхательная гимнастика, УВЧ, электрофорез, рефлексо-, лазерная терапия и прочие мероприятия.
Осложнения и прогноз
Стафилококковая пневмония – это очень серьезное заболевание инфекционного характера. При неадекватном лечении или запоздалой терапии могут развиваться патогенные процессы (в результате метастазирования инфекции или токсического шока), которые угрожают жизни.
Наиболее частыми побочными эффектами являются:
- перикардит;
- менингит;
- множественные абсцессы в других мягких органах;
- поражение миокарда из-за действия бактериальных токсинов;
- остеомиелит и прочие.
Прогноз довольно серьезный. Если нет побочных проявлений и не развиваются иные сложные патологические процессы, то лечение, как правило, оканчивается выздоровлением пациента.
У некоторых выздоровевших могут сохраняться остаточные явления или формируется хроническое заболевание. Риски развития сепсиса и летального исхода высоки для младенцев и очень старых людей.
Профилактика
В людных местах в периоды существенного распространения инфекций рекомендуется использовать индивидуальные средства защиты
Профилактические меры состоят в закаливании организма, повышении иммунных механизмов. Этого можно достичь, регулярно занимаясь спортом, ведя здоровый способ жизни, проходя регулярные обследования у докторов. Важно своевременно лечить респираторные заболевания, выявлять и избавляться от инфекционных очагов в организме, избегать контакта с больными людьми и длительного пребывания в людных местах в периоды повышенной эпидемиологической напряженности.
Источник