Стадия рубцовой непроходимости после ожога пищевода развивается через
Лечение химических ожогов пищевода. Тактика лечебных мероприятий определяется стадией поражения, его клинической формой, временем оказания первой помощи или прибытия пострадавшего в травмпункт или стационар, прошедшим с момента отравления, количеством, концентрацией и видом едкой жидкости (кислота, щелочь и др.).
По срокам оказания медицинской помощи лечение химических ожогов пищевода подразделяется на неотложное при острой стадии (между 1-м и 10-м днем после ожога), раннее при подострой стадии или до стадии образования стриктуры (10-20 дней) и позднее при хронических послеожоговых эзофагитах (после 30 дней).
Неотложное лечение подразделяется на местное н общее, включает в себя назначение обезболивающих н антигистаминных средств в виде инъекцнй и противоядий в виде нейтрализующих едкое вещество жидкостей: при отравлении щелочью дают per os слабые растворы кислот (уксусной, лимонной, виннокаменной), взбитый яичный белок; при отравлении кислотами – магния оксид, мел, раствор пищевой соды (1 чайная ложка на 1/2 стакана теплой кипяченой воды), белковая жидкость – 4 взбитых яичных белка на 500 мл теплой кипяченой воды, слизистые отвары. Эти средства через 4 ч после отравления малоэффективны, так как ожог пищевода наступает сразу; они направлены, скорее, на нейтрализацию и связывания ядовитой жидкости, попавшей в желудок и возможно далее в кишечник. Промывание желудка при химических ожогах пищевода практически не рекомендуется из-за опасности перфорации пищевода, однако если оно по той или иной причине показано, например, если имеются данные, что пострадавший проглотил большое количество едкой жидкости (что бывает при умышленном нанесении себе травмы), то для этого используют легкий тонкий зонд и воду комнатной температуры в количестве, зависящем от возраста пострадавшего.
Для сорбции находящихся в ЖКТ токсичных веществ применяют активированный уголь, который размешивают с водой и в виде кашицы да per os по 1 столовой ложке до и после промывания желудка.
При явлениях общей интоксикации применит форсированный диурез. Метод основан на применении осмотических диуретиков (мочевины, маннита) или салуретиков (лазикса, фуросемида), способствующих резкому возрастанию диуреза, благодаря которому выведение токсичных веществ из организма ускоряется в 5-10 раз. Метод показан при большинстве интоксикаций с преимущественным выведением токсичных веществ почками. Он состоит из трех последовательных процедур: водной нагрузки, внутривенного введения диуретика и заместительной инфузии растворов электролитов. Предварительно компенсируют развивающуюся при тяжелых отравлениях гиповолемию путем внутривенного капельного введения в течение 1,1/2-2 ч плазмозаменяющих растворов (полиглюкин, гемодез и 5% раствор глюкозы в объеме 1-1,5 л). Одновременно рекомендуется определять концентрацию токсичного вещества в крови и моче, гематокритное число (в норме у мужчин 0,40-0,48, у женщин – 0,36-Ь,42) и проводить постоянную катетеризацию мочевого пузыря для почасового измерения диуреза.
Мочевину в виде 30% раствора или 15% раствор маннита вводят внутривенно струйно в количестве 1-2 г/кг в течение 10-15 мин, лазикс (фуросемид) – в дозе 80-200 мг. По окончании введения диуретика начинают внутривенное вливание раствора электролитов (4,5 г калия хлорида, 6 г натрия хлорида, 10 г глюкозы на 1 л раствора). При необходимости цикл указанных мероприятий повторяют через 4-5 ч до полного удаления токсичного вещества из крови. Следует, однако, учитывать и то, что часть токсичного вещества может депонироваться в паренхиматозных органах, вызывая их дисфункцию, поэтому целесообразно при симптомах такой дисфункции проводить соответствующее лечение. Количество вводимого раствора должно соответствовать количеству выделяемой мочи, достигающему 800- 1200 мл/ч. В процессе форсированного диуреза и после его окончания необходимо контролировать содержание ионов (калия, натрия, кальция) в крови, КОС и своевременно компенсировать нарушения водно-электролитного баланса.
При наличии признаков травматического (болевого) шока назначают противошоковое лечение (противопоказан кофеин, морфин), восстанавливают артериальное давление путем внутривенного введения крови, плазмы, глюкозы, кровезамсщающих жидкостей (реоглюман), реополнглюкин, полиамин.
Раннее лечение проводится по прошествии периода острых явлений для снижения вероятности образования рубцового стеноза пищевода. Лечение начинают в так называемом послеожоговом «светлом» промежутке, когда реакция на ожог и воспаление снизилась до минимума, температура тела нормализовалась, состояние больного улучшилось и явления дисфагии минимизировались или исчезли вовсе. Лечение заключается в бужировании пищевода, которое подразделяется на раннее, до формирования рубцового стеноза, и позднее – после формирования стриктуры.
Метод бужирования заключается во введении специальных инструментов (бужей) в некоторые органы трубчатой формы (пищевод, слуховая труба, мочеиспускательный канал и др.) для их расширения, Применение бужирования известно с глубокой древности. А.Гагман (1958) пишет, что при раскопках Помпеи найдены бронзовые бужи для мочеиспускательного канала, весьма похожие на современные. В старые времена для бужирования применялись восковые свечи разных размеров. Существуют различные методы бужирования пищевода. Обычно бужирование у взрослых осуществляют при помощи эластических бужей цилиндрической формы с коническим концом или под контролем эзофагоскопии или металлическим бужом, снабженным оливой. Если при раннем бужировании на слизистой оболочке пищевода обнаруживают повреждения, то процедуру откладывают на несколько дней. Противопоказанием к бужированию пищевода является наличие воспалительных процессов в полости рта и глотки (профилактика заноса инфекции в пищевод). Перед бужированием пищевода эластический зонд стерилизуют и опускают в стерильную горячую воду (70-80°С) для его размягчения. Буж, смазанный стерильным вазелиновым маслом, вводят в пищевод больного натощак в положении сидя с несколько наклоненной головой. Перед бужированием пищевода больному за 10 мин вводят подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата и внутримышечно 2-3 мл 1% раствора димедрола, смазывают корень языка и заднюю стенку глотки 5% раствором кокаина гидрохлорида или 2% раствором да-каина. Мы рекомендуем за 10-15 мин до бужирования давать больному per os суспензию порошка анестезина в вазелиновом масле из расчета 1 г препарата на 5 мл: кроме анестезирующего эффекта, обволакивание стенки пищевода маслом облегчает продвижение бужа в области стриктуры.
Раннее бужирование начинают спустя 5-10 дней (до 14-го дня) после ожога. Предварительно проводят рентгенологическое обследование пищевода и желудка, который часто поражается вместе с пищеводом. По мнению ряда специалистов, бужирование пищевода целесообразно проводить и при отсутствии заметных признаков начинающегося стенозирования пищевода, что, как показывает их опыт, замедляет и снижает выраженность последующего стенозирования.
Бужирование начинают у взрослых бужами № 24-26. Буж проводят осторожно во избежание перфорации пищевода. Если буж не проходит через стриктуру, то используют более тонкий буж. Введенный в сужение буж оставляют в пищеводе на 15-20 мин, а при тенденции к сужению – до 1 ч. На следующий день вводят на короткое время буж того же диаметра, а вслед за ним буж следующего номера, оставляя его в пищеводе на положенное время. При возникновении болезненной реакции, признаков недомогания, повышения температуры тела бужирование откладывают на несколько дней.
Ранее бужирование проводят ежедневно или через день в течение месяца даже при отсутствии признаков сужения пищевода, а затем в течение 2 мес по 1-2 раза в неделю, причем, как показывает опыт, удается проводить бужем № 32-34.
Раннее бужирование у детей преследует цель предупреждения развития сужение просвета пищевода в фазе репаративных процессов н рубцевания его пораженной стенки. По данным автора, начатое в первые 3-8 дней после ожога бужирование не опасно для пострадавшего, так морфологически изменения в этот период распространяются только на слизистый и подслизистый слоя, и поэтому опасность перфорации минимальна. Показаниями для раннего бужирования служат нормальная температура тела в течение 2-3 дней и исчезновение острых явлений общи интоксикации. Позже 15-го дня с момент» ожога бужирование становится опасным т для ребенка, так и для взрослого, так же наступает фаза рубцевания пищевода, он становится ригидным и мало податливым, а стена не приобрела еще достаточной прочности.
Бужирование пищевода осуществляется мягкими эластичными тупоконечными бужами и полихлорвинила, армированного шелковой хлопчатобумажной тканью и покрытой лаком, или мягким желудочным зондом. Номер бужа должен обязательно соответствовать возрасту ребенка.
Перед блокированием ребенка заворачивают с руками и ногами в простыню. Помощник крепко удерживает его на коленях, обхватив йоги ребенка своими ногами, одной рукой – туловище ребенка, а другой – фиксирует голову в ортоградном (прямом) положении. Буж подготавливают по изложенной выше методике. Буж проводят по пищеводу, не допуская насилия, и оставляют в нем от 2 мин (по С.Д.Терновскому) до 5-30 мин. Бужирование детей проводят в стационаре 3 раза в неделю в течение 45 дней, постепенно увеличивая размер бужа, соответствующего нормальному диаметру пищевода ребенка данного возраста. По достижении положительного результата ребенка выписывают на амбулаторное лечение, заключающееся в проведении еженедельного одноразового бужирования в течение 3 мес, а в последующие 6 мес бужирование проводят вначале 2 раза в месяц, а затем 1 раз в месяц.
Полное выздоровление при раннем блокировании пищевода наступает в подавляющем большинстве случаев, способствует этому применение антибиотиков, предотвращающих вторичные осложнения, и стероидных препаратов, ингибирующих фибропластические процессы.
Позднее лечение химических ожогов пищевода. Необходимость в нем возникает при отсутствии раннего лечения или нерегулярном его проведении. В большинстве таких случаев происходит рубцовый стеноз пищевода. У таких больных проводят позднее бужироаание.
Позднее бужирование пищевода проводят после тщательного общеклинического обследования больного, рентгенологического и эзофагоскопнческого исследований. Бужирование начинают с бужей № 8-10, постепенно переходя к бужам большего диаметра. Процедуру проводят ежедневно или через день, а по достижении достаточного эффекта – 1-2 раза в неделю на протяжении 3-4 мес, а иногда до полугода и более. Следует, однако, отметить, что из-за плотности рубцовой ткани и неподатливости стриктуры не всегда удается довести буж до последних номеров и приходится останавливаться на бужах средних размеров, при которых проходят разжиженные и измельченные плотные пищевые продукты, а при контрольном рентгенологическом исследовании – густая масса бария сульфата. Следует также отметить, что перерывы в лечении методом бужирования пагубно отражаются на достигнутом результате, и стриктура пищевода вновь сужается. Даже при хорошем и относительно стойком результате, достигнутом при бужировании, стриктура обладает тенденцией к сужению, поэтому больные, перенесшие химические ожоги пищевода и лечение бужированием, должны находится под контролем и при необходимости проходить повторные курсы лечения.
При резких и извилистых рубцовых сужениях пищевода достаточное питание больных через рот невозможно, как невозможно и эффективное бужирование обычным способом. В этих случаях для налаживания полноценного питания накладывают гастростому, которая может быть одновременно использована также и для бужирования методом «без конца». Сущность его заключается в том, что больной через рот заглатывает прочную капроновую нить, которая выводится в гастростому, к ней привязывают буж, а к другому его концу – конец нити, выходящий изо рта. Тракцией за нижний конец нити буж вводят в пищевод, далее через его стриктуру и гастростому выводят наружу; цикл повторяют несколько раз много дней подряд, до тех пор, пока не станет возможным бужирование обычным способом.
Этот же способ применим и у ряда больных детей при позднем бужировании, у которых не удается расширить стриктуру до приемлемого диаметра, обеспечивающего удовлетворительное питание даже жидкой пищей. В этом случае, чтобы спасти ребенка, накладывают гастростому, через которую осуществляют кормление. После улучшения состояния ребенка ему дают проглотить с водой шелковую нить № 50 длиной 1 м; после этого открывают гастростому, и нить выделяется вместе с водой. Тонкую нить заменяют толстой. Верхний конец проводят через носовой ход (во избежание перекусывания нити) и связывают с нижним. К нити привязывают буж и протягивают его со стороны рта или ретроградно со стороны свища. Бужирование «за нить» («бесконечное» бужирование) совершают 1-2 раза в неделю в течение 2-3 мес. По установлении стойкой проходимости пищевода нить удаляют и бужирование продолжают через рот амбулаторно в течение 1 года. Учитывая возможность рецидива стриктуры, гастростому закрывают через 3-4 мес после удаления нитки при стойкой проходимости пищевода.
Хирургическое лечение послеожоговых стриктур пищевода подразделяется на паллиативное и патогенетическое, т. е. устранение стеноза методами пластической хирургии. К паллиативным методам относится гастростомия, которая производится в тех случаях, когда бужирование не приносит желательного результата. В России впервые наложил гастростому у животных В.А.Басов в 1842 г. Французский хирург И.Седийо в 1849 г. впервые наложил гастростому у человека. При помощи этого оперативного вмешательства создается гастростома, представляющая собой свищ желудка для искусственного кормления больных с непроходимостью пищевода. Гастростомия применяется при врожденной атрезии пищевода, его рубцовых сужениях, инородных телах, опухолевых заболеваний, свежих ожогах и ранениях жевательного, глотательного аппарата и пищевода, при хирургических вмешательствах на пищеводе для пластического устранения его непроходимости и бужирования «без конца». Гастростома, предназначенная для кормления, должна удовлетворять следующим требованиям: свищ должен плотно облегать введенную в желудок резиновую или полихлорвиниловую трубку и не давать протечки при наполненном желудке, должен пропускать достаточно, но не слишком толстую трубку, чтобы больной мог питаться не только жидкой, но и густой пищей, не должен пропускать пищи из желудка, если трубка на время будет удалена или сама выпадет. Существуют разнообразные метода гастростомии, удовлетворяющие этим требованиям. Для наглядности приводим схему гастростомии по Л.В.Серебренникову.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]
Источник
Химические ожоги пищевода. Повреждения пищевода, вызванные приемом кислот (чаще уксусной) или щелочей (чаще нашатырного спирта, каустической соды), носят название коррозивного эзофагита. Эти вещества чаще принимают с суицидальной целью или по ошибке. Тяжелое повреждение верхних отделов пищеварительного тракта бывает также при приеме раствора перманганата калия, пергидроля, ацетона. Механизм их воздействия на ткани иной, чем кислот и щелочей.
При одновременных химических ожогах ротовой полости, гортани могут возникать отек легких, острая дыхательная недостаточность. Это бывает при приеме уксусной кислоты и нашатырного спирта вследствие их летучести и при воздействии паров концентрированных кислот и щелочей.
Патологоанатомическая картина. Наиболее выраженные изменения возникают в местах физиологических сужений пищевода. Условно выделяют четыре стадии патологоанатомических изменений: I — гиперемия и отек слизистой оболочки, II — некроз и изъязвления, III — образование грануляции, IV — рубцевание. Вслед за гиперемией и отеком слизистой оболочки быстро наступает некроз тканей. К концу первой недели начинается отторжение некротизированных участков от подлежащих тканей и образование поверхностных или глубоких изъязвлений. Поверхностные изъязвления быстро эпителизируются (в течение 1—2 мес). глубокие заживают медленнее, с образованием грануляций и рубцовой соединительной ткани, иногда в течение 2—6 мес. Рубцово-язвенный процесс в пищеводе после химических ожогов может длиться годами. У отдельных больных рубцовые сужения пищевода могут возникать даже по прошествии 10—20 лет с момента ожога.
При химических ожогах пищевода принятое внутрь вещество, помимо местного. оказывает и общетоксическое действие с поражением сердца, печени, почек. Может развиться тяжелая почечная недостаточность.
Клиническая картина и диагностика. Тяжесть поражения зависит от характера принятого вещества, его концентрации, количества, степени наполнения желудка в момент отравления, сроков оказания первой помощи.
Кислоты вызывают коагуляционный некроз тканей с образованием плотного струпа, который препятствует проникновению вещества в глубь тканей, уменьшает попадание его в кровь. Едкие щелочи вызывают колликвационный некроз (образование водорастворимого альбумината. который переносит щелочь на здоровые участки ткани), характеризующийся более глубоким и распространенным поражением стенки пищевода.
По тяжести поражения в острой стадии выделяют три степени ожога пищевода: I — легкую. II — средней тяжести и III — тяжелую.
Ожог I степени возникает при приеме внутрь небольшого количества едкого вещества в малой концентрации или при проглатывании горячей пищи. Повреждаются поверхностные слои эпителия слизистой оболочки на ограниченном участке пищевода. Ожог II степени характеризуется обширным некрозом, распространяющимся на всю глубину слизистой оболочки. При III степени некроз захватывает слизистую оболочку, подслизистый и мышечный слои, распространяется на параэзофагеальную клетчатку и соседние органы.
В I (острой) стадии заболевания (5—10 сут) больные испытывают тяжелые страдания. Вслед за приемом едкой щелочи или кислоты появляются сильные боли в полости рта, глотке, за грудиной, в эпигастральной области, обильное слюноотделение. рвота, дисфагия. Больные возбуждены, испуганы. Кожные покровы бледные, влажные. Дыхание учащено. Отмечают различной степени явления шока: возбуждение или заторможенность, вялость, сонливость, акроцианоз. тахикардия, снижение артериального давления, глухие тоны сердца, уменьшение количества выделяемой мочи вплоть до анурии.
Через несколько часов после ожога наряду с симптомами шока появляются симптомы ожоговой токсемии: температура тела повышается до 39°С, заторможенность сменяется возбуждением, иногда возникают бред, мышечные подергивания. Дыхание частое, поверхностное, частота сердечных сокращений до 120—130 в 1 мин, артериальное давление снижено вследствие гиповолемии. У больных появляется мучительная жажда в результате дегидратации, нарушения ионного состава крови.
При исследовании крови отмечают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. повышение гематокрита. гипо- и диспротеинемию. В тяжелых случаях развиваются гиперкалиемия, гипохлоремия и гипонатриемия. метаболический ацидоз.
При сопутствующем ожоге гортани и голосовых связок могут возникать осиплость голоса, затрудненное дыхание, асфиксия. В тяжелых случаях развивается токсическое поражение паренхиматозных органов (острая печеночная и почечная недостаточность). Отравление уксусной эссенцией может вызвать развитие внутрисосудистого гемолиза. У больных появляется желтуха, моча приобретает цвет «мясных помоев». отмечаются билирубинемия. гемоглобинурия, нарастает анемия.
В результате аспирации рвотных масс возможны трахеобронхит, пневмония. Иногда на 5—7-е сутки развивается психоз (психическая травма, стресс, боль, ожоговая токсемия).
Стадия II (мнимого благополучия) продолжается с 7-х по 30-е сутки. К концу первой недели начинается отторжение некротизированных тканей пищевода. Проглатывание жидкой пищи становится несколько свободнее, однако возможны кровотечения. При глубоких некрозах может возникнуть перфорация пищевода с развитием ме- диастинита, перикардита, эмпиемы плевры, бронхопищеводного свища. В тяжелых случаях при наличии обширных раневых поверхностей на стенках пищевода возможно развитие сепсиса. Латентный период характеризуется нарушением функции паренхиматозных органов, что обусловлено дистрофическими изменениями, белковым голоданием.
В III стадии (стадия образования стриктуры) под влиянием лечения обожженные участки пищевода заживают. К концу месяца у 10—15% больных рентгенологическое исследование обнаруживает отсутствие продольной складчатости слизистой оболочки, одиночные или множественные участки сужений пищевода различной протяженности, у 20% больных явления «перемежающейся» дисфагии увеличиваются. При эзофагоскопии отмечают различной протяженности участки, заживление которых происходит вяло. Раневые поверхности покрыты плотным струпом, легко кровоточат. Формирование рубца возможно в течение нескольких месяцев (без образования стеноза или со стенозом пищевода).
Неотложная помощь на месте происшествия. Для снятия боли вводят наркотические средства (промедол, трамал и др.). Для уменьшения саливации и снятия спазма пищевода применяют атропин, ганглиоблокаторы. Целесообразно промывание полости рта. назначение антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин, дипразин и др.). Для нейтрализации яда и выведения его из организма срочно промывают желудок. используя слабые растворы щелочи или кислоты, при ожоге кислотами внутрь дают жженую магнезию, алмагель; при отравлении щелочами — 1—1,5% раствор уксусной или лимонной кислоты. В первые 6—7 ч вводят антидоты.
Лечение в стационаре. Проводят/противошоковую и дезинтоксикационную интенсивную терапию, назначают сердечные гликозиды, преднизолон (по 2 мг/кг в сутки).
При отравлении уксусной эссенцией и развитии внутрисосудистого гемолиза назначают 5% раствор бикарбоната натрия, проводят форсированный диурез.
При развитии острой почечной недостаточности показано проведение гемодиализа. Больным с поражением гортани и при развитии асфиксии накладывают трахеостому. В случае перфорации пищевода необходимо срочное оперативное вмешательство.
В течение всего острого периода заболевания необходим тщательный уход за полостью рта. Для контроля за изменениями в пищеводе периодически проводят эзофагоскопию.
С целью предупреждения развития рубцового сужения пищевода больным с первых суток дают через каждые 30—40 мин по 1—2 глотка микстуры, содержащей подсолнечное масло, анестезин, 5% раствор новокаина, антибиотик: с 3-го дня их кормят охлажденной жидкой пищей. Ранний прием микстуры и пищи как бы осуществляет «мягкое» бужирование пищевода. Формированию рубцов препятствует также прием кортикостероидов (кортизона, преднизолона и т. п. по 2 мг/кг в сутки), которые задерживают развитие фибробластов и уменьшают образование грубых рубцов в пищеводе. В настоящее время признана целесообразность раннего (с 9—11-х суток) бужирования пищевода в течение 1—1,5 мес в сочетании с подкожным введением лида- зы в течение 2 нед.
Перед началом бужирования необходимо произвести эзофагоскопию, которая позволит установить степень ожога, отсутствие неотторгнувшихся некротизированных тканей. При адекватном лечении рубцовые стриктуры со стенозом пищевода, не поддающиеся излечению бужированием, возникают у 6% больных.
Бужирование пищевода небезопасно и может осложниться его перфорацией.
Для профилактики рубцовых стенозов пищевода применяется также гипербарическая оксигенация (ГБО).
Рубцовые сужения пищевода. Послеожого- вые стриктуры имеют значительную протяженность и чаще расположены в местах физиологических сужений пищевода. Стриктуры могут быть одиночными и множественными, полными и неполными. Ход стриктуры часто бывает извилистым, просвет — эксцентрично расположенным. При резких сужениях возникает супрастенотическое расширение пищевода.
Клиническая картина и диагностика. Основной симптом — дисфагия, которая появляется с 3— 4-й недели от начала заболевания. Вначале она нерезко выражена. С течением времени сужение прогрессирует, выраженность дисфагии увеличивается, может развиться полная непроходимость пищевода. При высоких стенозах пищевода пища во время глотания может попадать в дыхательные пути, вызывая ларингоспазм. приступы мучительного кашля и удушье.
Одним из наиболее частых осложнений рубцового сужения пищевода является обтурация его пищей, при которой необходима неотложная медицинская помощь (эзофагоскопия для извлечения пищевого комка). Часто развиваются хронические воспалительные заболевания бронхов и легких вследствие регургитации пищи и аспирации ее в дыхательные пути. У больных со стенозами чаще, чем у здоровых лиц. наблюдают перфорацию пищевода во время инструментальных исследований.
Диагноз стеноза пищевода подтверждают данные анамнеза и рентгенологического исследования (рис. 48).
При эзофагоскопии выявляют наличие эзофагита, карманов, рубцов, определяют степень сужения.
Лечение. Основным методом лечения стриктуры пищевода после химического ожога является бужирование, которое приводит к стойкому выздоровлению 90—95% больных.
В отличие от раннего (с 9—11-х суток после ожога) позднее бужирование проводят с целью расширения уже развившегося сужения пищевода. Начинают бужирование с 7-й недели.
Бужирование показано всем больным с послеожоговыми стриктурами пищевода, когда удается провести через сужение металлический проводник. Противопоказаниями к бужированию являются медиастинит, бронхопищеводный свищ. Для достижения стойкого клинического эффекта лечение бужированием необходимо проводить в течение многих недель и даже месяцев.
Применяют следующие виды бужирования: 1) «слепое» — через рот; 2) полыми рентгеноконтрастными бужами по металлическому проводнику: 3) под контролем эзофагоскопа; 4) по принципу «бужирования без конца»; 5) ретроградное.
Чаще всего лечение проводят с помощью специального набора рентгеноконтрастных полых бужей. Если буж проходит легко, проводят буж следующего по толщине номера.
Бужирование под контролем эзофагоскопа показано при эксцентрически расположенной стриктуре, извитом канале сужения, выраженном супрастенотическом расширении, когда возникают затруднения при проведении проводника.
«Бужирование без конца» применяют при наличии гастростомы у больных с трубчатыми, извитыми или множественными стриктурами. К шелковой нити, введенной через рот и выведенной через гастростому, прикрепляют резиновые трубки различного диаметра. Растягивая, их проводят через суженный участок и оставляют на несколько часов. Ретроградное бужирование через гастростому безопаснее и легче переносится больными.
У некоторых больных механическое расширение рубцовых стриктур пищевода может привести к обострению эзофагита. Опасным осложнением бужирования является прободение пищевода и развитие медиастинита.
Операции проводят по следующим показаниям: 1) полная облитерация просвета пищевода: 2) неоднократные неудачные попытки проведения бужа через стриктуру; 3) быстрое рецидивирование рубцовых стриктур после повторных бужирований: 4) наличие пищеводно-трахеальных или бронхопищеводных свищей; 5) выраженные распространенные стриктуры: 6) перфорации пищевода при бужировании.
При тяжелом истощении организма больного, наличии противопоказаний к бужированию или оперативным вмешательствам в качестве первого этапа лечения, а также для осуществления питания больным накладывают гастростому.
При выборе метода операции учитывают возраст и общее состояние больного, локализацию и протяженность сужения пищевода. У большинства больных производят одноэтапные пластические операции.
При сегментарных стриктурах выполняют различного рода частичные пластики пищевода. При поражении нижней части пищевода или кардии накладывают обходной пищеводно-желудочный анастомоз или производят резекцию пораженного участка и замещение его трубкой, образованной из тканей большой кривизны желудка, трансплантатом из тонкой или толстой кишки. При поражении глотки, шейного или шейно-грудного отдела пищевода выполняют проксимальную частичную пластику. Используют трансплантаты из тонкой или толстой кишки. Один конец трансплантата анастомозируют с пищеводом выше, а другой — ниже сужения.
При обширных стриктурах показана тотальная пластика пищевода с предгру- динным или внутригрудинным (ретростернальным. внутриплевральным. заднемедиастинальным) расположением трансплантата из тонкой или толстой кишки.
К созданию искусственного пищевода не следует приступать ранее 2 лет с момента ожога. Только после этого срока может выявиться степень рубцевания пищевода и станет ясным, что сформировавшаяся рубцовая ткань не позволит добиться расширения просвета пищевода консервативными методами.
Источник