Средний катаральный отит история болезни
Çàòðóäíåíèå íîñîâîãî äûõàíèÿ èç-çà çàëîæåííîñòè íîñà. Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ñðåäíåãî îòèòà ó âçðîñëûõ. Ïóëüñàöèÿ ãíîÿ â óõå. Âîññòàíîâëåíèå ïðîõîäèìîñòè ñëóõîâîé òðóáû. Ñíèæåíèå ñëóõà â ïðàâîì óõå. Êëèíè÷åñêîå òå÷åíèå è ëå÷åíèå îñòðûõ âîñïàëåíèé.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ôàìèëèÿ Èìÿ Îò÷åñòâî: N
Âîçðàñò: 32 ãîäà
Ìåñòî ðàáîòû: ìåíåäæåð
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 24 äåêàáðÿ 2014 ãîäà
Äàòà êóðàöèè: 24 äåêàáðÿ 2014 ãîäà
Æàëîáû
Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ íà:
· ÷óâñòâî ïåðåëèâàíèÿ, òÿæåñòè, øóìà, âûðàæåííûå â ïðàâîì óõå;
· ñíèæåíèå ñëóõà íà ïðàâîå óõî.
· çàëîæåííîñòü ïðàâîé ïîëîâèíû íîñà.
Íà ìîìåíò êóðàöèè: æàëîáû îñòàëèñü ïðåæíèìè.
Èñòîðèÿ çàáîëåâàíèÿ
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ ñåðåäèíû äåêàáðÿ 2014 ãîäà, êîãäà íà ôîíå ðèíèòà, îùóòèëà îñòðóþ çàëîæåííîñòü è ñíèæåíèå ñëóõà â ïðàâîì óõå.
 òå÷åíèå âñåãî ýòîãî âðåìåíè áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿëà æàëîáû íà çàòðóäíåíèå íîñîâîãî äûõàíèÿ èç-çà çàëîæåííîñòè íîñà. Íàñìîðêè ëå÷èëà, ñàìîñòîÿòåëüíî ïðèìåíÿÿ äëÿ ýòîãî íåðåãóëÿðíî ñîñóäîñóæèâàþùèå êàïëè â íîñ.
24 äåêàáðÿ 2014 ãîäà ïî íàïðàâëåíèþ èç ïîëèêëèíèêè ïîñòóïèëà â êëèíèêó áîëåçíåé óõà, ãîðëà è íîñà ÏÌÃÌÓ èì. È.Ì. Ñå÷åíîâà äëÿ îáñëåäîâàíèÿ è ðåøåíèÿ âîïðîñà î ëå÷åíèè.
Èñòîðèÿ æèçíè
· Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: îòðèöàåò
· Ïðåäðàñïîëîæåííîñòü ê ïðîñòóäíûì çàáîëåâàíèÿì, ÷àñòûå ÎÐÂÈ.
· Ïðîôåññèîíàëüíûõ âðåäíîñòåé íå èìååò.
· Âðåäíûå ïðèâû÷êè: íå êóðèò, àëêîãîëåì íå çëîóïîòðåáëÿåò.
· Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà.
· Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.
Äàííûå îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî
· Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, áîëüíàÿ ïðàâèëüíî îðèåíòèðîâàíà â ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè.
· Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, ïîäêîæíûé æèðîâîé ñëîé ðàçâèò óìåðåííî, îòåêîâ íåò.
· ×àñòîòà äûõàíèÿ: 18 â ìèíóòó, ðèòì ïðàâèëüíûé.
· Ïóëüñ: 78 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.
· Ðàáî÷åå ÀÄ 120/80 ìì.ðò.ñò.
ËÎÐ – îðãàíû
Íîñ è îêîëîíîñîâûå ïàçóõè:
Ïðè îñìîòðå îáëàñòü íàðóæíîãî íîñà íå èçìåíåíà, ïàëüïàöèÿ íàðóæíîãî íîñà è îêîëîíîñîâûõ ïàçóõ áåçáîëåçíåííà. Ïàëüïàöèÿ òî÷åê âûõîäà 1îé è 2îé âåòâåé V ïàðû ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ íåðâîâ áåçáîëåçíåííà, êðåïèòàöèè íåò.
Íîñîâîå äûõàíèå çàòðóäíåíî ñ îáåèõ ñòîðîí.
Îáîíÿíèå ñîõðàíåíî.
Ïðåääâåðèå íîñà áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.
Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè íîñà áëåäíî – ðîçîâàÿ. Îáúåì íîñîâûõ ðàêîâèí íåñêîëüêî óâåëè÷åí. Íîñîâûå õîäû ñâîáîäíû.  ïîëîñòè íîñà îòäåëÿåìîå íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïåðåãîðîäêà íîñà ðàñïîëàãàåòñÿ ïî ñðåäíåé ëèíèè.
Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ïðåäóøíûå, ïîäíèæíå÷åëþñòíûå) íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ñõåìà íîñà è îêîëîíîñîâûõ ïàçóõ
Íîñîãëîòêà (çàäíÿÿ ðèíîñêîïèÿ):
Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà íîñîãëîòêè áëåäíàÿ. Õîàíû ñâîáîäíû, çàäíèå êîíöû íîñîâûõ ðàêîâèí íå èçìåíåíû. Óñòüÿ ñëóõîâûõ òðóá è òóáàðíûå âàëèêè áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.
Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ïðåäóøíûå, çàóøíûå, ïîäíèæíå÷åëþñòíûå) íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ñõåìà íîñîãëîòêè
Ïîëîñòü ðòà è ðîòîãëîòêè:
Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà îáû÷íîé îêðàñêè, ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íåò. Âûâîäíûå ïðîòîêè îêîëîóøíûõ è ïîä÷åëþñòíûõ ñëþííûõ æåëåç íå èçìåíåíû.
Çóáû ñàíèðîâàíû, ÿçûê ÷èñòûé, âëàæíûé.
Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ðîòîãëîòêè ÿðêî-ðîçîâàÿ, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.
Íåáíûå ìèíäàëèíû îáû÷íûõ ðàçìåðîâ çà íåáíûìè äóæêàìè, ïîâåðõíîñòü ÿðêî-ðîçîâîé îêðàñêè, ïàòîëîãè÷åñêèõ îòäåëåíèé â ëàêóíàõ íåò. Ñïàåê ñ äóæêàìè íåò.
Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ïîçàäèæíå÷åëþñòíûå) íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ñõåìà ðîòîãëîòêè
Ãîðòàíîãëîòêà:
Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãîðòàíîãëîòêè áëåäíî-ðîçîâàÿ, ãðóøåâèäíûå ñèíóñû ñâîáîäíû.
Ãîðòàíü:
Ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ãîðòàíè áåçáîëåçíåííà. Ãîðòàíü ïàññèâíî ñâîáîäíî ñìåùàåòñÿ â îáå ñòîðîíû, ñèìïòîì êðåïèòàöèè ïîëîæèòåëüíûé. Äûõàíèå ñâîáîäíîå, àôîíèÿ.
Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà íàðóæíîãî îòäåëà (íàäãîðòàííèê, ÷åðïàëîíàäãîðòàííûå ñêëàäêè, ÷åðïàëîâèäíûå õðÿùè, âåñòèáóëÿðíûå ñêëàäêè) ñâåòëî-ðîçîâàÿ.
Ãîëîñîâûå ñêëàäêè áåëîãî öâåòà, ïîäâèæíû â ïîëíîì îáúåìå, ïðè ôîíàöèè ñìûêàþòñÿ ïîëíîñòüþ. Ïîäñêëàäî÷íîå ïðîñòðàíñòâî ñâîáîäíîå.
Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ïðåãîðòàííûå, ïàðàãîðòàííûå, ïðåòðàõåàëüíûå, ïàðàòðàõåàëüíûå) íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ãîðòàíü ïðè äûõàíèè Ãîðòàíü ïðè ôîíàöèè
Óøè (ÀD, ÀS)
AD: Óøíàÿ ðàêîâèíà âèçóàëüíî íå èçìåíåíà. Ïàëüïàöèÿ óøíîé ðàêîâèíû, ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà è êîçåëêà áåçáîëåçíåííàÿ. Êîæà íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà áåç èçìåíåíèé. Áàðàáàííàÿ ïåðåïîíêà ãèïåðåìèðîâàíà, îò¸÷íà, âòÿíóòà, èìååòñÿ èíúåêöèÿ ñîñóäîâ ïî õîäó ðóêîÿòêè ìîëîòî÷êà è ñòóøåâàííîñòü êîíòóðîâ ïåðåïîíêè.
AS: Óøíàÿ ðàêîâèíà âèçóàëüíî íå èçìåíåíà. Ïàëüïàöèÿ óøíîé ðàêîâèíû, ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà è êîçåëêà áåçáîëåçíåííàÿ. Êîæà íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà áåç èçìåíåíèé, ñîäåðæèò óìåðåííîå êîëè÷åñòâî ñåðû. Áàðàáàííàÿ ïåðåïîíêà ñåðîãî öâåòà, îïîçíàâàòåëüíûå ïóíêòû (ðóêîÿòêà ìîëîòî÷êà, êîðîòêèé îòðîñòîê ìîëîòî÷êà, ïóïîê, ñâåòîâîé êîíóñ, ïåðåäíÿÿ è çàäíÿÿ ñêëàäêè ìîëîòî÷êà) îïðåäåëÿþòñÿ.
Ñëóõîâîé ïàñïîðò
ÀD: AS:
Åñòü Øóì â óõå: Íåò
0,5 ìåòðà Øåïîòíàÿ ðå÷ü: >6 ìåòðîâ
< Îïûò Âåáåðà:
– Îïûò Ðèííå: +
óäëèíåí Îïûò Øâàáàõà: N
+ Îïûò Æåëëå: +
– Îïûò Ôåäåðè÷å: +
Çâóêîïðîâîäèìîñòü:
30 C128 (N-80 c) 80
45 Ñê128 (N-40 c) 40
Çàêëþ÷åíèå: Ïðè èññëåäîâàíèè ñîñòîÿíèÿ çâóêîâîãî àíàëèçàòîðà âûÿâëåíî ñíèæåíèå ñëóõà ñïðàâà ïî òèïó íàðóøåíèÿ çâóêîïðîâåäåíèÿ (êîíäóêòèâíàÿ òóãîóõîñòü).
Âåñòèáóëîìåòðèÿ:
Íàëè÷èå ãîëîâîêðóæåíèé: Íå âûÿâëåíî.
Ñïîíòàííûé íèñòàãì: Îòñóòñòâóåò.
Ñïîíòàííîå îòêëîíåíèå ðóê: Îòñóòñòâóåò.
Ïàëüöåíîñîâàÿ ïðîáà: íîðìà
Ïàëüöåïàëüöåâàÿ ïðîáà: íîðìà
Óñòîé÷èâîñòü â ïðîáå Ðîìáåðãà: óñòîé÷èâà.
Ïðîáà íà àäèàäîõîêèíåç: Íîðìàëüíàÿ.
Ïðÿìàÿ ïîõîäêà: N
Ôëàíãîâàÿ ïîõîäêà: N
Ôèñòóëüíàÿ ïðîáà: Îòðèöàòåëüíàÿ.
Çàêëþ÷åíèå: Ïðè èññëåäîâàíèè âåñòèáóëÿðíîé ôóíêöèè ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî.
Äàííûå òîíàëüíîé ïîðîãîâîé àóäèîìåòðèè:
AD: êîñòíî-âîçäóøíûé ðàçðûâ
AS: íîðìà
Çàêëþ÷åíèå: êîíäóêòèâíàÿ òóãîóõîñòü íà ïðàâîå óõî, I ñòåïåíü òóãîóõîñòè (óðîâåíü ñëóõîâîé ïîðîãà â èíòåðâàëå îò 26-40 äÁ)
Òèìïàíîìåòðèÿ:
AD: òèï Ñ
AS: òèï À
Çàêëþ÷åíèå: âûÿâëåíî íàðóøåíèå âåíòèëÿöèè ñëóõà ñïðàâà.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Îñòðûé îñëîæí¸ííûé ñðåäíèé êàòàðàëüíûé îòèò, I ñòåïåíü êîíäóêòèâíîé òóãîóõîñòè
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà
Äàííûé äèàãíîç ñòàâèòñÿ íà îñíîâàíèè àíàìíåçà: ñíèæåíèå ñëóõà â ïðàâîì óõå(ñ ñåðåäèíû äåêàáðÿ 2014 ãîäà íà ôîíå ðèíèòà); ÷óâñòâî ïåðåëèâàíèÿ, òÿæåñòè, øóìà, êîòîðûå áîëåå âûðàæåííûå â ïðàâîì óõå; çàëîæåííîñòü ïðàâîé ïîëîâèíû íîñà. Íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ: íîñîâîå äûõàíèå çàòðóäíåíî ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïðè îòîñêîïèè îïðåäåëÿåòñÿ ãèïåðåìèÿ è îò¸÷íîñòü áàðàáàííîé ïåðåïîíêè, ñòóøåâàííîñòü åå êîíòóðîâ. Ïðè òîíàëüíîé ïîðîãîâîé àóäèîìåòðèè âûÿâëåíà êîíäóêòèâíàÿ òóãîóõîñòü íà ïðàâîå óõî, I ñòåïåíü òóãîóõîñòè (óðîâåíü ñëóõîâîé ïîðîãà â èíòåðâàëå îò 26-40 äÁ). Íà òèìïàíîìåòðèè íàðóøåíèå âåíòèëÿöèè ñëóõîâîé òðóáû ñïðàâà. ñðåäíèé îòèò íîñ ãíîé
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ñðåäíåãî îòèòà ó âçðîñëûõ ïðîâîäèòñÿ ìåæäó íàðóæíûì è ñðåäíèì îòèòîì ïî ñëåäóþùèì ïðèçíàêàì: ïðè íàðóæíîì îòèòå âûäåëåíèÿ áûâàþò ÷èñòî ãíîéíûìè, ïðèìåñè ñëèçè íå áûâàåò. Äëÿ ñðåäíåãî îòèòà òèïè÷íî ïîíèæåíèå ñëóõà, äëÿ íàðóæíîãî – áîëü ïðè äîòðàãèâàíèè äî ñòåíîê ñëóõîâîãî ïðîõîäà, ïðè ïîòÿãèâàíèè çà óøíóþ ðàêîâèíó, îñîáåííî ïðè íàäàâëèâàíèè íà êîçåëîê (ó âçðîñëûõ), ïðè æåâàíèè. Ïóëüñàöèÿ ãíîÿ â óõå õàðàêòåðíà äëÿ îñòðîãî ñðåäíåãî ãíîéíîãî îòèòà. Ïðîãíîç çàáîëåâàíèÿ ïðè ñâîåâðåìåííîì ëå÷åíèè âåñüìà áëàãîïðèÿòíûé. Èíîãäà ïðîáîäåíèå áàðàáàííîé ïåðåïîíêè îñòàåòñÿ ñòîéêèì, ãíîåòå÷åíèå ïåðèîäè÷åñêè âîçîáíîâëÿåòñÿ è îòèò ïðèíèìàåò õðîíè÷åñêîå òå÷åíèå. Îñòðûé îòèò ìîæåò îñëîæíèòüñÿ ìàñòîèäèòîì, ìåíèíãèòîì, ëàáèðèíòèòîì è ñåïñèñîì.
Ëå÷åíèå äàííîãî áîëüíîãî
1) Àìîêñèêëàâ ïî 1 òàáëåòêå (625ìã) 2 ðàçà â äåíü, ïîñëå åäû, â òå÷åíèå 7 äíåé.
2) Ìåñòíî ïðèìåíÿòü 3%íûé ðàñòâîð áîðíîãî ñïèðòà, íàíåñ¸ííîãî íà âàòêó, çàòåì âàòêó îòæàòü è ââåñòè â íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä íà íî÷ü, â òå÷åíèå 7 äíåé.
3) Êàïëè â íîñ Ïîëèäåêñ (îäèíî÷íàÿ ïóëüâåðèçàöèÿ â êàæäóþ íîçäðþ 4 ð/äåíü, íà ïðîòÿæåíèè íåäåëè).
4) Àêâàëîð ( ïðîìûâàíèå êàæäîãî íîñîâîãî õîäà 2-4 ðàçà â äåíü).
5) Âîññòàíîâëåíèå ïðîõîäèìîñòè ñëóõîâîé òðóáû:
· çàêàïûâàíèå â íîñ ñîñóäîñóæèâàþùèõ êàïåëü – Ãàëàçîëèí 3 ðàçà â äåíü
· àíòèãèñòàìèííûå ïðåïàðàòû – Ýáàñòèí 20ìã 1 ðàç â ñóòêè
· êóðñ ïðîäóâàíèÿ ïî Ïîëèòöåðó
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
var div_970x90 = [[970, 90],[728, 90]];
var div_336x280 = [[250,250],[300,250],[320,170],[320,200],[320,250],[336,280]];
var div_300x600 = [[240,400],[240,600],[250,250],[300,250],[300,300],[300,320],[300,400],[300,500],[300,600]];
var div_650x333 = [[336,280],[580,332],[580,333],[650,333]];
googletag.cmd.push(function() {
var map650x333 = googletag.sizeMapping().addSize([992, 0], div_650x333).addSize([0, 0], [[336,280]]).build();
googletag.defineSlot(‘/21931593928/vuzlit_336x280_top’, div_336x280, ‘div-336x280_top’).addService(googletag.pubads());
googletag.defineSlot(‘/21931593928/vuzlit_336x280_1’, div_650x333, ‘div-336x280_1’).defineSizeMapping(map650x333).addService(googletag.pubads());
googletag.defineSlot(‘/21931593928/vuzlit_336x280_2’, div_336x280, ‘div-336x280_2’).addService(googletag.pubads());
googletag.defineSlot(‘/21931593928/vuzlit_336x280_3’, div_336x280, ‘div-336x280_3’).addService(googletag.pubads());
googletag.defineSlot(‘/21931593928/vuzlit_336x280_btm’, div_650x333, ‘div-336x280_btm’).defineSizeMapping(map650x333).addService(googletag.pubads());
googletag.pubads().enableSingleRequest();
googletag.pubads().collapseEmptyDivs();
googletag.enableServices();
});
googletag.cmd.push(function() {
// not render hided ads according grid css
var map300x600 = googletag.sizeMapping().addSize([768, 0], div_300x600).addSize([0, 0], []).build();
var map970x90 = googletag.sizeMapping().addSize([992, 0], div_970x90).addSize([768, 0], [[728, 90]]).addSize([0, 0], []).build();
googletag.defineSlot(‘/21931593928/vuzlit_970x90’, div_970x90, ‘div-970×90’).defineSizeMapping(map970x90).addService(googletag.pubads());
googletag.defineSlot(‘/21931593928/vuzlit_970x90_btm’, div_970x90, ‘div-970x90_btm’).defineSizeMapping(map970x90).addService(googletag.pubads());
googletag.defineSlot(‘/21931593928/vuzlit_300x600’, div_300x600, ‘div-300×600’).defineSizeMapping(map300x600).addService(googletag.pubads());
googletag.defineSlot(‘/21931593928/vuzlit_300x600_sticky’, div_300x600, ‘div-300x600_sticky’).defineSizeMapping(map300x600).addService(googletag.pubads());
googletag.defineSlot(‘/21931593928/vuzlit_rich’, [1, 1], ‘div-rich’).addService(googletag.pubads());
googletag.pubads().enableSingleRequest();
googletag.enableServices();
});
| |||||||
Считает себя больной с середины декабря 2014 года, когда на фоне ринита, ощутила острую заложенность и снижение слуха в правом ухе. В течение всего этого времени больная предъявляла жалобы на затруднение носового дыхания из-за заложенности носа. Насморки лечила, самостоятельно применяя для этого нерегулярно сосудосуживающие капли в нос. 24 декабря 2014 года по направлению из поликлиники поступила в клинику болезней уха, горла и носа ПМГМУ им. И.М. Сеченова для обследования и решения вопроса о лечении. История жизни
Данные объективного обследования больного
ЛОР – органы Нос и околоносовые пазухи: При осмотре область наружного носа не изменена, пальпация наружного носа и околоносовых пазух безболезненна. Пальпация точек выхода 1ой и 2ой ветвей V пары черепно-мозговых нервов безболезненна, крепитации нет. Носовое дыхание затруднено с обеих сторон. Обоняние сохранено. Преддверие носа без патологических изменений. Слизистая оболочка полости носа бледно – розовая. Объем носовых раковин несколько увеличен. Носовые ходы свободны. В полости носа отделяемое не определяется. Перегородка носа располагается по средней линии. Регионарные лимфатические узлы (предушные, поднижнечелюстные) не пальпируются. Схема носа и околоносовых пазух Носоглотка (задняя риноскопия): Слизистая оболочка носоглотки бледная. Хоаны свободны, задние концы носовых раковин не изменены. Устья слуховых труб и тубарные валики без патологических изменений. Регионарные лимфатические узлы (предушные, заушные, поднижнечелюстные) не пальпируются. | |||||||
Источник
ГОУ ВПО МЗ РФ
АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА
КАФЕДРА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
ЗАВ. КАФЕДРОЙ: Хрусталева Е. В.
АССИСТЕНТ: Титоренко Ю.А.
КУРАТОР: Рожков И.А. 422гр.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ СРЕДНИЙ ОТИТ СЛЕВА, ДОПЕРФОРАТИВНАЯ СТАДИЯ
ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:
КОНДУКТИВНАЯ ТУГОУХОСТЬ 2 СТЕПЕНИ
СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ:
ДИФФУЗНЫЙ НАРУЖНЫЙ ДВУХСТОРОННИЙ ОТОМИКОЗ
2006 г.
ФИО
Адрес г. Барнаул, пос. Борзовая заимка
Место работы
Дата поступления 17.05.2006г.
Жалобы при поступлении:
На боли в левом ухе ноющего и стреляющего характера, зуд в ушах, снижение слуха слева, заложенность левого уха.
Жалобы на момент осмотра:
На зуд в ушах, заложенность левого уха, снижение слуха слева.
История заболевания.
Больной себя считает в течение 2 месяцев, когда впервые внезапно появилась боль в левом ухе стреляющего и ноющего характера, чувство заложенности левого уха, зуд в ушах. Обратилась в поликлинику по месту жительства, где ей было назначено амбулаторное лечение. В мазках из наружных слуховых проходов, со слов больной, был выявлен грибок. Спустя неделю после появления симптомов, появились обильные выделения прозрачной жидкости из наружного слухового прохода слева, которые продолжались 4 дня. Объем выделяемой жидкости при этом постепенно снижался. Спустя около 2 недель больная отметила улучшение своего состояния, исчезли боль и чувство заложенности, снижение слуха оставалось. Лечение прекратила. Через 2 недели после прекращения лечения вновь появилась боль, затем и заложенность. Обратилась в поликлинику и была госпитализирована в оториноларингологическое отделение ККБ.
История жизни
Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания отрицает. В детском возрасте перенесла корь. В прошлом году перенесла ангину. ОРВИ страдает 2-3 раза в год. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен. Операций и гемотрансфузий не было.
ЛОР-статус
НОС И ПРИДАТОЧНЫЕ ПАЗУХИ НОСА.
При омотре: форма наружного носа не изменена, пальпация, перкуссия передней и нижней стенок лобных пазух, передней стенки верхнечелюстных пазух, точек выхода 1, 2 ветвей тройничного нерва безболезненна.
При передней риноскопии: преддверие носа свободно. Носовая перегородка по средней линии. Слизистая оболочка влажная, розовая. Носовые раковины обычных размеров. Носовые ходы свободные с небольшим количеством слизистого отделяемого в общем носовом ходе справа и слева. Носовое дыхание свободное, одинаково справа и слева.
ПОЛОСТЬ РТА
Слизистая губ и твердого неба розовая, гладкая, влажная, чистая. Десна без изменений. Язык обычных размеров, влажный, покрыт белесоватым налетом, сосочки выражены.
Зубная формула:
8 | 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
8 | 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
НОСОГЛОТКА
Задняя риноскопия: хоаны и свод носоглотки свободны, слизистая оболочка глотки и раковин розовая, гладкая, задние концы раковин не выходят из хоан, сошник стоит по средней линии. Устье слуховой трубы справа без особенностей, слева – слегка отечно. Глоточная миндалина розовая, не увеличена.
РОТОГЛОТКА
Слизистая мягкого неба розовая, чистая. Небные дужки контурируются, цвет розовый, с небными миндалинами не спаяны. Небные миндалины не увеличены, устья лакун обычные. Слизистая оболочка задней стенки глотки не гиперемирована, влажная. Подчелюстные лимфоузлы не пальпируются.
ГОРТАНОГЛОТКА
Слизистая оболочка не изменена, язычная миндалина не увеличена, грушевидные синусы не изменены.
ГОРТАНЬ
Правильной формы, симптом хруста хрящей гортани выражен. Слизистая оболочка не изменена. Слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства, вестибулярных складок розового цвета, влажная.
Вестибулярные складки не изменены. Истинные складки белесоватого цвета.
Подвижность гортани не нарушена. Голос звонкий. Шейные регионарные лимфоузлы не пальпируются.
УШИ
АД: ушная раковина правильной формы, заушная область не изменена, пальпация безболезненна. Наружный слуховой проход свободен, отделяемого нет. Барабанная перепонка бледно – серого цвета, на ней визуализируется короткий отросток, рукоятка молоточка и световой конус.
ΑS: ушная раковина правильной формы, отмечается болезненность при надавливании на козелок, заушная область не изменена, пальпация безболезненна. Наружный слуховой проход свободен, отделяемого нет. Барабанная перепонка гиперемирована, отечна, перфораций нет.
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:
- СОСТАВЛЕНИЕ СЛУХОВОГО ПАСПОРТА
- ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
- Rg ВИСОЧНЫХ КОСТЕЙ ПО ШУЛЛЕРУ И МАЙЕРУ
- БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СОСКОБОВ ИЗ НАРУЖНОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДА СПРАВА И СЛЕВА, ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К АНТИБИОТИКАМ.
- ЭКГ
- КРОВЬ НА RW
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ
ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ:
СЛУХОВОЙ ПАСПОРТ:
ПРАВОЕ УХО | ТЕСТ | ЛЕВОЕ УХО |
– | СШ | – |
6м | ШР | 1м |
Больше 6м | РР | 3м |
КП – 11C, ВП – 20C | С128 | КП – N, ВП – 12С |
N | С2048 | N |
+ | R | – |
ðï | W | ðï |
N | SCH | N |
Rg ВИСОЧНЫХ КОСТЕЙ ПО ШУЛЛЕРУ, МАЙЕРУ – без особенностей.
Из соскобов из наружного слухового прохода, со слов больной, выделен грибок.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:
На основании жалоб больной при поступлении и на момент осмотра на постоянный зуд в ушах с обеих сторон, снижение слуха, интенсивные боли стреляющего характера при поступлении, заложенность слева, можно предположить вовлечение в патологический процесс наружного уха с обеих сторон, среднего уха слева, слуховой трубы слева.
На основании анализа данных анамнеза болезни – начало заболевания 2 месяца назад – можно предположить рецидивирующее течение патологического процесса.
На основании вышеописанных данных осмотра ЛОР – органов, выявлен воспалительный процесс, расчесы, повреждения эпидермиса и желтоватые корочки в области наружного слухового прохода справа и слева, что указывает на двухсторонний диффузный процесс наружного отита. Если учитывать данные бак. исследования, записанные со слов больной, то можно предположить наличие ДИФФУЗНОГО ДВУХСТОРОННЕГО НАРУЖНОГО ОТОМИКОЗА.
А гиперемия барабанной перепонки слева позволяет предположить наличие среднего отита слева. Отсутствие отделяемого из барабанной полости при отоскопии, отсутствие перфоративного отверстия в барабанной перепонке слева, дает повод предполагать доперфоративную стадию среднего отита.
На основании слухового паспорта больной, можно сделать вывод о снижении слуха слева по типу нарушения функции звукопроведения, что может указывать на поражение элементов системы звукопроведения, расположенных в среднем ухе, а именно: барабанной перепонки.
Таким образом, на основании анализа жалоб больной, данных анамнеза заболевания, осмотра ЛОР – органов, анализа данных дополнительных методов исследования, можно поставить клинический диагноз: РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ СРЕДНИЙ ОТИТ СЛЕВА, ДОПЕРФОРАТИВНАЯ СТАДИЯ. Сопутствующая патология: ДИФФУЗНЫЙ ДВУСТОРОННИЙ НАРУЖНЫЙ ОТОМИКОЗ.
ЛЕЧЕНИЕ
МЕСТНОЕ
- Раствор из равных частей 3% спиртового раствора борной кислоты и глицерина на марлевой турунде в наружный слуховой проход больного уха на 4 часа 1 раз в день.
- 0.1% раствор нафтизина по 5 капель в нос 3 раза в день.
ОБЩЕЕ
- Амоксициллин таблетки по 0.25г 3 раза в сутки в течение 7 дней
- Флуконазол капсулы по 100мг 1 раз в день
Источник