Современные проблемы пневмоний у детей

Пневмония – острое инфекционное заболевание, при котором в легочной ткани возникает воспалительный процесс. Для лечения воспаления лёгких в Юсуповской больнице созданы все условия. Пациентов с лёгкой или средней степени тяжести госпитализируют в клинику терапии. При тяжёлом течении воспаления лёгких пациентов лечат в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Врачи применяют современные методы диагностики, используют новейшую аппаратуру ведущих американских, японских и европейских производителей. Использование инновационных методик лабораторной диагностики позволяет установить тяжесть течения пневмонии, изменения в других органах и системах, вызванные патологическим процессом. Пульмонологи назначают эффективные препараты, обладающие минимальным спектром побочных эффектов.

Современные подходы к лечению пневмонии

Врачи индивидуально относятся к лечению каждого пациента. Тяжёлые случаи пневмонии обсуждают на заседании экспертного Совета с участием профессоров и врачей высшей категории. При наличии показаний пациентам выполняют искусственную вентиляцию лёгких с помощью стационарных или переносных аппаратов экспертного класса.

Причины пневмонии у детей

Подавляющее большинство внебольничных пневмоний у детей является результатом активации эндогенной бактериальной флоры носоглотки. Практически здоровые дети часто являются носителями пневмококков, гемофильной палочки или микоплазмы, хламидии пневмонии, различных стафилококков. При охлаждении или острой респираторной вирусной эти микроорганизмы активизируются и приводят к развитию воспаления лёгких. Иногда микроорганизмы попадают в дыхательные пути извне.

У детей до года возбудителями пневмоний, протекающих без высокой температуры, но с упорным кашлем, является хламидия трахоматис. Аспирационные пневмонии могут развиться у детей раннего возраста. Они в большинстве случаев обусловлены рвотой и срыгиванием. В желудочном содержимом выявляют грамотрицательную флору, которая, попадая в лёгкие, вызывает воспалительный процесс. Тяжелые пневмонии у детей вызывают ассоциации различных микроорганизмов.

Вирусная пневмония возникает при гриппе и бронхиолите. Диагноз вирусной пневмонии врачи Юсуповской больницы ставят при выявлении на рентгенограмме неоднородной пневмонической тени без чётких контуров, сегментарных неплотных теней, которые быстро исчезают без лечения, отсутствии типичных для бактериальной пневмонии изменений в периферической крови и неэффективности лечения антибиотиками.

Виды воспаления лёгких у детей

Различают следующие виды пневмонии у детей:

очаговую – на рентгенограмме определяются очаги чаще размером 1 см и более;
очагово-сливную – имеют место инфильтративные изменения в нескольких сегментах или во всей доле лёгкого, на фоне которых видны более плотные участки инфильтрации или деструкции;
сегментарную – в патологический процесс вовлекается весь сегмент, который находится в состоянии ателектаза (спадения)или пониженной вентиляции.

Затяжные пневмонии диагностируют при отсутствии разрешения пневмонического процесса в сроки от 1,5 до 6 месяцев от начала заболевания. Если у ребёнка воспаление лёгких многократно повторяется, врачи проводят обследование на наличие иммунодефицитного состояния, муковисцидоза, хронической аспирации пищи.

Симптомы пневмонии у детей

Пневмония проявляется общей реакцией организма на инфекцию. У детей возникают признаки интоксикации – общая слабость, заторможенность, ухудшение аппетита, повышение температуры тела. Кашель сначала сухой, затем становится влажным, с выделением мокроты. В лёгких при физикальном исследовании педиатры выявляют следующие изменения:

отставание грудной клетки на стороне поражения в акте дыхания;
укорочение перкуторного звука;
ослабленное дыхание, хрипы, крепитации.

Дыхание при воспалении лёгких у ребёнка учащается. Объективные признаки воспаления лёгких у детей 1 года не позволяют установить диагноз без рентгенографии грудной клетки. Пульмонологи видят на рентгенограммах инфильтративные затемнения в лёгких, обусловленные заполнением альвеол экссудатом. У детей, страдающих воспалением лёгких, часто развивается дыхательная недостаточность.

Основой клинической диагностики воспаления лёгких у детей является общая симптоматика. Детей, страдающих острыми респираторно-вирусными заболеваниями, независимо от уровня температуры и при отсутствии обструкции направляют в стационар в случае наличия следующих симптомов:

учащение дыхания (60 раз в минуту у детей первых месяцев жизни, 50дыханий в минуту у детей 2 от 2 месяцев до года, 40 – детей от 1года до 4 лет);
стонущее (кряхтящее) дыхание;
втяжение межреберных промежутков;
цианоз (синюшность) носогубного треугольника;

Заподозрить пневмонию можно в том случае, когда у ребёнка температура 38° C держится дольше 3 дней, определяются локальные физикальные признаки воспаления лёгких, асимметрия хрипов. Этим детям делают анализ крови, направляют на рентгенографию. Исключают пневмонию у детей с острой вирусной инфекцией и признаками бронхиальной обструкции, если у них определяют асимметрию хрипов и воспалительные изменения в общем анализе крови.

Лечение пневмонии у детей

При подозрении на пневмонию детей до 6 месяцев обязательно госпитализируют в стационар. Если симптомы воспаления лёгких выявляют у детей 1 года, их при наличии условий лечат амбулаторно. Врачи Юсуповской больницы придерживаются следующих принципов при назначении антибактериальной терапии пневмонии:

антибиотики при тяжёлом состоянии пациента или назначают незамедлительно, при сомнении в наличии воспаления лёгких решение принимают после рентгенографии;
при подозрении на бактериальную природу пневмонии назначают «защищённые» бета-лактамы (амоксиклав, аугментин) или цефалоспорины II поколения;
лечение атипичных пневмоний начинают современными макролидами (макропеном, сумамедом, кларитромицином);
макролидные антибиотики не назначают в качестве препаратов первого ряда при обычных пневмониях.

Если в течение 36-48 часов при нетяжёлой и 72 часов при тяжёлой пневмонии не удаётся достичь выраженного клинического эффекта от антибиотиков первого ряда или развиваются нежелательные побочные реакции, назначают альтернативные препараты. При неосложнённых нетяжёлых воспалениях лёгких детям дают антибиотики внутрь в виде таблеток или суспензий. Если во время стартовой терапии антибиотики вводились внутримышечно или внутривенно, после улучшении состояния пациента и снижения температуры переходят на пероральный приём этих же препаратов. После курса антибактериальной терапии детям для восстановления микрофлоры кишечника обязательно назначают биопрепараты.

При лечении воспаления лёгких у детей важно соблюдать водный режим. Ребёнку с пневмонией дают пить жидкость из расчёта 140-150 мл/кг массы. Детям полезны глюкозо-солевые растворы (регидрон, оралит), овощные и фруктовые отвары. В помещении, где находится ребёнок, должен быть прохладный, увлажнённый воздух. Детям преимущественно не назначают жаропонижающие средства, поскольку они могут затруднить оценку эффективности антибактериальной терапии. Исключение составляют дети с сопутствующими заболеваниями.

Медикаментозную терапию лихорадки проводят при наличии следующих показаний:

гипертермия до 38°С у детей младше 3 месяцев, у которых ранее имели место судороги при высокой температуре;
температура тела выше 39°С;
мышечная ломота или сильная головная боль.

Если у ребёнка «красный» тип лихорадки (горячие конечности, чувство жара, покраснение лица), снижение температуры тела начинают с методов физического охлаждения. Тело малыша обтирают водой 30-32°С в течение 5 минут. После обтирания его не следует укутывать. Процедуру повторяют 3-4 раза каждые 30 минут. При отсутствии эффекта от физических методов детям для медикаментозного снижения температуры назначают парацетамол.

При наличии у ребёнка лихорадки «бледного» типа, проявляющейся ознобом, бледностью и мраморностью кожных покровов, холодными конечностями, физические методы охлаждения не применяют. Детям вводят сосудорасширяющие препараты: никотиновую кислоту, дибазол, папаверин. При появлении чувства жара, потеплении конечностей назначают возрастную дозу парацетамола.

При наличии у ребёнка мучительного или упорного кашля педиатры широко используют мукорегуляторные средства: отхаркивающие (облегчающие эвакуацию мокроты) и муколитические (разжижающие мокроту) препараты. К отхаркивающим средствам относятся микстуры на основе настоя корня алтея с добавлением калия иодида и натрия бензоата, нашатырно-анисовых капель. Муколитическое действие оказывают производные алкалоида вазицина (мукосолван, бромгексин, бизолвон).

Карбоцистеины (мукодин, мукопронт, бронкатар) обладают одновременно муколитическим и мукорегулирующим эффектом. Под их действием происходит регенерация слизистой оболочки бронхов, восстанавливается её структура. Детям для улучшения отхождения мокроты дают пить настои трав (подорожника, крапивы, мать-и-мачехи, корня солодки, корня ипекакуаны, плода аниса). Назначают фитотерапевтические препараты: эвкабал, мукалтин. Хорошим муколитическим эффектом обладают ингаляции тёплой водой или 2 %-ным раствором натрия гидрокарбоната. Их детям делают с помощью небулайзера.

При наличии признаков пневмонии детям назначают физиотерапевтические процедуры: СВЧ, индуктотермию, электрофорез с 3%-ным раствором калия йодида. Сразу же после нормализации температуры делают массаж и проводят лечебную физкультуру.

В стационаре детей с воспалением лёгких помещают в отдельный бокс. Во избежание перекрестной инфекции детей выписывают сразу же по достижении клинического эффекта проводимой терапии. Сохранение хрипов в лёгких, увеличенной скорости оседания эритроцитов или остаточных рентгенологических изменений не является противопоказанием к выписке ребёнка.

Профилактика пневмонии у детей заключается в организации сбалансированного питания, улучшении экологии помещений, закаливании. Для профилактики воспаления лёгких применяют конъюгированную вакцину против гемофильной палочки, пневмококка. Вакцинопрофилактика гриппа позволяет предотвратить вирусную пневмонию.

Получить консультацию пульмонолога можно, записавшись на приём по телефону. Контакт-центр Юсуповской больницы работает круглосуточно 7 дней в неделю. Клиника принимает пациентов возраста 18+.

Источник

Целью исследования явилась изучить частоту заболеваемости затяжных пневмонии у детей раннего возраста. Проведен статистический анализ по данным годовых отчетов клиники ТашПМИ, а также обследованы 56 детей, больных затяжной пневмонией. Анализировались анамнестические, клинико-лабораторные параметры и данные архивных материалов.

Формирование затяжного течения острых пневмоний у детей раннего возраста напрямую зависит от общих социально-гигиенических, медико-организационных и конституционно-фоновых факторов. Эти же факторы влияют на клинические проявления пневмонии у детей раннего возраста и способствуют развитию затяжного течение болезни, а также обусловливают неблагоприятный прогноз и частоту летального исхода.

Ключевые слова: пневмония, социально-гигиенические факторы, рахит, анемия, аллергический диатез.

The aim of the study was to examine the frequency of incidence of protracted pneumonia in young children. The statistical analysis according to annual reports TashPMI clinic and examined 56 children with protracted pneumonia. We analyzed the medical history, clinical and laboratory parameters and data archival.

Formation of a protracted course of acute pneumonia in young children depends on the overall socio-hygienic, medical and institutional and constitutional and background factors. These factors influence the clinical manifestations of pneumonia in young children and contribute to the development of a protracted course of the disease and a poor prognosis and determine the frequency of death.

Keywords: pneumonia; social-hygienical factors, rachitis, anaemia, allergic diathesis.

Актуальность. Одним из проявлений отягощенного течения пневмонии у детей является затяжная манифестация процесса [2, 3, 4, 5, 7, 8]. Причины данной патологии многообразны, среди них ведущую роль играют социально-гигиенические, медико-организационные и медико-биологические факторы. [1, 6, 9]. К настоящему времени установлены четкие взаимосвязи уровня социально-экономического развития популяции и состояния здоровья индивидуумов. Для выявления подобных закономерностей у наблюдаемых больных детей раннего возраста, в настоящей работе проведены социально-гигиенические исследования частоты заболеваемости пневмонией, и причин формирования затяжного течения пневмоний у детей раннего возраста. Под затяжным течением пневмонии принимались такие формы заболевания, когда клиническое и особенно рентгенологическая картина не купировались в течение 4 недель.

Материалы иметоды. Объектом исследования были 56 детей больных острых пневмонией с затяжным течением в возрасте от 3 месяцев до 3 лет, в том числе 30 детей — до 1 года, 26 детей — от 2-х до 3-х лет. Анализировались анамнестические, клинико-лабораторные параметры. Проведен статистический анализ по данным годовых отчетов клиники ТашПМИ, а также изучены архивные материалы. Для уточнения частоты заболеваемости у всех детей и матерей проанализированы данные поликлинических наблюдений (амбулаторные карты). Проведены вычисления относительных показателей, стандартизация, определены вероятности различия по таблице Фишера-Стьюдента.

Результаты иобсуждение. Наши исследование показали, что каждый из нижеперечисленных факторов является представительным в качестве причин, формирующих затяжное течение заболевания, среди которых были выделены следующие: медико-организационные (33 %), социально-гигиенические (25 %), конституционные и фоновые (42 %). Конкретными аспектами медико-организационных факторов формирования затяжной пневмонии, по итогам настоящих исследований были следующие: поздняя диагностика заболевания (15 % случаев), недостаточно эффективная терапия на первых этапах развитий патологии (27 %), недостаточная квалификации врачей (10 %), отсутствие необходимого комплекса обследования ребенка и, в первую очередь, рентгенологического анализа (14 %), неправильная организация или нарушения принципов заполнения палат и развития на этой основе реинфекции и суперинфекции (15 %), вспышка детских инфекции в отделениях (корь, ветряная оспа, коревая краснуха и др.) (7 %); отсутствие преемственности терапии между поликлиниками и стационаром (12 %), недостаточная укомплектованность детских отделений больниц необходимыми наборами лекарственных препаратов и, в первую очередь, антибактериальными средствами и препаратами трансфузионной и дезинтоксикационной терапии (10 %).

Медико-социальные, социально-гигиенические факторы, способствующие затяжному течению процесса, были представлены следующими: многодетность в семьях и отсутствие на этой основе должного внимания к больным детям (35 %), низкий уровень материального обеспечения в ряде семей (18 %), отсутствие должного объема медицинского контроля над больными детьми (54 %).

Конституционные и фоновые факторы включали в себя большой комплекс признаков: последствия перинатальной постгипоксической энцефалопатии, недоношенность, наличие сопутствующих заболеваний (рахит — 25 %, анемия — 38 %, гипотрофия — 18 %, аллергический диатез — 19 %), наличие в анамнезе в периоде новорожденности перенесенных пневмонии и пневмопатии (17 %). У ряда больных детей выявлены пограничные состояния в виде дисфункции органов дыхания, в частности синдром вагусной бронхогенной дискринии. У ряда детей затяжное течение процесса было обусловлено изменениями реактивности организма ребенка под влиянием прививок. Как правило, затяжное течение пневмонии формировалось на фоне повторных респираторно-вирусных инфекций, которые чаще проявляли себя с 3-х месячного возраста.

Существенную роль в плане оценки медико-организационных факторов в формировании затяжных пневмоний имел анализ лечебных и реанимационных мероприятий. Адекватное лечение основного, а также сопутствующих заболеваний с учетом современных требований необходимого объема установлено у 65 % больных в условиях города и 35 % в условиях сельской местности. В ряде случаев, тактика лечения проводилась без учета тяжести заболевания и индивидуальных особенностей ребенка (25,4 %). Все больные с затяжной пневмонией, наблюдаемые нами, имели различные исходные проявления интоксикации, а также другие симптомы заболевания, частота которых зависела от возраста больных.

Формирование затяжного течения острых пневмоний у детей после первого года жизни нередко было связано с посещением детского дошкольного коллектива. Это было обусловлено тем, что при наличии функциональной незрелости специфических и неспецифических механизмов защиты, усугубляемых неблагоприятным течением анти-, интра- и постнатальных периодов, сопутствующими заболеваниями, дети проявляли несостоятельность адаптивных реакций к новому для них микробному окружению.

Характеристика анамнестических данных преморбидного фона у детей с затяжным течением пневмонии представлены в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика анамнестических данных преморбидного фона у детей с затяжным течением пневмонии

Анализируемые признаки	Относительная частота признаков у больных с затяжным течением пневмонии
Анализируемые признаки	До года	1–3 года
Роды осложненные	0,26	0,23
недоношенные	0,11	0,06
с асфиксией	0,05	0,08
Внутриутробная гипотрофия	–	0,04
Вид вскармливания: смешанное	0,31	0,24
искусственное	0,26	0,26

Существенное значение в формировании затяжного течения острых пневмоний имели ранее перенесенные и сопутствующие заболевания, создающие возможности для снижения эффективности неспецифической резистентности организма, а также состояние вторичного иммунодефицита за счет перенапряжения специфических факторов защиты или задержки постнатального их созревания.

Характеристика перенесенных и сопутствующих заболеваний у детей с затяжным течением пневмонии представлены в таблицах 2, 3.

Таблица 2

Характеристика перенесенных заболеваний у детей с затяжным течением пневмонии

Анализируемые признаки	Относительная частота признаков у больных с затяжным течением пневмонии
Анализируемые признаки	До года	1–3 года
Постгипоксическая энцефалопатия	0,21	–
Частые ОРВИ	0,68	0,77
Воздушно-капельные инфекции	0,05	0,21
Пневмония	0,68	0,65
Вирусный гепатит	0,05	0,06
Кишечные инфекции	0,05	0,06

Как следует их представленных данных, развитие затяжной пневмонии на фоне рахита, анемии, аллергического диатеза и других заболеваний определенным образом оказывают влияние на течение воспалительного процесса, степень тяжести его у ребенка и прогноза.

Таблица 3

Характеристика сопутствующих заболеваний у детей с затяжным течением пневмонии

Анализируемые признаки	Относительная частота признаков у больных с затяжным течением пневмонии
Анализируемые признаки	До года	1–3 года
Рахит	0,63	0,23
Анемия	0,26	0,11
Гипотрофия	0,47	0,18
Аллергический диатез	0,11	0,11
Гиперплазия вилочковой железы	–	0,08
Заболеваний ЛОР органов	–	0,03

Данные литературы и результаты настоящих исследований свидетельствуют, что для детей, больных затяжной пневмонией, характерен высокий индекс инфекционной заболеваемости и, особенно, склонность к частым респираторно-вирусным инфекциям (ОРВИ).

На стационарное лечение и обследование дети, сформировавшие затяжное течение пневмонии, поступали в различные сроки от начала заболевания. Из общего числа детей в возрасте до 1-го года — 32 % госпитализированы в течение первой недели заболевания, на второй неделе — 10 % и после 15 дней — 58 %. Среди детей в возрасте старше года поступили в течение первой недели — 13 %, на второй неделе — 16 % и после 15 дней — 71 %. Эти данные свидетельствуют о том, что существенным фактором формирования затяжного течения пневмонии, кроме компонентов, составляющих формулу риска, является позднее начало комплексной патогенетической терапии заболевания в условиях стационара, то есть медико-организационные факторы риска. Указанные обстоятельства предопределяли и тяжесть состояния больных при поступлении в клинику. У детей до года с затяжным течением пневмонии исходно превалировали очень тяжелые состояния, а у детей старше 1 года — тяжелые. В целом для анализируемой группы детей характерно преобладание тяжелой степени заболевания при поступлении на стационарное лечение.

Общая длительность заболевания у детей составляла около 53 дней. Койко-дни пребывания больных в стационаре не зависели от возраста и составили в среднем около 28–29 дней.

Таким образом, проведенные нами клинические наблюдения характеризуют конкретные факторы, ответственные за формирование тяжелого течения пневмонии у больных детей раннего возраста.

Выводы

Формирование затяжного течения острых пневмоний у детей раннего возраста напрямую зависит от общих социально-гигиенических, медико-организационных и конституционно-фоновых факторов.
Социально-гигиенические, медико-организационные и конституционально-фоновые факторы влияют на клинические проявления пневмонии у детей раннего возраста и способствуют развитию затяжного течение болезни, а также обусловливают неблагоприятный прогноз и частоту летального исхода.

Литература:

Абдуллаходжаева М. С., Алланазарова З. Х. Этиология острой пневмонии у детей раннего возраста за период 1990–1999 гг. / Педиатрия. 2000; 2–3: 15–17.
Астафьева Н. Г. Медико-социальная экспертиза подростков с хроническими заболеваниями легких. Рос. Вестн. перинатологии и педиатрии. 2003, № 6, с. 22–26.
В. К. Таточенко. Практическая пульмонология детского возраста. По М., 2000. 376 с.
Г. В. Римарчук. Острые инфекции дыхательных путей. Уч. пособие для врачей-педиатров. М., 2004, 120 с.
Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике / Чучалин А. Г., Синопальников А. И., Козлов Р. С., Тюрин И. Е., Рачина С. А. Пособие для врачей. М., 2010. 106 с.
Cascini S., Agabiti N., Incalzi R. A., et al. Pneumonia burden in elderly patients: a classification algorithm using administrative data. BMC Infect. Dis. 2013; 13:559.
Raoult D., et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Clin. Microbiol. Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 1–24.
Cataldi M., Sblendorio V., Leo A., Piazza O. Biofilm-dependent airway infections: A role for ambroxol? Pulm. Pharmacol. Ther. 2013; 16: S1094–5539(13)00190–9. doi: 10.1016 / j.pupt.2013.11.002. [Epub ahead of print]
Halpape K., Sulz L., Schuster B., Taylor R. Audit and feedback-focused approach to evidence-based care in treating patients with pneumonia in hospital (AFFECT Study). Can. J. Hosp. Pharm. 2014;67(1):17–27.

Основные термины (генерируются автоматически): затяжное течение пневмонии, ребенок, ранний возраст, затяжное течение, аллергический диатез, заболевание, затяжная пневмония, пневмония, больной, относительная частота признаков.