Смертельна ли пневмония у взрослых

Пневмония – это воспалительное поражение тканей легких инфекционного патогенеза (преимущественно). Легкие состоят из маленьких мешочков-альвеол, которые во время дыхания заполняются воздухом. При воспалении альвеолы заполняются экссудатом, из-за чего не могут нормально осуществлять газообмен, что приводит к дефициту кислорода во всем организме. Игнорирование симптомов, а также отсутствие своевременного лечения под контролем врачей, ведут к летальному исходу.

Симптоматика воспаления легких

Первые признаки пневмонии похожи на бронхит. Однако при воспалении легочных тканей симптомы не проходят через 1-2 недели, а только нарастают. К основным признакам пневмонии относятся:

• безрезультатный сухой кашель;
• одышка, невозможность полноценного вдоха/выдоха;
• повышение температуры (до 39° и больше);
• западение нижней части груди при вдыхании воздуха (у здорового человека грудная клетка на вдохе расширяется);
• свисты и хрипы в груди;
• боль в груди;
• кровохарканье;
• затрудненное глотание еды, воды;
• судороги, снижение давления, потери сознания (при тяжелых формах пневмонии).

Больной чувствует навязчивый дискомфорт в груди, иногда боль и клокотание. Симптоматика усиливается в лежачем положении. 

Почему развивается пневмония?

Легочное воспаление может быть вызвано многими инфекционными агентами: бактериями, грибами, вирусами. Зачастую пневмония провоцируется:

• бактериями Streptococcus и Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae; 
• вирусами гриппа, кори, респираторно-синцитиальными вирусами;
• и намного реже – плесневыми, дрожжеподобными грибками, пневмоциститами.

Иногда пневмонию вызывают сразу несколько возбудителей. В таком случае инфекция называется комбинированной.

Но одной только инфекции для развития пневмонии недостаточно. Спровоцировать заболевание может совокупность факторов, таких как:

• ослабление иммунитета (временное или постоянное при ВИЧ и других тяжелых хронических заболеваниях);
• курение (от пагубной привычки страдают не только курильщики, но и окружающие, особенно дети);
• стрессы и переохлаждение;
• травмы легких;
• острые респираторные заболевания, оставленные без лечения (например, перенесенный на ногах бронхит часто переходит в воспаление легких).
• наличие хронических заболеваний дыхательных путей, сахарного диабета или сердечной недостаточности.

Разновидности пневмонии

Существует множество форм пневмонии. По локализации воспаление легких бывает:

• очаговым – когда поражен маленький фрагмент легкого;
• сегментарным – заражены несколько фрагментов легкого;
• сливным – когда небольшие очаги соединяются в крупные;
• долевым – поражена определенная доля легкого;
• тотальным – полное поражение легкого;
• односторонним – когда поражено только одно легкое;
• двусторонним – поражены оба легких одновременно.

Кто входит в группу риска?

Чаще всего с пневмонией сталкиваются дети дошкольного возраста и новорожденные вследствие несформированности иммунитета. Иммунная система взрослого здорового человека запросто справляется с возбудителями пневмонии, если нет отягчающих факторов (иммунодефицита, вредных привычек). Кроме детей, максимально подвержены пневмонии:

• люди с ВИЧ-инфекцией;
• пожилые люди;
• заядлые курильщики;
• люди, живущие рядом с промышленными предприятиями в зонах с плохой экологией;
• люди, ведущие малоподвижный образ жизни;
• работники вредных предприятий.

Осложнения воспаления легких

Пневмония быстро переходит в осложненную форму, особенно если оставить ее без внимания. Все ее осложнения чреваты летальным исходом. К самым распространенным последствиям воспаления легких относятся:

• эмпиема – скопление гноя в плевральной полости;
• абсцесс и гангрена легкого
• сепсис;
• острая дыхательная недостаточность.

Осложнения особенно опасны для пожилых и людей с иммунодефицитом. Вот почему так важно при появлении затяжного кашля и других симптомов сразу же обращаться к терапевту или к пульмонологу.

Диагностика и лечение

Для диагностики пневмонии назначается рентгенография легких. Это самый информативный и быстрый метод определения заболевания. Иногда нужно прибегать к более высокоточному методу диагностики – мультиспиральной компьютерной томографии. А ультразвуковое исследование плевральных полостей поможет диагностировать наличие жидкости в плевральной полости.

Определить тяжесть заболевания может только врач, после внимательного осмотра и подтверждения диагноза при помощи одного из рентгенологических методов. Вспомогательными исследованиями является лабораторная диагностика, а также бактериологическое исследование мокроты. Лечение пневмонии – долгий и сложный процесс, где всегда необходим индивидуальный подход к каждому конкретному больному. Потому заниматься самолечением при пневмонии категорически запрещено!

Препараты для лечения легочного воспаления направлены на истребление возбудителя. При бактериальном воспалении используются антибиотики, при грибковом – противогрибковые препараты.

Лечение бактериальной пневмонии с легким течением может осуществляться амбулаторно, в случае показаний больного помещают в стационар, где, кроме необходимых медикаментов, ему назначают поддерживающую терапию в виде:

• ингаляций с лекарственными препаратами (таким образом действующие вещества попадают непосредственно в легкие);
• повышения уровня кислорода в крови посредством носовой трубки, маски или искусственной вентиляции легких, в зависимости от степени тяжести патологии;
• лечения возникших осложнений и сопутствующей патологии.

Вирусная пневмония, особенно при гриппе – тяжелое жизнеугрожающее заболевание, требует комплексного стационарного лечения и кислородотерапии, и очень часто приводит к госпитализации не просто в стационар, а в отделения интенсивной терапии.

Профилактика пневмонии

Ежедневно нас окружают миллионы бактерий, поэтому защититься от пневмонии очень сложно. На сегодняшний день лучшим способом профилактики является вакцинация. Исследования показали, что чаще всего воспаление легких провоцируется пневмококками и гемофильными палочками, а также возникает в виде осложнения гриппа. Именно от этих возбудителей были разработаны специальные вакцины.

Эффективность вакцинации от пневмонии составляет более 95%. Поэтому она является обязательной по всей Европе, а также в Америке и других странах. К сожалению, в Украине такая вакцинация не входит в календарь прививок. Поэтому проявлять инициативу и прививаться нужно самостоятельно.

Дополнительные меры профилактики:

• своевременное лечение простудных заболеваний;
• соблюдение постельного режима при гриппе и ОРВИ;
• укрепление иммунитета здоровым образом жизни (физические нагрузки, полноценное питание);
• отказ от курения и других вредных привычек.

Важная информация!

Пневмония ежегодно служит причиной гибели 13% детей в возрасте до 5-и лет по всему миру. Заболеваемость среди детей до 3-х лет невероятно высока – два-три случая на сто человек. До изобретения антимикробных препаратов показатель смертности от воспаления легочных тканей достигал 85%.

Специалисты клиники АЦМД помогут избежать тяжелых последствий пневмонии и вылечить заболевание в кратчайшие сроки. Также в нашей клинике проводится профилактическая вакцинация. Записаться на прием можно по телефону: (044) 393-09-33 или оставив заявку на сайте.

Часть 1

Современные классификации, в зависимости от условий возникновения пневмонии, подразделяют их на две большие группы: внебольничные (ВП) и нозокомиальные (госпитальные) [1]. Отдельно выделяют пневмонии у больных с тяжелыми дефектами иммунитета и аспирационные [2]. В свою очередь ВП условно разделены на пневмонии, не требующие госпитализации, пневмонии, требующие госпитализации в стационар, и пневмонии, требующие госпитализации в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [1–5].

Особое место занимает тяжелая ВП, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса или септического шока, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии в ОРИТ [6]. В настоящее время применяются различные шкалы и рекомендации по оценки факторов риска неблагоприятного исхода ВП у взрослых. Наиболее приемлемой с практической точки зрения являются шкалы РОRT (PSI) и СURB-65 [7, 8]. Среди критериев шкалы СURB-65 выделяются следующие: сonfusion — спутанность, urea — уровень мочевины в крови, respiration — число дыханий/мин — > 30/мин, blood pressure — артериальное давление: систолическое ≤ 90 мм рт. ст., диастолическое ≤ 60 мм рт. ст., age — возраст > 65 лет. В табл. 1 приведены характеристики пациентов по шкале РОRT (PSI) и число баллов в зависимости от изменения их состояния, а в табл. 2 — прогноз и место лечения в зависимости от суммарного количества баллов [5, 7–9].

По данным отечественных авторов (А. И. Синопальников и соавт.) критерии тяжелого течения ВП представлены в табл. 3.

Помимо оценки факторов риска неблагоприятного исхода ВП у взрослых предложены индикаторы качества оказания медицинской помощи пациентам (МАКМАХ, 2010). Этому соответствует выполнение следующих параметров:

• рентгенография органов грудной клетки всем пациентам с клиническими признаками ВП;
• бактериологическое исследование мокроты (у всех госпитализированных пациентов), крови (при тяжелом течении ВП) до назначения антимикробных препаратов (АМП);
• начинать антибактериальную терапию (АБТ) у всех госпитализированных пациентов с ВП в первые 4 часа с момента поступления;
• соответствие стартового режима АБТ национальным рекомендациям или составленным на их основе локальным рекомендациям/стандартам терапии;
• использовать ступенчатую терапию у госпитализированных пациентов, нуждающихся в парентеральном введении АМП;
• проведение ежегодной вакцинации против гриппа у пациентов из группы риска.

В соответствии с представленными данными целью исследования явилось определение предикторов неблагоприятного исхода и адекватность оказания медицинской помощи на основании результатов аутопсий умерших больных в многопрофильном стационаре в 2006–2010 гг.

Исследование проведено в 2 этапа, на первом — все больные, у которых в патологоанатомическом диагнозе имела место пневмония (n = 1562), были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 198 пациентов, у которых пневмония была основным заболеванием, во 2-ю группу (n = 1364) — осложнением. Среди них наибольшую группу составили пациенты с цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ, n = 784), затем болезни сердца и сосудов (ССЗ, n = 309), хроническая алкогольная интоксикация (ХАИ, n = 267). У 164 ВП была осложнением хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ, n = 164) и онкопатологией (n = 128) (рис. 1).

На втором этапе проведен выборочный ретроспективный анализ 120 историй болезни, в том числе 20 с ВП, явившейся основной причиной смерти (1-я группа) и 100 (2-я группа) — с ВП, послужившей осложнением основного заболевания, разделенных на 5 подгрупп по 20 наблюдений в каждой, соответственно с ХОБЛ, ЦВБ, ССЗ, ХАИ и онкопатологией.

Среди всех 120 умерших от ВП преобладали мужчины — 70 (58,3%), моложе 45 лет было 9 (7,5%), в возрасте от 45 до 59 лет — 31 (25,8%), от 60 до 74 — 35 (29,1%), от 75 до 90 — 41 (34,1%) и старше 90 — 4 (3,5%). В социальном плане рабочих было 13 (15,6%), служащих — 8 (6,6%), пенсионеров — 45 (37,5%) и неработающих — 54 (45%). Среди неработающих было 15 — без определенного места жительства.

Таким образом, подавляющее большинство умерших (114 из 120) составили больные с низкими материальными доходами (пенсионеры, неработающие, лица без определенного места жительства или лица с неопределенным социальным статусом), что в целом соответствует данным, полученным в исследованиях P. Pastor (1998), R. Dagan (2000).

Одним из критериев качества оказания медицинской помощи является досуточная летальность (А. Л. Вёрткин и соавт., 2008). В нашем исследовании 38 (31,6%) больных умерли в стационаре в первые 24 часа, остальные — на 3-и сутки — 40 (33,3%), на 10-е — 26 (21,8%) и более 10 — 16 (13,3%).

По локализации преобладали двусторонние ВП — 75 (62,5%), среди односторонней локализации — правосторонние ВП диагностированы в 28 (23,3%) случаях, левосторонние — в 17 (14,2%). Чаще встречались пневмонии с поражением нижних долей — 79 случаев (65,8%), у 58 (48,3%) — воспалительный процесс был полисегментарным. По характеру поражения преобладали деструктивные формы — очагово-сливные у 56 (46,6%) и абсцедирующие — у 26 (21,8%). При оценке тяжести пневмонии по шкале CURB-65 были исключены 5 случаев — в связи с кратковременностью пребывания. Следует обратить внимание, что в 102 случаях (88,6%) сумма баллов составила 3–4 и более, что соответствовало тяжелому состоянию и требовало госпитализации в ОРИТ, только у 13 (11,4%) больных ВП была нетяжелой (рис. 2).

Справедливости ради следует отметить, что шкала CURB-65 не учитывает декомпенсацию сопутствующей патологии вследствие влияния социальных факторов, ее эффективность недостаточна при использовании у пациентов пожилого возраста (снижается значимость двух основных критериев — нарушения сознания и азотемии). При анализе по шкале PORT исключены 39 случаев, в том числе 5 — в связи с кратковременным пребыванием, а в 34 случаях — из-за отсутствия параметров pH, pO2.

Из оставшихся 81 случая — 47 относились к V классу и, соответственно, к требующим госпитализации в ОРИТ (рис. 3). Необходимо отметить, что на практике использование шкалы PORT также имеет свои ограничения в связи с невозможностью оценить ряд лабораторных параметров, зависящих от оснащенности ОРИТ, а также не позволяет определить место лечения больного (домашние условия, госпитализация, ОРИТ), переоценивается роль возраста больного и недооценивается сопутствующая патология (например, ХОБЛ).

Всем госпитализированным в первые часы пребывания в стационаре больным с ВП проводилось комплексное лабораторно-инструментальное обследование и консультации специалистов. В клиническом анализе крови в исследуемой группе больных отмечен лейкоцитоз 12,5–28,2 &s; 109/л у 98 человек (81,6%), у 7 (5,8%) количество лейкоцитов было в пределах нормы, у 18 (15%) — отмечена лейкопения. При этом нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом от 15% до 42% отмечался практически у всех больных. У 31 (25,8%) больных отмечалось снижение эритроцитов до 3,9–3,5 &s; 1012/л и гемоглобина — 112–90 г/л, что, возможно, связано с перераспределением железа из клеток эритроидного ростка в клетки ретикулогистиоцитарной и лимфоидоплазмоцитарной систем при их активации у больных с ВП [3].

Все вышеперечисленное свидетельствует о формировании синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) у больных с ВП [6]. Рентгенологическое исследование проводилось в 1-е сутки у 94 (78,3%) больных, при этом у 28 пациентов был получен ложноотрицательный результат. В 26 (21,7%) наблюдениях это исследование не проводилось по техническим причинам или из-за кратковременности пребывания.

В 1-й группе ВП выявлялась преимущественно у мужчин — в 75% случаев (15 больных). Чаще заболевание встречалось у больных в возрасте 45–59 лет, что составило 55%, реже в диапазоне 60–74, 75–90 и менее 45 лет, соответственно в 25%, 10% и 10%. При этом у большинства умерших — 11 пациентов (55%) — поражение легких было двусторонним, чаще выявлялось в нижних долях — 12 (60%), носило билобарный или очагово-сливной характер соответственно в 3 (15%) и 10 (50%) наблюдений. Все пациенты также имели коморбидную патологию (табл. 4).

Только 11 пациентов были госпитализированы в ОРИТ, минуя приемное отделение, еще 7 — в ОРИТ через приемное отделение, а 2 — в ОРИТ были переведены из терапевтического отделения.

В 17 случаях пациенты госпитализированы на 7–10 сутки от начала заболевания, причем все они обращались за амбулаторной медицинской помощью, вызывая врача на дом, или посещали поликлинику. Только трое были госпитализированы врачом поликлиники. Оценка оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе из-за отсутствия информации на этапе поликлиники или скорой помощи была невозможна.

При оценке тяжести пневмонии по шкале CURB-65 был исключен 1 случай в связи с кратковременностью пребывания — менее 30 мин. В 16 случаях сумма баллов составила 3–4 и более, что требовало госпитализации в ОРИТ, у 3 — ВП была нетяжелой (рис. 4).

При анализе по шкале PORT исключены 6 случаев, в том числе 1 — в связи с кратковременным пребыванием, а 5 — из-за отсутствия показателей pH, pO2. Из 14 оставшихся у 8 был V класс по шкале, что свидетельствовало о тяжести ВП и необходимости госпитализации в ОРИТ (рис. 3).

Во всех случаях АБТ была начата немедленно и преимущественно парентерально. При этом монотерапия у половины с использованием ампициллина (5 наблюдений), цефалоспоринов — у 3, пефлоксацина — у 1, левофлоксацина — у 1, комбинированная терапия проведена у 10 больных, в том числе у 4 в сочетании с ципрофлоксацином, в 4 — с метронидазолом, в 2 — амоксициллин/клавулановая кислота с ципрофлоксацином. Смена АБТ осуществлялась на 3–5 сутки, в основном, на меропенем.

Кроме АМП при лечении больных применялась оксигенотерапия — у 15 больных, небулайзерная терапия — у 12 и 7 — находились на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Таким образом, ВП как основное заболевание, приведшее к смерти, преимущественно встречается у мужчин трудоспособного возраста, имеющих коморбидную патологию. Анализ ВП у пациентов 2-й группы: пневмония как осложнение у больных с ХОБЛ (1-я подгруппа). В 1-й подгруппе ВП выявлялась преимущественно у мужчин — 13 пациентов (65%). Чаще заболевание встречалось у больных в возрасте 60–74 лет, что составило 55%, реже в диапазоне 75–90, 45–69 и менее 45 лет, соответственно в 30%, 10% и 5%. При этом у большинства умерших — 13 (65%) поражение легких было двусторонним, чаще выявлялось в нижних долях — 12 (60%), носило билобарный или очагово-сливной характер соответственно в 4 (20%) и 10 (50%) наблюдений. Все пациенты также имели коморбидную патологию (табл. 5).

Только 10 пациентов были госпитализированы в ОРИТ, минуя приемное отделение, еще 7 больных — в ОРИТ через приемное отделение, а 1 — был переведен в ОРИТ из терапевтического отделения, 2 пациента умерли в профильном отделении.

В 17 случаях пациенты госпитализированы на 7–10 сутки от начала заболевания, причем все они обращались за амбулаторной медицинской помощью, вызывая врача на дом, или посещали поликлинику. Только шесть больных были госпитализированы врачом поликлиники. Оценка оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе из-за отсутствия информации на этапе поликлиники или скорой помощи была невозможна.

При оценке тяжести пневмонии по шкале CURB-65 был исключен 1 случай, в связи с кратковременностью пребывания. В 17 случаях сумма баллов составила 3–4 и более, что требовало госпитализации в ОРИТ, у 2 пациентов ВП была нетяжелой (рис. 5).

При анализе по шкале PORT исключены 4 случая летальных исходов из-за отсутствия показателей pH, pO2. Из 16 оставшихся у 8 был V класс по шкале, что свидетельствовало о тяжести ВП и необходимости госпитализации в ОРИТ.

Во всех случаях АБТ была начата немедленно и преимущественно парентерально. При этом терапия одним антибиотиком проводилась в 4 случаях (ампициллин — 2 пациента, цефазолин — 1, пефлоксацин — 1), а комбинированная терапия была проведена у 14 больных (ампициллин + ципрофлоксацин — 4,

цефазолин + метронидазол — 2, амоксициллин + клавулоновая кислота + ципрофлоксацин — 4, цефазолин + левофлоксацин — 2, ципрофлоксацин + меронем — 2).

Кроме АМП при лечении больных применялась оксигенотерапия — у 16 больных, небулайзерная терапия — у 14 и 5 — находились на ИВЛ. Следует отметить, что чаще пневмонией при ХОБЛ болеют мужчины — 13 (65%), в возрасте от 60 лет — 17 (85%), имеющих коморбидную патологию. Пневмония при ХОБЛ характеризуется более тяжелым течением, а ведение пациентов этой группы больше соответствует клиническим рекомендациям.

Анализ ВП у пациентов 2-й группы: пневмония как осложнение при цереброваскулярных заболеваниях (ЦВЗ) (2-я подгруппа).

В структуре ЦВЗ имели место инфаркты головного мозга — 10 (50%), кисты головного мозга 8 (40%), последствия острого нарушения мозгового крово­обращения (ОНМК) — 4 (20%), дисциркуляторная энцефалопатия — 1 (5%), кровоизлияние — 1 (5%).

Во 2-й подгруппе ВП выявлялась преимущественно у женщин — в 14 (70%). Чаще заболевание встречалось у больных в возрасте 75–90 лет, что составило 45%, реже в диапазоне 60–74, 45–60, менее 45 лет, старше 90, соответственно в 35%, 10%, 5% и 5%. При этом у большинства умерших — 13 (65%) поражение легких было двусторонним, чаще выявлялось в нижних долях — 13 (65%), носило билобарный или очагово-сливной характер, соответственно в 3 (15%) и 9 (45%) наблюдений.

Все пациенты также имели коморбидную патологию (табл. 6).

Только 14 пациентов были госпитализированы в ОРИТ, минуя приемное отделение, еще 4 — в ОРИТ через приемное отделение, а 1 — в ОРИТ был переведен из терапевтического отделения, 1 умер в профильном отделении. В 17 случаях пациенты госпитализированы на 3–5 сутки от начала заболевания, причем 1/3 обращалась за амбулаторной медицинской помощью — вызывали врача на дом или посещали поликлинику. Только четверо из них были госпитализированы врачом поликлиники. Оценка оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе из-за отсутствия информации на этапе поликлиники или скорой помощи была невозможна.

При оценке тяжести пневмонии по шкале CURB-65 был исключен 1 случай, в связи с кратковременностью пребывания. В 18 случаях сумма баллов составила 3–4 и более, что требовало госпитализации в ОРИТ, у 2 — ВП была нетяжелой (рис. 6).

При анализе по шкале PORT исключены 12 случаев летальных исходов из-за отсутствия показателей pH, pO2. Из 8 оставшихся у 5 был V класс по шкале, что свидетельствовало о тяжести ВП и необходимости госпитализации в ОРИТ (рис. 7).

Во всех случаях АБТ была начата немедленно и преимущественно парентерально. При этом монотерапия в 4 случаях, из них у половины с использованием ампициллина, цефалоспоринов — у 2, комбинированная терапия проведена у 16 больных, в том числе у 8 в сочетании с ципрофлоксацином, у 5 — с метронидазолом, у 2 — амоксициллин/клавулановая кислота, меронем — 1. Смена АБТ на 3–5 сутки преимущественно на цефабол, только 1 случае — смена на меропенем. В 1 случае необоснованный перерыв в АБТ (ампициллин) на 7 дней, с последующим повторным назначением ципрофлоксацина и метронидазола.

Окончание статьи читайте в следующем номере

Литература

1. Навашин С. М., Чучалин А. Г., Белоусов Ю. Б. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых // Клин. фармакол. терапия. 1999; 8 (1): 41–50.
2. Чучалин А. Г., Синопальников А. И., Яковлев С. В. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике // Пособие для врачей. Смоленск, 2003. 53 с.
3. Никонов В. В., Нудьга А. Н. Особенности патогенеза и лечения тяжелого течения пневмоний // Украинский терапевтический журнал. 1999. 1 (1). С. 61–67.
4. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with — acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention // Am J Respir Crit Care Med. 2001; 163: 1730–1754.
5. Fine M. J., Auble T. E., Yealy D. M. A prediction rule to identify low-risk patient with –acquired pneumonia // N Engl J Med. 1997; 336: 243–250.
6. Авдеев С. Н., Чучалин А. Г. Тяжелая внебольничная пневмония // Русский медицинский журнал. 2001. Т. 9. № 5. С. 177–181.
7. Авдеев С. Н., Чучалин А. Г. Применение шкал оценки тяжести в интенсивной терапии и пульмонологии // Пульмонология. 2001. № 1. С. 77–86.
8. Fein A., Grossman R., Ost D., Farber B. Daignosis and management of pneumonia and other respiratory infections // Professional Communications, Inc. 1999: 288 p.
9. British Thoracic Society. Guidelines for the management of -acquired pneumonia in adults — 2004 up.

А. Л. Вёрткин, доктор медицинских наук, профессор
Ж. М. Оралбекова, кандидат медицинских наук
А. С. Скотников1, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

1 Контактная информация: skotnikov.as@mail.ru