Слуховой паспорт при гнойном среднем отите

Хронический гнойный средний правосторонний отит, стадия обострения

Непереносимость лекарственных веществ не выявлена.

Жалуется на боль в правом ухе, шум и гноетечение из правого уха, снижение слуха на правое ухо, общее недомогание, периодическое повышение температуры до субфибрильных цифр.

Больной считает себя больным с детства (с 3-х лет), когда переохладился. Впоследствии к болевому фактору присоединилось гноетечение из наружного слухового отверстия правого уха.

В последовавшие годы боль периодически возобновлялась, чаще в холодное время года как следствие простудных заболеваний, но услугами работников медицины пациент всё – равно систематически пренебрегал.

В Ноябырьске 6 февраля, в связи с появлением сильных болей, гноетечением и снижением слуха в правом ухе, обратился больницу к оториноларингологу по месту жительства. Где был поставлен Ds: Обострение хронического гнойного эпитимпанита с грануляциями. Лечился в больнице один месяц (чем не помнит), улучшение не наступило. После этого направили его в Тюменский ОКБ №1. Где после обследования и сдачи анализов, был поставлен Ds: обострение хронического эпитимпанита с полипами.06.03. 2006 года была проведена операция – удаление полипа. В данный момент продолжается лечение.

Родился в 1954г. в г. Бордовск. Условия детства и быта оценивает как удовлетворительные. Образование: среднее — закончил техникум, слесарь механо — сборочных машин. Два года служил в армии, в ракетных войсках стратегического значения. В семье родился вторым ребенком. Семейное положение – женат, двое детей– дети ничем не болеют со слов больного. Работает водителем, в компании “СТС”, условия работы нормальные (со слов больного). Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Наследственных заболеваний нет. Вредные привычки: курит 35 лет,1 пачку в день, в данный момент 10 лет как бросил. Не злоупотребляет крепким чаем и кофе. Наркотических веществ не употребляет.

Наследственность: не отягощена, аллергологический анамнез не отягощён.

Материально — бытовые условия

Заработок средний. Живёт в благоустроенной квартире. Комнаты проветриваемые, сухие, светлые. Питается регулярно, полноценно; завтракает и ужинает дома, обедает на работе.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Самочувствие хорошее, эмоциональный тонус в норме. .

Нервная система. Настроение спокойное, аппетит не нарушен; адекватно реагирует на расспросы и осмотр.

Состояние кожи и видимых слизистых оболочек. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Волосяной покров соответствует возрасту и половому развитию. Ногти без изменений. Язык влажный, розовый. Сосудистых звёздочек не наблюдается. Цвет и влажность слизистых оболочек глаз, губ и полости рта без изменений. Высыпаний на слизистых оболочках не выявлено.

Подкожно-жировой слой равномерно распределен. Тугор тканей не снижен. Отеков нет.

Состояние мышечной системы.

Мышечный тонус в норме, пассивные и активные движения выполняются в полном объеме, сила мышц хорошая. Атрофии и гипертрофии мускулатуры визуально не выявлено. Уплотнений и участков болезненности нет.

Состояние костной системы. Голова правильной формы. Грудная клетка цилиндрической формы. Плоскостопия нет. Кости: форма правильная, деформации, болезненность при ощупывании и поколачивании – отсутствует Суставы температура кожи над суставами одинакова, припухлость, болезненность при ощупывании, гиперемия отсутствует. Правильной формы, подвижность адекватна физиологической функции. Внешне конфигурация суставов не изменена. Шумов при движении нет.

Лимфатические узлы. Пальпируется правый поднижнечелюстной узел – овальной формы, мягкий, эластичный, безболезненный, не спаяны с окружающими тканями и кожей, диаметром 1см. Остальные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны.

При осмотре грудная клетка нормостенической формы, симметричная. Видимых деформаций визуально не обнаружено. Над — и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон. Частота дыхания 17 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Соотношение фаз вдоха и фаз выдоха не нарушено. Дыхание совершается бесшумно. Грудная клетка при сдавлении упругая. При пальпации целостность рёбер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность при пальпации рёбер, межреберных промежутков и грудных мышц не выявляется. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук. При топографической перкуссии:

нижние границы лёгких по срединно-ключичной линии проходят по VI ребру,

по передним подмышечным — по VII ребру,

по средним подмышечным — по VIII ребру, а слева — по IX,

по лопаточным — по X ребру,

по задним подмышечным — по IX ребру,

по околопозвоночным — на уровне остистого отростка XI грудного позвонка,

подвижность нижнего легочного края по задним подмышечным линиям

высота стояния верхушек правого и левого лёгкого спереди на 3 см. выше ключиц, сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка,

ширина верхушек лёгких (поля Кренинга) — 6 см. с обеих сторон. При аускультации над лёгкими с обеих сторон выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония отрицательна с обеих сторон.

При осмотре верхушечный толчок не выявляется. Сердечный толчок, выпячивание в прекардиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации визуально не обнаруживаются. Набухание ярёмных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. При пальпации верхушечного толчка: невысокий, умеренной силы, шириной 2 см. (локализованный), расположен в 5-ом межреберье на 1,5 см. к нутри от левой срединно-ключичной линии. Совпадает во времени с пульсом на лучевых артериях. При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый (синхронный) на обеих руках, равномерный, ритмичный, с частотой 78 в минуту, нормального напряжения, сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается. При перкуссии правая граница относительной сердечной тупости на уровне 4-го межреберья проходит по правому краю грудины, верхняя граница относительной сердечной тупости определяется по левой окологрудинной линии, находится на III ребре, абсолютной сердечной тупости — на IV. Левая граница сердца на уровне V межреберья расположена на 2 см. кнутри от левой грудино-ключичной линии. Ширина сосудистого пучка на уровне II межреберья находится в пределах нормы (4 см). При аускультации тоны сердца ясные, шумы отсутствуют во всех точках аускультации. Соотношение громкости тонов не изменено. На периферических артериях шумы не выслушиваются. Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст. Разница его на правой и левой плечевых артериях не превышает 10 мм. рт. ст.

При осмотре слизистая оболочка полости рта физиологической окраски, пигментаций и язв нет, влажная. Цвет дёсен розовый. Налёты, кровоточивость и изъязвления не наблюдаются. Язык на цвет бледно-розовый. Губы не изменены. Акт глотания не нарушен. При осмотре живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перестальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяется. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, брюшной пресс хорошо развит. Отсутствует расхождение прямых мышц, пупочное кольцо не расширено, симптом Менделя отрицательный. При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка (гладкий, умеренный, плотный тяж диаметром 2 см), вяло и редко перистальтирует, безболезненна, легко смещается. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка (гладкий, мягкоэластичный, расширенный книзу цилиндр.), безболезненна, умеренно подвижна. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, пальпируются соответственно в правом и левом фланках живота, в виде подвижных, умеренно плотных, безболезненных цилиндров, диаметром 2 см. Поперечная ободочная кишка, определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5 см., безболезненна, легко смещается вверх и вниз. На 2-4 см. выше пупка пальпируется большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика. Тонкая кишка и поджелудочная железа не пальпируются. Пальпация в зоне Шоффара безболезненна. Перкутороные границы печени по правой срединно-ключичной линии: верхняя — на VI ребре, нижняя — по краю правой рёберной дуги. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии — 10 см., по передней срединно-ключичной линии — 8 см., по краю левой рёберной дуги — 7 см. Селезёнка в положении лёжа и сидя не пальпируется. Перкуторные границы селезёнки по левой средней подмышечной линии: верхняя — на IX ребре, нижняя — на XI ребре (ширина притупления 5 см). Края селезёнки на уровне X ребра: задний — по лопаточной линии, передний — по передней подмышечной линии (длина притупления 7 см).

При осмотре поясничная область не изменена. При пальпации почки в положениях сидя и лёжа не пальпируются. Поколачивание по пояснице в области XII ребра безболезненно с обеих сторон, симптом Пастернацкого – отрицательный. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не определяется. Акт мочеиспускания безболезненный,3 – 4 раз в сутки. Моча жёлтая, без примесей. Преобладает дневной диурез.

Нарушения роста, телосложения, похудание, жажду, чувство голода, постоянное ощущение жара, потливость, ознобы, судороги, мышечную слабость, повышенную температуры тела, увеличенную массы тела – отрицает.

Пальпация щитовидной железы: не увеличена, безболезненна, плотной консистенции и не подвижна. Сосудистые шумы над железой не отмечены.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНОВ ЧУВСТВ

Общительный, уравновешенный, с ясным сознанием, ориентируется в местности и времени, быстро отвечает на заданные вопросы. Речь ясная, громкая.

Головных болей, головокружения отсутствуют со слов больного. Состояние психики: работоспособность, память, внимание, сон, его глубина нормальные со слов больного.

А). Риноскопия: при наружном осмотре носа изменений не отмечается. При передней риноскопии – слизистая оболочка розового цвета, носовые ходы свободны, без отделяемого, носовая перегородка не искривлена, без видимых изменений. Дыхание с обеих сторон не затруднено.

Б). Орофарингоскопия. Дёсны розового цвета, не кровоточат. Слизистая оболочка полости рта розового цвета, без высыпаний. Слизистая глотки розового цвета. В зеве асимметрия отсутствует с обеих сторон. При задней риноскопии изменений не наблюдается.

В). Ларингоскопия – голос нормального тембра, надгортанник не изменён, подвижность голосовых связок не нарушена, цвет белый, смыкаются при фиксации; голосовая щель широкая.

Г). Отоскопия. Кожа левого слухового прохода физиологической окраски, без патологических выделений. Форма и цвет барабанной перепонки без изменений, опознавательные знаки различимы, перфорации отсутствуют.

При осмотре правого уха – кожные покровы наружного слухового прохода гиперемирована. Дальнейшее исследование невозможно, так как у больного в правом ухе стоит турунда, сухая. Сосцевидный отросток при пальпации с обеих сторон безболезненный.

Хронический гнойный средний правосторонний отит, стадия обострения.

источник

История болезни
Правосторонний острый гнойный средний отит, ст., перфорации

История Болезни

Основной клинический диагноз:

Правосторонний острый гнойный средний отит,

ст., перфорации.

Паспортная часть.

Основной клинический диагноз: Правосторонний острый гнойный средний отит, ст., перфорации.

Дата поступления.

Жалобы больного на момент начала курации

В настоящий момент пациент предъявляет жалобы на снижение слуха справа, гнойные выделения из уха, периодически головную боль.

Анамнез заболевания

Больной себя считает в течение двух недель, возникновение заболевания связывает с переохлаждением, лечился в аллергологии у ЛОР врача, для уточнения диагноза и проведения соответствующего лечения был направлен в ЛОР — отделение РКБ им. Куватова.

ANAMNESIS VITAE

Родился, в полной семье третьим по счету ребёнком. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. В данный момент является работником ЖКХ, слесарь. Условия жизни удовлетворительные.

Отмечает бронхиальную астму у дедушки, хронических ЛОР — патологий в семье не прослеживается.

Со слов больного, «воспаление уха» год назад, уточнить клинический диагноз не удалось. ОРЗ, ОРВИ. Инфекционный гепатит, венерические болезни, туберкулёз отрицает.

Непереносимости пищевых продуктов, различных лекарственных средств не отмечает. Гемотрансфузии раньше не производились.

Тяжелым психоэмоциональным переживаниям не подвергался.

Объективное исследование

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное, речь не изменена. Выражение лица спокойное, осмысленное. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Обоняние в норме, зрение не нарушено. Функции III,IV,VI пар черепных нервов сохранны, глазные щели D=S, зрачки округлые, симметричные. Dпр =2мм; Dлев =2мм. Прямая и содружественная реакции на свет — живые симметричные. Движение глазных яблок в полном объёме. Болевых точек на лице согласно зонам проекции выхода ветвей тройничного нерва не выявлено, Лицо симметричное, носогубные складки выражены, мимика живая, вкусовая чувствительность передних 2/3 языка сохранена. В данный момент острота слуха в норме, однако в анамнезе имеются жалобы на её снижение. Мягкое нёбо и положение языка симметрично, uvula располагается строго посередине. Вкусовая чувствительность задней 1/3 языка сохранена. Фонация мягкого нёба в норме. Движения языка в полном объёме. Глоточный и нёбный рефлексы сохранны. Голос звучный. Дисфонии и дизартрии не обнаружено. Положение головы по срединной оси тела. Движения в полном объеме. При поворотах головы m.m.sternocleidomastoideus хорошо контурируют­ся. Затруднений при поднятии плеч больная у себя не отмечает. Фасцикуляций и гиперкинезов нет. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки прилежат к задней стенке грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены слабо. Межреберные промежутки не прослеживаются. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, толщина складки на уровне пупка 4 см. Отеки не обнаружены. Расширения подкожных вен не наблюдается. Периферические лимфатические узлы не увеличены, пальпация области их локализации безболезненна. Кожные покровы розоватые, участков депигментации, сыпей, геморрагий, видимых рубцов не выявлено. Дермагрофизм белый нестойкий. Эластичность кожных покровов и тургор сохранны. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Фома ногтей обычная. Видимые слизистые розовые, влажные. Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный, при пальпации безболезненны. Костный скелет без видимых деформаций. Болезненности при перкуссии костей не обнаружено. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Рост 172 см, вес 70 кг. Хронических заболеваний со стороны органовдыхания,пищеварительной, мочеотделительной, эндокринной систем не отмечает.

Исследование ЛОР — органов

Полость рта:

Губы розового цвета, форма не изменена, патологических образований нет. Слизистая дёсен бледно-розового цвета, гладкая, без нарушений целостности и патологических образований. Твёрдое нёбо без деформаций, слизистая целостна, имеются единичные инъецированные сосуды. Слизистая полости рта розовая, влажная, чистая. Устья выводных протоков околоушных слюнных желез отчетливо видны. Полость рта санирована.

Язык чистый, розовый, влажный, сосочки выражены умеренно, налета, патологических образований, изъязвлений не отмечается. В подъязычной области видны выводные протоки поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез.

Слизистая оболочка мягкого нёба, язычка, передних и задних нёбных дужек гладкая, не гиперемирована. Небные дужки контурируются, влажные, чистые, розовые, миндалины не удалены. Слизистая оболочка небных миндалин физиологической окраски, чистая. Задняя стенка глотки влажная, розовая. Глоточный рефлекс понижен. Регионарные лимфоузлы (подчелюстные, глубокие шейные, задние шейные, лимфоузлы над – и подключичных ямок) не пальпируются.

Нос и околоносовые пазухи:

При наружном осмотре форма наружного носа правильная, деформаций костей и хрящей стенок визуально и пальпаторно не выявлено. Патологических образований наружного носа и проекций носовых пазух на лице не обнаружено. Пальпация передней стенки лобных пазух у места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва, место выхода n. infraorbitalis на передней стенке вернечелюстных пазух безболезненны.

При передней риноскопии вход в нос свободный, носовая перегородка не смещена, расположена по средней линии, отвесна.

Правая половина носа — слизистая розового цвета, влажная, не отечная, носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание свободное, отделяемого не обнаружено, обоняние не нарушено.

Левая половина носа — слизистая розового цвета, влажная, не отечна, носовые ходы свободны, раковины не деформированы. Дыхание не затруднено, обоняние не нарушено, отделяемого нет.

Свод носоглотки интенсивно розового цвета, влажный, гладкий, свободен. Хоаны свободные. Глоточная миндалина на задневерхней стенке носоглотки, не увеличена, слизистая оболочка её розовая, влажная. Сошник по средней линии. Носовые раковины не гипертрофированы. Устья слуховых труб хорошо дифференцированы, свободны, располагаются на уровне задних концов нижних носовых раковин, гиперемии и отёка не наблюдается. Трубные миндалины и боковые валики не увеличены.

Гортань и гортаноглотка:

При осмотре деформаций и патологических образований на поверхности шеи не обнаружено. Конфигурация шеи не изменена. При пальпации гортань безболезненна, легко поддаётся движению вправо и влево. Деформации или деструкции хрящей (щитовидного и перстневидного) не выявлено. Регионарные лимфоузлы не пальпируются.

При непрямой ларингоскопии слизистая оболочка надгортанника розовая, влажная, чистая. Надгортанник подвижный, вход в гортань свободный. Валлекулы визуализируются между корнем языка и боковыми язычно-надгортанными складками. Голосовые связки белого цвета, визуализируются при фонации. Кпереди от них – черпаловидные хрящи, покрытые розовой гладкой слизистой оболочкой; кверху – черпалонадгортанные складки, также покрытые розовой гладкой слизистой оболочкой. Латеральнее от них видны грушевидные синусы, свободные, покрытые розовой, гладкой слизистой оболочкой. При вдохе образуется голосовая щель между голосовыми складками. Голос не изменён.

Правое ухо. Ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит большое количество гнойного отделяемого. После туалета слухового прохода видна Mt — гиперемированна, инфильтрирована. В расслабленной части имеется перфорция размером 2 х 3 мм, из которойвыделяетсяслизисто-гнойное отделяемое.

Левое ухо. Ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход чистый, барабанная перепонка серого цвета. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются

источник