Симптомы отита у грудничка форум

О чем надо всегда помнить родителям? Чего опасаться и на что обращать внимание при начале заболеваеия? Сегодня вас консультирует главный детский отоларинголог г. Москвы доктор медицинских наук, профессор Татьяна Ильинична Гаращенко.

О главных причинах Основной причиной отитов у детей, безусловно, являются острые респираторные вирусные заболевания. Американские специалисты провели в свое время широкое исследование, которое показало, что на фоне обычной ОРВИ у 65% детей происходит поражение среднего уха, то есть присутствует вся клиника острого среднего отита. Примерно та же картина наблюдается и у нас в стране: у каждого четвертого ребенка, пораженного вирусной инфекцией, при более тщательном осмотре выявляют отит.

Очень часто причиной отита становится бактериальная инфекция, которая присоединяется к уже начавшейся вирусной. Недаром французы говорят, что вирусы выносят приговор, но приводят его в исполнение бактерии. Именно те бактерии, которые поселяются в среднем ухе и вызывают его воспаление. А оно, обратите внимание, может являться причиной менингитов, особенно у детей первого года жизни. Поэтому в календарь прививок во всем мире, а с нового года и у нас в стране, введена обязательная вакцинация против гемофильной палочки, а с двухлетнего возраста вводится вакцинация против пневмококка. Эти прививки помогут уберечь детей от менингита, особенно ушного происхождения.

Кроме того, спровоцировать воспаление среднего уха может элементарное переохлаждение: ребенок простыл, продуло уши.И еще одной распространенной причиной отитов являются чрезмерно увеличенные аденоиды и их хроническое воспаление (аденоидит).

Необходимо учитывать, что у детей, склонных к аллергии, бывают аллергические отиты. Вслед за неправильным кормлением у ребенка появляются кожные высыпания, вскрывается барабанная полость и из уха вытекает жидкость. Аллергический отит может и не сопровождаться повышением температуры.Заброс пищевых масс в среднее ухо — тоже достаточно распространенная причина отита, особенно у новорожденных и грудных детей.

О начале заболевания Отит, вызванный инфекцией, развивается, как правило, вслед за поражением полости носа, то есть за насморком и респираторными явлениями со стороны верхних и нижних дыхательных путей. Мама может отметить, что после ОРВИ у ребенка вновь резко повысилась температура, он стал беспокойнее, отказывается от еды. У малыша появляется маятникообразное движение головой, а некоторые дети даже стараются смотреть глазками на больное ухо. Первые признаки отита чаще всего можно распознать в момент грудного вскармливания.

Когда ребенок присасывается к груди, создается отрицательное давление в носоглотке, и это усиливает болевые ощущения. В результате попытка младенца поесть становится очень болезненной, и кроха разражается громким плачем. Он сучит ножками, кричит, а у матери складывается ощущение, что это кишечные колики. Если же малыш укладывается на свое больное ухо, он вдруг начинает лучше сосать. В этой позе, с прижатым больным ухом, ему легче, не так больно. А повернутый уже другой стороной, ребенок будет по-прежнему с криком отказываться от груди.

Как еще маме распознать признаки начавшегося отита?Когда ребенок спит, она может тихонечко нажать на козелочки — выступающие над мочкой части ушной раковины. Если ребенок морщится, отодвигает голову, это тоже может считаться одним из симптомов заболевания среднего уха.

Любой отит протекает либо в катаральной, либо в гнойной форме (когда происходит вскрытие барабанной перепонки). Определить, появились ли гнойные выделения из уха, мама может сама, при ежедневном туалете ушей. Кроме того, как ни странно, при перфорации (разрыве) барабанной перепонки наступает видимое улучшение состояния ребенка. Перепонка разорвана — значит, давление падает, сразу понижается температура, и к крохе возвращается аппетит. Пропадают все симптомы, кроме одного — гнойных или кровянистых выделений.

Об осложнениях Отит опасен своими осложнениями. Дело в том, что распознать отит не всегда просто. Он, к примеру, не всегда сопровождается сильной болью в ухе. Симптомами этого заболевания часто бывают нарушения в работе желудочно-кишечного тракта. Это связано с тем, что среднее ухо и брюшная полость инервируются одним нервом (то есть имеют общую нервную регуляцию). Поэтому, когда заболевает ухо, у маленьких детей могут превалировать симптомы со стороны кишечника: вздутие, срыгивание, рвота, задержка стула.

То есть, внешние проявления могут напоминать, допустим, аппендицит. Часто грудные дети с подобными симптомами попадают не в лор-отделение больницы, а в хирургическое. Но хирурги — люди грамотные, поэтому обследование таких детей они начинают именно с приглашения лор-врача. Только после исключения диагноза «острый отит» они занимаются дальнейшей диагностикой.

Если же мама берется за самостоятельное лечение желудочно-кишечного расстройства, игнорируя другие симптомы, то отит может перерасти в такое грозное осложнение, как отоантрит. Инфекция из среднего уха переходит в заушную область и поражает еще одну воздухоносную полость среднего уха. Появляется оттопыренность ушной раковины, краснота, отечность, вновь отмечается повышение температуры. Сроки, в которые этот процесс может развиться, непредсказуемы — это происходит как сразу за острым отитом, так и месяц спустя.

Если мама не заметит и эту симптоматику, то ребенок, вероятнее всего, поступит в больницу через 2—3 месяца, но уже с менингитом: строение детского уха таково, что инфекция из барабанной полости может непосредственно соприкасаться с мозговыми оболочками. Так что родителям стоит быть более бдительными и следить за течением любого, даже самого легкого вирусного заболевания.

Из других осложнений острого отита можно назвать парез лицевого нерва, хронический отит, тугоухость, поражение вестибулярного аппарата и менингит, о котором мы уже упоминали.

Об ошибках Часто бывает так, что заболевания среднего уха провоцируют сами родители. Например, у ребенка сильный насморк, и мама неправильно отсмаркивает ему выделения из полости носа. Она зажимает ребенку обе ноздри и заставляет сильно сморкаться. Этого никогда нельзя делать — уши закладывает моментально. Нельзя сморкаться и сразу в обе ноздри — только поочередно.

Почему отиты бывают так часто у маленьких детей и очень редко — у взрослых?

Потому что среднее ухо соединяется с полостью носа воздухопроводником — слуховой трубой. У детей она очень широкая, короткая и открытая. И если ребенок сморкается в зажатые ноздри, то весь гной из носа тут же забрасывается в среднее ухо. Нередко причиной отита бывает неправильное вскармливание. Мама ребенка покормила и тут же укладывает в кроватку на бочок, то есть на какое-то ухо. А во время кормления дети заглатывают много воздуха, который надо обязательно потом удалить, держа малыша в вертикальном положении. Если срыгивание происходит в тот момент, когда ребенок лежит горизонтально, то молоко моментально забрасывается в слуховую трубу.

Еще одна распространенная ошибка — неправильное отсасывание слизи из полости носа с помощью груши. Делать это надо очень мягко, неторопливо. Если мама резко отпускает грушу, то в полости носа возникает отрицательное давление, происходит кровоизлияние в барабанную полость и отслаивание слизистой оболочки.

О лечении

Отиты у детей до двухлетнего возраста в обязательном порядке надо лечить с помощью антибиотиков. Если отитом в легкой форме заболел ребенок постарше, то можно обойтись и без них. Но в любом случае перед покупкой ушных капель надо обязательно читать инструкцию.

Существуют такие капли как «Софрадекс» и другие гентамицинсодержащие препараты, которые применяются только для наружных и катаральных отитов. А если вскрыта барабанная перепонка, то данная группа антибиотиков, проникнув через отверстие в слуховой проход, может вызвать поражение слухового нерва.

Но при любой форме отита надо в первую очередь лечить носоглотку и в нос закапывать капли в два раза чаще, чем в уши, поскольку очень важно, чтобы нос хорошо дышал. Это могут быть сосудосуживающие или противовоспалительные капли. Для детей-аллергиков появились специальные капли, содержащие как антигистаминный, так и сосудосуживающий компоненты.

Всем детям при отите хорошо помогают согревающие компрессы, ингаляции, кварцевание, отхаркивающая терапия.При катаральном отите можно капать согревающие масляные капли календулы, белладонны или камфары, которые помогают снять болевой синдром, а также капли со специальным обезболивающим компонентом такие, как например, «Отипакс». Но масло обязательно должно быть теплым, подогретым примерно до 40 градусов. При гноетечении вышеупомянутые капли применять нельзя.

Насморк относится к тем проблемам, с которыми нередко сталкиваются родители маленьких детей. Что необходимо знать об этом состоянии, чтобы эффективно помочь крохе и не пропустить развития серьезных осложнений?

Чем младше ребенок, тем больше неудобств он испытывает, когда у него начинается насморк. Однако лечение этого заболевания – дело непростое. Совсем не лечить насморк нельзя: он может осложниться другими болезнями, например воспалением уха – отитом. Вместе с тем, слишком активное и чрезмерное лечение может привести к нарушениям работы носа и затруднить носовое дыхание ребенка. Поэтому важно знать, как правильно и быстро помочь малышу.

Важный орган Слизистая оболочка носа выстлана ресничным эпителием: реснички совершают колебательные движения и прикрепляют к себе частички пыли, вирусы, микробы. А слизь, выделяемая клетками, обладает обеззараживающим действием. В полости носа обильное кровоснабжение, стенки носовых раковин оплетены сетью сосудов. Такое строение носа позволяет согревать вдыхаемый воздух, очищать его от пыли и микробов, поэтому носовое дыхание имеет для детей очень большое значение. При дыхании ртом защита слабеет и вероятность заболеть повышается. Кроме того, нос – это мощная рефлексогенная и воспринимающая зона, там много чувствительных, обонятельных и нервных окончаний. Он тесно связан с работой многих органов и систем, поэтому важно, чтобы носик крохи всегда исправно работал.

Особенности насморка у грудничков

Насморк, или ринит (от греческого слова rhinos -нос + itis – обозначение воспаления), – это острое или хроническое воспаление слизистой оболочки носа, которое встречается и как самостоятельное заболевание, и как симптом многих простудных и неинфекционных болезней. Если для взрослых насморк хотя и неприятен, но чаще всего не опасен, то для детей это отнюдь не безобидная проблема. Ринит у малышей протекает иначе, чем у старших детей или взрослых.

Особенно тяжело приходится грудничкам и детям первых лет жизни. Во-первых, они не умеют высмаркивать нос, чтобы удалить скопление слизи и облегчить дыхание. Во-вторых, у малышей очень узкие носовые ходы, а из-за обильного кровоснабжения любое раздражение вызывает выраженный отек, что усугубляет нарушение дыхания через нос. В-третьих, полость носа у грудничка имеет небольшой объем, поэтому быстро закупоривается слизью, практически исключая дыхание через нос, а это, в свою очередь, не дает возможности нормально сосать грудь или бутылочку, что приводит к отказу от еды. В-четвертых, нарушение нормального оттока слизи приводит к застою и размножению микробов, к воспалению и распространению его на уши или горло. Кроме того, иммунитет крохи еще неполноценен, поэтому инфекция довольно быстро активизируется, вызывая общую реакцию организма – лихорадку, интоксикацию, вялость.

Однако у маленьких детей, в отличие от взрослых, выделяют также физиологический, «зубной» и ложный насморк, развивающийся при обильном слюноотделении.

Физиологический насморк

Нередко родители замечают у малыша первых 2-3 месяцев «хлюпанье» в носике. Чаще всего дело тут не в простуде, а в физиологии. У малышей слизистая оболочка носа начинает перестраиваться на новый режим, ведь до рождения среда обитания крохи была водной, а после рождения – воздушной. Примерно к 10-12 неделям жизни слизистые носа и глотки настраиваются на полноценную работу. До этого момента организм тестирует состояние слизистой носа – либо подсушивает ее, что может быть незаметно по состоянию ребенка, либо чрезмерно увлажняет, что проявляется выделениями из носа. Обычно именно эти явления родители принимают за простуду и усиленно лечат, хотя на самом деле это нормальный этап развития носика крохи. Вмешательство тут не требуется: организм знает, что выделяется избыток влаги, он настраивает механизм регуляции. Если вмешаться и удалить влагу, организм увеличит ее выработку, «решив», что, раз влага исчезает, то она необходима в еще большем объеме. Таким образом, вмешательство может превратить физиологическое состояние настройки работы слизистых в проблему.

Если кроме выделений из носика никаких других симптомов нет, а возраст малыша до 2-3 месяцев, не спешите капать капли – скорее всего, это физиологический насморк, он не мешает жизни малыша, большей частью беспокоя только родителей. В этом случае оптимально поддерживать в помещении прохладную температуру – около 20-22°С – и влажность 50-70%, тогда слизистые носа не будут пересыхать, и его работа восстановится сама собой. Можно закапывать малышу утром и на ночь солевые растворы, например АКВАМАРИС, АКВАЛОР, САЛИН или аптечный физиологический раствор: они смягчают и увлажняют слизистые оболочки носа. Никаких дополнительных процедур не требуется.

Также у грудничков бывают особые состояния, которые не встречаются у детей постарше и взрослых. Примерно в 3 месяца, с началом оральной стадии изучения мира, когда кроха все тянет в рот, появляется усиленное выделение слюны. В этом случае могут возникать эпизоды «хрюканья», которое обусловлено скоплением слизи и слюны в носоглотке, когда кроха лежит. Такая закупорка задних носовых ходов и вызывает заложенность носа. Небольшое подтекание из носика может возникнуть при срыгивании: если часть пищи попадает в носовые ходы, чтобы защититься от агрессивного сока желудка, усиленно выделяется слизь, нейтрализующая кислоту, поэтому и возникает насморк. Это не опасно для здоровья крохи.

Особо остановимся на так называемом «зубном насморке». Иногда, особенно при прорезывании верхних зубов, из-за раздражения ветви тройничного нерва происходит избыточная секреция слизи и возникает насморк. Однако он не сопровождается никакими другими симптомами. Если есть кашель, повышение температуры, нарушения стула – это не «зубной насморк», а инфекция, требующая осмотра у врача.

Насморк как заболевание

Острый ринит, или насморк, – самое распространенное заболевание детей первых лет жизни, в том числе и грудничков. Очень часто родители интересуются: почему, если грудное вскармливание защищает малыша от болезней, у него все равно появился насморк? На самом деле материнское молоко обеспечивает не полное отсутствие болезней, а адекватное и быстрое их протекание. Поэтому насморк у грудничка бывает гораздо реже, протекает легче и проходит быстрее.

Городская среда, наличие большого количества взрослых и детей в доме обеспечивают частый контакт с вирусами и микробами и большую вероятность развития инфекции. Однако показателем активной работы иммунитета является насморк, протекающий без осложнений, температуры и проходящий за 3-5 дней: он тренирует работу всех уровней защиты организма.

Причинами насморка могут быть возбудители инфекций, т.е. вирусы или микробы. Первое место по частоте занимают вирусы, вызывающие различные виды ОРВИ, второе – микробы. В норме реснички эпителия носа колеблются, захватывая инородные частицы, пыль и микробов, нейтрализуя их и выводя из организма. Когда инфекционный агент попадает с вдыхаемым воздухом на слизистую носа, он оседает на ресничных клетках эпителия, парализуя их работу. Там он начинает размножаться. Этот период, в зависимости от вида болезни, длится от 12 часов до 2-3 суток. Инфекционные частицы повреждают эпителий, и он становится отечным, а стенки сосудов – более проницаемыми, отсюда и появляется слизь. Такое состояние благоприятно для присоединения бактериальной инфекции, т.е. воспаления, вызванного микробами, что осложняет течение заболевания.

Чаще всего насморк возникает при резких сменах температур: это меняет и заразность микробов, и сопротивляемость организма. Риск заболевания повышается при охлаждении ног малыша, так как ноги имеют прямые рефлекторные связи с полостью носа: при их охлаждении происходит снижение активной защиты в носу.

Стадии насморка

В течении острого ринита выделяют три последовательно сменяющих друг друга стадии. При первой стадии, когда воспалительный агент внедряется в слизистые, наблюдаются сухость и напряжение в носу, заложенность и чувство набухания, зуд. У малышей это обычно характеризуется частым чиханием. Затем эта стадия плавно переходит во вторую – влажную. Сильно закладывает нос, затрудняется носовое дыхание, появляются обильные прозрачные водянистые выделения – нос «течет». Присоединяется отек слизистых всех трех носовых раковин, слизь скапливается в носовых ходах -тогда из-за затруднения носового дыхания кроха начинает дышать через рот. Для грудничка на этой стадии сосание груди или бутылочки становится практически невозможным, ребенок часто бросает сосать, устает, дышит ртом. Через 1-2 дня процесс переходит в стадию нагноения: слизь приобретает желтоватый или зеленоватый цвет из-за скопления убитых микробов и вирусов, поглощенных иммунными клетками; по сути это тот же гной. Снижается отечность слизистых, носовое дыхание улучшается, выделения из носа становятся тягучими, слизисто-гнойного характера, как обычно говорят, «с зеленью». Постепенно объем выделений снижается. Весь процесс последовательно протекает и завершается в течение примерно 7-10 суток, иногда некоторые стадии могут быть короткими или отсутствовать.

Особые ситуации

Если ребенок ослаблен, у него наблюдаются частые насморки, это говорит о хроническом рините, который наблюдается в нескольких формах. При постоянных выделениях слизистого или слизисто-гнойного характера, затруднении носового дыхания, заложенности половины или всего носика говорят о хроническом катаральном, или простом, рините.

Гипертрофическая форма ринита характеризуется снижением обоняния, слуха, гнусавостью произносимых звуков. Это обычно бывает при аллергической причине насморка. Кроме того, насморку способствуют курение в семье, особенно при ребенке, аллергены дома – животные, птицы, корм для рыбок, перо подушек, плесень, пыль или клещи ковров.

Причинами насморка у малышей могут также стать травмы слизистой оболочки; инородные тела, например шарики, бусинки, косточки ягод, которые застряли в носовой полости; воздействие резких запахов, факторов окружающей среды -пыли, дыма, лаков, красок, тополиного пуха. Раздражение слизистой оболочки этими факторами является благоприятной средой для присоединения микробов и воспаления.

Чем опасен насморк?

Насморк наиболее опасен для детей первого года жизни, так как он редко протекает изолированно, обычно к нему присоединяются воспаление глотки – фарингит, воспаление уха – отит, воспаление пазух носа – синусит, воспаление миндалин – тонзиллит или другие болезни. Это происходит из-за присоединения вторичной инфекции или активации собственной условно-патогенной микрофлоры в полости рта и носа. Кроме того, у малышей насморк нарушает нормальное сосание, что приводит к нарушению набора веса или даже к его потере из-за отказа от еды. Существенный дискомфорт доставляют малышам раздражение и изъязвление области вокруг носа из-за постоянного течения слизи: дети трут лицо, вызывая инфицирование. Корочки зудят или щиплют, принося ребенку неприятные ощущения; в этом случае малыш отказывается вытирать или чистить нос.

Когда нужно обратиться к врачу?

Надо знать, что насморк является защитным механизмом против развития инфекции, так как при истечении слизи удаляются вредные микробы и вирусы. Поэтому непродолжительный и неосложненный насморк не требует интенсивного лечения – с ним можно справиться своими силами. Однако длительный насморк или присоединение осложнений может быть опасно для крохи, поэтому нужно знать, когда следует обратиться за помощью к доктору, особенно если речь идет о малыше первого года жизни.

Консультация врача требуется в следующих ситуациях:

• при насморке повышается температура до з8°С и выше, заболевание сопровождается бледностью, срыгиванием,поносом;

• вместе с насморком появляются покраснение горла, одышка;

• малышу в возрасте до 2-3 месяцев насморк мешает сосать,

• спать; • кроха бросает или не берет грудь;

• насморк продолжается более 2 недель;

• заболевание сопровождается болью в области лица и головной болью (при надавливании в области бровей, под глазами ребенок резко кричит), малыш вялый или возбужденный, видна синева вокруг рта;

• наблюдаются обильные гнойные выделения из носа с неприятным запахом;

• на фоне насморка возникло кровотечение из носа;

• насморк появляется после общения с животным, пыльцой, при контакте с химическими веществами.

Лечение

Прежде всего, перед началом любых лечебных мероприятий необходимо облегчить состояние малыша доступными немедикаментозными средствами. Иногда этого бывает достаточно, и насморк быстро проходит сам. Для сна приподнимите изголовье кровати ребенка примерно до 40-45°, благодаря этому слизь, которая скапливается в носу, будет легче выделяться или проглатываться крохой.

Часто проветривайте квартиру, делайте влажную уборку, увлажняйте воздух: прохладным влажным воздухом дышать легче. Предлагайте ребенку пить понемногу, кормите его в соответствии с аппетитом. Если малыш отказывается сосать или не может этого делать из-за слизи в носу, надо провести туалет носовых ходов. Для этого приготовьте скатанные из ваты фитильки; палочками пользоваться не нужно, так как ребенок может резко дернуться и получить травму. Закапайте в каждый носовой ход 2-3 капли солевого раствора: АКВАМАРИС в каплях, АКВАЛОР, САЛИН, физиологический требуется, если при насморке повышается температура до з8°С и выше.аптечный раствор – или отвара ромашки. Затем вворачивающим движением почистите нос малыша скрученным фитильком, удаляя слизь и размокшие корочки. Можно удалить слизь маленькой резиновой грушей, аккуратно введя ее кончик в носовой ход, прижав второе крыло носа к перегородке. Кроме того, есть специальные аптечные системы для чистки носа у грудничков – аспираторы. Обычно это тонкая трубочка, соединенная с мягким резиновым или пластиковым баллоном.

Не стоит пользоваться для размягчения корочек маслом: оно нарушает нормальную работу ресничек эпителия и может вызвать отек и аллергию. Если в носу выражен отек или слизь выделяется очень обильно, мешая ребенку, можно использовать сосудосуживающие средства, однако это должны быть специальные детские капли с уменьшенными дозировками лекарств.

Основными в детском возрасте являются ДЕТСКИЙ НАЗИВИН, ВИБРОЦИЛ, ОТРИВИН БЭБИ, ДЕТСКИЙ НАЗОЛ. Для детей до з лет разрешено использовать только капли, так как спреи могут спровоцировать спазм гортани, с з лет допустимо применение назальных спреев. Нельзя злоупотреблять каплями или спреями, превышать дозировку или пользоваться ими более 3-4 дней. До прихода врача можно использовать обычные солевые или детские капли, чтобы ребенок смог поесть. Кроме того, надо запомнить, что сосудосуживающие капли действуют на слизистую, а значит будут помогать, если применять их только после тщательного очищения носа, иначе из-за обилия слизи они просто не достигнут места своего действия. Для применения капли необходимо немного подогреть на водной бане или в ладонях. Положите малыша на ровную поверхность, запрокиньте его голову немного вверх, закапайте в носовой ход 1-2 капли раствора и тут же наклоните голову вниз, прижимая ноздрю к носовой перегородке. Тогда капли не будут проглочены и равномерно распределятся по слизистой. То же самое повторите с другой половиной носа.

При присоединении бактериального воспаления по назначению врача применяются антибактериальные капли, например СУЛЬФАЦИЛ НАТРИЯ, или мази – БАКТРОБАН. В качестве стимуляции местного иммунитета можно использовать капли ДЕРИНАТ, при их применении в первые часы болезни насморк возможно предотвратить или сократить его течение вдвое. Для лечения насморка успешно используют и гомеопатические средства -ЭУФОРБИУМ КОМПОЗИТУМ, ОКАРИЗАЛИЮ.

Что не стоит делать при насморке

Есть мероприятия, которые при насморке проводить не следует, особенно у детей первых трех лет жизни.

• Не стоит промывать нос ребенку с помощью шприца или резиновой груши: это может вызвать отит. Дело в том, что полость носоглотки соединяется с евстахиевой трубой уха, а сама труба широкая и короткая. При нагнетании жидкости в нос под давлением произойдет заброс инфицированной жидкости в полость уха и разовьется воспаление. Однако это не происходит при закапывании – тогда жидкость попадает только в нос.

• Недопустимо капать ребенку в нос растворы антибиотиков самостоятельно.

• Запрещено использовать сосудосуживающие капли постоянно – их применение допустимо только при сильной заложенности, перед сном и не более 3-4 дней. Кроме того, детям до 3 лет запрещено закапывание в нос масел растений, сока алоэ, каланхоэ или овощей, например свеклы или моркови, особенно в неразбавленном виде. Содержащиеся в них компоненты вызывают сильные ожоги слизистой носа.

• Нельзя закапывать в нос ребенку грудное молоко, так как оно является благоприятной средой для размножения бактерий.

Профилактика

Насморк возможно предупредить, соблюдая меры гигиены: меньше посещать людные места в сезон простуд, мыть руки и лицо, орошать слизистую носа солевыми растворами после посещения людных мест – это смывает со слизистой микробов и вирусы.

Необходимо одевать ребенка по погоде, следить, чтобы его ноги всегда были в тепле и сухими. Ма