Сестринская карта заполненная по пневмонии

Пневмония – воспаление легочной ткани. Большинство ее видов поддаются терапии только в больничных условиях. План лечения пациента разрабатывается врачом, а сестринский уход при пневмонии помогает его реализовать.

Виды пневмонии, требующие сестринского ухода

Сестринский процесс при пневмонии необходим в случае ее возникновения в детском и пожилом возрасте, при появлении осложнений, тяжелой форме ее протекания, наличии сопутствующих болезней. Необходимость ухода медицинской сестры, в зависимости от формы пневмонии:

• очаговая – воспаление участка площадью не более 1 см у ребенка младше 5 лет;
• очагово-сливная – присутствие нескольких очагов поражения;
• долевая – распространение воспаления на весь орган;
• острая – необходимо срочное помещение в реанимацию.

Основные этапы ухода за больными

Поэтапный уход обеспечивает контроль здоровья пациента. Каждый этап сестринского процесса при пневмонии состоит из определенных мер диагностики, способов лечения, и других манипуляций.

Обследование пациента

На данном этапе пациенту оказывается первая сестринская поддержка, происходит знакомство. Больной осведомляется о местоположении туалета, столовой, комнат врачей, и о возможности экстренного вызова специалиста. При размещении в палате пациент должен подписать лист с согласием на медицинское обследование и лечение, в котором прописаны все обязательства обеих сторон.

Обследование начинается со сбора анамнеза и жалоб. Сестра должна выяснить следующую информацию у пациента:

• наличие хронических заболеваний – особое влияние на течение пневмонии оказывают туберкулез, гепатиты, сифилис, ВИЧ-инфекция;
• медикаментозное лечение в настоящее время;
• необходимость регулярного приема лекарств – для поддержания самочувствия при сахарном диабете, нарушении давления и т. д.;
• наличие аллергии;
• злоупотребление вредными привычками;
• нарушение сна или стула;
• боязнь крови;
• повышенная светочувствительность.

По окончании беседы сестрой устанавливается диагноз, включающий в себя сопутствующие болезни и симптомы пневмонии. Указываются и индивидуальные особенности пациента, которые могут повлиять на дальнейшее лечение – частые мигрени, присутствие аллергии, повышенная нервная возбудимость.

Симптомы пневмонии, определяемые во время обследования медицинской сестрой:

• лихорадочное состояние;
• высокая температура тела;
• кашель, отхождение темной мокроты;
• учащение пульса;
• неравномерное дыхание;
• общая слабость и недомогание;
• болезненные ощущения в грудной клетке.

По результатам обследования сестрой, предыдущим анализам и прочим жалобам пациента врачом устанавливается тяжесть заболевания и особенности его протекания.

Оценка выявленных проблем

Следующий этап основывается на информации, полученной сестрой при диагностике пациента. Для улучшения его состояния при пневмонии назначается симптоматическое лечение. Оно включает в себя применение обезболивающих, жаропонижающих, мочегонных препаратов. При сильной одышке путем сестринского вмешательства устанавливается специальный кислородный ингалятор, облегчающий дыхание.

Примерный терапевтический курс определяется по установленному первичному диагнозу. Более точный вид болезни выявляется при проведении диагностических исследований. На данном этапе сестра определяет сопутствующие заболевания или симптомы, требующие дополнительной терапии. Пневмония может сопровождаться следующими осложнениями:

• интоксикация – проявляется головокружением, нарушением пищеварения, тошнотой, рвотой;
• дыхательная недостаточность – тахикардия, сильная боль в грудной клетке, одышка;
• расстройства неврологического характера – повышенная тревожность, нарушение сна, страх перед болезнью.

При отсутствии терапии данных болезней и симптомов могут возникнуть осложнения, приводящие к хронической форме заболевания. В некоторых случаях при отсутствии врачебного и сестринского вмешательства возможно появление сердечно-сосудистой и легочной недостаточности, панических атак, нарушение работы желудочно-кишечного тракта.

Составление и реализация плана терапии

После проведения первых двух этапов сестринского вмешательства при пневмонии окончательно определяется курс лечения. Больному рекомендуется соблюдать постельный режим, находиться в состоянии покоя, принимать назначенные препараты. Терапия направлена на снижение температуры, устранение кашля, снятие болевых ощущений. Если кашель сухой, то назначаются средства для улучшения отхождения мокроты.

Сестринское ассистирование может помочь при затруднении самостоятельного отхаркивания. Для этого используются специальные шпатели или баллончики. Сестра обязана оказать помощь и при других проблемах – при нарушении стула она устанавливает клизму, а при воспалении кожных покровов осуществляет втирания. При необходимости вводятся дополнительные препараты для улучшения самочувствия.

Питание при пневмонии корректируется медицинским персоналом и сестрой – пациенту предлагают блюда с большим количеством молочных продуктов, овощей и фруктов. Такая диета укрепляет иммунитет и способствует выздоровлению. При интоксикации она строго ограничена и представляет собой прием жидких супов и безмолочных каш, морсов и травяных отваров. В тяжелом случае назначается голодание – сестра поддерживает организм за счет внутривенного вливания питательных растворов.

Сестринская помощь пациенту на данном этапе:

• поддержание климата и чистоты в палате;
• сообщение о начале медицинских процедур;
• контроль положения пациента – его нужно периодически переворачивать;
• своевременная чистка медицинских приборов личного пользования;
• стимулирование активности пациента соответственно возрасту и степени тяжести болезни;
• обучение больного правильному дыханию;
• проведение гигиенических процедур или напоминание об их необходимости.

Анализ эффективности терапии

Скорость выздоровления определяется активностью медицинской сестры и правильностью подобранного лечения. При соблюдении всех условий пневмония отступает через 2 недели после начала терапии в больничных условиях. При отсутствии улучшений лечебный курс корректируется врачом – изменяется дозировка препаратов, питание, частота и вид физиотерапии. Сестринская помощь заключается только в уходе за пациентом и контроле за прохождением процедур.

Нередко эффективность лечения пневмонии зависит от сестринской поддержки. При установлении доверия пациенты могут жаловаться на ухудшение самочувствия именно ей, врачам об этом часто ничего не говорят. Чаще всего сестре поступают жалобы на отсутствие эффекта от терапии, появление запоров, одышки, непрекращающуюся боль в груди.

При полном выздоровлении пациент выписывается. Для предотвращения возникновения рецидива пневмонии рекомендуется проходить регулярные обследования в течение года. Дополнительно для поддержания восстановительного процесса врач может назначить курс иммуностимулирующих препаратов и витаминных комплексов, рекомендовать изменение образа жизни – следует отказаться от вредных привычек, регулярно выполнять гимнастику. Хороший эффект окажет периодическое санаторно-курортное лечение.

Обязанности медсестры

Медицинская сестра ежедневно должна выполнять следующие обязанности:

• проверка состояния пациента, знакомство с больничным распорядком при его поступлении;
• осуществлять контроль санитарного состояния больничных палат, регулярной уборки и проветривания;
• сбор биоматериала для диагностики (кал, моча, кровь);
• смена постельного белья по мере необходимости;
• измерение температуры тела, пульса, дыхания, количества мокроты пациента, занесение данных в больничный лист;
• информирование врача о состоянии больных;
• транспортировка пациентов до процедурных или диагностических кабинетов;
• раздача медикаментов;
• проведение некоторых медицинских процедур – постановка уколов, горчичников, банок, клизм;
• ведение учета выдачи лекарственных препаратов и дежурств;
• оказание экстренной доврачебной помощи.

У детей пневмония протекает более тяжело, поэтому маленьким пациентам необходим особый уход. Наибольшее внимание медицинской сестре следует оказывать младенцам и детям младше трех лет. Такая сестринская помощь заключается в следующих рекомендациях для родителей:

• чаще брать ребенка на руки;
• кормить большим количеством фруктов;
• не кормить младенца насильно;
• не пеленать туго;
• следить за гигиеной ребенка.

Медицинская сестра предупреждает взрослых о возможных побочных эффектах терапии, проводит профилактику вздутия живота. Многие молодые родители негативно относятся к большому количеству лекарств в младенческом возрасте – в этом случае сестринская помощь заключается в убеждении в правильности и необходимости приема медикаментов для лечения пневмонии.

Лечебная дыхательная гимнастика

С ее помощью улучшаются газообменные процессы в легких, местное кровообращение, восстанавливаются функции капилляров. Это снимает одышку при пневмонии, улучшает работу органов дыхания, укрепляет местную мускулатуру и расслабляет мышцы туловища. Проведение такой гимнастики под контролем сестринской поддержки ускоряет процесс выздоровления. Упражнения имеют некоторые противопоказания:

• высокая температура;
• лихорадка;
• интоксикация;
• сердечная недостаточность;
• сильная слабость;
• присутствие ВИЧ-инфекции;
• онкологические болезни.

Как правило, медицинская сестра рекомендует ее выполнение пациентам при начале выздоровления. Она осуществляет контроль за частотой и правильностью ее проведения. Упражнения следует делать сидя или лежа на кровати, не торопясь. Сестринское вмешательство в это время заключается в контроле пульса – он не должен повышаться.

Дыхательную гимнастику при пневмонии нужно выполнять трижды в день по 10–15 минут. В процессе выздоровления сестра может добавить ходьбу во время дыхания – тогда продолжительность упражнений возрастает до 20–30 минут.

Основные упражнения:

• очищающее дыхание – глубокий вдох задерживается на несколько секунд, затем воздух через рот выталкивается короткими толчками;
• с плотно сжатыми губами – глубокий вдох носом, выдох ртом через несколько секунд, губы при этом не разжимать;
• произношение звуков – выполняется так же, как очищающее дыхание, но при выдохе необходимо произносить короткие звуки.

Каждое упражнение нужно повторять по 8–10 раз.

Видео по теме: Пневмония

Скачать бесплатно историю болезни:
«Очаговая пневмония нижней доли правого легкого. Средней тяжести.»

Паспортная часть

ФИО:
Возраст: 29 лет
Пол: женский
Постоянное место жительства: __________
Профессия: мед. сестра
Дата поступления: 12 марта 2001 года
Жалобы
На момент курации : жалоб на момент курации нет.
На момент поступления : повышение температуры ( с 5 марта и в течение недели было повышение температуры : днем температура как правило до 37-38 градусов, вечером отмечала повышение температуры до 39, что сопровождалась проливным потом, слабостью, головной болью, повышенной утомляемостью), также предъявляет жалобы на одышку инспираторного характера, которая появляется после небольшой физической нагрузки и проходящую в покое, на периодический кашель появляющийся независимо от дня и ночи, со скудной мокротой слизисто-гнойного характера, сердцебиение.

История настоящего заболевания
Считает себя больной с 5 марта 2001 года, когда впервые появилась повышенная температура ( до 39 градусов к вечеру), что сопровождалось проливным потом, слабостью, ознобом, головной болью, сухой кашель. Это состояние пациентка связывала с переохлаждением во время последней поездки за город. Обратилась за помощью в поликлинику по месту жительства, где была обследована участковым терапевтом: были выполнены клинический анализ крови, мочи и состояние было расценено как острое респираторное заболевание и больной были назначены следующие препараты: аспирин упса, бромгексин, горячее питье, постельный режим. Самочувствие не улучшалось, температура снижалась на несколько часов и затем снова поднималась до 38 градусов . Утром 12 марта больная приняла 2 таб. анальгина и 2 таб. супрастина (по совету мамы) после чего ей стало хуже: отмечалось сильное сердцебиение, резкая слабость, головокружение, обильное потоотделение. Родственниками была вызвана скорая помощь и с предварительным диагнозом острая пневмония была госпитализирована в городскую больницу № в отделение терапии.

История жизни
Краткие биографические данные:
Родилась в 1986 году, первым ребенком в семье. Росла и развивалась без особенностей, от сверстников не отставала. Образование среднее. В данный момент работает мед. сестрой в поликлинике.

Семейно-половой анамнез:
Менструальный цикл появился в 14 лет, с периодичностью 23 дня, длительностью 6 дней, количество отделений умеренное. В брак вступила в 22 года. Имеет дочь возрастом 7 лет.
Трудовой анамнез:
Начала работать с 18 лет в Москве , мед. сестрой в поликлинике. Работает там и по сей день. Условия и режим труда удовлетворительные. Профессиональные вредности не отмечает.
Бытовой анамнез:
Проживает в 2 –х комнатной квартире со всеми удобствами с мужем. Пребывание в зонах экологических бедствий отрицает.
Питание:
Режим не соблюдает, калорийное , разнообразное, не регулярное.
Вредные привычки:
Курение, употребление наркотиков, токсикоманию, алкоголя отрицает.

Перенесенные заболевания:
В детском возрасте перенесла: корь, скарлатина, грипп, ОРЗ.
В 16 лет перенесла гепатит.
Венерические болезни, туберкулез, отрицает. Кровь ранее не переливалась.
Аллергический анамнез:
Побочные реакции от медикаментов, пищевых продуктов, сывороток отрицает.
Наследственность:
Мать, отец здоровы. Наследственность не отягощена.
Настоящее состояние
Общий осмотр
Общее состояние удовлетворительное.
Сознание ясное.
Положение активное.
Телосложение нормостенический тип (рост 169 см. вес 62 кг.) Осанка прямая
Температура тела 37.7 С.
Выражение лица спокойное.
Кожные покровы, ногти, видимые слизистые цианотичны. Пигментаций и депигментаций нет. Высыпаний, сосудистых звездочек, кровоизлияний, трофических язв, видимых опухолей нет.
Влажность кожи нормальная, тургор сохранен.
Ногти правильной формы, продольной исчерченности, «часовых стекол» не отмечается. Слизистые розовые, влажные, высыпаний нет. Тип оволосения по женскому типу.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно.
Отеков нет. При пальпации болезненности не отмечается.
Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, паховые, надколенные) не пальпируются.
Зев и миндалины обычной окраски, припухлости и отеков нет.
Кости: деформации, припухлости, болезненности при ощупывании и поколачивании нет.
Суставы: конфигурация не изменена. Движения в пределах нормы, болезненности, хруста нет.

Система органов дыхания
Жалобы
На повышение температуры ( с 5 марта и в течение недели было повышение температуры : днем температура как правило до 37-38 градусов, вечером отмечал повышение температуры до 39, что сопровождалась проливным потом, слабостью , головной болью, повышенной утомляемостью), также предъявляет жалобы на одышку инспираторного характера, которая появляется после небольшой физической нагрузки и проходящую в покое, на периодический кашель со скудной мокротой слизисто-гнойного характера, сердцебиение.
Осмотр
Нос: форма носа не изменена. Дыхание через нос свободное. Отделяемое умеренное. Носовых кровотечений нет. Гиперемии на видимых слизистых нет.
Гортань: без видимых изменений. Голос тихий, чистый.
Грудная клетка: нормостенического типа, над и подключичные ямки не выражены, ширина межреберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол прямой. Ключицы и лопатки выступают умеренно. Отмечается участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Инспираторная отдышка. Искривление позвоночника не выявлено. Окружность грудной клетки 70 см., при максимальном выдохе 64 см. Экскурсия грудной клетки 6 см.
Дыхание: смешанного типа, число дыхательных движений 27 в мин. Дыхание ритмичное, средней глубины. Вдох затруднен.
Пальпация
Грудная клетка эластична. Болезненных участков нет. Голосовое дрожание усиленно в нижней доле правого легкого.
Перкуссия
Сравнительная: спереди – определяется притупление перкуторного звука в пятом и в шестом межреберье справа по средне-ключичной линии. Сзади – отмечается притупление в шестом межреберье по средне-ключичной линии.

Топографическая:
-Верхняя граница легких: справа слева
высота стояния верхушек спереди 2см. 2см.
высота стояния верхушек сзади на уровне 7 шейного позвонка
ширина полей Кренига 5см. 4см.
-Нижняя граница легких:
по окологрудинной линии край 6 ребра 6 ребра
по среднеключичной 7 реб. Не опред.
по передней подмышечной 7 реб. 7 реб.
по средней подмышечной 8 реб. 8 реб.
по задней подмышечной 9 реб. 9 реб.
по лопаточной 10 реб. 10 реб.
по околопозвоночной 11 реб. 11 реб.
Экскурсия нижнего края легких 2 см. 3 см.

Аускультация
Дыхание жесткое. Над поверхностью правого легкого в области 5 и 6 межреберья по средне-ключичной линии выслушиваются звонкие мелкопузырчатые влажные хрипы. Бронхофания усилена справа.

Система органов кровообращения
Осмотр
Вены шеи не выбухают, положительного венозного пульса, «пляски каротид» нет. Выпячиваний в области сердца нет. Видимой пульсации в области верхушечного толчка, в эпигастральной области, в области восходящей части аорты, дуги аорты, легочной артерии нет. Дрожания в области сердца, болезненности при пальпации и зон гиперстезии нет.
Пальпация
Верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 1 см. кнаружи от левой среднеключичной линии, не усиленный, не приподнимающий. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральная пульсация ослабевает на высоте глубокого вдоха, связана с пульсацией брюшной аорты. Пульсация в области восходящей части и дуги аорты, легочной артерии нет. Пульсации в дополнительной точке слева от грудины нет. Систолицеского дрожания на аорте и диастолического на верхушке нет.
Перкуссия
Относительная тупость сердца:
Границы относительной тупости сердца
– правая – на 1см. кнаружи от правого края грудины
– левая – на 1см. изнутри от левой среднеключичной линии
– верхняя – на уровне 3 ребра
– поперечник – 13см.
– ширина сосудистого пучка – 5см.
Конфигурация сердца нормальная.
Абсолютная тупость сердца:
Границы абс. тупости сердца
– правая – по левому краю грудины
– левая – на 1см. кнутри от левой границы относительной тупости
– верхняя- на уровне 4 ребра
Аускультация
Тоны сердца ритмичные, чсс 90 в мин.
1 тон – на верхушке приглушен
2 тон – на аорте акцентирован
Расщепления тонов нет, дополнительных тонов нет. Шумы не выслушиваются. Шума трения перикарда отсутствует. Ритма галопа нет.
Исследование пульса
Пульсация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий сохранены. Стенка артерий гладкая, эластичная. Пульсация аорты в яремной ямки не определяется, двойного тона Траубе и двойного Виноградова-Дюрозье на бедренных артериях не выслушиваются. Артериальный пульс на обеих руках симметричен, частота 90 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения, напряжения. Ад 13090 мм. рт. ст. Вены шеи, гр. кл., брюшной стенки не расширены. Уплотнений и болезненности вен нет.
Система органов пищеварения
Желудочно-кишечный тракт
Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.
Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из подреберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7.Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательный. Френикус симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается.
Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

Поджелудочная железа:
Жалоб на боли в верхних отделах живота слева, тошноту, рвоту, метеоризм, поносы, запоры нет.
Пальпация
При пальпации железа безболезнена, не увеличена, не уплотнена. С-ом Мейо- Робсона отрицательный.

Система органов мочеотделения
Жалобы
Жалоб на боли в области поясницы нет, нарушения мочеотделения нет, отеков нет.
Осмотр
Припухлости, выбухания. Гиперемии кожи, ассиметрии в поясничной и под лобковой области нет.
Перкуссия
Поколачивание в поясничной области безболезнено. Над лобком тимпанический перкуторный звук.
Пальпация
Почки и мочевой пузырь не пальпируется. Болезненности по ходу мочеточечника и в реберно-позвоночной точки нет.
Система половых органов
Жалобы
Жалоб на боль в области низа живота, в паху, пояснице, крестце, в области наружных половых органов нет. Половая функция нормальная. Молочные железы развиты умеренно, кожные покровы бледно розового цвета. Пигментации, локальных отеков, в виде «лимонной корочки», втяжений не наблюдается.
Эндокринная система
Жалобы
Жалоб на нарушение роста, телосложения, похудания, жажды, чувство голода, ощущение жара, потливости, озноба, судорог, мышечную слабость нет.

Осмотр
Нарушение роста, телосложения, диспропорциональности частей тела, ожирения, акромегалии нет.
Пальпация
При пальпации щитовидной железы она не увеличена, безболезнена.
Нервная система
Жалоб на головные боли, головокружение нет. Нарушение сна, чувствительности не выявлено.

План обследования
С целью установления окончательного клинического и проведения дифференциального диагноза больной было назначено:
– общий анализ крови
– биохимический анализ крови
– общий анализ мочи
– анализ мокроты
– Рентгенография грудной клетки
– ЭКГ
– консультация фтизиатора

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов

Общий анализ крови:
– эритроциты- 4,0 * 10 /л
– гемоглобин- 148 г/л
– цв. Показатель- 0,9
– лейкоциты- 9000/мкл
– палочкоядерные- 5 %
– сегментоядерные- 58 %
– эозинофилы- 3 %
– базофилы- 0
– лимфоциты- 37 %
– моноциты- 5%
– СОЭ- 16 мм/ч

Общий анализ мочи:
– цвет – соломенно-желтый
– прозрачность – слизь
– относительная плотность- 1016
– реакция – кислая
– белок – 0,008
– эпителий – единичный в поле зрения
– глюкоза – отсут.
– били рубин – отсут.
– уробилин – отсут.
– ацетон- отсут.
– лейкоциты- 0-2 в п.з.
– эритроциты- единичные

Биохимический анализ крови:
– белок общий- 64,7 гл
– альбумины- 62,1 г/л
– мочевина- 3,6 ммоль/л
– креатинин- 82 ммоль/л
– фибриноген- 2,0 г/л
– глюкоза- 4,2 ммоль/л
– билирубин общ.- 13,6
– щелочная фосфатаза- 68 нмоль/с*л
– АЛТ- 44 нмоль/с*л
– АСТ- 45- ммоль/л
–
Анализ мокроты:
Цвет: серый
Консистенция: вязкая
Лейкоциты: покрывают все