Санпросвет работы на тему пневмония
Внебольничная пневмония относится к наиболее распространенным острым инфекционным заболеваниям. Эта инфекционная болезнь начинается вследствие общего ослабления организма. Наиболее тяжело внебольничные пневмонии протекают у лиц пожилого возраста и у лиц с наличием сопутствующих заболеваний (онкологические и гематологические заболевания, сахарный диабет, сердечно – сосудистые заболевания, заболевание почек и печени, вирусные инфекции и другие).
Обычно рост заболеваемости внебольничными пневмониями наблюдаются в период подъема заболеваемости ОРВИ и гриппом, но заболеваемость может регистрироваться в любое время года.
Что такое внебольничная пневмония?
Внебольничная пневмония – это острое инфекционное заболевание, возникшее во внебольничных условиях (вне стационара).
Как происходит заражение?
Чаще всего возбудителями внебольничной пневмонии являются пневмококки. Однако болезнь может возникнуть при инфицировании другими бактериями, вирусами и простейшими. Микроорганизмы, вызывающие внебольничные пневмонии, могут проникнуть в организм человека в домашних условиях, во время контакта с окружающей средой, в момент пребывания в местах и учреждениях с большим скоплением народа, через верхние дыхательные пути (при кашле, разговоре, чихании).
Как протекает заболевание?
Подозрение на пневмонию должно возникать при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди. Больные, переносящие пневмонию, часто жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, сильное потоотделение по ночам. После беседы с врачом проводится общий осмотр. Для уточнения диагноза и выявления различных аспектов больному назначается рентгенографическое обследование грудной клетки.
Профилактика внебольничной пневмонии
· Соблюдайте гигиену рук. Мойте руки водой с мылом как можно чаще, особенно после кашля или чихания. Также эффективными являются средства для обработки рук на основе спирта.
· Прикрывайте рот и нос бумажной салфеткой во время кашля или чихания. Если у вас нет салфетки, при кашле или чихании прикрывайтесь локтем или плечом, а не руками.
· Оставайтесь дома, если Вы или Ваш ребенок переболели, в течение, по крайней мере, 24 часов после того, как температура спала или исчезли её симптомы (и больной при этом не принимал жаропонижающих средств). Для предотвращения распространения заболевания внебольничной пневмонией больной должен оставаться дома.
· Необходимо вести здоровый образ жизни: заниматься физкультурой и спортом, совершать частые прогулки на свежем воздухе.
· Необходимо здоровое полноценное питание с достаточным содержанием белков, микроэлементов и витаминов (ежедневно в рационе должны быть свежие овощи, фрукты, мясо, рыба, молоко и молочные продукты).
· Следует соблюдать режимы проветривания и влажной уборки в помещениях.
· До наступления холодов и подъема заболеваемости респираторными инфекциями следует сделать прививку против гриппа, поскольку пневмония часто является осложнением гриппа. Несмотря на то, что привитые люди тоже могут болеть пневмонией, заболевание у них протекает легче, чем у не привитых.
·Сделайте прививку против пневмококковой инфекции.Помните, что в мире до 80% возбудителямивнебольничных пневмоний являются именно пневмококки.
· В период подъема заболеваемости гриппом рекомендуется избегать контакта с больными людьми, использовать маску для защиты органов дыхания, воздержаться от посещения мест с большим скоплением людей.
Необходимо помнить: если заболели Вы или ваш ребенок, Вам необходимо не вести ребенка в сад, школу, а обратиться к врачу. При тяжелом состоянии необходимо вызвать врача на дом, и ни в коем случае не заниматься самолечением.
Здоровья Вам и Вашим близким!
Источник
Хочется прокомментировать, но в киллерах так увлеклись перепалкой на тему кто виноват, что туда соваться бессмысленно.
Выскажусь здесь.
Есть такая медицинская дисциплина -пропедевтика. Она учит именно тому, чем занимается врач на дому -предварительной диагностике с помощию 1) расспроса, 2) глаз, 3) рук и 4) ушей, вооруженных фонендоскопом. Прошу заметить, что уши с фонендоскопом -на четвертом месте.
Итак, пневмония. Когда мы говорим “пневмония” мы подразумеваем воспалительный процесс в легочной ткани. Рентгена у нас на дому нет, КТ тоже, соответственно, догадаться, что происходит, мы можем только по косвенным признакам. То есть организм должен на этот процесс как-то отреагировать. Я не занудствую, просто есть и “молчащие” пневмонии, клинически никак не проявляющиеся и вот перед ней врач на дому реально бессилен.
Как реагирует организм? Двумя группами признаков (симптомов). Группы симптомов в медицине называют синдромами. Здесь это будут:
1. Синдром воспаления
Это температура (вещь ооочень вариабельная и не всегда отражающая ситуацию), слабость, сонливость, отсутствие аппетита, тахикардия (ЧСС увеличивается где-то в 1,5 раза от возрастной нормы). То есть, человек лежит, спит, ничего не ест, ну сами знаете. Туда же снижение артериального давления. Иногда рвота бывает именно проявлением интоксикации, а не проблем с желудком и кишечником.
2. Синдром дыхательной недостаточности.
Кашель, как ни странно, сюда не входит. Кашель сам по себе может только указать, что проблема в дыхательной системе (да и то не всегда).
Прежде всего, это частота дыхательных движений в минуту (ЧДД). Увеличилась в 1,5 раза от нормы -бьем тревогу. У взрослого норма 16, одышка в районе 24 -ахтунг, 30-32 уже повод для ИВЛ. А так как одышка при пневмонии нарастает постепенно, то оценивать ее нужно не на глаз (легко ошибиться), а с часами в руках.
Далее цианоз. Посинели ногтевые ложа, губы, носогубный треугольник? Ахтунг! У здорового человека они синеют только при сильном переохлаждении.
Третий признак -участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Появляются на вдохе межреберные промежутки, ходит туда-сюда живот? Тревога! Так может быть после быстрого бега или иного напряжения, но в покое у здорового -никогда.
Здесь же будет и субъективное чувство нехватки воздуха. При пневмонии тяжело вдохнуть, а, например, при астме -выдохнуть.
Положение сидя в кровати -тревожный, хотя и необязательный признак. Особенно у детей. Ребенок может не сидеть с опорой на подушки, а лежать тряпочкой и дышать как собачка и все равно будет очевидна дыхательная недостаточность.
Ну еще можно заметить отставание больной стороны при дыхании от здоровой, но это уже нечасто и сложно.
Дальше следуют пальпация, перкуссия и наконец-то аускультация фонендоскопом. Скажу честно, все это куда менее надежно, чем качественный осмотр. Перкуссия выявляет довольно крупные зоны воспаления, аускультативно можно вообще ничего не услышать, даже при большой пневмонии. Хотя слушать надо, порой пневмония без признаков дыхательной недостаточности звучит очень и очень ярко.
Ну и каждый нормальный врач сейчас имеет в кармане сатурометр -прибор, определяющий насыщение гемоглобина кислородом в капиллярной крови. Выглядит как прищепка на палец с маленьким экраном. Очень даже информативный, хотя и простой приборчик.
Так вот, к чему я все это рассказываю. Может врач без рентгена пропустить пневмонию? Запросто. А вот пропустить дыхательную недостаточность не имеет права. И тяжелую интоксикацию тоже. Кстати, дыхательная недостаточность далеко не всегда бывает вызвана пневмонией. Но никогда не свидетельствует ни о чем хорошем. И, простите за банальщину, всегда повод сделать рентген.
Там много возмущались неназначению анализа крови. Разочарую вас: если пневмония была вирусная, то анализы будут соответствовать тяжелой ОРВИ. Спасли ли бы девочку если бы раньше госпитализировали? Тоже не знаю: при вирусной пневмонии, например, шансов было бы куда меньше, чем при банальной пневмококовой.
В любом случае, ошибка в диагностике вещь обычная и вполне объяснимая -у нас в глазах ни рентгена, ни УЗИ нет. А вот недооценка тяжести состояния это зло, вытекающее из банальной неохоты посчитать ЧСС, ЧДД, раздеть и посмотреть, как человек дышит и тп. По хорошему, это все оценивается почти мгновенно, нужно просто держать такие вещи в голове.
Так что я считаю, недосмотрели, недооценили. Прежде всего, медики. Хотя родителям тоже стоит в таких вещах ориентироваться и уметь бить тревогу вовремя. Ориентируясь не столько на приборы вроде градусника, сколько на собственные глаза. Ну и чутье, разумеется, без него в нашем деле совсем никуда.
Источник
Оговариваюсь сразу: текст не про самолечение. Немножко про самодиагностику, но вы сами увидите, что без врачебных навыков и технологий поставить однозначный диагноз, увы, невозможно. Этот текст про то, что происходит при пневмонии, как врач будет пациента обследовать и на основании чего будет принимать решения о том как и в каких условиях пациента лечить. Ну и, естественно, про неоднозначность и неопределенность в, казалось бы такой хорошо изученной проблеме. Да, практически все статистические выкладки, алгоритмы диагностики и лечения взяты отсюда: Российское Респираторное общество: Клинические рекомендации https://www.spulmo.ru/obrazovatelnye-resursy/federalnye-klinicheskie-rekomendatsii/
Итак, пневмония. Воспаление легочной ткани. Вроде, все понятно. Опустим тот факт, что легкое орган довольно сложный и воспаляться там могут разные компоненты. Но совсем без анатомии все-таки никак. Напоминаю.
По сути, легкие это так сказать место встречи и тесного контакта двух механизмов: системы трубочек, по которым циркулирует воздух (трахеобронхиальное дерево), и системы кровеносных сосудов между правым желудочком и левым предсердием (малый круг кровообращения). Соприкасаются они не просто так, а очень хитрым образом. Бронхиальное дерево делится на все более мелкие веточки, самые крошечные из которых заканчиваются эластичными мешочками -альвеолами. Альвеолы умеют растягиваться под действием отрицательного давления, которое создает тяга дыхательных мышц и не схлопываться, когда мышечная тяга исчезает. Препятствует спадению альвеол специальное вещество, по сути поверхностно-активное вещество, -сурфактант. То самое, которого часто не хватает недоношенным младенцам (вспоминаем последний скандал на эту тему). Дальше все вроде бы просто: внутри альвеолы циркулирует воздух, в стенке проходят мельчайшие кровеносные сосуды -капилляры. Мембрана, отделяющая воздух от крови настолько тонка, что через нее легко диффундируют кислород и углекислый газ, по градиенту концентрации. Кислород попал в кровь, связался с эритроцитами, его концентрация упала -ничто не мешает дальнейшему насыщению. С углекислым газом картина обратная.
Трахеобронхеальное дерево, кстати, тоже устроено непросто. Начиная с верхних дыхательных путей -ротоглотки, гортани и вниз -они выстланы хорошо кровоснабжающейся слизистой, которая умеет согревать воздух, увлажнять его очищать от посторонних частиц и выводить эти частицы наружу вместе со слизью (все же слышали про реснитчатый эпителий?). Там же стоит на страже иммунная система со всякими макрофагами, лимфоцитами и прочими имунноглобулинами.
Как возникает пневмония? Очевидно, что глобальных механизмов два: возбудитель “прилетает” с воздухом или “приплывает” с кровью. Вариант “приплывает” с лимфой отставим как частный случай. Понятно, что чаще всего будем сталкиваться с первым, воздушным способом. С кровью это удел наркоманов и септических больных.
Что же происходит, если какая-нибудь пакость прорвалась через все защиты и погрузилась в сочную, хорошо кровоснабжающуюся легочную ткань? В альвеолах пакость встречают бодрые стражи -альвеолярные макрофаги, которые, сответственно своему названию, ее заглатывают , убивают, расчленяют и демонстрируют лимфоцитам для формирования гуморального имуннитета. Кроме этого, макрофаги выделяют различные медиаторы воспаления -по сути, сигнал типа “вставай, война!”, которые запускают все известные проявления воспаления: полнокровие, отек, миграцию нейтрофилов и -важно! -спадение альвеол и выключение их из газообмена. Ну и системную воспалительную реакцию в виде температуры и ощущения общего неблагополучия. В итоге имеем отечную и безвоздушную (не дышащую) часть легкого, а если она расположена рядом с поверхностью, то с воспалительными изменениями плевры -оболочки, покрывающей легкое.
Теперь познакомимся с “пакостью” поближе. Не из вежливости, а чтобы понимать, чем ее добивать. Сразу скажу, что речь идет о так называемых внебольничных пневмониях, у внутрибольничных спектр возбудителей и проблем совсем другой.
Вариаций тут масса, так что дальнейшие выкладки только с пометкой “чаще всего”. Итак, чаще всего мы встретимся с Streptococcus pneumoniae (пневмококк, его доля 30-50% от всех внебольничных пневмоний.), Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia Pneumoniae, Haemophilus influenzae, респираторные вирусы, энтеробактерии (в том числе, упоминавшаяся в предыдущем посте клебсиелла), Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк) и Legionella pneumophila .
По сопутствующим заболеванию обстоятельствам мы можем более точно предположить, кто к нам пожаловал:
Контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды, недавнее (<2 нед) морское путешествие/проживание в гостинице -Legionella (болезнь легионеров)
Тесный контакт с птицами -Chlamydophila psittaci (орнитоз)
Тесный контакт с домашними животными (например, работа на ферме) -Coxiella burnetii (ку-лихорадка)
Эпидемия гриппа -Вирус гриппа, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae
Подтвержденная или предполагаемая аспирация -энтеробактерии, анаэробы
Бронхоэктазы, муковисцидоз -P. aeruginosa (синегнойная палочка), Burkholderia cepacia, S. aureus
Использование внутривенных наркотиков -S. aureus, анаэробы, S. pneumoniae
Вспышка в организованном коллективе -S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, вирус гриппа
Вроде, все понятно: если нет ничего сопутствующего, целимся антибиотиком по пневмококку и, скорее всего, попадем. Ан нет. Пневмококк тоже животное интеллектуальное, он умеет становиться устойчивым к антибиотикам, причем в каждом регионе это устойчивость своя. Так что в ехать куда-нибудь в Воронеж с московскими представлениями о лечении этой пакости как минимум, недальновидно.
Кстати, для любителей тетрациклина и бисептола плохие новости: к ним наша флора устойчива чуть меньше чем вся.
Дальше приступим к диагностике.
Чтобы разобраться с происходящим, мы пациента выслушаем (в смысле, его жалобы), расспросим, как это случилось, осмотрим, возьмем анализы и сделаем рентген.
Жаловаться наш пациент скорее всего (но необязательно) будет на кашель, часто с мокротой, одышку (помним, пневмония выключает из дыхания воспаленные альвеолы), боль на стороне поражения, связанную с дыханием и кашлем (признак того, что воспалена плевра). Ну и на лихорадку, слабость, потливость и прочие симптомы интоксикации. Кстати, про мокроту: при некоторых видах пневмонии она бывает “ржавая”. А вот примесь крови -повод поискать что-то другое.
При осмотре мы можем увидеть несимметричное движение грудной клетки (пораженная сторона отстает от здоровой), вот, собственно, и все.
При пальпации усиление бронхофонии и голосового дрожания -признак уплотнения легочной ткани.
При перкуссии -укорочение (притупление) перкуторного звука там, где легочная ткань безвоздушна.
А вот при аускультации можно услышать массу интересного: и бронхиальное дыхание (это когда альвеолы просто спались), крепитацию (когда они слипаются на выдохе и разлипаются на вдохе -звучит как хруст снега на морозе) и влажные звонкие хрипы (залезьте в ванную с обильной пеной и вы услышите этот нежный звук лопающихся пузырьков)- когда в альвеолах жидкость, а ткань вокруг уплотнена.
Увидев-услышав такое безобразие, врач должен 1)отправить пациента на общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и на рентген -естественно, по Cito!, то есть, немедленно или 2) при признаках тяжелой пневмонии госпитализировать пациента.
Диагноз внебольничной пневмонии является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих:
а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t0 > 38,0°С);
б) кашель с мокротой;
в) физические признаки (по результатам перкуссии-пальпации-аускультации);
г) лейкоцитоз > 10·10*9/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).
Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких делает диагноз ВП неточным/неопределенным, хотя и не отменяет его. Золотым стандартом диагностики в данном случае является компьютерная томография. Уж если там нет, значит, нет.
Диагноз поставили, теперь надо решать, что делать дальше. Этот вопрос тоже давно формализован: на амбулаторном этапе используем шкалу CRB-65, дающую нам риск неблагоприятного исхода (то есть, смерти) пациента с пневмонией. Эта шкала хороша тем, что не требует результатов рентгена и анализов, то есть применима в ситуации, когда пневмония только заподозрена.
Оцениваем:
– нарушение сознания (есть-нет)
– частоту дыхания ≥ 30 в минуту
– давление: САД < 90 мм рт.ст. или ДАД < 60 мм рт.ст.;
– возраст ≥ 65 лет (65).
За каждый симптом-признак начисляем по 1 баллу.
Если баллов 0, риск летального исхода составляет 1,2% и пациент лечится амбулаторно.
При 1–2 баллах риск смерти 8,15%, пациенту показано лечение и наблюдение в стационаре.
При 3–4 баллах вероятность летального исхода – 31%, показана срочная госпитализация в ОРИТ.
В стационаре для определения тяжести и уточнения показаний к госпитализации в ОРИТ пациенты с внебольничной пневмонией оцениваются по другим шкалам , например, по вот такой: (шкала IDSA/ATS ). Заметьте, половину этих параметров будет оценивать пришедший на консультацию реаниматолог. Если налицо один из больших критериев, дальше раздумывать нечего. Если же нет -покопаемся дальше.
«Большие» критерии:
Выраженная дыхательная недостаточность, требующая ИВЛ. Это снижение сатурации и нарушение содержания газов в артериальной и центральной венозной крови. В приемном отделении ограничатся только сатурацией, чего в общем-то достаточно.
Септический шок (необходимость введения вазопрессоров). По-простому -низкое давление.
«Малые» критерии:
частота дыхания > 30/мин
РаО2/FiO2 ≤ 250 (пресловутый индекс оксигенации, вычисляется по данным анализа газов артериальной крови)
Мультилобарная инфильтрация по данным рентгена
Нарушение сознания (я бы, кстати, отнесла его к большим признакам)
Уремия (остаточный азот мочевины ≥ 20 мг/дл)
Лейкопения (лейкоциты < 4 х 109/л)
Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 1012/л)
Гипотермия (<36 C)
Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии (то есть, в приемнике начали капать -давление нормализовалось).
Дополнителельные критерии:
– гипогликемия (у пациентов без сахарного диабета),
– гипонатриемия,
– необъяснимые другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата
Хорошо, где лечить, поняли, с возбудителем разобрались, антибиотики назначили, что дальше?
Адекватность антибактериальной терапии будем оценивать в течение 48 часов по снижению интоксикации (читай -снижению лихорадки, восстановлению ясного сознания и нормализации артериального давления), дыхательной недостаточности и лабораторных маркеров воспаления. Если все не айс -размышляем о смене антибиотика. Если пациент лечится амбулаторно, заново оцениваем тяжесть состояния на предмет не нужна ли госпитализация. Если в стационаре, к этому моменту обычно уже готовы результаты посевов мокроты (а в ОРИТ и крови), так что можно ориентироваться не на схему, а на чувствительность конкретного возбудителя.
В случае пневмонии гриппозной (подтверждаем специфической клиникой, лабораторными данными и не менее специфической рентгенологической картиной, а также результатами мазка из зева) препараты выбора осельтамивир или занамивир. Никаких арбидолов и ингавиринов!
К критериям достаточности антибактериальной терапии относят следующие:
стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч;
отсутствие интоксикации;
частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической дыхательной недостаточности);
отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией);
количество лейкоцитов в крови <10 х 109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%.
Заметьте: Рентгенологические признаки пневмонии разрешаются медленнее клинических симптомов и лабораторных изменений, поэтому контрольная рентгенография не используется для оценки достаточности антибактериальной терапии.
А вот симптомы и признаки, не являющиеся показанием для продолжения антибактериальной терапии:
– Стойкий субфебрилитет в пределах 37,0-37,2ºС
При отсутствии других признаков бактериальной инфекции может быть проявлением неинфекционного воспаления, постинфекционной астении, а также лекарственной лихорадки.
-Кашель
Может наблюдаться в течение 1-2 месяцев после перенесенной пневмонии, особенно у курящих и пациентов с ХОБЛ.
– Хрипы при аускультации
Могут наблюдаться в течение 3-4 недель и более после перенесенной пневмонии и отражают естественное течение заболевания.
– Сохраняющаяся слабость, потливость
Проявления постинфекционной астении.
– Сохранение остаточных изменений на рентгенограмме (инфильтрация, усиление легочного рисунка)
Могут наблюдаться в течение 1-2 месяцев после перенесенной пневмонии.
Не могу не обратить внимание на некоторые нюансы, которые почему-то неврачебной аудиторией игнорируются.
1. Лихорадка -один из симптомов, но никак не критерий тяжести пневмонии. Она интересна при диагностике и при оценке адекватности терапии. Но никак не интересна при оценке тяжести происходящего и маршрутизации пациента. Из температуры 40 госпитализация не следует от слова совсем. Следует прием жаропонижающих.
2. То же можно сказать про боль в грудной клетке. Важно для диагноза, вот, собственно, и все.
3. А вот одышка, то есть частота дыхательных движений -критерий тяжести, причем один из самых важных. Напрямую связан с объемом поражения легочной ткани.
4. Не менее важно давление, вернее, его снижение, и уровень сознания. “Засыпает на ходу” -уже повод бить тревогу. Тем более “не можем разбудить”!
В общем, по данным США (наши данные, как всегда, засекречены) из больных пневмонией в госпитализации нуждается только каждый шестой пациент. Остальные вполне себе вылечиваются амбулаторно. И тем не менее, пневмония, в том числе внебольничная, является одним из самых частых заболеваний как среди пациентов пульмонологических отделений, так и пациентов ОРИТ. И у нас и во всем мире.
P.S. Кто хочет побольше узнать о вакцинации от пневмококка, советую посмотреть рекомендации того же российского респираторного общества: там же, то есть https://www.spulmo.ru/obrazovatelnye-resursy/federalnye-klinicheskie-rekomendatsii/
Источник