Рекомендации по пневмонии у детей
ОСНОВНОЕ
- Самой распространенной причиной кашля у ребенка является острая вирусная респираторная инфекция.
- По данным финских исследований, в год 3,5-4% детей в возрасте до 5 лет и около 1,5% у детей старше, наблюдается пневмония с подтверждением рентгена.
- Около 50% детей в возрасте до 5 лет с пневмонией лечатся в больнице.
- Противомикробные препараты используют при лечении детей, у которых есть аускультативные или рентгенологические данные в соответствии с пневмонией.
- Первый препарат для перорального приема амоксициллин.
- Макролиды не должны использоваться отдельно для лечения пневмонии у детей.
- Если клиническое проявление и текущая эпидемическая ситуация указывают на микоплазменную пневмонию у ребенка школьного возраста, доксициклин также может рассматривается как исходный антибиотик (ребенок в возрасте старше 8 лет).
Внедрение пневмококковой вакцинации в финскую национальную программу иммунизации в 2010 году значительно снизило число положительных пневмококковых инфекций у детей до 5 лет.
ЭТИОЛОГИЯ
- Причиной пневмонии у детей является прежде всего вирус (около 1/3 случаев).
- Наиболее частыми бактериальными возбудителями являются пневмококки и микоплазма, тогда как наиболее распространенные вирусами являются РС-вирус, риновирус, вирус парагриппа.
- В связи с программами вакцинации заболеваемость пневмококковой пневмонией среди детей младшего возраста снизилась, но не полностью исчезла.
- Вакцинации против сезонного гриппа среди детей в возрасте до 36 месяцев варьируется от региона к региону и в среднем чуть более 20%; поэтому грипп и пневмония как последующее осложнение все еще встречается во время эпидемий.
СИМПТОМЫ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ
- Лихорадка
- Кашель
- Тахипноэ и / или затрудненное дыхание (респираторные симптомы могут быть, особенно в начале болезни)
- Острая боль в груди или боль в животе (дети школьного возраста); может быть значительным симптомом, даже если короткая продолжительность заболевания.
- Ухудшение общего состояния:
- это может проявляться у маленьких детей как летаргия, апатия, плохое питание, плач и неприязни к обращению.
- У детей может наблюдаться пневмония без температуры и без кашля
Клинические данные
- Тахипноэ / затруднение дыхания
- Тахикардия
- Очаговые или широко распространенные (мелкие) хрипы
- При перкуссии притупление легочного звука
- Межреберные ретракции
- Длительная фаза выдоха и / или экспираторная одышка
- Гипоксия (насыщение кислородом <95%) является признаком тяжелой болезни.
ДИАГНОСТИКА
- Оценка сложности дыхания является сложной задачей у маленького ребенка.
- На практике сложно услышать шумы, в частности, в плачущем и постоянно движущемся ребенке.
- Это подчеркивает важность общей оценки статуса ребенка и степени дыхательных расстройств.
- В одностороннем порядке ослабление дыхания всегда являются значительным симптомом, он может лежать в основе:
- пневмонии,
- ателектаза,
- вызванный инфекцией или инородным телом,
- плеврита,
- эмпиемы,
- реже, даже анатомическая аномалия или пневмоторакс.
- Насыщение кислорода необходимо измерять у всех детей, у которых подозревается пневмония.
- Если ребенок находится в хорошем общем состоянии, лечить пневмонию у ребенка в возрасте старше 6 месяцев можно амбулаторно, основываясь на характерных пневмонических шумах, слышимых на аускультации.
Рентгенография
- Если пациент требует стационарного лечения из-за его / ее возраста или состояния, рентгенограмма грудной клетки берется для подтверждения.
- Рентген грудной клетки следует рассматривать у всех серьезно больных детей, поскольку респираторные симптомы не развиваются до 10% случаев, и клинические данные могут отсутствовать у 30% пациентов с пневмонией.
- У детей рентгенограмма в фронтальной проекции является обычным видом.
- Менее 5% случаев пневмонии видно только в боковой проекции.
- Боковая проекция показана, если подозревается осложнения пневмония, и в этом случае направление в больницу указывается в любом случае.
- Интерпретация рентгеновских снимков грудной клетки затруднена.
- Невозможно надежно детерминировать этиологию пневмонии из рентгенограммы грудной клетки.
- Лобарная консолидация проявляется как в вирусной, так и в бактериальной пневмонии; однако чаще встречается у бактериальной, чем при вирусной пневмонии.
- С другой стороны, тяжелая пневмококковая пневмония с резким началом не всегда проявляется как адвентивная тень на рентгенограмме грудной клетки, но требует начала антибактериальной терапии.
Лабораторные тесты
- Увеличенное количество белых кровяных телец (> 15 × 109 / л) и СРБ> 60-100 мг / л указывают на бактериальную этиологию (пневмококки), но низкие значения не позволяют достоверно исключить их же.
- Результаты лабораторных тестов могут быть использованы для поддержки решения, если это необходимо.
- Обычно нет необходимости исследовать микробиологическую этиологию в условиях амбулаторной помощи.
ВЫБОР И ДОЗИРОВКА АНТИБИОТИКА ПРИ ПНЕВМОНИИ
Решение начать антимикробную терапию должно быть основано на клинических и рентгенологических результатах.
- Первый антимикробный препарат для детей дошкольного возраста — это амоксициллин 50-80 мг / кг / день, разделенный на три дозы в течение 7 дней.
- Эффективен против пенициллин-чувствительных пневмококков и стрептококков группы А.
- Макролиды не должны использоваться как противомикробные при лечении пневмонии у детей.
- В детей школьного возраста, первый выбор также является амоксициллин.
- Микоплазменные инфекции — может быть рассмотрен доксициклин для лечения пневмонии (у ребенка в возрасте старше 8 лет).
- Доза составляет 4 мг / кг в первый день каждые 12 часов, а затем 2-4 мг / кг один раз в день (доза округляется по мере необходимости в соответствии с имеющимися таблеток 100 и 150 мг).
- В случае аллергии на пенициллин альтернативу препарат представляет собой цефалексин 50 мг / кг перорально, разделенный на 3 дозы.
- Осельтамивир можно использовать для лечения пневмонии, вызванной вирусом гриппа.
Мониторинг лечения
- Необходимо следить за тем, чтобы выздоровления ребенка, который лечился амбулаторно, контролировалось: в некоторых случаях родители могут позвонить и сообщить о состоянии ребенка на следующий день или не позднее, чем через два дня.
- В качестве альтернативы следует организовать последующую встречу.
- Если ребенок явно плохо себя чувствует и не обнаруживается признаков улучшения в течение 2 дней, требуется медицинская переоценка и рассмотрение направления в стационар.
- Повторная оценка и последующие исследования также необходимы, если ребенок заболевает после первоначального периода восстановления.
- Если ребенок выздоравливает в течение 48 часов, и никаких осложнений не возникает, повторные рентгенограммы не назначаются.
- Рентгенологические признаки потребует времени для нормализации: через один месяц оставшиеся изменения сохраняются в 30% случаев; изменения будут постепенно нормализоваться.
Показания к стационарному лечению пневмонии у детей
- Дети в возрасте менее 6 месяцев.
- Ухудшение общего состояния или четкое затруднение дыхания.
- Рентгенологически обнаруженное осложнение пневмонии.
- Пневмонические изменения и / или ателектаз.
- Экссудативный плеврит (жидкость в плевральном пространстве).
- Состояние ребенка не улучшается в течение 2 дней или ухудшается после первоначального улучшение.
- Отказ от приема пероральных препаратов.%
Источник
Выполнение подходящих клинических рекомендаций для лечения пневмонии является важнейшим вопросом в сфере педиатрии, поскольку пневмония составляет более трех четвертей легочных болезней у детей 1-7 лет.
В статье рассмотрим клинические рекомендации при выявлении, диагностике и лечению пневмонии у детей разных возрастных групп. В заключении приведем список ссылок на объемные документы от авторитетных институтов здравоохранения.
Что провоцирует воспаление легких?
Легкие человека выполняют, помимо дыхательной, ряд других важных функций: помогают стабилизировать температуру тела, количество водного компонента в крови, наравне с кожей выполняют функцию фильтра, способствуют выводу продуктов распада из организма.
Любое повреждение, даже если оно не имеет отношения к дыхательной системе человека, закономерно отражается на легких через общее снижение иммунитета в результате травмы, отравления, стресса. Выполнять функцию фильтра и снабжать кислородом кровь получается уже не столь эффективно – и болезнетворные агенты из окружающей среды попадают в легкие, и у ребенка развивается воспаление легких.
Большинство случаев инфекционных воспалений легочной ткани провоцируются бактериальными патогенами, а у несовершеннолетних до 6-7 лет – вирусами и пневмококками, которые отличаются значительной устойчивостью и заразностью. Существуют и другие причины.
Обратите внимание! Заболевание может возникнуть и после пребывания малыша в помещениях с искусственной вентиляцией, или если в помещении находится кондиционер скапливающиеся в шлангах и уголках кондиционера безвредные, в большинстве, для взрослых микроскопические грибы и легионелла могут стать причиной пневмонии у маленького гражданина.
Тяжесть перенесенного заболевания и его последствий зависят от нескольких немаловажных факторов, таких как:
- Обширность и площадь пораженной легочной ткани.
- Возраст. У детей возрастом от полугода до 3 лет наблюдается наиболее тяжелое течение заболевания вследствие анатомических особенностей дыхательной системы, которые исчезают, как только малыш подрастет.
- Условия, в которых ребенок приобрел заболевание. Внебольничная пневмония согласно педиатрической статистике легче протекает и быстрее исчезает. Внутрибольничная пневмония протекает тяжелее вследствие возможности заражения устойчивыми к антибиотикам штаммами бактерий.
- Иммунитет.
Стандарты лечения в педиатрии
Рассмотрим поочередно внебольничную и внутрибольничную пневмонию.
Внебольничная
Внебольничная пневмония развивается в течение 2-3 суток и сопровождается лихорадкой, одышкой и кашлем, как правило, с выделением мокроты. Наличие изменений в легких хорошо просматривается на рентгенограмме. Имеет бактериальную природу, хотя и не исключает присутствия вирусных частиц, понизивших иммунитет и спровоцировавших пневмонию.
Обратите внимание! Для первичного определения возможности развития бактериальной инфекции достаточно оценить поведение ребенка и его внешний вид, так как показания термометра не позволяют оценить степень интоксикации организма.
Следует обратить также особое внимание на признаки, помогающие внешне определить бактериальную инфекцию:
- Резкое нарушение обычного поведения,
- Снижение уровня активного времяпровождения,
- Крики в ответ на мягкие прикосновения,
- Сонливость,
- Отказ от пищи и воды,
- Избегание света,
В амбулаторных условиях детям протоколы лечения Минздрава постулируют назначение амоксициллина и макролида.
Согласно клиническим рекомендациям, амоксициллин эффективно борется с большинством патогенных бактериальных агентов, вызывающих пневмонию.
Стандартами лечения пневмонии у детей допустимо сочетания амоксициллина в сочетании с азитромицином и кларитромицином, которые обладают не только широким спектром действия, а и влияют на внутриклеточно расположенные микроорганизмы.
Общая длительность терапии не должна составлять менее 15 дней (антибиотикотерапии, как правило, 7-14 дней), преждевременный отказ от приема препаратов чреват частыми рецидивами из-за приобретения болезнетворными микроорганизмами устойчивости к тем или иным препаратам.
Внутрибольничная
Внутрибольничное воспаление легочной ткани имеет такой же инкубационный период, как и внебольничное воспаление, однако характеризуется тем, что на момент попадания ребенка в стационар в организме отсутствовал возбудитель, следовательно, он был получен именно в стационаре.
Будьте внимательны! Ребенок, находящийся в стационаре после операции имеет приблизительно 23%-ую вероятность приобрести воспаление легочной ткани. Этому способствует и низкий иммунитет ребенка, являющийся следствием стресса и недостатка веса.
Признаками внутрибольничной пневмонии у детей являются:
- Лихорадка,
- Увеличение количества мокроты и трахеального аспирата, а также изменение их цвета, вязкости,
- Усиление кашля или одышки,
- Гипертермия,
- Увеличение частоты сердечных сокращений,
- Дыхательная и сосудистая недостаточность,
Особенности при внутрибольничной пневмонии
Для подтверждения диагноза пульмонологи-педиатры руководствуются рекомендуемыми стандартами лечения критериями, такими как: лихорадка, гнойная бронхиальная секреция, кашель, хрип.
Факт внутрибольничного воспаления легочной ткани подтверждается рентгенограммой и посевом мокроты или аспирата из бронхов на бактерии, в которых с вероятностью в 70% обнаруживается синегнойная палочка, амеба, кишечная палочка (на картинке справа).
С вероятностью 30% – устойчивый штамм золотистого стафилококка.
Полимеразной цепной реакцией на вирусную пневмонию в пробах мокроты и инфильтрата могут быть обнаружены вирусы гриппа, цитомегаловируса.
Протокол лечения внутрибольничного воспаления легких постулирует применение цефалоспоринов новейшего поколения, эффективно уничтожающих синегнойную палочку (цефтазидим, цефепим). Также возможно сочетание цефалоспоринов с ингибитор-устойчивыми пенициллинами, фторхинолонами. Оксациллин, клавулановая кислота борются с золотистым стафилококком, вориконазол – с грибками.
На начальных этапах педиатрия рекомендует антибиотики вводить внутривенно. При положительной динамике и исчезновении симптомов возможен внутримышечный ввод препарата. На заключительном этапе разрешен пероральный прием лекарств. Рекомендуемый курс антибиотиков должен составлять не менее 21 суток.
Рекомендуем также изучить статью о лечении пневмонии у детей.
Полезное видео
Предлагаем вам посмотреть по нашей теме длинную лекцию Белорецкого Б.З., кандидата медицинских наук и доцента кафедры анестезиологии и реаниматологии:
Список ссылок на протоколы лечения
Ниже приведен список важных ссылок на клинические рекомендации (протоколы лечения) детской пневмонии от различных учреждений. Среди них: федеральные структуры, Всемирная Организация Здравоохранения и другие институты, к рекомендациям которых стоит прислушаться.
- Клинические рекомендации федерации педиатров СНГ по лечению пневмонии у детей
- Список федеральных клинических рекомендаций Министерства Здравоохранения РФ
- Методические указания по лечению воспаления легочной ткани у детей до 7 лет
- Стандарты лечения пневмонии у детей
- Протоколы и статьи о пневмонии
- Клинические рекомендации оказания медпомощи детям с пневмококковой инфекцией
Загрузка…
Источник
Редактор
Анна Сандалова
Пульмонолог, врач высшей категории
Выполнение подходящих клинических рекомендаций для лечения пневмонии является важнейшим вопросом в сфере педиатрии, поскольку пневмония составляет более трех четвертей легочных болезней у детей 1-7 лет.
В статье рассмотрим клинические рекомендации при выявлении, диагностике и лечению пневмонии у детей разных возрастных групп. В заключении приведем список ссылок на объемные документы от авторитетных институтов здравоохранения.
Что провоцирует воспаление легких?
Легкие человека выполняют, помимо дыхательной, ряд других важных функций: помогают стабилизировать температуру тела, количество водного компонента в крови, наравне с кожей выполняют функцию фильтра, способствуют выводу продуктов распада из организма.
Любое повреждение, даже если оно не имеет отношения к дыхательной системе человека, закономерно отражается на легких через общее снижение иммунитета в результате травмы, отравления, стресса. Выполнять функцию фильтра и снабжать кислородом кровь получается уже не столь эффективно – и болезнетворные агенты из окружающей среды попадают в легкие, и у ребенка развивается воспаление легких.
Большинство случаев инфекционных воспалений легочной ткани провоцируются бактериальными патогенами, а у несовершеннолетних до 6-7 лет – вирусами и пневмококками, которые отличаются значительной устойчивостью и заразностью. Существуют и другие причины.
Заболевание может возникнуть и после пребывания малыша в помещениях с искусственной вентиляцией, или если в помещении находится кондиционер – скапливающиеся в шлангах и уголках кондиционера безвредные, в большинстве, для взрослых микроскопические грибы и легионелла могут стать причиной пневмонии у маленького гражданина.
Тяжесть перенесенного заболевания и его последствий зависят от нескольких немаловажных факторов, таких как:
- Обширность и площадь пораженной легочной ткани.
- Возраст. У детей возрастом от полугода до 3 лет наблюдается наиболее тяжелое течение заболевания вследствие анатомических особенностей дыхательной системы, которые исчезают, как только малыш подрастет.
- Условия, в которых ребенок приобрел заболевание. Внебольничная пневмония согласно педиатрической статистике легче протекает и быстрее исчезает. Внутрибольничная пневмония протекает тяжелее вследствие возможности заражения устойчивыми к антибиотикам штаммами бактерий.
- Иммунитет.
Стандарты лечения в педиатрии
Рассмотрим поочередно внебольничную и внутрибольничную пневмонию.
Внебольничная
Внебольничная пневмония развивается в течение 2-3 суток и сопровождается лихорадкой, одышкой и кашлем, как правило, с выделением мокроты. Наличие изменений в легких хорошо просматривается на рентгенограмме. Имеет бактериальную природу, хотя и не исключает присутствия вирусных частиц, понизивших иммунитет и спровоцировавших пневмонию.
Педиатр, врач высшей категории
Задать вопрос
Обратите внимание! Для первичного определения возможности развития бактериальной инфекции достаточно оценить поведение ребенка и его внешний вид, так как показания термометра не позволяют оценить степень интоксикации организма.
Следует обратить также особое внимание на признаки, помогающие внешне определить бактериальную инфекцию:
- Резкое нарушение обычного поведения;
- Снижение уровня активного времяпровождения;
- Крики в ответ на мягкие прикосновения;
- Сонливость;
- Отказ от пищи и воды;
- Избегание света;
В амбулаторных условиях детям протоколы лечения Минздрава постулируют назначение амоксициллина и макролида.
Согласно клиническим рекомендациям, амоксициллин эффективно борется с большинством патогенных бактериальных агентов, вызывающих пневмонию.
Стандартами лечения пневмонии у детей допустимо сочетания амоксициллина в сочетании с азитромицином и кларитромицином, которые обладают не только широким спектром действия, а и влияют на внутриклеточно расположенные микроорганизмы.
Общая длительность терапии не должна составлять менее 15 дней (антибиотикотерапии, как правило, 7-14 дней), преждевременный отказ от приема препаратов чреват частыми рецидивами из-за приобретения болезнетворными микроорганизмами устойчивости к тем или иным препаратам.
Внутрибольничная
Внутрибольничное воспаление легочной ткани имеет такой же инкубационный период, как и внебольничное воспаление, однако характеризуется тем, что на момент попадания ребенка в стационар в организме отсутствовал возбудитель, следовательно, он был получен именно в стационаре.
Ребенок, находящийся в стационаре после операции имеет приблизительно 23%-ую вероятность приобрести воспаление легочной ткани. Этому способствует и низкий иммунитет ребенка, являющийся следствием стресса и недостатка веса.
Признаками внутрибольничной пневмонии у детей являются:
- Лихорадка;
- Увеличение количества мокроты и трахеального аспирата, а также изменение их цвета, вязкости;
- Усиление кашля или одышки;
- Гипертермия;
- Увеличение частоты сердечных сокращений;
- Дыхательная и сосудистая недостаточность;
Особенности при внутрибольничной пневмонии
Для подтверждения диагноза пульмонологи-педиатры руководствуются рекомендуемыми стандартами лечения критериями, такими как: лихорадка, гнойная бронхиальная секреция, кашель, хрип.
Факт внутрибольничного воспаления легочной ткани подтверждается рентгенограммой и посевом мокроты или аспирата из бронхов на бактерии, в которых с вероятностью в 70% обнаруживается синегнойная палочка, амеба, кишечная палочка (на картинке справа).
С вероятностью 30% – устойчивый штамм золотистого стафилококка.
Полимеразной цепной реакцией на вирусную пневмонию в пробах мокроты и инфильтрата могут быть обнаружены вирусы гриппа, цитомегаловируса.
Протокол лечения внутрибольничного воспаления легких постулирует применение цефалоспоринов новейшего поколения, эффективно уничтожающих синегнойную палочку (цефтазидим, цефепим). Также возможно сочетание цефалоспоринов с ингибитор-устойчивыми пенициллинами, фторхинолонами. Оксациллин, клавулановая кислота борются с золотистым стафилококком, вориконазол – с грибками.
На начальных этапах педиатрия рекомендует антибиотики вводить внутривенно. При положительной динамике и исчезновении симптомов возможен внутримышечный ввод препарата. На заключительном этапе разрешен пероральный прием лекарств. Рекомендуемый курс антибиотиков должен составлять не менее 21 суток.
Рекомендуем также изучить статью о лечении пневмонии у детей.
Полезное видео
Предлагаем вам посмотреть по нашей теме длинную лекцию Белорецкого Б.З., кандидата медицинских наук и доцента кафедры анестезиологии и реаниматологии:
Клинические рекомендации и протоколы лечения (скачать)
Ниже приведен список важных ссылок на клинические рекомендации (протоколы лечения) детской пневмонии от различных учреждений. Среди них: федеральные структуры, Всемирная Организация Здравоохранения и другие институты, к рекомендациям которых стоит прислушаться. Кликните, чтобы скачать:
Источник