Рекомендации по лечению пневмонии атипичной
Атипичная бактериальная пневмония вызвана атипичными организмами, которые не обнаруживаются при окрашивании по Граму и не могут быть культивированы с использованием стандартных методов. Наиболее распространенными организмами являются Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и Legionella pneumophila.
Атипичная бактериальная пневмония обычно характеризуется комплексом симптомов, которые включает головную боль, субфебрильную температуру, кашель и недомогание. Конституциональные симптомы часто преобладают над результатами анализов из дыхательных путей. Хотя в большинстве случаев внебольничная пневмония проявляется в более мягком спектре, некоторые случаи, особенно, если они вызваны L pneumophila, могут представлять собой тяжелую пневмонию, требующую госпитализации в отделение интенсивной терапии. Другие возможные патогены включают виды Chlamydophila, виды Legionella, Coxiella burnetii (Ку-лихорадка) и респираторные вирусы.
Основными причинами атипичной бактериальной пневмонии являются Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и Legionella pneumophila. Другие распространенные патогены, которые могут вызывать подобную картину, включают вирусы (например, вирус гриппа, аденовирус и хантавирус), другие бактерии (например, другие виды Legionella и другие виды Chlamydophila) и зоонозные патогены, такие как Coxiella burnetii.
M pneumoniae — это небольшая, свободно живущая бактерия с одним из самых маленьких известных геномов. В отличие от многих других бактерий, у нее нет клеточной стенки. Люди считаются единственными хозяевами. C pneumoniae — это облигатные внутриклеточные грамотрицательные бактерии. Люди считаются единственными хозяевами. L pneumophila — это грамотрицательная бактерия, обладающая способностью жить как во внеклеточной, так и внутриклеточной среде. В природе она заражает амебу. Люди являются случайными хозяевами через воздействие загрязненной воды.
C burnetii — это облигатные внутриклеточные бактерии с грамотрицательной клеточной стенкой. Этот зоонозный патоген имеет широкий диапазон хозяев, в который входят членистоногие, рыбы, птицы и млекопитающие. Он имеет спороподобную структуру, устойчивую к воздействию окружающей среды и, таким образом, провоцирует вирулентность либо при вдыхании, либо при употреблении внутрь.
Патофизиология
Mycoplasma pneumoniae передается от человека к человеку. Этот патоген имеет уникальную органеллу, которая позволяет ему прикрепляться к реснитчатому эпителию дыхательных путей. Он также демонстрирует плавную подвижность на поверхностях, которая, как считается, способствует инфекции. При ней вырабатываются токсины, вызывающие постоянный кашель. Другая предполагаемая особенность заключается в том, что иммунологический ответ на этот патоген может способствовать обострениям астмы.
Chlamydophila pneumoniae также передается от человека к человеку. После заражения его внутриклеточный образ жизни позволяет ему расти во многих типах клеток, таких как макрофаги, гладкие мышцы и клетки эндотелия. Считается, что его способность угнетать движение ресничек вызывает постоянный кашель. Как и в случае с M pneumoniae, иммунная реакция на инфекцию может провоцировать острое обострение астмы.
Заражение Legionella pneumophila происходит, когда люди контактируют с зараженной водой. Передача от человека к человеку не предполагалась, но в 2016 году были зарегистрированы случаи, указывающие на передачу от человека. Внутри хозяина L pneumophila вторгается в фагоцитарные клетки и использует реакцию хозяина в своих интересах, избегая разрушения и гибели.
Coxiella burnetii передается или при вдыхании, или при употреблении внутрь зараженных продуктов животноводства. Передача от человека к человеку случается редко. Хотя бактерия C burnetii вызывает пневмонию, во многих случаях она вызывает острый гепатит с или без пневмонии, или хронических системных инфекций
Диагностика
Первым шагом является оценка пациента с пневмонией при помощи детального анамнеза и физикального осмотра. Диагноз может быть поставлен клинически в соответствующей обстановке, хотя также обычно выполняются анализ крови, биохимия крови и рентген грудной клетки. При более тяжелом заболевании, особенно когда необходима госпитализация, и для определения возможного типичного бактериального патогена могут потребоваться культуры крови и мокроты, а также специальные посевы на культуры и исследования антигена урины для Legionella и Streptococcus pneumoniae.
Некоторые авторы даже рекомендуют использовать специальные тесты для идентификации нетипичных бактериальных и вирусных патогенов в таких условиях, чтобы направлять конкретную целевую терапию. В некоторых случаях (до 25%) могут быть выявлены смешанные инфекции. Необходимо провести вирусологическую диагностику, если она доступна, чтобы обеспечить возможное лечение гриппа.
Анамнез и клиническое обследование
К основным факторам риска относятся тесные общественные контакты и иммуносупрессия. Многие пациенты с атипичной бактериальной пневмонией моложе 50 лет. Обычно пациенты жалуются на постоянный кашель, который со временем не проходит. Наличие сухого кашля и пролонгированное время от появления симптомов до проявления должно вызвать подозрение, что присутствует атипичный патоген. Лихорадка, если есть, обычно невысока. Во многих случаях Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae могут присутствовать фарингит, охриплость и головная боль. Диарея может сопровождать легионеллезную инфекцию.
Буллезный мирингит — редкий признак, который предполагает инфекцию M pneumoniae. Сыпь, в основном самоограничивающаяся макулопапулезная или везикулезная сыпь, может сопровождать пневмонию M. pneumoniae. В некоторых случаях может наблюдаться более тяжелая форма синдрома Стивенса-Джонсона, влияющая на слизистую оболочку ротовой полости или другие органы. Клинические признаки пневмонии, такие как хрипы/крепитации, могут быть умеренными или отсутствующими.
Подозрение на атипичный патоген
Руководящие принципы лечения для пациентов с внебольничной пневмонией обращены на борьбу с атипичными патогенами. Тем не менее, лучше всего подтвердить диагноз, если подозревается атипичный патоген, поскольку от этого зависит продолжительность терапии.
Рентгенограмма грудной клетки подтверждает инфильтраты и может показать более обширные аномалии, чем предполагает физическое обследование. Низкое насыщение кислородом указывает на более тяжелое течение заболевания, требующее госпитализации.
Подсчет количества лейкоцитов следует выполнить для пациентов, нуждающихся в госпитализации. Наблюдается относительно небольшое повышение количества лейкоцитов (обычно <13000 x 10^9/л [<13000/мкл]). В случае вирусной инфекции наблюдается относительный лимфоцитоз. Низкое содержание гемоглобина может сопровождать инфекции M. pneumoniae. Повышенные концентрации печеночных ферментов указывают на M. pneumoniae или Legionella pneumophila. Функциональные тесты печени следует измерять у госпитализированных пациентов. Повышение в мочевине (70,7 ммоль/л,> 198 мг/дл) указывает на более тяжелое заболевание.
Диагностические тесты на молекулярной основе для M. pneumoniae из мазка из зева теперь доступны во многих форматах, включая анализы в домашних условиях и платные анализы. Диагностические тесты на молекулярной основе для C. pneumoniae доступны или из мокроты, или из мазков. Однако отсутствие стандартизации между многими тестами может повлиять на уровень диагностики и достоверность. Исследование, проведенное в Нидерландах, вызвало обеспокоенность по поводу интерпретации положительных результатов ПЦР у пациентов моложе 16 лет из-за высокого уровня носительства M. pneumoniae в верхних дыхательных путях здоровых детей. Но недавнее исследование в США не подтвердило это наблюдение.Новые, проверенные тесты, которые становятся коммерчески доступными, могут способствовать более глубокому пониманию этиологии атипичной пневмонии.
Также может быть проведена серологическая диагностика как для M. pneumoniae, так и для C. pneumoniae, хотя такие тесты не будут влиять на лечение, учитывая, что диагноз будет подтвержден ретроспективно, исходя из серологии для выздоравливающих. Для нее требуется кровь на ранней стадии заболевания и второй образец крови, по крайней мере, через 10 дней. Отсутствие стандартизации между многими тестами могло бы повлиять на уровень диагностики. Она также может быть использована для подтверждения диагноза многих атипичных патогенов и некоторых вирусов. В большинстве случаев серология будет основным диагностическим тестом на пневмонию Coxiella burnetii.
В случаях, когда существует неопределенность относительно того, имеют ли пациенты с внебольничной пневмонией типичные или атипичные патогенные заболевания, им необходимо пройти окрашивание мокроты по Граму и сделать посев мокроты. Также для теста антигена Legionella может быть отправлена моча. Вирусные культуры из носоглотки могут тяжело высеваться, и получение результатов занимает много дней. Тем не менее, молекулярная диагностика на носоглоточных вирусных мазках широко доступна.
Диагностические исследования
| Исследование | Результат |
Рентгенография органов грудной клетки
|
|
Уровень лейкоцитов
|
|
Гемоглобин
| Может показать анемию |
Функциональные пробы печени
|
|
Мочевина
|
|
Антиген Legionella в моче
|
|
Культивирование Legionella в мокроте
|
|
Молекулярная диагностика M pneumoniae или C pneumoniae
|
|
Серология для атипичных патогенов
|
|
Бактериологическое исследование культур из носоглотки
|
|
Дифференциальная диагностика
| Заболевание | Дифференциальные признаки/симптомы | Дифференциальные обследования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пошаговый подход к лечению
Начальная стадия лечения любого пациента с пневмонией основывается на тяжести заболевания и наличии сопутствующих заболеваний, предшествующих госпитализаций и резистентных бактерий во внебольничных условиях.
Антибиотикотерапия
Патогены атипичной бактериальной пневмонии обычно не реагируют на бета-лактамные антибиотики и требуют лечения с применением макролида, тетрациклина или фторхинолона. Современные клинические рекомендации по лечению пневмонии рекомендуют эмпирическое использование макролида или доксициклина для неосложненной внебольничной пневмонии, чтобы обеспечить покрытие атипичных организмов.
Покрытие атипичных организмов также рекомендовано при более тяжелом заболевании. Обсуждается рекомендация об охвате атипичных патогенов в схеме приема эмпирического антибиотика; однако рекомендация поддерживается текущими данными. Тетрациклины и фторхинолоны обычно не рекомендуются для приема детьми или беременными женщинами; однако их использование может быть рассмотрено у этих пациентов, когда преимущества использования этих лекарственных препаратов перевешивают риски, и нет других подходящих методов лечения. Когда определенная этиология пневмонии обнаружена с использованием надежного метода, антибактериальная терапия должна быть направлена на этот патоген.
Однако в последние несколько лет в Азии все чаще и чаще (до 80%) фиксируются случаи Mycoplasma pneumoniae, устойчивой к макролидам, тогда как показатели ниже на Ближнем Востоке (30%), в Европе (10%),и США (10%).Когда диагностируется Legionella pneumophila, следует использовать или макролиды, или хинолоны без предпочтения любому из агентов.
Амбулаторный уход или госпитализация
Определение тяжести заболевания может помочь определить варианты лечения пациента: амбулаторное лечение, госпитализация или интенсивная терапия. Она чаще всего определяется при помощи индекса тяжести пневмонии (ИТП).
ИТП, также называемая моделью исследовательской группы результативности лечения пневмонии, был повторно использован как online-инструмент. Анализируются 20 факторов, в том числе возраст, частота дыхательных движений, пульс, артериальное давление и температура, а общие результаты суммируются. CURB-65 — это еще одна система оценки тяжести, разработанная Британским торакальным обществом.
Community-acquired pneumonia severity index (PSI) for adults
Наличие более одного из следующих симптомов должно привести к госпитализации: растерянность или дезориентация, уремия (мочевина >45 ммоль/л (> 126 мг/дл)), частота дыхательных движений >29 вдохов/мин, низкое кровяное давление (систолическое <90 мм рт.ст., диастолическое <60 мм рт.ст.) и возраст >65 лет. Пациентов с ≥3 критериями следует рассматривать в качестве претендентов на госпитализацию в отделение интенсивной терапии. Новые системы оценки могут иметь некоторое преимущество перед шкалами PSI и CURB-65 при выявлении пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии и госпитализации. Два исследования показывают, что насыщение ниже 92% связано с неблагоприятными последствиями и более тяжелым заболеванием, что требует госпитализации.
Роль кортикостероидов
Рандомизированные контролируемые клинические исследования позволяют предположить, что дополнительная терапия кортикостероидами может сократить время достижения клинической стабильности и уменьшить количество случаев терапевтических неудач среди пациентов, поступивших в больницу с негоспитальной пневмонией.
Метаанализ исследований госпитализированных взрослых с негоспитальной пневмонией установил, что применение кортикостероидов было связано со снижением потребности в искусственной вентиляции легких, сокращением пребывания в стационаре, более низкими уровнями клинических неудач, меньшим количеством осложнений и снижением смертности.
Другой метаанализ установил, что дополнительная терапия кортикостероидами снизила уровень госпитальной смертности и снизила уровень СРБ у пациентов с тяжелой негоспитальной пневмонией; однако она не достигла статистически выраженного клинического эффекта или уменьшения времени искусственной вентиляции легких. Оказывается, снижение уровня смертности относится к пациентам с тяжелой негоспитальной пневмонией; у пациентов с нетяжелым заболеванием дополнительные кортикостероиды уменьшают заболеваемость, но не смертность. Пациенты, получавшие кортикостероиды, имеют повышенный риск гипергликемии.
Исследование, проведенное в Японии, предполагает, что кортикостероиды могут не иметь никакого преимущества при лечении пневмонии M. pneumoniae. Кортикостероиды следует рассматривать для пациентов с негоспитальной пневмонией, которые поступают с более тяжелыми заболеваниями (например, соответствие критериям тяжелой негоспитальной пневмонии) с высокими уровнями показателя воспаления (например, СРБ >150 мг/л).
Источник
Введенный в 1938 году Рейманом термин «атипичные пневмонии» в настоящее время объединяет по схожести клинической симптоматики пневмонии, вызванные микоплазмами, хламидиями и легионеллами.
Атипичная пневмония при выявленном возбудителе встречается в 7–20% внебольничной пневмонии. C учетом пациентов без четкой клинической симптоматики и при отсутствии идентификации возбудителя этот процент может быть выше.
Серологические исследования у амбулаторных больных с клиникой респираторной инфекции выявляют достоверное повышение титра антител к:
- Mycoplasma pneumoniae, как единственному возбудителю – в 22,8% случаев
- Chlamydia pneumoniae – в 10,7%
- Legionella – в 0,7%
- M. pneumoniae + C. pneumoniae – в 3,4%.
Этиологический агент не был верифицирован в 48,3% случаев, в остальных случаях выявлены типичные возбудители. Подобные результаты получены и среди госпитализированных пациентов: из 1300 случаев M. pneumoniae выявлялась в 5%, а в группе пожилых больных – в 9%.
Микоплазменная инфекция
Всего существует 120 видов микоплазм, входящих в класс Mollicutes, но только 13 видов микоплазм, 2 вида ахолеплазм и 1 вид уреаплазм были выделены от человека. В развитии патологии человека участвуют 3 вида:
- Mycoplasma pneumoniae
- Mycoplasma hominis
- Ureaplasma urealyticum.
Микоплазменная инфекция проявляется следующими клиническими формами:
- ринит
- фарингит
- трахеит
- бронхит
- пневмония.
Как при естественном, так и при экспериментальном заражении после инкубационного периода в 3–11 дней заболевают 40–90% пациентов. Невосприимчивые к микоплазме пациенты выделяют возбудитель и могут служить источником инфекции в течение нескольких недель. У них закономерно формируется рост титра антител без клинических симптомов заболевания. Пневмония и бронхит наиболее характерны для инфекции M. pneumoniae.
Патогенез
Микоплазмы растут в аэробных и анаэробных условиях на средах с добавлением сыворотки. Внутриклеточный паразитизм обеспечивается специализированными органеллами, обеспечивающими взаимодействие с клетками-мишенями хозяина. Существуя в виде филаментных форм, они продуцируют белки, тропные к мембранам эпителиальных клеток респираторного тракта. После контакта с эпителиальной клеткой М. pneumoniae производит пероксид водорода и суперокcид, повреждающие клетки реснитчатого эпителия. Но есть механизмы в патогенезе, не связанные с непосредственным действием инфекционного агента, а опосредованные патоиммунологическими реакциями на внедрение микоплазменных антигенов. Антитела к гликолипидному антигену могут действовать, как аутоантитела в перекрестных реакциях с эритроцитами и клетками головного мозга.
Эпидемиология
Заражение происходит воздушно–капельным путем, источником является инфицированный человек. Инкубационный период до 3–х недель. Обычная сезонность – осенне–зимний период, но сохраняется возможность заражения в течение всего года.
Наиболее высока заболеваемость в организованных коллективах и семьях. Формирующийся иммунитет непродолжителен.
Клинические симптомы
Часто микоплазменная инфекция протекает бессимптомно и выявляется только при обнаружении сероконверсии. При развитии поражения дыхательных путей жалобы пациента часто не соответствуют скудным объективным данным. Начало постепенное, с головных болей, недомогания, лихорадки, не достигающих высокой степени выраженности.
Симптомы поражения дыхательных путей
- Кашель от сухого, надрывного до продуктивного со светлой мокротой. Кашель – самый частый симптом при поражении респираторного тракта. У больных с микоплазменной инфекцией кашель присутствует всегда, но среди кашляющих всего 3–10% больных пневмонией.
- Одышка – довольно редкий симптом, если она возникает, то выражена слабо.
- Лихорадка – характерный симптом микоплазменной инфекции – не достигает высокой степени выраженности. В основном нет соответствия между лихорадкой и рентгенологической картиной и анализами крови.
- Симптомы фарингита у 6–59%.
- Ринорея у 2–35%.
- Боли в ухе (мирингит) у 5%.
- Бессимптомный синусит.
- При физикальном обследовании выявляются невыраженные хрипы (сухие или влажные мелкопузырчатые), перкуторно чаще всего изменений не обнаруживают.
Внелегочные проявления микоплазменной инфекции
- Гемолиз, сопровождающийся повышенными титрами холодовых агглютининов
- Катаральный панкреатит
- Катаральный менингит, менингоэнцефалит, нейропатия, церебральная атаксия
- Макуло–папулезные поражения кожи (описывается связь с синдромом Стивенса–Джонсона)
- Миокардит (не часто)
- Гломерулонефрит (не часто)
- Миалгии, артралгии (без картины истинного артрита).
Объективные методы обследования
- Рентгенологическое обследование чаще всего выявляет усиление легочного рисунка, характерное для перибронхиальнной инфильтрации, но могут быть очаговые инфильтраты, дисковидные ателектазы, увеличение лимфоузлов корня легкого, плеврит.
- Лабораторные данные: гемолитическая анемия с повышением титров холодовых агглютининов и ретикулоцитозом. Лейкоцитоз не отмечается. Тромбоцитоз возможен, как ответ на анемию.
- Спинномозговая жидкость: лимфоцитоз с повышенным уровнем белка.
- Иммунологическая диагностика: определение титров противомикоплазменных антител (IgM, IgG). Положительный результат: исходное повышение титров антител >=1:32 или 4–х кратное увеличение в динамике. Появление антител отмечается к 7–9 дню, а максимум – к 3–4 неделе заболевания. Определение антигенов (максимально достоверные результаты в течение одной недели от начала болезни).
- Полимеразная цепная реакция основана на определении специфической ДНК микоплазмы пневмонии. Чувствительность метода – 93%, специфичность – 98%.
Лечение
Так как в большинстве клинических ситуаций на момент начала лечения возбудитель неизвестен, то при подозрении на атипичные пневмонии эмпирически назначают макролиды, тетрациклины и фторхинолоны.
Эффективен эритромицин в дозе 1 г каждые 6 часов. Азитромицин имеет преимущества перед эритромицином и кларитромицином. Может применяться доксициклин в суточной дозе 100 мг, в том числе и как второй антибиотик при атипичных пневмониях. Возможно назначение фторхинолонов (спарфлоксацин 400 мг в первые сутки, затем по 200 мг в сутки, ципрофлоксацин).
Кортикостероиды и противовоспалительные препараты назначаются при гемолизе, поражении центральной нервной системы. Возможно проведение плазмафереза при этих осложнениях, но убедительных доказательств его эффективности пока не получено.
Хламидийная инфекция
Хламидии – внутриклеточные возбудители, чаще всего поражающие глаза, органы мочеполовой системы и органы дыхания. Хламидии отличаются от других прокариотов размером генома (600 миллионов дальтонов) и в этом отношении могут быть сравнимы только с микоплазмами. Они не содержат пептидогликаны в клеточной стенке. Цикл роста микроорганизма сложный, двухфазный, состоящий из 2 различных форм: элементарной и ретикулярной. Ретикулярная – это форма, в которой бактерии размножаются, располагается внутриклеточно. После внутриклеточного деления ретикулярных форм образующиеся промежуточные формы, покидая клетки, превращаются в элементарные формы, которые вновь проникают в клетки хозяина и продолжают цикл своего развития. Вне клеток хозяина хламидии существуют в виде элементарных форм.
Разновидности хламидий
- C. trachomatis, вызывающая трахому, венерический лимфогранулематоз и урогенитальную патологию,
- C. pneumoniae, вызывающая патологию респираторного тракта,
- C. psittaci, вызывающая пситтакоз.
Воспалительные реакции связаны с действием самого инфекционного агента и различных иммунопатологических механизмов. Одним из интригующих моментов патогенеза хламидийной инфекции является предполагаемая связь с атеросклерозом и ишемической болезнью сердца.
C. рneumoniae – наиболее частый возбудитель из хламидий, выявляемых при патологии человека. Инфекция C. pneumoniae – широко распространенная инфекция, поражающая взрослых и детей (до 100 случаев на 100 тыс. населения). Наряду с микоплазменной и легионелллезной инфекцией относится к атипичным пневмониям. Чаще поражает пациентов в пожилом возрасте (в отличие от микоплазмы пневмонии, которая встречается у людей до 30–35 лет). Наиболее часто инфекция C. pneumoniae встречается у людей в возрасте 65–79 лет.
Клинические проявления
Инфекция C. pneumoniae часто протекает бессимптомно или малосимптомно, но возможны варианты тяжелого течения атипичной пневмонии.
Симптомы поражения респираторной системы
- Кашель сухой или со светлой мокротой
- Интоксикация различной степени выраженности
- Боли в грудной клетке
- Умеренно выраженные сухие или влажные хрипы.
Внелегочные проявления
- Менингоэнцефалит
- Guillain–Barrе синдром
- Реактивный артрит
- Миокардит
Диагноз основывается на эпидемиологических, клинических данных и доказывается лабораторными методами.
Объективные методы обследования
- Рентгенологическое обследование: усиление легочного рисунка или локальная субсегментарная инфильтрация.
- Лабораторные данные: нормальный анализ крови.
- Определение антител (реакции связывания комплемента и микроиммунофлюоресценция).
- Определение антигена (иммунофлюоресценция и иммуноферментный метод).
- Полимеразная цепная реакция.
Иммунофлюоресценция и полимеразная цепная реакция могут быть использованны для диагностики с чувствительностью 76% и специфичностью 99%.
Лечение
Несмотря на диагностические возможности, в большинстве случаев проводится эмпирическая терапия. Тактика лечения не связана с воздействием на отдельный микроорганизм, и предусматривает весь спектр атипичных возбудителей. Поэтому макролиды (эритромицин 4 г в сутки, азитромицин 500 мг в сутки и кларитромицин) являются препаратами выбора. При необходимости добавляют доксициклин 100 мг в сутки, возможно применение фторхинолонов, особенно при подозрении на легионеллезную инфекцию (спарфлоксацин и др.).
Легионеллезная инфекция
Легионелла была идентифицирована в 1976 г. во время вспышки заболевания пневмонией среди участников съезда американских легионеров.
Было установлено, что клинически легионеллез может проявляться в виде 2–х основных форм:
- болезнь легионеров – пневмония, вызванная легионеллой;
- Понтиакская лихорадка (протекает без локальных симптомов с головной болью, повышением температуры, недомоганием и проходит без лечения). Смертность при внебольничной легионеллезной пневмонии достигает 16–30% при отсутствии лечения или при назначении неэффективных антибиотиков, а при госпитальной – до 50%.
Клинические симптомы
Клинические симптомы пневмонии, не имеющие особенностей, в сочетании с гастроинтестинальными симптомами составляют клиническую картину болезни легионеров. Инкубационный период составляет 2–10 дней. Заболевание начинается с интоксикационного синдрома, затем присоединяются локальные симптомы: кашель со скудной мокротой (иногда окрашенной кровью, реже выраженное кровохарканье), боли в грудной клетке.
Клинические симптомы пневмонии, не имеющие особенностей, в сочетании с гастроинтестинальными симптомами составляют клиническую картину болезни легионеров. Инкубационный период составляет 2–10 дней. Заболевание начинается с интоксикационного синдрома, затем присоединяются локальные симптомы: кашель со скудной мокротой (иногда окрашенной кровью, реже выраженное кровохарканье), боли в грудной клетке.
Частота отдельных симптомов при легионеллезной пневмонии:
- Кашель – 41–92%
- Лихорадка – 42-97%
- Температура > 38,8°C – 88-90% (>40°C – 20-62%)
- Одышка – 25-62%
- Головная боль – 40-48%
- Миалгии и артралгии – 20-40%
- Диарея – 21-50%
- Тошнота/рвота – 8-49%
- Неврологические симптомы – 4-53%
- Боль в груди – 13-35%.
Клиническая картина тяжелой пневмонии при соответствующем эпиданамнезе и высокой лихорадке может свидетельствовавть о легионеллезной инфекции, а при присоединении желудочно–кишечных симптомов достоверность такого диагноза увеличивается.
Внелегочные проявления
Редко встречаются, но возможны: эндокардит, миокардит, перикардит, синусит, парапроктит, панкреатит, перитонит, пиелонефрит (особенно у больных с иммунодефицитом).
Признаки, характерные для болезни легионеров
- Присутствие желудочно–кишечных симптомов, особенно диареи.
- Окраска мокроты по Граму: нейтрофилез и грамотрицательные палочки.
- Гипонатриемия.
- Отсутствие эффекта от бета–лактамов и аминогликозидов.
Объективные методы обследования
- При рентгенологическом исследовании выявляют инфильтративные тени со склонностью к слиянию, усиление легочного рисунка, симптомы экссудативного плеврита. Рентгенологические изменения видны к 3–му дню, а при обратном развитии несколько отстают от клиники и нормализуются не ранее, чем через месяц.
- Клинический анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ, относительная лимфопения, тромбоцитопения.
- Клинический анализ мочи: гематурия, протеинурия.
- Гипонатриемия, гипофосфатемия.
- Посев на селективные среды (чувствительность до 80%).
- Определение антигена в моче иммуноферментным анализом (чувствительность 70%, специфичность до 100%)
- Иммунофлюоресценция для определения антигена в мокроте (чувствительность 50–70%)
- Определение антител в крови – увеличение титров 4–х кратное ко 2–й неделе болезни или исходно в 2 раза, или при одновременном повышении титров иммуноглобулинов М и G (чувствительность 72%)
- Полимеразная цепная реакция – теоретически перспективное исследование, но пока без практического применения.
Лечение
При выборе антибиотика были выявлены несоответствия результатов чувствительности легионеллы in vivo и in vitro, что связано с особенностями роста легионеллы на средах и внутриклеточным расположением в организме. Наиболее эффективными являются антибиотики, создающие высокую внутриклеточную концентрацию: макролиды, фторхинолоны, тетрациклины, рифампицин. Современные макролиды (азитромицин, кларитромицин) являются антибиотиками выбора для лечения легионеллезной инфекции, благодарая следующим свойствам:
- высокая внутриклеточная концентрация
- преимущественная концентрация в ткани легкого, фагоцитах и альвеолярных макрофагах
- однократный или двукратный прием в сутки
- низкая токсичность по отношению к желудочно–кишечному тракту.
Высокую активность против легионеллы показали новые хинолоны (спарфлоксацин и др.). Спарфлоксацин – дифторхинолон, который благодаря своей химической структуре приобрел высокую активность против грамположительных возбудителей по сравнению с монофторхинолонами (ципрофлоксацин и др.), сохранив активность в отношении грамотрицательной флоры. Спарфлоксацин назначают 400 мг per os в первые сутки, затем по 200 мг в сутки. Препарат в отличие от других фторхинолонов не влияет на фармакокинетику теофиллина, что позволяет назначать его больным бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом, длительно получающим препараты теофиллина.
Также могут быть использованы тетрациклин, доксициклин, триметоприм/сульфаметоксазол. При необходимости монотерапия макролидами может быть усилена рифампицином. Длительность лечения составляет 10–14 дней, в случае азитромицина – 7–10 дней и до 21 дня у пациентов с иммунодефицитом.
Заключение
Частота пневмонии, вызванной атипичными возбудителями (микоплазмами, хламидиями и легионеллами), составляет 20% и более среди всех внебольничных пневмоний. Поэтому для проведения эмпирической терапии внебольничной пневмонии при неизвестном возбудителе рекомендуется использовать комбинацию бета–лактамных антибиотиков и макролидов или монотерапию новыми фторхинолонами (спарфлоксацин и др.). Эти препараты обладают широким спектром противомикробной активности, включающим кокковую флору, грамотрицательные и атипичные возбудители.
Источник