Протокол вскрытия человека крупозная пневмония

Вскрытые проводили: Бочарова О А. – гл. веттехник под руководством Семенова Б.М. -гл. ветврача ОАО Аграрное.

Присутствовали при вскрытии веттехник Собаев С.В. и телятница Байкова Н.И.

Вскрытие проводили для уточнения диагноза бронхопневмония на вскрыточной площадке 17 августа 1996 года. Начало вскрытия 11 часов, закончено в 11 -30.

Вид крупный рогатый скот.

Пол бычок.

Возраст 6 месяцев.

Порода черно-пестрая.

Вес 120кг.

Инвентарный номер 635.

Владелец ОАО Аграрное Калманского района Алтайского края.

Условия содержания: животное содержалось в телятнике. В помещении сыро, сквозняки.

Кормление – зеленая трава, водопой – из корыта.

Животное заболело 10 августа с признаками бронхопневмонии. Общее состояние угнетенное, животное вялое, отказывался от корма, кашлял. Из носовой полости истечения слизистого характера. Отдышка смешанного типа. Температура повышалась до 40,7 С. Кашель влажный.

Проводили лечение антибиотиками .

Прижизненный диагноз: катаральная пневмония.

Время гибели бычка утром 17 августа.

Хозяйство неблагополучно по лейкозу.

• 1. Общий вид трупа и посмертные измерения
• а) Положение трупа – лежит на левом боку, голова запрокинута на грудь, конечности вытянуты под углом к позвоночнику;
• 6) Телосложение – слабое;
• в) упитанность – ниже средней;
• г) объем живота не изменен;
• д) необычных выделений возле трупа нет;
• е) трупное охлаждение – теплый;
• ж) трупное окоченение хорошо выражено: на голове, шее, передних конечностях;
• з) трупных пятен нет;
• и) трупного разложения нет.
• 2. Шерсть, и ее производные

Шерстный покров

• А) густой, аллопеций нет;
• Б) взъерошенный,
• В) чистый;
• Г) сухой;
• Д) тусклый;
• Е) удерживается плохо.

Кожа

Бледно-розовая с цианотичным оттенком, эластичность и складчатость выражены плохо, повреждений нет.

Копытца

Твердые, правильной формы.

3. Глаза и естественные отверстия

Глаза

Закрыты, веки не отекли, истечений нет, коньюктива бледно – розовая, влажная, гладкая, без наложений, глазные яблоки запавшие. Роговица прозрачная, влажная, гладкая, зрачок расширен.

Уши

Ушные раковины без повреждений, проходимость слуховых ходов сохранена, содержимого нет

Нос

В полости носа имеются слизистые сгустки, носовое зеркало цело. Слизистая цианотичная, пигментированная, гладкая, влажная.

Рот

Закрыт, язык не выступает, истечений нет, целостность губ не нарушена, прикус правильный. Слизистая рта бледно-розовая с цианотичным оттенком, гладкая, влажная.

Анус

Закрыт, западает, истечений и выделений нет, слизистая оболочка бледно-розовая.

Половые органы

Истечений нет, препуций без повреждений, опухолей.

4. Подкожная клетчатка

Количество жира незначительное,желтоватого цвета. Кровеносные сосуды умеренно наполнены. Подкожная клетчатка влажная, без трупных пятен кровоподтеков.

5. Поверхностные лимфоузлы

Околоушные, подчелюстные, затылочные лимфоузлы не увеличены, размером до 2,5 см, вытянутой формы, с гладкой поверхностью, бледно-серого цвета, жестковатой консистенции. Подвижны, на разрезе рисунок сглажен. Узлы предлопаточной и коленной складки без увеличения, овальной формы, с бугристой поверхностью, бледно-серого цвета, плотной консистенции, умеренно подвижные.

5. Скелетные мышцы, сухожилия, кости и суставы.

Мускулатура развита слабо, темно-розового цвета, плотной консистенции. Рисунок на разрезе выражен хорошо, межмышечная ткань гладкая, эластичная. Сухожилия беловатого цвета, целые, умеренной эластичности.

Кости естественной формы, белого цвета, переломов нет. Костный мозг розовый. Суставы не увеличены, подвижны, суставные поверхности гладкие, влажные, блестящие.

6. Брюшная полость

Положение органов правильное, содержимое ее вязкое, серое, с примесью фибрина, которого содержится около 40 мл. Серозная оболочка гладкая, без наложений с незначительным количеством жира в сальнике

7. Грудная полость

Органы расположены нормально; в небольшом количестве содержится жидкость, прозрачная,без примесей. Сероза сухая, гладкая, тусклая, без наложений и спаек . Диафрагма без утолщений, целая.

8. Органы ротовой полости и шеи

Язык

Шероховатый, поверхность беловато-серая, на срезе темно-красного цвета, консистенция плотная, рисунок четкий.

Глотка

Миндалины желтоватого цвета, слизистая гиперемирована, отечна, наложений нет.

Пищевод

Положение правильное, серозная гиперемирована, кровеносные сосуды умеренно наполнены проходимость не нарушена, слизистая бледно-розовая, слегка отечная.

Гортань

Хрящи эластичные. Просвет гортани сужен.

Трахея и крупные бронхи

Содержат пенистую жидкость, наложений и спаек нет.

Яремные вены

Умеренно наполненные, просвет несколько сужен

10. Легкие

Гиперемированы, с цианотичным оттенком, отечные, плотной консистенции, сосуды кровенаполнены. В верхних долях обнаружено поражение в виде пневмонических очагов, расположенных в толщине органа, величиной до 3 см, плотные, тонут в воде. В бронхах имеется слизистое содержимое беловатого цвета.

Средостенные лимфоузлы увеличены в объеме, отечные, вытянутой формы, до 60 см, плотные, гладкие.

11. Сердечная сорочка и сердце

Сердечная сорочка

Содержимого не имеет, серозная оболочка суховата, гладкая, целая.

Сердце

Расположено правильно, округло-овальной формы (за счет расширения правого желудочка). Верхушка притуплена. Эпикард гладкий, без спаек, влажный, коронарные сосуды заполнены кровью. Эндокард гладкий, клапаны сердца эластичные, без видимых изменений. Миокард: соотношение толщины правого желудочка к левому 1:4, мышечные волокна бледно- красные, рисунок не ясный . Полость сердца : в правом отделе содержаться сгустки крови темно-красного цвета

12. Кровеносные сосуды

Аорта, легочная артерия и задние полые вены содержат свернувшуюся кровь; проходимость сосудов сохранена. Толщина стенок без изменений. Кровь темно-красная.

13. Селезенка

Положение правильное, форма вытянутая, поверхность гладкая, консистенция плотная. На разрезе суховатая, светло-коричневого цвета, не увеличена. Рисунок виден хорошо

14. Печень

Увеличена в объеме, капсула напряжена, края закруглены, поверхность гладкая, цвет темно-коричневый, консистенция плотная, рисунок на разрезе выражен хорошо. Просвет желчных протоков свободен. Желчный пузырь умеренно наполнен желчью темно-зеленого цвета, слизистая гладкая, блестящая. Проходимость желчных протоков и пузыря сохранена.

15. Надпочечники и почки

В объеме органы не увеличены, гладкая форма, коричневого цвета, жестковатой консистенции, на разрезе рисунок ясный, кожура снимается легко. Мозговой слой красновато-коричневатого цвета. Просвет мочеточников проходим. Почечная лоханка заполнена жидкостью. Надпочечники серого цвета, есть граница между корковым и мозговым веществом.

16. Мочевой пузырь, мочеиспускательный канал

Просвет мочеточников свободный, стенки не утолщены; объем органа не увеличен. Расположение мочевого пузыря нормальное, наполнение умеренное. Моча прозрачная, светло-желтого цвета; стенки мочевого пузыря растянуты. Слизистая розового цвета, без видимых изменений.

17. Половые органы

Слизистая полового члена бледно-розовая. Препуциальный мешок без повреждений, опухолей, язв Семенники без патологии. Кровеносные сосуды умеренно наполнены кровью

18. Желудок

Рубец

Наполнен небольшим количеством содержимого полужидкой консистенции, светло-зеленого цвета, кисловатого запаха.

Стенка рубца не напряжена; слизистая сероватого цвета, кровоизлияний нет.

Сетка

Умеренно наполнена, слизистая сероватого цвета, без повреждений, кровоизлияний, наложений.

Книжка

Правильной формы с содержимым буро-зеленоватого цвета с примесью кормовых частиц, умеренно наполнена, суховатая, листочки без изменений.

Сычуг

Содержит мутноватую жидкость.

Стенка ее незначительно утолщена, слизистая с участками изъявления, блестящая, серо-красного цвета.

19. Тонкий отдел кишечника

Двенадцатиперстная, тощая, подвздошная кишки правильно располагаются в брюшной

полости, имеют умеренное наполнение содержимым со специфическим запахом. Просвет

кишок свободен, слизистая их красная, воспаленная.

Количество жира в брыжейке незначительное.

Кровеносные сосудыумеренно наполнены, отеков нет. Брыжеечные лимфоузлы несколькоувеличены, гиперемированы, поверхность гладкая, тестоватой консистенции.

20. Толстый отдел кишечника

Слепая, ободочная, прямая кишки правильно расположены, заполнены жидким содержимым зеленоватого цвета. Проходимость не нарушена. Слизистая гиперемирована, спаек нет.

21. Полости черепа и спинномозгового канала

Оболочки мозга

Сероватого цвета, нормальной толщины, гладкие, кровеносные сосуды умеренно наполнены кровью.

Спинномозговой канал

Розовый, спаек в нем нет.

Носовая полость

Имеет содержимое слизисто-гнойного характера, вязкое. Слизистая гиперемирована. Носовые раковины, перегородка обычного строения. Целостность костей не нарушена.

Дополнительные исследования

Для исследования взяты кусочки печени, легких, почек, лимфоузлы, кишечник с содержимым и направлены на бактериологическое исследование. Такие же пробы, фиксированные 10 % растворам формальдегида, направлены на гистологическое исследование в ветлабораторию.

Заключительная часть

А. Паталогоанатомические диагнозы

• 1. Катаральная бронхопневмония
• 2. Энтерит
• 3. Гепатит
• 4. Лимфаденит брыжейки
• 5. Расширениеправого желудочка сердца

Б. Результаты лабораторных исследований

При исследовании посланного патологического материала вветбаклабораторию выделены стафилококки.

В. Заключение о причине смерти

На основании паталогоанатомического вскрытия, а так же лабораторных и клинических исследований, можно сделать вывод, что основной болезнью бычка явилась катаральная бронхопневмония. Смерть наступила от остановки сердца в результате интоксикации организма, из-за нарушения функции печени, кишечника. Вскрытие и анализ патологических изменений проводила ветврач Бочарова О. А.

ПРОТОКОЛ ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОГО ВСКРЫТИЯ И ЕГО ЧАСТИ

Полученные во время вскрытия трупа данные заносят в протокол, который составляют под диктовку прозектора или записывают сразу же после окончания вскрытия; можно также пользоваться диктофоном с тем, чтобы в дальнейшем протокол был перепечатан. В протоколе вскрытия различают несколько частей: паспортную, описательную, патолого-анатомический диагноз и клинико-патолого-анатомический эпикриз.

I. Паспортная часть

В этот раздел протокола вносят фамилию, имя, отчество умершего, его возраст, номер истории болезни, сведения о профессии и специальности. Указывают отделение, в котором лежал больной, дату поступления и смерти, диагноз направлявшего врача, диагноз при поступлении в приемное отделение, продолжительность пребывания в больнице и клинический диагноз. Он включает основное заболевание, его осложнения и сопутствующие заболевания с обязательным указанием даты их установления. В эту же часть протокола заносят краткий анамнез, клинические данные, сведения о течении болезни, проведенных лабораторных исследованиях, способах лечения, произведенных операциях.
 

II. Данные вскрытия

В описательной части протокола подробно, последовательно и объективно излагают данные: об окраске кожных покровов, выраженности трупного окоченения; расположении внутренних органов, их цвете, массе, консистенции, размерах; наличии или отсутствии в полостях жидкостей и их характере; присутствии инородных тел и о других изменениях, обнаруженных во время вскрытия трупа. Описание следует проводить по какой-либо определенной системе: либо сверху вниз, как производилось вскрытие, или по системам органов (органы дыхания, пищеварения, кровообращения), или по полостям (органы грудной полости, вместе с ними органы шеи, затем брюшной полости и таза). Если вскрытие производилось по способу Шора, то вначале дается описание органов задней поверхности комплекса органов, а затем передней. В конце протокола приводятся сведения о головном мозге и придаточных полостях черепа. Но классическая форма оформления протокола патолого-анатомического исследования трупа включает в себя данные наружного осмотра, а затем, по ходу вскрытия, описывают органы и системы и их изменения в следующем порядке:
— кожные покровы, подкожная клетчатка, у женщин — молочные железы;
— полость черепа: нервная система — головной мозг и его оболочки и по клиническим показаниям — спинной мозг, периферические нервы, симпатическая нервная система; органы чувств: глазное яблоко, зрительные нервы, наружное, среднее, внутреннее ухо;
— положение внутренних органов, шеи, грудной и. брюшной полостей, высоту диафрагмы;
— органы дыхания: полости носа, придаточные пазухи, гортань, трахея, легкие, плевра;
— органы кровообращения: сердце, магистральные и периферические сосуды;
— органы пищеварения: полость рта, зев, небные миндалины, глотка, пищевод, желудок, кишечник, поджелудочная железа, печень, желчные протоки, желчный пузырь, по показаниям — слюнные железы;
— мочевые органы: почки, мочеточники, мочевой пузырь, при клинических показаниях — мочеиспускательный канал;
— половые органы: у мужчин — предстательная железа, яички, по показаниям — семенные пузырьки, семявыводящие протоки; у женщин — влагалище, матка, трубы, яичники, по показаниям — наружные половые органы;
— органы кроветворения: состояние костного мозга и крови, селезенки, лимфатических узлов, по показаниям — лимфатический грудной проток;
— железы внутренней секреции: гипофиз, щитовидная и околощитовидные железы, надпочечники, зобная железа, по показаниям — щитовидная железа, параганглии;
— опорно-двигательный аппарат: состояние мышц, костей и суставов.
Во время вскрытия берут кусочки тканей органов для гистологических, бактериологических, вирусологических, биохимических и других исследований материалов, изъятых из трупа.
 

III. Структура патолого-анатомического диагноза

Патолого-анатомический диагноз, как и клинический, необходимо сформулировать с подразделением его на основное заболевание (основная причина смерти), осложнения основного и сопутствующие заболевания. В конце диагноза должна быть указана непосредственная причина смерти. При определении основного заболевания важно выявить его значение не только как причины смерти или развившихся осложнений, но и как повода для госпитализации.
Под основным заболеванием следует понимать такие нозологические формы, которые сами по себе или их осложнения привели к функциональным расстройствам, обусловившим клинику болезни и послужившим причиной смерти. Это определение учитывает и те заболевания, которые не являются смертельными, а лишь сопровождаются функциональными и анатомическими нарушениями, явившимися причиной госпитализации больных. Если за время пребывания в больнице у больного развилось новое, более острое заболевание, если оно даже патогенетически не связано с предшествующим заболеванием, но явилось непосредственной причиной смерти само по себе или в результате осложнений, связанных с ним, оно должно учитываться как основное заболевание (основная причина смерти).
В понятие комбинированное основное заболевание включаются конкурирующие и сочетанные страдания, «вторые болезни», а также фоновые заболевания.
Под конкурирующими заболеваниями понимают две и более нозологические формы, из которых каждая сама по себе или в результате осложнений могла привести к смерти.
Под сочетанными следует понимать такие заболевания, каждое из которых само по себе не смертельно, однако их совокупность при взаимном воздействии может отягощать течение каждого из них, вызывая несовместимые с жизнью состояния.
Под «второй болезнью», или «ятрогенными заболеваниями», понимают отдаленные последствия излеченных болезней, а также неблагоприятное действие фармакологических и биологически активных веществ и гормонов, неблагоприятные результаты хирургических вмешательств. «Вторая болезнь», или «ятрогенные заболевания», прогрессируя по собственным законам, приобретает черты самостоятельного заболевания и может стать причиной смерти. К трактовке таких случаев следует подходить дифференцированно в зависимости от степени обоснованности и качества проведения лечебных и диагностических мероприятий.
Фоновым заболеванием называется заболевание или состояние, которое этиологически не связано с основным, но патогенетически способствует прогрессированию основного заболевания. Фоновое заболевание должно следовать за основным. В указанных случаях в качестве обычного или комбинированного основного заболевания могут фигурировать только такие болезни, которые приводятся в Международной классификации болезней и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10).
Осложнения основного заболевания
Осложнения располагаются вслед за основным заболеванием, его проявлениями, компенсаторными реакциями и фоном, на котором развились. Под осложнениями основного заболевания понимают такие патологические процессы, которые самостоятельно не возникают, а патогенетически и этиологически связаны с основным заболеванием непосредственно или через другие имеющиеся осложнения, которые им предшествовали.
За осложнениями основного заболевания, которые располагаются в патолого-анатомическом диагнозе в порядке их возникновения, приводятся сопутствующие заболевания. Под ними следует понимать такие нозологические формы или состояния, которые не связаны с основным заболеванием или его осложнениями.
Под непосредственной причиной смерти следует понимать такие патолого-анатомические изменения органов, которые привели к развитию необратимых функциональных нарушений, обусловивших наступление смерти. Непосредственные причины смерти находят патолого-анатомическое выражение в процессах атрофии, дистрофии, нарушениях кровообращения, воспалении, некрозах и т. д.
 

IV. Клинико-анатомический эпикриз

В клинико-анатомическом эпикризе требуется объяснить причины и механизмы развития болезни и ее исход с учетом фона, на котором они возникли и привели к смерти. Таким образом, в клинико-анатомическом эпикризе должен найти отражение патогенез в широком смысле, т. е. этиология патогенетического процесса, причины и условия развития болезни, лечебно-диагностические процедуры, предположительно вызванные ими заболевания и танатогенез. В эпикризе должны быть изложены и результаты сопоставления клинических и анатомических данных, причины расхождения диагнозов, если они имели место, своевременность диагностики и госпитализации, влияние последних на течение болезни.
Клинико-анатомический эпикриз должен отразить причину расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов: было ли расхождение обусловлено сложностью заболевания, неясностью его симптомов или кратковременным пребыванием больного в стационаре; зависело ли оно от невнимательности или неопытности лечащего врача или от ошибочного заключения консультанта, неправильного объяснения данных исследований.
Ограничиться только макроскопическим исследованием органов трупа недопустимо. Для того чтобы убедиться в правильности установления на вскрытии диагноза, необходимо подвергнуть гистологическому изучению кусочки измененных органов умершего. Данные гистологических и других исследований органов трупа вносят в протокол вскрытия. Если микроскопическое изучение препаратов выявляет новые факты, противоречащие патолого-анатомическому диагнозу, то последний должен быть изменен.
По окончании оформления протокола пато-лого-анатомический диагноз и клинико-патоло-го-анатомический эпикриз записывают в историю болезни умершего.
 

Категории расхождения диагнозов

1-я категория: заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебно-профилактическом учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за тяжести состояния больного, распространенности патологического процесса, кратковременности пребывания больного в данном учреждении.
2-я категория — случаи, при которых заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного (отсутствием необходимых и доступных исследований), при этом следует учитывать, что правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, однако правильный диагноз мог и должен был бы поставлен.
3-я категория — неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.
(Правила оформления медицинской документации патолого-анатомического отделения.)