Профилактика пневмонии у коматозных больных
В практике терапевтических отделений пневмония считается одним из самых часто диагностируемых пульмонологических заболеваний. Более 60% населения страдают различными заболеваниями дыхательной системы, которые при ослаблении иммунитета нередко осложняются пневмонией. В Юсуповской больнице лечению воспалительного процесса в органах дыхания уделяют большое внимание, лечение проводится по современным методикам с применением инновационных препаратов.
Гипостатическая пневмония
Гипостатическая пневмония относится к воспалительному процессу, который развивается у больных с недостаточностью кровообращения. К таким больным относятся люди, длительное время находящиеся на постельном режиме, пожилые люди с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания. Негативным фактором служит ослабление иммунитета. Гипостатическая пневмония – это вторичная застойная пневмония.
Причины
Застойная пневмония часто сопутствует стенокардии, порокам сердца, ИБС, гипертонической болезни, бронхиальной астме, мерцательной аритмии, сахарному диабету, хроническому пиелонефриту и многим другим заболеваниям.
Предрасполагающими факторами развития застойной пневмонии является возраст пациентов старше 60 лет, длительное вынужденное пассивное положение в постели при травмах костей, онкологических заболеваниях, искривлениях позвоночника, деформациях грудной клетки. Застойное воспаление лёгких у лежачих больных возникает в послеоперационном периоде после полостных операций.
Застойная пневмония развивается на фоне застойных явлений в малом круге кровообращения. Гемодинамические расстройства сопровождаются нарушением легочной вентиляции и дренажной функции бронхов. В условиях гиповентиляции и гипостаза в бронхах скапливается вязкая и густая мокрота, развивается условно-патогенная и патогенная микрофлора, которая вызывает воспаление легочной ткани.
Вызывают застойную пневмонию различные бактерии: стрептококки, пневмококки, гемофильная палочка, стафилококк и другие микроорганизмы. Чаще всего застойная пневмония диагностируется в нижних сегментах правого легкого, встречается двухсторонняя застойная пневмония.
Гипостатическая пневмония протекает вяло, с незначительным повышением субфебрильной температуры. Мокроты выделяется мало, дыхание слабое. Во время исследования крови лейкоцитоз встречается редко, СОЭ не повышается в большинстве случаев. Застойная пневмония бывает ранней и поздней. Ранняя гипостатическая пневмония развивается в первые дни постельного режима, поздняя в течение нескольких недель.
Очень часто раннюю гипостатическую пневмонию не могут определить из-за невыраженности симптомов и маскировки заболевания под симптомы патологии, лечение которой проходит пациент. При гипостатической пневмонии развивается симптоматика, схожая с симптомами инсульта или сердечно-сосудистой недостаточности. Вторичная застойная пневмония очень часто приводит к развитию перикардита и экссудативного плеврита.
Механизмы развития заболевания
Патофизиологический механизм застойной пневмонии у лежачих больных связан с пассивным переполнением венозных сосудов вследствие нарушения оттока крови. Вначале развивается венозная гиперемия легочной ткани, которая сопровождается расширением и удлинением капилляров с последующим сдавлением альвеол. На рентгенограммах виден усиленный легочной рисунок и пониженная прозрачность легочной ткани.
Во вторую фазу застоя жидкая часть крови пропотевает из сосудов в межуточную ткань и альвеолы. На рентгенограммах можно увидеть картину паренхиматозной пневмонии или бронхопневмонии. В третьей фазе застойной пневмонии возникает выраженный интерстициальный отёк, происходит разрастание фиброзной ткани с последующим развитием пневмосклероза и уплотнением лёгкого.
Симптомы
Выраженность клинических проявлений застойной пневмонии зависит от тяжести основной патологии, степени вентиляционных и гемодинамических нарушений, присоединения воспалительного процесса. Но в целом, симптомы застойного воспаления легких не отличаются от симптомов обыкновенной пневмонии. Проявляется гипостатическая пневмония следующими симптомами:
- хрипы в легких;
- кашель;
- субфебрильная температура;
- слабость и чрезмерное потоотделение;
- озноб;
- одышка, которая усиливается при физических нагрузках;
- небольшое отделение мокроты, могут быть гнойные выделения, кровь в мокроте.
Выраженность симптомов зависит от длительности и тяжести заболевания. Опасность застойной пневмонии в прекращении участия пораженных альвеол и ткани легких в дыхательном процессе. У лежачего больного не срабатывает кашлевой рефлекс, не отходит мокрота – состояние больного ухудшается, всё большие участки органа перестают участвовать в дыхании. Активная жизнедеятельность микроорганизмов приводит к интоксикации, больной теряет аппетит, испытывает головную боль, боль в мышцах и суставах.
Застойная пневмония может быть ранней (в первые 2-3 дня постельного режима) и поздней (в период от второй до шестой недели). Ранние застойные пневмонии нередко протекают под маской основной патологии. Так, при инсульте у пациентов выражены расстройства дыхания (шумное, клокочущее, аритмичное) и нарушение сознания. У пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, проявлением застойной пневмонии может являться нарастание признаков сердечной недостаточности.
Диагностика
Ввиду малой специфичности клинической симптоматики и преобладания выраженности симптомов основного заболевания диагностика застойной пневмонии в большинстве случаев представляет определённую трудность. В Юсуповской больнице работают пульмонологи, кардиологи, неврологи, травматологи, которые проявляют настороженность в отношении бронхолёгочных осложнений у лежачих пациентов.
Во время аускультации лёгких при застойной пневмонии выслушивается жёсткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы в задненижних отделах лёгких. В этом случае врачи Юсуповской больницы назначают рентгенографию лёгких. Она позволяет обнаружить одностороннее или двустороннее снижение прозрачности легочных полей, усиление легочного рисунка, фокусные и очаговые тени, линейные тени в базальных отделах, расширение тени корней лёгкого, узелки гемосидерина.
С помощью ультразвукового исследования плевральной полости и перикарда определяют наличие выпота в полости плевры и сердечной сумке. Пациентам с застойной пневмонией обязательно регистрируют электрокардиограмму и выполняют эхокардиографию. В анализе крови при застойной пневмонии изменения минимальные: отмечается незначительный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, увеличение скорости оседания эритроцитов. При микроскопическом исследовании мокроты у пациентов с застойной пневмонией на фоне пороков сердца лаборанты обнаруживают группы клеток, содержащих гемосидерин.
Лечение
Застойная пневмония – опасное заболевание, которое может привести к различным осложнениям, смерти больного. Поэтому при появлении симптомов важно своевременно обратиться за медицинской помощью. Алгоритм лечения застойной пневмонии, который используют врачи Юсуповской больницы, включает борьбу с бактериальной инфекций, уменьшение отёка, регуляцию вентиляции и поступления кислорода в лёгкие. Пульмонологи проводят комплексную терапию, которая включает:
- антибиотики;
- диуретики;
- отхаркивающие, иммуномодулирующие и антиоксидантные препараты;
- средства, улучшающие метаболизм сердечной мышцы;
- сердечные гликозиды.
Пациентам назначают кислородотерапию, ингаляционную терапию, массаж спины и грудной клетки, лечебную гимнастику. Для удаления мокроты из трахеобронхиального дерева выполняется бронхоальвеолярный лаваж и санационная бронхоскопия. При наличии перикардиального плеврального выпота проводят торакоцентез и пункцию перикарда. Параллельно с лечением застойной пневмонии корригируют фоновые состояния, которые послужили развитию вторичного воспаления в лёгких.
Для лечения застойной пневмонии используют физиотерапевтические методы лечения: электрическое поле УВЧ, индуктотермию, дециметрововолновую терапию, магнитотерапию, ультрафиолетовое облучение, электрофорез. Пациентам делают ингаляции бронхолитиков, препаратов, разжижающих мокроту.
Профилактика
В Юсуповской больницы применяется комплекс мер, направленных на профилактику застойного воспаления у лежачих больных. С этой целью часто меняют положение пациента, предлагают ему выполнять активные движения в кровати, дыхательную гимнастику. Проводят перкуторный массаж грудной клетки, баночный массаж. Пациентам обеспечивают сбалансированное, разнообразное и обогащённое витаминами питание. При наличии признаков застойной пневмонии звоните по телефону. Контакт-центр Юсуповской больницы работает 24 часа в сутки, без выходных.
Источник
Застойная пневмония — одно из коварнейших заболеваний, которое часто подстерегает лежачих больных. Она возникает в тех областях легких, где из-за лежачего положения больного плохо циркулирует кровь и тканевая жидкость. Застоявшаяся кровь и плазма — благоприятная среда для развития бактерий, которые и становятся причиной воспаления легких.
Заболевание возникает, когда на фоне застоя в легких присоединяется вторичная инфекция: чаще всего заболевание вызывается бактериями группы стрептококков, гемофильной палочкой, стафилококками. Особая опасность застойной пневмонии состоит в том, что она хорошо маскируется под многие основные заболевания и может быть распознана довольно поздно, когда уже не поддается лечению. В этом случае она может привести к гибели пациента.
Риск развития застойной пневмонии у пожилых лежачих больных увеличивается при наличии некоторых сопутствующих заболеваний: кардиосклероза, стенокардии, гипертонией и другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, а также пиелонефрита, сахарного диабета, и естественно — при заболеваниях дыхательной системы: эмфиземе, бронхиальной астме и т.п. Также определенный риск развития застойной пневмонии есть в послеоперационном периоде (на любой области), так как из-за страха боли в этот период человек старается дышать реже и более поверхностно, что также способствует возникновению застоя в легких.
Вот почему, у любого лежачего больного, и особенно при наличии сопутствующих заболеваний и состояний, нужно постоянно проводить профилактику воспаления легких, внимательно следить за изменениями состояния и вовремя принимать ответные меры, не надеясь, что тревожные симптомы пройдут самостоятельно.
Симптомы застойной пневмонии сложно распознать, так как они часто маскируются под симптомы основного заболевания. Например, если больной перенес инсульт, на фоне воспаления легких он может стать еще более вялым и заторможенным. А в целом, симптомы в точности не указывают именно на легочное заболевание, поэтому за любым изменением состояния больного нужно внимательно следить и стоит проявить беспокойство при возникновении следующих неприятных симптомов:
- повышение температуры тела до 38С или выше, в ряде случаев;
- слабость;
- тошнота;
- отсутствие аппетита;
- повышенная потливость;
- влажный кашель, с прожилками крови в мокроте;
- нарушение ритмов сердца;
- ощущение нехватки воздуха,
- в случае тяжелой длительности и запущенности болезни может появиться угнетенность сознания, сонливость, спутанность фраз, аритмичное дыхание. В этих случаях требуется срочная госпитализация.
Профилактика — лучший способ предотвратить возникновение застойной пневмонии.
Для этого необходимо соблюдать ряд несложных рекомендаций:
- Лежачему пациенту необходимо обеспечить частую смену положения тела. Для этого его нужно каждые два часа переворачивать на другой бок, а также периодически класть его на живот.
- Во время нахождения пациента на животе, обрабатывайте спину в области легких камфорным спиртом. Он обладает раздражающим действием и провоцирует приток крови к тканям. Следует избегать области позвоночника. Также на эту цель могут работать горчичники и баночный массаж или просто банки.
- В этом же положении полезно проводить профилактический массаж легких. Для этого нужно положить одну свою ладонь на спину пациента и затем легонько ритмично постукивать по ней кулаком другой руки.
- Обязательно нужно проводить дыхательную гимнастику по Бутейко или Стрельниковой или другую, по предписанию лечащего врача.
- Необходимо поддерживать комфортную температуру, регулярно проветривать помещение, проводить влажную уборку. Питание больного должно быть питательным, разнообразным и содержать все необходимые вещества.
Мы предлагаем
Источник
Содержание
Классификация пневмоний у паллиативных пациентов
Аспирационная пневмония
Параканкрозная пневмония у пациентов с онкологическими заболеваниями
Застойная и гипостатическая пневмония
Инфаркт-пневмония
Антибактериальная терапия пневмонии
Это — вторая часть статьи, подготовленной по материалам вебинара «Пневмония у пациентов паллиативного профиля». Его провели Наталия Евгеньевна Кондратьева, специалист по учебно-методической работе Московского многопрофильного центра паллиативной помощи ДЗМ и заместитель директора Научно-образовательного центра Евразийская онкологическая программа и Евразийской Федерации онкологии (ЕАФО) и Людмила Борисовна Соколова, кандидат медицинских наук, врач-пульмонолог Московского многопрофильного центра паллиативной помощи.
Первую часть читайте здесь.
Классификации пневмоний у паллиативных пациентов
Пневмонии могут развиваться как на амбулаторном этапе (внебольничная пневмония), так и на стационарном этапе (внутрибольничная пневмония). Каждая из этих пневмоний имеет особенности возбудителей.
В паллиативной практике выделяются вторичные пневмонии:
- аспирационные (связанные с аспирацией),
- параканкрозные пневмонии (связанные со сдавлением бронхов),
- застойная (гипостатическая) пневмония (связанная с циркуляторными расстройствами),
- инфаркт-пневмонии.
Аспирационная пневмония
Впервые аспирационную пневмонию описал Гиппократ, и до XIX века ее называли «грудной болезнью», которая сопровождалась лихорадкой. Для пациентов паллиативного профиля аспирационная пневмония — страшный диагноз. От нее погибают до 40% пациентов. Но, к счастью, аспирационную пневмонию можно предотвратить.
Интересно, что аспирация содержимым носоглотки часто происходит и у здоровых людей, например, в ночное время. Но это не всегда вызывает пневмонию, в том числе и у паллиативных пациентов.
Это происходит потому, что для развития аспирационной пневмонии должны сложиться определенные условия:
- Патологический характер аспирационного материала (повышенная кислотность, снижение кислотности на фоне приема Н2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы, большое количество микроорганизмов и их вирулентность);
- Большой объем и особый характер аспирируемого материала (более 25 мл, крупные частицы в аспирате);
- Снижение факторов местной защиты дыхательных путей.
Важно
Диагноз «аспирационная пневмония» ставится, когда есть документально подтвержденный протоколом бронхоскопии эпизод массивной аспирации, а также у больных, имеющих факторы риска развития аспирации.
Аспирационная пневмония не всегда имеет молниеносное течение. Скорость ее развития и вариабельность клинических проявлений зависит от характера материала, аспирированного в дыхательные пути.
Основные последствия, которые развиваются у пациентов на фоне аспирационной пневмонии:
- Механическая обструкция дыхательных путей;
- Химический (аспирационный) пневмонит: неинфекционное повреждение легких, связанное с «прямым» действием желудочного сока;
- Бактериальная пневмония.
Осложнения аспирационной пневмонии:
- Некротизирующая пневмония. Формирование очагов деструкции размерами менее 1 см, без уровней жидкости;
- Абсцесс легкого. Одиночные или множественные полости размерами более 2 см;
- Эмпиема плевры.
Особенности терапии аспирационной пневмонии:
- Рекомендуемая длительность терапии без инфекционных осложнений — 14 дней;
- Предпочтительно парентеральное введение антибактериальных препаратов;
- При наличии гнойных осложнений лихорадка сохраняется длительно (5-10 дней), несмотря на адекватно подобранную эмпирическую антибактериальную терапию;
- Оценку эффективности следует проводить не через 72 часа, а позже — на 5-10 день. Терапия продолжается в течение всего этого времени;
- При достижении клинического эффекта возможен перевод на пероральные формы (ступенчатая терапия).
Методы оценки дисфагии и профилактики аспирации у паллиативных пациентовКакие нюансы надо учитывать при проведении “пробы трех глотков” у паллиативных пациентов, каковы предикторы дисфагии, как оценить и профилактировать риск аспирации
Методы оценки дисфагии и профилактики аспирации у паллиативных пациентовКакие нюансы надо учитывать при проведении “пробы трех глотков” у паллиативных пациентов, каковы предикторы дисфагии, как оценить и профилактировать риск аспирации
Профилактика аспирационной пневмонии
- Минимизировать положение «лежа на спине»;
- Чаще изменять положение тела, придавать больному полусидячее положение;
- Плановая, а не экстренная гастростомия (при дисфагии): момент установки гастростомы определяется индивидуально;
- Коррекция седативной терапии, если она приводит к нарушению сознания;
- Тщательная гигиена полости рта;
- Соблюдение правил кормления у больных с дисфагией:
- Изголовье кровати при кормлении должно быть приподнято на 45 градусов;
- Медленное, капельное введение смеси, а не болюсное;
- Соблюдение правил ухода при установленном назогастральном зонде.
Важно
Чему необходимо обучить родственников пациентов с дисфагией:
- Соблюдать правила кормления;
- Следить за положением тела человека в кровати во время еды и сна;
- Регулярно и тщательно проводить гигиену полости рта;
- Следить за функцией глотания, обращать внимание на поперхивание, трудности при глотании, своевременно обращаться к медицинскому персоналу.
Клинический пример 1
Из анамнеза:
Женщина, 54 года, страдает рассеянным склерозом около 20 лет с постепенным прогрессированием заболевания — с ограничением двигательной активности, утратой навыков самообслуживания, нарастанием когнитивных расстройств, снижением критики к себе, появлением дисфагии в течение последнего года.
Декабрь 2018 года — госпитализация для проведения симптоматической терапии. Пациентку кормит медперсонал и родственники.
Перед плановой выпиской — прогрессивное ухудшение состояния с нарастанием респираторной симптоматики, субфебрилитет.
Назначение антибактериальной терапии (цефалоспорин 3 поколения). Нарастание дыхательной недостаточности, фебрильная лихорадка, отек легких. Вызов реанимационной бригады, интубация, перевод в реанимационное отделение ГКБ №40.
При поступлении в стационар ГКБ №40 – состояние крайне тяжелое, угнетение сознания до комы, дыхательная недостаточность, интоксикация, нарастание неврологического дефицита.
В больнице пациентке провели фибробронхоскопию, выявили гнойный эндо-трахеобронхит 2 степени, произвели санацию трахеобронхиального дерева и аспирировали пищевые массы. При рентгенологическом исследовании и при КТ органов грудной клетки выявлена двусторонняя пневмония: нижнедолевая – справа, полисегментарная – слева, и минимальный правосторонний гидроторакс.
Общий анализ крови Лейкоциты 20 х10⁹, нейтрофильный сдвиг 85%
Лечение
- Санационная бронхоскопия;
- Антибактериальная терапия (меропенем, ванкомицин);
- Антикоагулянтная терапия.
Особенности клинического случая
- Бурное развитие тяжелой пневмонии с отеком легких;
- Клинико-рентгенологическое разрешение аспирационной двусторонней пневмонии тяжелого течения в короткие сроки;
- Без гнойных осложнений.
В феврале 2019 года была наложена плановая гастростома. Пациентка продолжает наблюдаться патронажной службой паллиативной помощи.
Выводы:
- Были нарушены правила кормления пациентки с дисфагией;
- Дежурным врачом принято правильно решение о вызове реанимационной бригады и экстренном переводе пациентки с хорошим жизненным прогнозом в реанимационное отделение многопрофильного стационара;
- Реанимационной бригадой и дежурным врачом своевременно оказана экстренная медицинская помощь;
- Назначена адекватная стартовая эмпирическая антибактериальная терапия.
Необходимо как можно раньше обсуждать с пациентом и его родственниками вопрос своевременной постановки гастростомы!
Клинический пример 2
Из анамнеза:
Мужчина 45 лет. Страдает рассеянным склерозом около 15 лет с постепенным прогрессированием заболевания и инвалидизацией.
С 2019 года — полная утрата навыков самообслуживания, потеря в весе, нарастание когнитивных нарушений.
В октябре 2019 года появились трудности при глотании твердой пищи, частое поперхивание, периодический кашель.
25 ноября 2019 года госпитализирован в Центр паллиативной помощи ДЗМ, и уже на третий день — эпизод аспирации во время приема пищи.
29 ноября, через сутки после эпизода аспирации, отрицательная динамика с появлением респираторной симптоматики, одышки, гипертермии, интоксикационных симптомов, снижением сатурации до 88 % и гипотонией.
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявлена полисегментарная пневмония в нижней доле правого легкого.
В клиническом анализе крови — лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом и повышением СОЭ.
Установлен диагноз аспирационная пневмония.
Лечение
- Стартовая эмпирическая антибактериальная терапия (цефепим + метронидазол);
- Муколитики;
- Оксигенотерапия;
- Диета ОВД протертая со строгим соблюдением правил кормления пациентов с дисфагией;
Беседа с родственниками по поводу соблюдения правил кормления и проведения плановой гастростомии.
Особенности этого клинического случая
- Быстрое развитие пневмонии с выраженным интоксикационным синдромом и дыхательной недостаточностью;
- Сохранение лихорадки (6 дней) при положительной клинической динамике на фоне антибактериальной терапии;
- Без гнойных осложнений;
- Продолжительность антибактериальной терапии 14 дней.
Выводы
- Были нарушены правила кормления пациента с дисфагией;
- Назначена адекватная стартовая эмпирическая антибактериальная терапия;
- Длительность антибактериальной терапии 14 дней;
- Без инфекционных осложнений;
- Необходимо информировать и обсуждать с пациентом и его родственниками возможность развития дисфагии, ее симптомов на фоне основного заболевания;
- Нужно обучать родственников правилам кормления при дисфагии;
- Важно своевременно решать вопрос о необходимости плановой гастростомии.
Параканкрозная пневмония у пациентов с онкологическими заболеваниями
Инфекционное воспаление легочной ткани в месте локализации злокачественной опухоли.
Параканкрозную пневмонию трудно диагностировать из-за отсутствия специфических симптомов — ее клиническая картина маскируется проявлениями основного заболевания.
Возможные клинические проявления у пациентов:
- длительный упорный кашель,
- кровохарканье,
- болевой синдром,
- астенический синдром.
Важно
Если у пациента паллиативного профиля с раком легкого появляется лихорадка, нарастают респираторные синдромы, мы должны предположить развитие у него параканкрозной пневмонии.
При лечении параканкрозной пневмонии бактериальными препаратами часто выявляется резистентность, и эффект может быть очень кратковременный.
Нужна ли вообще антибактериальная терапия пациенту – этот вопрос всегда решается индивидуально. Нужно учитывать состояние пациента, его прогноз жизни, выраженность прогрессирования основного заболевания и наличие сопутствующей патологии.
Важно
В любом случае можно облегчить состояние пациента:
- улучшить дренажную функцию бронхов, назначив муколитики, бронхолитики или отхаркивающие средства;
- провести дезинтоксикационную и жаропонижающую терапию;
- купировать болевой синдром; дать противокашлевые препараты.
Застойная и гипостатическая пневмония
Застойная пневмония — это застой в малом круге кровообращения на фоне соматической (чаще всего кардиальной) патологии.
Гипостатическая пневмония — это гемодинамические нарушения у малоподвижных и лежачих пациентов.
В результате гипостаза и гиповентиляции происходит скопление вязкой и густой мокроты, возникает условно-патогенная и патогенная флора, которая способствует развитию застойной и гипостатической пневмонии.
Факторы риска развития застойной пневмонии у пациентов паллиативного профиля:
- Сердечно-сосудистые заболевания (ПИКС, ИБС, аритмии, пороки сердца, ХСН и др.);
- Травмы опорно-двигательной системы, ЧМТ;
- Деформация грудной клетки или искривления позвоночника;
- Онкологические заболевания, особенно у пациентов после ПХТ и лучевой терапии;
- Послеоперационный реабилитационный период;
- Нескорректированная седативная терапия.
Важно помнить об особенностях клинического течения застойной гипостатической пневмонии. В первую очередь это неадекватный лихорадочный ответ. Ранняя застойная пневмония в течении первых 2-3 суток может маскироваться симптомами основного заболевания. Часто проявляется нарушением сознания, дезориентацией, эмоциональной нестабильностью у пациентов, стрессовыми состояниями, необъяснимыми падениями, непроизвольным мочеиспусканием. Кашель при этом может быть не выражен.
Важно
Трактовать физикальные данные у пациентов достаточно сложно. Может быть гиподиагностика, когда отсутствуют типичные аускультативные данные, а может быть гипердиагностика при наличии влажных хрипов и крепитации на фоне другой легочной патологии.
Помните: влажные хрипы не всегда говорят о наличии пневмонии, а отсутствие влажных хрипов не всегда означает, что у пациента пневмонии нет.
Профилактика застойной и гипостатической пневмоний направлена на улучшение вентиляционной и дренажной функции легких:
- Чаще позиционируйте пациента в сидячее положение, максимально используйте функциональные возможности кровати;
- По возможности, выполняйте с пациентом гимнастику — активные движения рук вверх и вниз;
- Делайте с пациентом дыхательную гимнастику;
- Делайте перкуссионный массаж грудной клетки;
- Гуляйте на свежем воздухе;
- Увлажняйте сухой воздух в палате;
- Проветривайте помещения.
Инфаркт-пневмония
Инфаркт-пневмонии — это вторичные пневмонии на фоне локального стойкого нарушения кровообращения в легочной ткани вследствие тромбоэмболии ветвей легочной артерии.
Тромбоэмболия легочной артерии может быть массивной и привести к тяжелым гемодинамическим нарушениям, которые могут закончиться смертью пациента.
Тромбоэмболия может быть субмассивной, когда задействованы долевые и сегментарные ветви. Она может быть и с поражением мелких ветвей легочной артерии. Это приводит к локальным инфарктам легочной паренхимы и к развитию инфаркта легкого, инфаркт-пневмонии.
Важно помнить: при госпитализации у пациентов старшего возраста тромбоэмболия является причиной смерти у 10% пациентов.
Особенности клинического течения инфаркт-пневмоний — это острое начало, часто с болевым синдромом и инспираторной одышкой, чувством стеснения в груди, частым кровохарканьем. Инфаркт-пневмонии имеют склонность к абсцедированию, плевриту и могут сопровождаться гипербилирубинемией.
Важно
У половины пожилых пациентов инфаркт-пневмония может протекать бессимптомно. Классически она протекает только у 10% пациентов. Поэтому врачам необходимо обращать внимание на жалобы пациентов на дискомфорт и боль в грудной клетке, на тахипноэ и диспноэ, на тахикардию и плевральный выпот. Плевральный выпот у пациентов чаще имеет геморрагический характер.
В условиях стационара паллиативной помощи поставить диагноз тромбоэмболии легочной артерии с инфаркт-пневмонией достаточно трудно. Ведь по клиническим данным нельзя с достаточной уверенностью ни подтвердить, ни опровергнуть тромбоэмболию легочной артерии.
Диагностика инфаркт-пневмонии:
- Рентгенография органов грудной клетки;
- ЭКГ, ЭХО-КГ;
- Общий анализ крови;
- Д-димер;
- УЗДГ вен нижних конечностей;
- Компьютерная томография с ангиопульмонографией.
Важно
Особенности инфаркт-пневмонии — это затемнение легочной ткани треугольной формы, основание которого направлено в сторону периферии.
Тактика лечения инфаркт-пневмонии:
- Этиотропная терапия (антибактериальная);
- Антикоагулянтная терапия;
- Симптоматическая терапия (купирование болевого синдрома, одышки с назначением ненаркотических и наркотических анальгетиков);
- При дыхательной недостаточности – респираторная поддержка (кислородный концентратор);
- Коррекция терапии основного заболевания.
Профилактика инфаркт-пневмонии:
- Контроль за состоянием периферических вен – УЗДГ вен нижних конечностей;
- Своевременное назначение антикоагулянтной терапии по показаниям;
- По возможности, активизация лежачих больных;
- Борьба с венозным застоем в нижних конечностях – исключение препаратов, вызывающих гиперкоагуляцию;
- Своевременная коррекция терапии заболеваний с высоким риском развития ТЭЛА;
- Индивидуально профилактика венозного застоя в нижних конечностях с применением компрессионных чулков, эластичного бинтования.
Антибактериальная терапия пневмонии
Антибактериальная терапия может быть эмпирической и целенаправленной этиотропной. В паллиативной практике в большинстве случаев используется эмпирическая.
Особенности антибактериальной терапии в паллиативной практике
При подозрении на нозокомиальную пневмонию у пациента паллиативного профиля назначается стартовая эмпирическая антибактериальная терапия. Это может быть монотерапия, либо комбинированная терапия, если есть высокая вероятность полирезистентных возбудителей. Внутривенное введение антибактериальных препаратов предпочтительнее. Если состояние пациента улучшается, у него нормальная функция органов желудочно-кишечного тракта, можно перевести его на пероральные препараты. Рутинно назначать комбинированные режимы антибактериальных препаратов в паллиативной практике считается нецелесообразным.
Решение сложных вопросов назначения антибактериальной терапии
Методы неантибактериальной терапии при пневмонии:
- Улучшение дренажной функции бронхов (отхаркивающие, муколитики);
- Дезинтоксикационная терапия;
- Симптоматическая терапия (жаропонижающая, обезболивающая, противокашлевая);
- Глюкокортикоиды назначают только в случае сосудистых реакций (гипотония, септический шок);
- Респираторная поддержка (кислородные концентраторы);
- Купирование бронхообструктивного синдрома;
- ЛФК (перкуссионный массаж грудной клетки, клэпинг, позиционирование);
- Гигиенические мероприятия (туалет ротовой полости, аспирация слизи);
- Профилактика тромбозов глубоких вен.
Схема антибактериальной терапии на амбулаторном этапе у пациентов с внебольничной пневмонией легкой и средней степени тяжести:
В этих случаях чаще всего назначаются защищенные пенициллины (амоксиклав, аугментин). Возможно назначение этих препаратов в таблетированном виде. Средняя дозировка: по 1 г каждые 12 часов, с оценкой эффективности антибактериальной терапии через 48-72 часа. Альтернативным препаратом, при непереносимости пенициллиновой группы, могут быть цефалоспорины 3 поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон), либо респираторные фторхинолоны (моксифлоксацин и левофлоксацин).
Какие препараты рассматриваются в качестве дезинтоксикационных?
У многих пациентов бывает дегидратация, поэтому им назначается введение физиологического раствора.
Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.
Использовано стоковое изображение от Depositphotos.
Источник