Прививка от бронхита и пневмонии превенар

Превенар 13 Пневмония — инфекционное заболевание, от которого ежегодно умирает немногим менее 5 млн человек. Воспаление легких подлежит лечению, но не каждому иммунитету хватает медикаментозной поддержки для борьбы с ним. От пневмонии погибают, в основном, дети дошкольного возраста и пенсионеры.

ВОЗ рекомендует прививаться всем людям, входящим в группу риска заражения пневмококковой инфекцией. В календарь профилактических прививок РФ вакцинация, предупреждающая воспаление легких, занесена 01.01.2014г.

Выработка иммунитета к пневмококковой инфекции возможна только после контакта с бактерией. Вакцинация является более безопасным способом продуцирования антител, поскольку организм получает ослабленный антиген в безопасном количестве. Спонтанное инфицирование намного страшнее — количество агрессивных микробактерий невозможно определить, они не поддаются контролю, отличаются устойчивостью к большинству медикаментов.

Целесообразность детской вакцинации от пневмонии

Педиатр прослушивает ребенка Воспаление легких — осложнение ОРЗ инфекционного характера. Эта болезнь в 70% случаев провоцируется бактерией Streptococcus pneumoniae.

Пневмококки являются составляющей микрофлоры слизистых оболочек организма, но при ослаблении иммунитета начинают бесконтрольно размножаться и вызывать осложнения состояния здоровья.

Ситуация усугубляется тем, что многочисленные штаммы пневмококка устойчивы к терапии мощнейшими антибиотиками. По этой причине пневмонию и ее осложнения легче предотвратить, чем лечить. Особенно это касается маленьких детей, чьи иммунитеты после рождения содержат антитела, переданные от матери, но спустя несколько недель жизни становятся совершенно не готовы к борьбе с подобными инфекциями.

Помимо пневмонии, упомянутая микробактерия провоцирует развитие:

бактериемии;
бронхита;
гломерулонефрита;
менингита;
острого отита среднего уха;
плеврита;
рожистого воспаления кожи;
сепсиса;
скарлатины;
тонзиллита;
фарингита;
эндокардита.

Любое из этих заболеваний чревато развитием необратимых последствий. Бактерии Streptococcus pneumoniae продолжают мутировать, создавая резистентные щтаммы, при том, что число «незнакомых» им антибиотиков уменьшается. Единственный способ предостеречь детей от «коварного» пневмококка — прививка Превенар.

Важно: вакцинация позволяет иммунитету блокировать только определенные серотипы пневпококка. Она не защищает от перечисленных заболеваний, спровоцированных иными бактериями.

Действие прививки Превенар

Прививка в предплечье ребенку Вакцина разработана в США, рекомендована к введению детям, не достигшим 5-летнего возраста (но старше 2-х месяцев). В ее составе фрагменты разрушенных бактерий пневмококка. При попадании в организм они провоцируют ответную реакцию организма — выработку антител, активность которых сохраняется 5-8 лет.

Иммунная память организма позволяет ему впоследствии с помощью этих клеток победить стрептококковую инфекцию, не допуская развития пневмонии.

Если антител окажется недостаточно и стрептококку удастся спровоцировать какое-либо инфекционное заболевание, протекать оно будет в легкой форме, развитие осложнений исключено.

Широкомасштабные исследования подтверждают, что иммунитет к пневмококковым инфекциям после вакцинации вырабатывается в 98,5% случаев. В некоторых регионах этот показатель снижен до 70%, что обусловлено социальным неблагополучием населения, распространенностью вирусных заболеваний.

У детей возраста 8-24 месяца формирование полноценного иммунитета к пневмококковой инфекции наступает после серии прививок и последующей ревакцинации. Если первая инъекция Превенар вводится после 2-х лет, то антитела ко всем серотипам вырабатываются сразу.

Важно: интенсивность реакции организма на вакцину зависит от возраста ребенка, страны проживания, наличия каких-либо патологий, специфического лечения. Иммунологическую реактивность снижают: ВИЧ-инфекция, врожденные генетические дефекты, серповидно-клеточная анемия и пр.

Вакцины для прививки Превенар от пневмококка и их состав

Импортные вакцины «Превенар» и «Превенар 13» для профилактики стрептококковых инфекций единственные одобренные в Евросоюзе для массовой иммунизации. Эти препараты максимально очищены, а значит предельно безопасны. Их преимущество перед аналогами — можно использовать для вакцинации детей, достигших 2-месячного возраста. В остальном вакцины от пневмококка взаимозаменяемы.

Превенар (США, «Pfizer»)

Два вида Превенара Состав 1 прививочной дозы препарата:

пневмококковые полисахариды 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F (именно от этих штаммов пневмококка защищает вакцина);
белок-носитель CRM197;
фосфат алюминия;
хлорид натрия;
вода для инъекций.

Выпускается вакцина в одноразовых шприцах из прозрачного боросиликатного стекла, содержащих 1 дозу препарата — 0,5 мл. Переносить ее в другой шприц недопустимо.

Превенар 13 (США, «Pfizer»)

Вакцина, отличающаяся от предыдущей составом, увеличенным на 6 пневмококковых полисахаридов: 1, 3, 5, 6A, 7F, 19A. Изготовление, условия введения и форма выпуска не отличаются.

Препараты зарегистрированы в 88 государствах, включены в календари обязательных прививок 30 стран. Клинически доказано, что названные американские вакцины эффективны против 87,5% штаммов пневмококка, провоцирующих опасные заболевания.

Пневмо 23 (Франция, «Sanofi Pasteur»)

Состав 1 прививочной дозы препарата:

очищенные пневмококковые полисахариды: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F;
изотонический буферный раствор;
фенол.

Вакцина содержит больше полисахаридов, чем Превенар, но ею можно прививать только с 2-хлетнего возраста. При этом для детей высок риск заражения в более раннем возрасте.

Синфлорикс (Великобритания, «GlaxoSmithKline»)

Состав 1 прививочной дозы препарата:

очищенные пневмококковые полисахариды: 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18С, 19F, 23F;
протеин D (полученный из нетипированного штамма Haemophilus influenzae) ~ 13 мкг;
протеин столбнячного анатоксина;
протеин дифтерийного анатоксина;
натрия хлорид;
фосфат алюминия;
вода для инъекций.

Вакцина ранее вторично упаковывалась в Бельгии, но сегодня этим занимается российское предприятие ОАО «Биомед». Показана для иммунизации детей от 6 недель до 4 лет.

Перечисленные препараты допустимо совмещать с другими вакцинами, кроме БЦЖ. Главное условие: прививки должны вводиться в разные участки тела.

Прививка Превенар: показания к применению

Иммунизация против пневмонии не является обязательной, но входит в перечень рекомендованных к введению вакцин. При частой подверженности вашего ребенка ОРВИ педиатр может посоветовать сделать ему профилактическую прививку Превенар.

Помните, что это лишь предложение, от которого вы вправе отказаться без письменного заявления.

Кому необходимо делать вакцинацию от пневмококковой инфекции

Ребенку ставят прививку Прививка Превенар показана не всем детям, а только входящим в группу риска развития пневмонии и других пневмококковых инфекций.

Взрослым ее ставят редко, поскольку у них не наблюдается желаемой иммунной реакции организма на вакцину. Превенар назначают преимущественно детям до 5 лет:

аллергикам;
часто болеющим простудными заболеваниями;
регулярно посещающим детские коллективы (садик, игровые площадки и пр.);
недоношенным, поскольку их иммунная и дыхательная системы недостаточно развиты и ослаблены;
имеющим хронические заболевания, ослабляющие иммунитет (сахарный диабет, хронический бронхит и пр.).

Введение вакцины показано людям старше 65 лет:

с ослабленным иммунитетом;
хроническими заболеваниями;
находящимся в учреждениях ухода за престарелыми.

Женщинам в период беременности и лактации препарат не назначается, поскольку нет достаточных данных о его воздействии на организм, подверженный таким гормональным изменениям.

Альтернатива вакцинации

Препарат в шприце Укрепить здоровье ребенка помогут иммуностимуляторы — препараты, провоцирующие повышение защитных сил организма. В данном случае актуально применение бактериальных лизатов — современных средств, созданных на основе штаммов болезнетворных микроорганизмов.

Эти препараты способны оказывать такое же влияние на иммунитет, как и вакцинация. Их выпускают в форме таблеток, капсул, ректальных свечей, кремов и ампул для инъекций.

Альтернативой прививке Превенар может стать:

Бронхо-Мунал П (капсулы, можно давать детям от 6 месяцев);
Бронхо-Ваксом (капсулы, допустимо назначать детям от 6 месяцев);
Исмиген (таблетки, можно применять детям от 3-х лет);
ИРС®19 (назальный спрей, допустимо назначать детям с 3-х месяцев).

Данные препараты применяются курсами. Дозировка и частота приема зависят от истории болезней ребенка, частоты их осложнений.

Кому рекомендована пневмококковая прививка, какие реакции на нее могут быть, рассказывает врач-педиатр.

График прививок

График вакцинации от пневмококковых инфекций зависит от возраста прививаемого ребенка. Значение имеет и состояние его здоровья на момент рождения. Иммунизация показана в основном детям до 5 лет, но может быть проведена и в более старшем возрасте при необходимости. В таком случае привитие проводится единожды.

Вакцинация недоношенных детей

При сроке гестации меньшем, чем 37 недель, ребенка прививают по следующему графику:

в 6-8 недель;
через 1 месяц;
через 1 месяц;
в 12-15 месяцев.

Первые 3 дозы вакцины считаются полным курсом иммунопрофилактики. Последняя является ревакцинацией.

Вакцинация детей возрастом 6 недель — 6 месяцев

Курс иммунопрофилактики состоит из 3-х инъекций Превенара:

в 2 месяца;
через 8 недель;
ревакцинация в 12-15 месяцев.

При массовой иммунизации используют именно эту схему.

Вакцинация детей возрастом 7-11 месяцев

Курс иммунизации включает 3 прививки:

не позднее 10 месяца;
через 4 недели;
ревакцинация в 2 года.

График может сдвигаться, если ребенку оформлен медотвод.

Вакцинация детей возрастом 12-23 месяцев

Курс иммунопрофилактики включает 2 прививки, которые ставятся с интервалом минимум в 2 месяца. Ревакцинация в этом случае не нужна.

Вакцинация детей 2-5 лет

Для полноценной иммунизации от пневмококковых инфекций достаточно 1 прививки Превенар. Ревакцинация в данном случае не предусмотрена.

Прививка Превенар: медотвод и противопоказания

Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций назначается не всем детям. Если педиатр настаивает на привитии вашего ребенка, то уточните, на каком основании. Вы вправе отказаться от вакцинации, заполнив предоставленную форму.

Временный медотвод

Переносится вакцинация при диагностировании ОРЗ, обострении хронических заболеваний, любой патологии, провоцирующей гиперемию и повышение температуры. Недопустимо введение вакцины при явно выраженной аллергической реакции, недомогании, истощении ребенка. Осмотр ребенка квалифицированным врачом является обязательным условием допуска к иммунизации препаратом Превенар.

Противопоказания применения вакцины Превенар

Градусник Исключена вакцинация от пневмококковых инфекций при наблюдении у ребенка:

повышенной чувствительности к компонентам препарата, выявленной при первичном введении препарата;
инфекционных, хронических заболеваний в острой форме;
болезней, влияющих на свертываемость крови;
заболеваний, негативно сказывающихся на иммуномодуляции, например, ВИЧ-инфекции.

Вакцинация: подготовка, проведение, реакции

Прививка Превенар не отличается особыми мерами подготовки или часто фиксируемыми побочными эффектами. Все вопросы о предстоящей иммунопрофилактике должны быть оговорены с профильным специалистом.

Подготовка к иммунизации

Перед прививкой врач должен осмотреть ребенка, чтобы определить наличие временных или абсолютных противопоказаний. Могут быть назначены анализы для выявления скрытых нарушений в организме. Если их не обнаружилось, то вакцинация проводится в назначенный день.

Если у ребенка диагностирована склонность к судорогам при повышении температуры, то доктор может назначить предварительный прием жаропонижающего препарата. Хотя клинически доказано, что парацетамол оказывает действие снижения иммунного ответа организма на Превенар. Прием жаропонижающего обязателен, если прививка Превенар проводится совместно с АКДС.

Схема проведения вакцинации

Девочке ставят прививку Превенар поставляется в шприце, содержащем 1 прививочную дозу. Медсестра не должна переносить препарат в другой шприц. Обратите внимание на вакцину — она должна быть однородной. При встряхивании может наблюдаться малое количество белых включений (осадок). Обнаружение любых примесей в шприце делает невозможным применение препарата.

Детям до 2-х лет инъекция делается исключительно в переднебоковую поверхность бедра. Старшим детям Превенар вводится в дельтовидную мышцу плеча.

Исключено проведение внутривенной или подкожной инъекции — данный препарат вводится только внутримышечно, но не в ягодичную зону.

При комплексной вакцинации было отмечено, что препарат Превенар способен снижать иммунную реакцию организма на вакцину от коклюша, инактивированную полиомиелитную.

Уход за местом прививки

После вакцинации не рекомендуется:

мыть гигиеническими средствами место инъекции в течение суток;
обрабатывать его антисептическими препаратами, компрессами или накладывать повязки;
гулять в многолюдных местах;
посещать садик, поликлинику и детские коллективы в течение недели;
вводить новые продукты в рацион кормящей мамы или прикорм.

Побочные эффекты и передозировка

Набор препарата в шприц из флакона После вакцинации необходимо находиться рядом с медицинским учреждением в течение получаса. При появлении каких-либо неожиданных реакций детского организма на введенный препарат родители должны рассчитывать на квалифицированную медицинскую помощь.

Особенно это касается прививаемых недоношенных детей. Их вакцинировать необходимо обязательно, причем в условиях стационара (36-72 ч).

Наиболее частые реакции на прививку Превенар:

болезненность места инъекции, способная привести к временному нарушению походки;
образование инфильтрата и гиперемии (место укола может покраснеть не более чем на 2,5 см в диаметре);
повышение температуры 37,5°C и озноб;
ухудшение аппетита, расстройства ЖКТ;
раздражительность;
вялость и сонливость.

Негативные реакции на вакцину Превенар обычно проходят в течение 24-72 часов. Сокращение необходимого интервала между прививками может стать причиной передозировки организма препаратом. Это спровоцирует более длительное проявление усиленных побочных эффектов.

Факт: у детей, однократно привитых вакциной Превенар, и тех, кому была сделана ревакцинация, наблюдаются более выраженные реакции. При этом они быстрее проходят, чем побочные эффекты после первичной иммунизации на первом году жизни.

Осложнения и последствия после прививки Превенар

Иммунизация данным препаратом может спровоцировать реакции организма, требующие срочного вызова врача, а иногда и госпитализации:

повышение температуры выше 38°C;
образование инфильтрата и гиперемии более 2,5 см в диаметре;
потеря сознания;
аллергические реакции;
воспаление лимфоузлов;
ухудшение состояния спустя сутки после вакцинации.

Любые незначительные аллергические реакции должны сразу купироваться, поскольку могут спровоцировать гигантскую крапивницу, бронхоспазмы, отек Квинке, анафилактический шок.

Если в день прививки Превенар вводилась другая вакцина, то побочные эффекты может спровоцировать именно она.

Ответы на частые вопросы родителей

Поскольку прививка Превенар не является плановой, она вызывает у родителей еще больше сомнений, чем другие вакцины. Наиболее часто мам интересует:

Можно ли заболеть пневмонией после прививки Превенар?

Ответ: Да, поскольку пневмококковая инфекция не единственная причина этого заболевания. Однако вакцинация позволяет облегчить течение данного заболевания, максимально снизить вероятность развития осложнений.

Почему педиатр не рекомендует посещать садик после вакцинации?

Ответ: прививка временно снижает общий иммунитет организма, поэтому после нее шансов простудиться или заболеть инфекционной болезнью гораздо больше. По этой причине лучше временно исключить посещение детских коллективов, походы в гости. Особенно это касается поликлиник, где множество людей, распространяющих вирусы.

Платная и бесплатная вакцинация

Препарат для прививки от пневмонии Поскольку прививка включена в национальный прививочный календарь, ее можно бесплатно сделать в государственных медицинских учреждениях. Вакцинация от пневмококковой инфекции в частной клинике будет стоить порядка 3500-4000 рублей.

Резюме

Превенар — эффективный и безопасный препарат. Вакцинация от пневмококковых инфекций является обязательной во многих странах. В России это лишь вопрос времени. Мало кто не согласится с тем, что течение и последствия пневмонии и менингита куда страшнее необязательных побочных реакций иммунизации. Мыслите в долгосрочной перспективе — защищайте своих детей сегодня, от того, что с ними может случиться завтра.

Источник

Осенью врачи традиционно призывают всех сделать прививку от гриппа, которая должна защитить от самой болезни и ее опасного осложнения – пневмонии. В это же время рекомендуют привиться и от пневмококковой инфекции. Зачем и кому нужно от нее защищаться, «Доктор Питер» спросил у специалистов.

Виноват в каждой третьей пневмонии

Когда респираторные вирусы становятся очень активными, врачи напоминают, что одно из самых грозных и нередко смертельных осложнений гриппа, а теперь еще и COVID-19 – пневмония. В этих случаях речь идет, в первую очередь, о вирусных пневмониях. Но к атаке вирусов часто и, как правило, быстро «подключаются» бактерии и тогда может развиться уже вторичное осложнение — бактериальная пневмония.

Как рассказала «Доктору Питеру» Мария Белопольская, врач-инфекционист Клинической инфекционной больницы им. Боткина, самой частой причиной вторичных осложнений вирусных пневмоний становится именно пневмококк — Streptococcus pneumonie. Эта бактерия широко распространена в природе и виновата в развитии каждой третьей бактериальной пневмонии. Особенно уязвимы для инфекции маленькие дети, пожилые люди с ослабленным иммунитетом и те, кто страдает хроническими заболеваниями.

– Это тяжелая пневмония, которая плохо поддается лечению. Кроме того, пневмококк часто становится причиной менингита и отитов у детей. По данным ВОЗ, за год от пневмококковой инфекции в мире умирает около 1,5 млн человек, – сказала специалист.

Для детей пневмококк особо опасен в первый год жизни. Поэтому прививка от него включена в Нацкалендарь и делается бесплатно.

По словам врачей-гериатров РНИМУ им. Пирогова, для пожилых пневмококк тоже опасен и особенно в разгар эпидемии гриппа. Риск заболеть повышают сопутствующие заболевания, которых после 65 обычно накапливается немало. К примеру, при сахарном диабете он вырастает в 2,8 раза, при сердечно-сосудистых заболеваниях — в 3,8 раза, при хронических болезнях почек — в 6,5, а бронхо-легочных — вообще в 7,7 раз.

«Основной возбудитель пневмонии – пневмококковая инфекция. 44% умерших от пневмонии (вызванной этой бактерией) — люди в возрасте 70 лет и старше. (…) Своевременная прививка от пневмококка предотвратит само заболевание и его страшные последствия. В среднем такая вакцинация позволяет на 50% снизить количество случаев заболевания пневмонией в год», – сообщают гериатры РНИМУ им. Пирогова.

В группе риска по пневмококку – пациенты, получающие иммуносупрессивную (подавляющую иммунитет) терапию — это страдающие ВИЧ, онкологическими заболеваниями. По словам инфекциониста Боткинской больницы, прививка против пневмококковой инфекции таким людям не просто показана, а необходима.

– Нет никакого противоречия между прививкой, стимулирующей иммунитет, и иммуносупрессивной терапией. Препараты воздействуют на разные звенья иммунной системы. При иммунизации от пневмококка применяются неживые вакцины. Они содержат полисахариды – компоненты клеточной стенки бактерии и заболеть от такой прививки нельзя. Зато при контакте с живым возбудителем иммунная система отреагирует быстрее и адекватнее», – объяснила Мария Белопольская.

По данным сайта Национальной ассоциации специалистов по контролю инфекций «Специалисты о прививках», пневмококковая инфекция распространяется воздушно-капельным путем — при том же кашле или чихании. Источником инфекции может быть человек без всяких клинических проявлений. Дети первых лет жизни – основные носители пневмококков и часто заражают ими взрослых. При обычной у взрослых частоте носительства 5–7% среди тех, кто живет с детьми, она достигает 30%.
Самая высокая заболеваемость тяжелыми пневмококковыми инфекциями регистрируется у детей в возрасте до 5 лет и среди пожилых людей 65+.

Спасет ли прививка от тяжелого ковида?

Может ли прививка от пневмококка застраховать от тяжелого течения ковидной пневмонии? Такие версии появлялись в интернете. Вот что по этому поводу говорят ведущие петербургские пульмонологи, отвечая на вопрос читательницы «Доктора Питера» в рубрике «Спросите пульмонолога»:

– Непосредственно влияние пневмококковой вакцинации на заболеваемость и исходы COVID-19 и частота именно пневмококковой вторичной инфекции у таких пациентов пока не изучались. С другой стороны, известно, что в случае значительного охвата населения пневмококковой вакцинацией заболеваемость и смертность от COVID-19 в этом регионе оказывается ниже. Существует мнение, что пневмококковая вакцина может быть актуальна в ситуации с COVID-19 как за счёт предупреждения присоединяющейся тяжёлой бактериальной инфекции, так и за счёт повышения неспецифического иммунитета. Конечно, это не означает, что вакцину нужно вводить уже заболевшему человеку – это способно лишь усугубить «цитокиновый шторм» (смертельно опасная реакция иммунной системы — Прим. ред.) и нарушения иммунной системы, присущие тяжёлому течению COVID-19. Не стоит забывать, что пандемия коронавирусной инфекции не отменяет «обычные» пневмонии. Есть крылатое выражение, что пневмония – царство пневмококка. Призывы к группам риска вакцинироваться вполне оправданы.

По словам Марии Белопольской, прививка от пневмококка не сможет застраховать от заражения коронавирусом, но даже если ее способности в защите от тяжелого течения ковида пока не доказаны, это не значит, что их нет.

– Пациентов с тяжелой формой COVID-19 практически сразу при поступлении в стационар начинают лечить антибиотиками, а на фоне их приема невозможно получить адекватный результат посева на бактерии и сказать, какая именно из них привела к развитию пневмонии. Но это вовсе не значит, что пневмококк не может быть причиной вторичного осложнения. Посев делается 5 дней и, понятно, что в критичной ситуации никто не будет ждать результатов, прежде чем назначить антибиотики.

Бесплатно — детям и пожилым

По Нацкалендарю бесплатная прививка против пневмококковой инфекции полагается всем детям до двух лет. Обычно вакцинация проходит в несколько этапов, начиная с двухмесячного возраста. Как сообщали в Смольном, в этом году планируют привить 93 тысячи маленьких петербуржцев.

Также бесплатно прививают по эпидпоказаниям — то есть тех, кто входит в группы риска по этому заболеванию. Как рассказала начальник отдела по организации амбулаторной медицинской помощи комитета по здравоохранению Лариса Соловьева, в Петербурге вакцинация от пневмококка по эпидпоказаниям проводится несколько лет. В этом году за счет городского бюджета планируется привить более 53,5 тысяч человек.

– Прививка против пневмококка делается не каждый год (раз в 5 лет – Прим. ред.). Поэтому нарастающим итогом за 3 года у нас практически около 10% населения будут охвачены вакцинацией, – сказала Лариса Соловьева.

Полная совместимость

По словам Марии Белопольской, прививаться против пневмококковой инфекции, как и от гриппа, лучше в сентябре-октябре.

– Надо успеть это сделать до наступления сезонного эпидподъема заболеваемости, который начинается в ноябре и заканчивается в феврале. Заболеваемость пневмококкоковой инфекцией идет практически одновременно с гриппом, поэтому и прививки рекомендуется делать в одно и то же время. Обе прививки совместимы между собой, поэтому их можно сделать одновременно. Но если по какой-то причине вы сделали только одну, вторую делают не раньше чем через месяц, – говорит инфекционист Боткинской больницы.

Как сообщили в комздраве, для бесплатной вакцинации петербуржцев от пневмококка в этом году используется вакцина «Превенар 13». Она тринадцативалентная — обеспечивает специфическую защиту от 13 основных серотипов пневмококка, вызывающих опасные заболевания.

Можно сделать прививку и платно, но она не из дешевых. К примеру, в Европейском центре вакцинации она обойдется почти в 4 тысячи рублей с осмотром врача. В Боткинской больнице, как указано на сайте, она стоит чуть более 2 тысяч рублей. Правда, пока в инфекционный стационар вакцина еще не поступила.

Надежда Крылова