Притупление перкуторного звука при пневмонии

Диагностика пневмонии – важнейший этап, который позволяет обнаружить болезнь, определить характер ее течения, вид, стадию прогрессирования, выявить возбудителя. Все это необходимо для успешного лечения пациента.

С современным уровнем развития медицины существует целая масса методов диагностики, позволяющих обнаружить патологию в начальной стадии. Однако, существуют вечные методы, которыми врачи пользуются уже не одно столетие. Одним из таких методов является перкуссия.

Что такое перкуторный звук легких?

Перкуссия является физическим методом диагностики, принцип которого заключается в простукивании определенных участков тела при помощи пальцев. Пальцевые удары сопровождаются звуком, по характеру и амплитуде которого врач способен определить различные патологические процессы.

Метод простукивания применяется для установления топографии внутренних органов, оценки их физического состояния и даже определения функций (в случае необходимости). В отношении легких, перкуссия дает возможность определить развитие патологий органа и конкретно плевральной полости. Также благодаря сравнению перкуторных звуков на одном и том же участке левого и правого легкого, опытный специалист способен определить форму и размеры органа, что также важно в постановке диагноза.

Правила проведения

Проведение перкуссии требует четких и выверенных действий со стороны диагноста, для этого соблюдается ряд правил:

• В ходе исследования врач устанавливает 2 пальца на необходимый участок грудной клетки, после чего производит по ним 2 коротких удара пальцами второй руки.
• Интервал между двумя ударами должен быть минимальным, а сила удара одинаковой.
• Также важно, чтобы удары были короткие. То есть, как только в момент удара пальцы соприкасаются, их необходимо сразу же отдернуть. Такая «хлесткость» обеспечивает достижение наиболее амплитудного звука. Если в момент удара пальцы задерживаются на месте, звук получится глухим и не отразит всей картины.

Важно! Перкуссию может проводить только опытный специалист, который знает перкуторные звуки при показателях нормы и может отличить их от патологических. Для этого требуется не только медицинское образование, но и определенный опыт. Для обычного человека перкуссия является не более, чем обычным постукиванием пальцами.

На что обращают внимание?

В процессе диагностики пневмонии посредством перкуссии, врач обращает внимание на различные свойства звука, получаемого при простукивании грудной клетки в легочной проекции. Пальцевые удары производятся в трех областях проекции каждого легкого:

• над передним отделом,
• над боковым отделом,
• над задним отделом.

При этом врач обращает внимание на любые отклонения от нормы. У здорового человека перкуторный звук от простукивания легкого характеризуется как «коробочный». Это обусловлено содержанием в легких большого количества воздуха.

На развитие воспаления легких указывает аномально укороченная амплитуда звука, а также его притупленность. Такие звуковые признаки при простукивании легких объясняются тем, что пневмония сопровождается скоплением экссудативной жидкости в легких. Соответственно, сокращается объем вдыхаемого воздуха, нарушаются процессы газообмена, перкуторный звук притупляется.

Перкуссия позволяет установить локализацию очага воспаления или очагов, если их несколько. Для этого «простукивается» вся область грудной клетки в проекции легких. Притупленный звук на отдельных участках указывает на локализацию патологического процесса.

Эффективность исследования

Перкуссия – далеко не самый информативный метод диагностики, по сравнению с другими (например, рентгеном). Однако, он обладает рядом неоспоримых преимуществ. Во-первых, перкуссию можно проводить в любых условиях, необходимо лишь обеспечить должный уровень тишины. Во-вторых, не существует ограничений на проведение перкуссии: исследованию подвергаются люди всех возрастов и беременные женщины. Иными словами, метод полностью безопасный для здоровья и что немаловажно – абсолютно безболезненный.

Что касается недостатков, он всего один, но собирательный – посредством проведения перкуссии можно лишь сказать, болен ли человек пневмонией и обнаружить очаг воспаления в легких.

Справка. Точно ответить на вопросы о стадии или форме развития болезни нельзя, для этого требуются дополнительные диагностические мероприятия. Например, анализ крови или аускультация.

Полезное видео

Подробная информация о том, как делать перкуссию легких:

Заключение

Перкуссия по сей день остается одним из основных методов начального диагностирования воспаления легких. Опытный специалист, по свойствам перкуторного звука, может сказать, болен ли человек пневмонией и даже сделать предположение, касательно характера болезни и стадии ее развития. Но для полноты картины все равно необходима более детальная диагностикаа.

Загрузка…

Симптомы воспаления легких разнообразны и зависят от многих факторов.

Ежегодно по всему миру большое количество людей умирает от недостаточной диагностики заболевания или от скрытости, латентности его клинического течения.

По литературным данным, летальность при диагностированных случаях внегоспитальной (внебольничной) пневмонии составляет от 5 до 7%.

Симптомы пневмонии у взрослых людей зависят не только от типа возбудителя заболевания, общего состояния организма и иммунного статуса, но так же от формы и стадии развития, возраста пациента, наличия других заболеваний.

Симптомы пневмонии у взрослых

Клиническая симптоматика воспаления легких очень разнообразна, а ее проявление зависит от многих факторов.

Однако, вне зависимости от типа клинического течения, все симптомы воспаления легких условно можно подразделить на субъективные и объективные.

Субъективные симптомы или жалобы

Как правило, о наличии таких симптомов врачу расскажет сам пациент.

При наличии воспаления легких, пациенты предъявляют первые жалобы на внезапное начало заболевания, которое сопровождается значительным повышением температуры тела, ознобом и повышенной потливостью.

Так же для человека является характерным наличие жалоб на:

• недомогание, слабость, быстрая утомляемость, которые являются общими признаками развития интоксикационного синдрома;
• кашель с отделение мокроты слизисто-гнойного характера или кровохарканьем;
• боль в грудной клетке.

Объективные симптомы или данные, полученные при осмотре и клиническом исследовании

При объективном обследовании пациента врачом дополнительно могут быть выявлены такие симптомы, как:

• притупление легочного звука;
• ослабление голосового дрожания и бронхофонии;
• ослабленное везикулярное или бронхиальное дыхание;
• крепитация;
• влажные мелкопузырчатые хрипы;
• шум трения плевры;

Дополнительную информацию дают методы инструментальных и лабораторных исследований.

Основным и наиболее информативным методом исследования является рентгенография.

Рентгенологические признаки поражения легких проявляются в виде затемнения пораженных участков легочной ткани.

При общем клиническом анализе крови наиболее характерным является наличие признаков воспалительного процесса: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, нейтрофилез и повышенное СОЭ.

Интоксикационный синдром

Общий интоксикационный синдром характерен для большинства больных и проявляется немотивированной и прогрессирующей слабостью, недомоганием, быстрой утомляемостью и снижением работоспособности, повышенной потливостью (преимущественно ночью и после незначительных нагрузок), снижением или отсутствием аппетита (особенно в разгаре болезни), болью в мышцах и суставах, а также головной болью.

Повышенная температура тела, лихорадка

Температурная кривая при пневмонии носит постоянный характер, с незначительными колебаниями утром и вечером, в диапазоне 38-39 градусов.

Длительность повышенной температуры тела зависит от обширности поражения легочной ткани, адекватности терапии и исходного состояния здоровья больного.

Наиболее характерным признаком пневмонии является кашель. Он может быть сухим или влажным.

Как правило, вначале беспокоит сухой кашель, человек начинает все чаще и чаще подкашливать, а на вторые-третьи сутки появляется трудно отделяемая мокрота слизистого или слизисто-гнойного характера.

При прогрессировании пневмонии или пневмококковой ее этиологии возможно кровохарканье (отхождение «ржавой» мокроты).

Болевой синдром

Боль в грудной клетке характерна в большей мере для долевой (крупозной) пневмонии. Боль может носить различную степень интенсивности, но чаще всего достаточно выраженную, появляется внезапно, усиливается при глубоком дыхании и кашле.

Если болевой синдром достаточно выраженный (в процесс вовлекается поражение плевры и межреберных нервов), можно заметить отставание грудной клетки на стороне поражения, так как пациент старается щадить ее и придерживает рукой или вынужденным положением тела. Для очаговой пневмонии данный симптом менее характерен или отсутствует вовсе.

Одышка

Одышка и прогрессирующая дыхательная недостаточность первые симптомы поражения легочной ткани при пневмонии.

Человек начинает испытывать нехватку воздуха и неполноценность дыхания, частота дыхательных движений возрастает до 30-40 в минуту, при вдохе задействуются дополнительные мышцы (раздуваются крылья носа, втягиваются межреберные мышцы и сильнее сокращаются мышцы передней брюшной стенки).

При тяжелом течении и быстром прогрессировании пневмонии возможно развитие острой дыхательной недостаточности.

Физикальные симптомы пневмонии

Наиболее объективными и характерными признаками пневмонии являются физикальные симптомы поражения легочной ткани.

Перкуторный симптом

Определяется притупление перкуторного звука на стороне поражения.

Этот признак может быть затруднительно диагностирован при очаговой пневмонии, особенно в глубоко лежащих отделах, при его незначительных размерах и у людей повышенного питания, поскольку перкуторный звук не будет доходить до зоны поражения.

Также характерно усиление голосового дрожания над очагом поражения, поскольку легочная ткань становится более плотной.

Аускультативный симптом

Самым типичным симптомом пневмонии является крепитация. Это характерный звук, выслушивающийся над очагом поражения, напоминает мелкий треск или звук ходьбы по снегу и обусловлен разлипанием стенок альвеол при вдохе, которые при выдохе смыкаются ввиду наличия внутри них воспалительного экссудата.

Феномен крепитации характерен только для начала пневмонии и на этапе ее разрешения. В разгаре болезни крепитация не выслушивается, поскольку не только стенки альвеол заполняются воспалительной жидкости, но и в самом их просвете накаливается ее достаточное количество и этот аускультативный признак невозможен.

В редких случаях можно выслушать крепитацию на протяжении всего заболевания, но это свидетельствует только о вовлечении в процесс других участков и различных этапах их протекания.

Следует помнить, что крепитация характерна и для других состояний кроме пневмонии.

Ее можно выслушать у постельных больных (длительно находящихся в горизонтальном положении), у пожилых людей после сна и некоторых других состояниях.

Но, такая крепитация исчезает при нескольких глубоких вдохах и свидетельствует о застойных явлениях и гиповентиляции легких по другим причинам, а не наличии в них воспалительного процесса, т.е. пневмонии.

Кроме крепитации над очагом воспаления выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Этот признак не является патогномоничным симптомом воспаления легочной ткани, а может указывать только на сопутствующую бронхопневмонию.

Влажные хрипы различной интенсивности (мелко/средне/крупнопузырчатые) характерны для пневмонии, которая развивается на фоне хронического бронхита и они выслушиваются не в определенном месте инфильтрации, а диффузно над несколькими участками легких.

При развитии плевропневмонии прослушивается шум трения плевры над участком воспаления, который нуждается в дифференциальной диагностике непосредственно с крепитацией и хрипами.

Атипичная пневмония

Стоит помнить, что возможно и бессимптомное, или атипичное протекание пневмонии, особенно у лиц пожилого возраста, при наличии иммунодефицита или других хронических заболеваний у человека, в частности бронхо-легочной системы.

У таких пациентов клиническая картина пневмонии может быть стертой или на первый план выходят признаки других заболеваний, а тяжесть состояния будет обусловлена прогрессирующей и нелеченой пневмонией.

Заключение

Своевременное обращение за медицинской помощью при подозрении на воспаление легких является залогом успешного лечения.

Следует помнить, что заниматься самолечением при пневмонии может быть очень опасно, т.к. в случае возникновения осложнений или молниеносного протекания заболевания, неправильная терапия может привести к летальному исходу.

Из книги Г.Р.Рубинштейна “Туберкулез легких”. М: Медгиз, 1948.

П

ри перкуссии с помощью постукивания мы вызываем звук. Звук же
есть движение, воспринимаемое нашим ухом.
   Всякий звук обладает известными физическими свойствами. Мы говорим, что два
звука различаются между собой:
   • силой звука, т.е. величиной амплитуды;
   • высотой звука, которая прямо пропорциональна числу колебаний в 1 с;
   • длительностью звука, т.е. временем, которое проходит до исчезновения звука,
и, наконец, в применении к перкуссии;
   • тимпанитом, т. е. звукоподобностью перкуторного тона.

Зоны перкуссии грудной клетки.

Что можно найти при перкуссии легких?

   Чего мы хотим достигнуть перкуссией?
   При перкуссии с помощью постукивания стенки мы вызываем звук, по свойствам
которого стараемся получить представление о состоянии заключенного в полости
органа.
   Перкуссия физически представляет собой толчок, направленный на определенную
часть тела, резко отграниченный участок кожи. Благодаря этому толчку
эластическое равновесие перкутируемого органа нарушается и его части приходят в
состояние колебания. Качества образовавшихся при колебании грудной клетки волн и
есть тот язык, которым легкое реагирует на причиненное ему постукиванием
сотрясение, язык, которым оно говорит о происходящих в нем изменениях ткани и
который каждый раз мы должны расшифровывать.
   Ясно, конечно, что для того, чтобы вывести на основании данных акустических
феноменов заключение об изменениях перкутируемого органа и делать какие-либо
выводы, мы должны прежде всего знать, что собственно звучит, когда мы
перкутируем грудную клетку, т.е. какие части грудной клетки дают перкуторный
звук.
   Уже Ауенбруггер, основоположник перкуссии (1761 г.), дает почти исчерпывающий
ответ на этот вопрос: “Различия перкуторного звука зависят от тех причин,
которые или уменьшают, или совсем вытесняют количество воздуха, которое обычно
находится в полости грудной клетки”.
   Грудная клетка и легкие составляют две системы, тесно связанные между собой,
и каждая из них при постукивании приводится в состояние собственного колебания.
При нормальных легких и нормальной грудной клетке энергия колебаний легочной
ткани весьма значительна и превосходит таковую грудной клетки, почему она
навязывает последней свои колебания, так что получается перкуторный звук,
который фактически отображает лишь звук почти только одного легкого. В
результате перкуторный звук нормальной грудной клетки характеризуется громким,
низким, довольно длительным тоном.
   Для легких, как и для всех тел, применим известный физический закон, согласно
которому высота звука зависит почти исключительно от плотности легочной ткани, –
она ей прямо пропорциональна.
   Принимая во внимание, что принятые нами за основу качества звука – высота,
сила и длительность – находятся в определенных взаимоотношениях, нам нетрудно
установить зависимость всех качеств звука от фактора эластической силы или
плотности легкого: чем меньше плотность легкого, чем больше легкое содержит
воздуха, тем громче, длительнее и ниже перкуторный звук и, наоборот, чем меньше
оно содержит воздуха, тем звук будет более высоким, тихим и коротким, – то, что
мы называем притуплением.
   Больше всего воздуха имеется при пневмотораксе и при больших кавернах; при
эмфиземе с ее низким и громким перкуторным тоном.
   Нормальное легкое дает уже заметное повышение перкуторного тона.
   Детское же легкое с его большим запасом эластической силы дает еще большее
повышение перкуторного тона.
   При уплотнении легочной ткани мы имеем более высокий, тихий и короткий
перкуторный тон, т.е. притупленный звук.
   Когда же из легких исчезает весь воздух, т.е. при сплошном инфильтрате,
легкое совсем уже не звучит, оно становится немым: нет колебаний, нет и звука, –
мы имеем полное притупление.
   Нам остается еще рассмотреть последнее качество звука, встречаемое при
перкуссии, а именно тимпанит. Под тимпанитом (от слова тимпанон –
барабан) мы понимаем звучность или звукоподобность перкуторного тона, которая
появляется во всех случаях, когда основной тон начинает доминировать над
другими, преимущественно уже дисгармоническими обертонами.
   Каким же образом и при каких условиях появляется тимпанит?
   Заключенное в грудной клетке легкое не дает тимпанита; вынутое из клетки так
называемое экзентерированное легкое дает явный тимпанит независимо от того,
находится ли оно в состоянии ателектаза или надуто до 5-8 мм рт. ст., т.е. до
физиологического давления живого легкого при дыхании. Причина же потери
звукоподобности перкуторного тона у нормального живого легкого заключается в
грудной клетке. Чем меньше эластическая сила или напряжение грудной клетки, тем
больше проявляется сила воздействия на нее воздуха, основной тон последнего
становится доминирующим, и вместе с этим перкуторный звук приобретает
звукоподобность, т.е. характер тимпанита. С увеличением же эластической силы
стенки, ее толщины или напряжения получается обратная картина: воздух не в
состоянии уже придавать грудной клетке характер своих колебаний, и поэтому
тимпанит исчезает. Правильность этих теоретических предположений легко проверить
при перкуссии своей собственной щеки, если ее постепенно раздувать. При слабом
надувании щеки основной тон воздуха дает при перкуссии ясный низкий тимпанит, но
чем более мы надуваем щеку, т.е. чем напряженнее и тверже она становится, тем
тише основной тон, производимый колебаниями воздуха, и тем выше звучит уже сама
напряженная стенка своими собственными высокими обертонами; влияние основного
тона воздуха на характер перкуторного звука постепенно уменьшается, и тимпанит
поэтому исчезает.
   Согласно выдвинутым сейчас принципам мы и видим, что яснее всего слышен
тимпанит на больших полостях со слабо напряженными стенками, как желудок и
кишечник, пневмоторакс и каверна. При пневмотораксе обычно имеется тимпанит, но
как только давление в грудной клетке начинает увеличиваться, пропадает и
тимпанит, и тогда перкуторный звук на стороне пневмоторакса невозможно отличить
от звука здоровой стороны.
   При эмфиземе с ее большим запасом воздуха нередко слышен тимпанит, если
грудная клетка не слишком толста. Правда, это нечистый тимпанит, но звук,
несомненно, более звукоподобен, чем у нормального легкого, и стоит как бы между
ним и тимпанитом. Этот звук при эмфиземе называется и коробочным,
так как напоминает собой звук, получаемый при постукивании по пустой коробке или
подушке.
   На ненормальном легком тимпанит уже вовсе не слышен или во всяком случае
слышен очень слабо, ибо звукоподобность основного тона легкого при прохождении
через нормальной толщины грудную клетку поглощается и не доходит до нашего
слуха.
   

/media/refer/07_01/16.shtml :: Saturday, 02-Jun-2007 15:46:37 MSD