Принципы лечения острого среднего отита
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Главное в лечении острого среднего отита – восстановление проходимости слуховой трубы, легко достигаемое применением сосудосуживающих капель в нос и обычными физиотерапевтическими процедурами. Иногда, если это не помогает, применяют простое продувание ушей через нос (по Политцеру). начиная с 3-4 лет, а у старших детей при одностороннем процессе – катетеризацию слуховой трубы. Антибиотики при остром катаральном среднем отите не применяют.
Показания к консультации других специалистов
Учитывая связь острого среднего отита с респираторными и другими детскими инфекциями, может быть показана консультация инфекциониста, при появлении симптомов отогенных внутричерепных осложнений – невролога и нейрохирурга.
Медикаментозное лечение острого среднего отита
Принципы выбора антибиотиков при остром среднем отите:
- активность против наиболее вероятных возбудителей (пневмококк, гемофильная палочка);
- способность преодолевать резистентность этих возбудителей к антибиотику, если она распространена в данном регионе или популяции;
- концентрация антибиотика в жидкости среднего уха и сыворотке крови выше минимальной подавляющей концентрации для данного возбудителя и сохранение концентрации в сыворотке крови выше минимальной подавляющей концентрации в течение 40-50% времени между приёмами препарата.
Если принято решение о назначении антибиотика, препаратом выбора должен стать амоксициллин внутрь. Из всех доступных пероральных пенициллинов и цефалоспоринов, включая цефалоспорины II-III поколения, амоксициллин – самый активный против пенициллинрезистентных пневмококков.
Как известно, амоксициллин был получен в результате некоторой модификации молекулы ампициллина. Однако это существенно отразилось на его фармакоки-нетике: отмечают в два раза более высокий, чем у ампициллина, уровень в крови, значительно меньшую частоту нежелательных реакций со стороны пищеварительного тракта и удобство приёма. Амоксициллин принимают 3 раза в сутки, независимо от времени приёма пищи, тогда как ампициллин следует принимать 4 раза в сутки за 1 ч до или через 2 ч после еды, поскольку пища в 2 раза снижает биодоступность этого антибиотика.
Однако амоксициллин, аналогично ампициллину, разрушается бета-лактамазами, которые могут продуцировать гемофильная палочка и моракселла. Именно поэтому заслуженно широкое распространение при лечении ОСО получила комбинация амоксициллина с ингибитором бета-лактамаз – клавулановой кислотой, известной под генерическим названием амоксициллин/клавунат или ко-амоксиклав. К действию бета-лактамаз устойчивы цефуроксим и цефтриаксон. Именно поэтому альтернативой амоксициллину, особенно при рецидивах отита или неэффективности лечения, могут быть амоксициллин/клавунат, цефуроксим (аксетил) для приёма внутрь или внутримышечно цефтриаксон по одной инъекции в день в течение 3 дней.
Макролиды в настоящее время рассматривают как антибиотики второго ряда, в основном их используют при аллергии к бета-лактамам. К сожалению, из макролидов при отите применяют в основном эритромицин, однако он не обладает активностью в отношении гемофильной палочки, очень горький на вкус, вызывает большое количество нежелательных реакций со стороны пищеварительного тракта и т.д. Новые макролиды (азитромицин, кларитромицин) обладают более высокой активностью против гемофильной палочки, по сравнению с эритромицином. Однако эрадикация пневмококка и гемофильной палочки при использовании данной группы антибиотиков значительно ниже, чем при приёме амоксициллина. Их преимущество становится неоспоримым у детей с аллергией на бета-лактамы. Возможно, в будущем применение макролидов расширится (после уточнения роли атипичных возбудителей), прежде всего Chlamydia pneumoniae, при остром отите.
Особенно следует сказать об отношении к такому распространённому препарату, как ко-тримоксазол (бисептол, септрин и т.д.). По фармакоэпидемиологическим данным его назначают более чем в 1/3 случаев среднего отита у детей. Такую практику нельзя считать правильной, поскольку к ко-тримоксазолу отмечают высокий уровень резистентности пневмококка и гемофильной палочки. Кроме этого, в целом применение ко-тримоксазола должно быть резко сокращено в связи с возможностью развития тяжёлых нежелательных реакций со стороны кожи (синдромы Стивенса-Джонсона и Лайелла). Риск развития этих синдромов при использовании ко-тримоксазола в 20-30 раз выше, чем при использовании пенициллинов или цефалоспоринов.
По поводу назначения антибиотиков при острого среднем отите единодушного мнения среди специалистов нет, так как в 60% случаев выздоровление наступает без их применения. В антибиотиках фактически нуждается только 1/3 детей с острым среднем отитом, у которых уничтожение (эрадикация) возбудителя ведёт к более быстрому выздоровлению, однако по клиническим данным трудно, а порой невозможно, идентифицировать таких пациентов. Именно поэтому ответ на вопрос о назначении или неназначении антибиотика, зависит от таких факторов, как возраст ребёнка, сопутствующие и фоновые заболевания, ЛОР-анамнез, социально-культурный уровень родителей, доступность квалифицированной медицинской помощи, а главное – тяжесть течения заболевания.
У детей до двух лет при температуре выше 38 °С, симптомах интоксикации следует сразу же назначать антибиотики ввиду опасности быстрого развития осложнений. В более старшем возрасте в первые сутки при нерезко выраженных общих симптомах можно ограничиться анальгетиками (парацетамол, ибупрофен) и местным лечением (сосудосуживающие препараты в нос и т.д.). Если состояние в течение 24 ч не улучшается, назначают антибиотики.
После назначения антибиотика через 48-72 ч проводят повторную оценку общего состояния. Если оно не улучшилось, необходимо провести смену антибиотика, например, вместо амоксициллина назначить амоксициллин/клавунат или цефуроксим. Крайне желательно провести парацентез (или тимпанопункцию) с бактериологическим исследованием полученного материала. Длительность антибактериального курса составляет 7 дней, к этому времени экссудат в барабанной полости и, следовательно, тугоухость обычно ещё сохраняются.
Путь введения антибиотиков
В подавляющем большинстве случаев антибиотики следует назначать внутрь. Парентеральное введение должно стать исключением, особенно в амбулаторной практике. Очень важно, чтобы антибиотик имел хорошие органолептические качества (вкус, послевкусие, запах, консистенцию и другие), так как при неприятном вкусе будет очень трудно добиться, чтобы ребёнок принимал препарат. Именно поэтому следует стремиться, чтобы дети дошкольного возраста получали не «взрослые» таблетки, а суспензии и сиропы.
Разумеется, при подозрении на развитие осложнений острого среднего отита или отказе от приёма внутрь следует применять парентеральное введение антибиотиков в условиях стационара.
Местное применение антибиотиков заключается в использовании ушных капель с антибактериальными препаратами. Эффективность такого лечения более чем сомнительна. Антибиотики, входящие в состав этих капель, через перфорированную барабанную перепонку просто не проникают. Если же перфорация существует и выделяется гной, концентрация их в экссудате барабанной полости очень небольшая и не достигает терапевтической. Кроме того, следует очень осторожно относиться к использованию ушных капель, содержащих ототоксические антибиотики (неомицин, гентамицин, полимиксин Б), особенно при перфоративном среднем отите.
Системная антибиотикотерапия – основной метод лечения ОСО у детей, но она обязательно должна сочетаться с рациональным местным лечением, проводимым оториноларингологом (парацентез, тимпанопункция, анемизация слуховой трубы, сосудосуживающие препараты в нос, активная терапия сопутствующих острых ЛОР-заболеваний), его цель – полное восстановление слуховой функции, служащей основным критерием излечения от острого воспаления среднего уха.
Лечение рецидивирующих средних отитов следует проводить в два этапа. На первом этапе лечение направлено на ликвидацию текущего обострения. Производят туалет уха, одновременно назначают консервативное лечение сопутствующих воспалительных заболеваний ЛОР-органов. Антибиотики на данном этапе применяют редко. Однако главным считают второй этап, его цель – профилактика последующих рецидивов. Лечение на данном этапе обязательно должно быть комплексным, его следует проводить совместно с педиатром. Большое значение имеет выявление причин общего характера. Так, например, у грудных детей иногда только изменения в режиме питания кормящих матерей приводят к прекращению рецидивов отита. Есть данные, что у детей с рецидивирующими средними отитами существуют иммунные нарушения. В связи с этим в схему лечения вводят разные препараты с иммуномодулирующей активностью. Однако нет убедительных данных об эффективности таких препаратов, как дибазол, Y-глобулины и многих других.
В период ремиссии проводят активное местное консервативное и хирургическое лечение, направленное на восстановление вентиляционной функции слуховой трубы. Производят пневмо- и вибромассаж барабанной перепонки, продувание, используют по показаниям сосудосуживающие капли, несладкую жевательную резинку, если требуется – лечение синусита, аденотомия и тонзиллотомия. Следует помнить, в некоторых случаях одно удаление аденоидов не приводит к восстановлению проходимости слуховой трубы, а должно сочетаться в последующем с гимнастикой для развития её мышц, электрорефлексотерапией, вибро- и пневмомассажем барабанных перепонок.
В большинстве случаев такое комплексное консервативное лечение приводит к прекращению рецидивов среднего отита. Однако случается и упорное течение, когда, несмотря на восстановленную функцию слуховой трубы, целенаправленную антибиотикотерапию и использование всех мер общего воздействия на организм ребёнка, рецидивы заболевания продолжаются. Объясняют их чаще деструктивными костными изменениями в сосцевидном отростке, поэтому в таких случаях приходится прибегать к хирургическому лечению.
Прогноз
В большинства случаев острого среднего отита – благоприятный.
Опасность рецидивирующих средних отитов заключается, во-первых, в стойком снижении слуха у детей раннего возраста, это в значительной степени сказывается на общем интеллектуальном развитии и формировании речи. При подозрении на такую стойкую тугоухость ребёнок должен быть обследован у специалиста, поскольку в настоящее время существуют все возможности для точного аудиологического диагноза. Во-вторых, рецидивирующие средние отиты могут привести к образованию стойкой перфорации барабанной перепонки, то есть к хроническому среднему отиту.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]
Профилактика острого среднего отита
Грудное вскармливание в течение 3 мес жизни значительно снижает риск острого среднего отита на протяжении первого года. Учитывая связь острого среднего отита с сезонным всплеском заболеваемости, рекомендуют проводить профилактику простудных инфекций по общепринятым протоколам.
Источник
Острый средний отит — быстро протекающее инфекционно-воспалительное поражение полости среднего уха. Клиническая картина заболевания включает выраженный болевой синдром, общие проявления, ощущения заложенности и шума в ухе, понижение слуха, возникновение перфоративного отверстия в барабанной перепонке с последующим гноетечением. В основе диагностики острого среднего отита лежат данные клинического анализа крови, отоскопии, различных исследований слуха, рентгенографии черепа, рино- и фарингоскопии, обследования слуховой трубы. Общее лечение заболевания проводится антибиотиками, антигистаминными и противовоспалительными препаратами, местная терапия заключается в продувании слуховой трубы, закапывании ушных капель, промывании барабанной полости, введении в нее протеолитических ферментов и пр.
Общие сведения
Острый средний отит является широко распространенной патологией как в детской, так и во взрослой отоларингологии. Острый средний отит — это наиболее часто встречающаяся форма отита. С одинаковой частотой он наблюдается у женщин и у мужчин. В последнее время отмечается склонность острого среднего отита к более вялому течению у взрослых и частому рецидивированию у детей. У детей младшего возраста в связи с особенностями строения уха при остром среднем отите сразу происходит вовлечение в воспалительный процесс антрума — пещеры сосцевидного отростка и заболевание носит характер отоантрита. Острый средний отит может возникнуть как осложнение евстахиита, экссудативного среднего отита, аэроотита, травмы уха, воспалительных заболеваний носоглотки.
Причины острого среднего отита
До 65% острых средних отитов обусловлены стрептококковой инфекцией. На втором месте по частоте встречаемости стоят пневмококк и стафилококк. В редких случаях острый средний отит бывает вызван дифтерийной палочкой, протеем, грибами (отомикоз).
Наиболее часто проникновение инфекционных агентов в барабанную полость происходит тубогенным путем — через слуховую (евстахиеву) трубу. В норме слуховая труба служит барьером, защищающим среднее ухо от попадания в него находящихся в носоглотке микроорганизмов. Однако при различных общих и местных заболеваниях ее функция может нарушаться, что приводит к инфицированию барабанной полости с развитием острого среднего отита. Провоцирующими дисфункцию слуховой трубы факторами являются: воспалительные процессы верхних дыхательных путей (ринит, озена, фарингит, ларингит, ларинготрахеит, ангина, аденоиды, хронический тонзиллит); доброкачественные опухоли глотки (ангиома, фиброма, невринома и др.), опухоли полости носа; хирургические вмешательства в полости носа и глотки; диагностические и лечебные манипуляции (продувание по Политцеру, катетеризация слуховой трубы, тампонада при носовом кровотечении).
Развитие острого среднего отита может произойти при инфицировании барабанной полости транстимпанальным путем — через поврежденную барабанную перепонку, что случается при травмах и инородных телах уха. Гематогенный путь инфицирования полости среднего уха с возникновением острого среднего отита может наблюдаться при общих инфекциях (кори, гриппе, скарлатине, краснухе, дифтерии, сифилисе, туберкулезе). Казуистическим случаем считается появление острого среднего отита в связи с проникновением инфекции из полости черепа или внутреннего уха.
В возникновении острого среднего отита имеет значение состояние общего и местного иммунитета. При его снижении даже сапрофитная флора, попадающая в барабанную полость из носоглотки, может стать причиной развития воспаления. Относительно недавно было доказано, что в появлении острого среднего отита не последняя роль принадлежит так называемой ушной аллергии, которая является одним из проявлений системной аллергии наряду с аллергическим ринитом, экссудативным диатезом, аллергическим дерматитом, астматическим бронхитом и бронхиальной астмой. Немаловажную роль в развитии острого среднего отита играют неблагоприятные факторы внешней среды: переохлаждение, сырость, резкие перепады атмосферного давления.
Симптомы острого среднего отита
Острый средний отит в среднем длится около 2-3 недель. В течении типичного острого среднего отита выделяют 3 последовательные стадии: доперфоративную (начальную), перфоративную и репаративную. Каждая из этих стадии имеет свои клинические проявления. При своевременно начатом лечении или высокой иммунологической резистентности организма острый средний отит может принять абортивное течение на любой из указанных стадий.
Доперфоративная стадия острого среднего отита может занимать всего несколько часов или длится 4-6 дней. Она характеризуется внезапным началом с интенсивной боли в ухе и выраженными общими симптомами. Боль в ухе обусловлена быстро нарастающей воспалительной инфильтрацией слизистой оболочки, выстилающей барабанную полость, в результате чего происходит раздражение нервных окончаний языкоглоточного и тройничного нервов. Боль в ухе при остром среднем отите носит резкий мучительный и иногда нестерпимый характер, приводит к нарушению сна и снижению аппетита. Она иррадиирует в височную и теменную области. Болевой синдром у пациентов с острым средним отитом сопровождается шумом и заложенностью в ухе, снижением слуха. Эти симптомы связаны с тем, что из-за воспалительных изменений снижается подвижность находящихся в барабанной полости слуховых косточек, отвечающих за звукопроведение.
Общие проявления острого среднего отита заключаются в повышении температуры тела до 39°С, общей слабости, ознобе, утомляемости и разбитости. Гриппозный, скарлатинозный и коревой острый средний отит часто протекают с одновременным вовлечением в воспалительный процесс внутреннего уха с развитием лабиринтита и понижением слуха за счет расстройств звуковосприятия.
Перфоративная стадия острого среднего отита наступает, когда в результате скопления в барабанной полости слишком большого количества гнойного содержимого происходит разрыв барабанной перепонки. Через образовавшееся отверстие начинают выходить вначале слизисто-гнойные, затем гнойные, а иногда и кровянистые выделения. При этом самочувствие больного острым средним отитом заметно улучшается, боль в ухе стихает, температура тела подает. Гноетечение обычно продолжается не более недели, после чего заболевание переходит в следующую стадию.
Репаративная стадия острого среднего отита характеризуется резким уменьшением и прекращением гноетечения из уха. У большинства пациентов в этой стадии происходит самопроизвольное рубцевание перфоративного отверстия в барабанной перепонке и полное восстановление слуха. При размере перфорации более 1 мм фиброзный слой барабанной перепонки не восстанавливается. Если зарастание отверстия все же происходит, то место перфорации остается атрофичным и тонким, поскольку образовано лишь эпителиальным и слизистым слоями без фиброзного компонента. Большие перфорации барабанной перепонки не закрываются, по их краю наружный эпидермальный слой перепонки срастается с внутренним слизистым, образуя омозолелые края остаточного перфоративного отверстия.
Острый средний отит далеко не всегда протекает с типичной клинической картиной. В некоторых случаях наблюдается изначально затяжной и слабовыраженный характер симптомов, отсутствие самопроизвольного разрыва барабанной перепонки. С другой стороны, возможно крайне тяжелое течение острого среднего отита с выраженной симптоматикой, температурой до 40°С, головной болью, тошнотой и головокружением. Задержка образования перфорации барабанной перепонки в таких случаях приводит к быстрому распространению инфекции в полость черепа с развитием внутричерепных осложнений. В случаях, когда после перфорации барабанной перепонки улучшение состояния не происходит, отмечается усугубление симптоматики после некоторого улучшения или наблюдается длительное (более месяца) гноетечение, следует думать о развитии мастоидита.
Диагностика острого среднего отита
Диагноз острого среднего отита устанавливается отоларингологом на основании жалоб пациента, характерного внезапного начала заболевания, результатов отоскопии и микроотоскопии, исследования слуха. В клиническом анализе крови у пациентов с типичным течением острого среднего отита выявляется умеренный лейкоцитоз и нерезкое ускорение СОЭ. Тяжелые формы заболевания сопровождаются выраженным лейкоцитозом со сдвигом формулы влево, значительным ускорением СОЭ. Неблагоприятным признаком, свидетельствующим о развитии мастоидита, является отсутствие эозинофилов.
Отоскопическая картина острого среднего отита зависит от стадии заболевания. В начальном периоде выявляется инъекция радиальных сосудов барабанной перепонки. Затем гиперемия приобретает разлитой характер, отмечается инфильтрация и выпячивание перепонки в сторону слухового прохода, иногда присутствует беловатый налет. В перфоративной стадии при отоскопии видна щелевидная или округлая перфорация барабанной перепонки, наблюдается пульсирующий световой рефлекс — синхронная с пульсом пульсация гноя, видимого через перфорацию. В отдельных случаях наблюдается пролабирование через перфоративное отверстие слизистой барабанной полости, напоминающей грануляционную ткань. В репаративной стадии острого среднего отита при отоскопии может отмечаться заращение перфорации или ее организация в виде уплотнения и омозолелости края.
Аудиометрия, пороговая аудиометрия и исследование камертоном выявляют кондуктивную тугоухость. Данные акустической импедансометрии говорят о сниженной подвижности слуховых косточек. При подозрении на мастоидит и петрозит проводится рентгенография черепа в области сосцевидного отростка, для исключения внутричерепных осложнений МРТ и КТ головного мозга. Выявление заболеваний носоглотки, которые могли явиться причиной острого среднего отита, осуществляется при помощи риноскопии, фарингоскопии, ларингоскопии, определения проходимости евстахиевой трубы, рентгенографии околоносовых пазух.
Лечение острого среднего отита
Острый средний отит лечится в зависимости от стадии и, как правило, в амбулаторных условиях. При развитии осложнений показана госпитализация больного. С целью купирования болевого синдрома в доперфоративной стадии острого среднего отита применяют содержащие анестетики ушные капли. Эффективно закапывание подогретых до 38-39 °С капель с последующим закрытием слухового прохода ватой с вазелином, которую извлекают через несколько часов. Используют также турунды, смоченные спиртовым р-ром борной кислоты. Для снятия отечности и улучшения дренажной функции слуховой трубы назначают антигистаминные препараты и назальные сосудосуживающие капли: оксиметазолин, ксилометазолин, нафазолин, тетризолин, ксилометазолин.
Общая терапия пациентов с острым средним отитом проводится противовоспалительными препаратами: диклофенаком, ибуфеном и пр. В случае повышения температуры тела и интенсивного болевого синдрома показана антибиотикотерапия. Препаратами выбора являются амоксициллин, цефуроксин, спирамицин. Начав прием антибиотика, необходимо его пропить в течение 7-10 дней, поскольку досрочное прекращение антибиотикотерапии может привести к возникновению рецидивов и осложнений, хронизации отита, образованию спаек внутри барабанной полости.
Хороший эффект в доперфоративной стадии острого среднего отита дает продувание слуховой трубы по Политцеру и промывание среднего уха растворами антибиотиков в сочетании с глюкокортикостероидными препаратами. Выпячивание барабанной перепонки на фоне проводимого лечения говорит о том, что несмотря на все лечебные мероприятия, в барабанной полости происходит скопление большого количества гноя. Такое состояние чревато развитием осложнений и требует проведения парацентеза барабанной перепонки.
В перфоративной стадии острого среднего отита наряду с применением антигистаминных, сосудосуживающих и антибактериальных средств проводят туалет наружного уха и транстимпанальное введение препаратов. Для уменьшения отека и секреции слизистой используют фенспирид, для разжижения густого секрета — муколитики (ацетилцистеин, растительные препараты). Назначают физиотерапевтическое лечение: УФО, УВЧ и лазеротерапию.
Лечение в репаративной стадии острого среднего отита направлено на предотвращение образования спаек, восстановление функций слуховой трубы, повышение защитных сил организма. Применяют продувание слуховой трубы, введение через нее в барабанную полость протеолитических ферментов, пневмомассаж барабанной перепонки, ультрафонофорез с гиалуронидазой, витаминотерапию, прием биостимуляторов (маточное пчелиное молочко, гемодериват крови телят).
Прогноз острого среднего отита
При своевременном и грамотном лечении, достаточной активности иммунных механизмов острый средний отит заканчивается полным выздоровлением и 100% восстановлением слуха. Однако позднее обращение к врачу, плохое состояние иммунитета, неблагоприятные внешние воздействия и фоновые заболевания могут стать причиной совершенно иного исхода заболевания.
Острый средний отит может трансформироваться в хронический гнойный средний отит, который сопровождается прогрессирующей тугоухостью и рецидивами гноетечения. В некоторых случаях воспалительный процесс приводит к выраженным рубцово-спаечным изменениям в барабанной полости, нарушающим подвижность барабанных косточек и являющимся причиной развития адгезивного среднего отита со стойким понижением слуха.
В тяжелых случаях острый средний отит сопровождается развитием целого ряда осложнений: гнойного лабиринтита, мастоидита, неврита лицевого нерва, петрозита, менингита, тромбоза сигмовидного синуса, абсцесса головного мозга, сепсиса, некоторые из которых могут привести к летальному исходу.
Источник