При микоплазменной пневмонии препарат выбора

Антибиотики-макролиды при лечении пневмоний в поликлинике

в журнале:
пульмонология / 2008 / приложение consilium medicum

В.Е.Ноников
ФГУ Центральная клиническая больница с поликлиникой УД Президента России, Москва

Проблемы диагностики и рациональной терапии пневмоний не теряют своей актуальности многие годы. Это обусловлено их широкой распространенностью, ошибками в диагностике и терапии, высокими показателями летальности.

Частота случаев пневмонии составляет 5-20 на 1000 населения, причем наиболее высокая заболеваемость приходится на лиц пожилого и старческого возраста. Летальность составляет 5%, а у пожилых пациентов и при тяжелом течении пневмонии достигает 20%.

Основу эффективного лечения пневмоний составляет антибактериальная химиотерапия, и правильное суждение о природе заболевания является решающим при выборе препарата.

Эпидемиологическая ситуация на рубеже XX-XXI вв. характеризуется возросшей значимостью внутриклеточных возбудителей бронхолегочных инфекций, возрастающей резистентностью микроорганизмов к широко применяемым антибактериальным средствам, распространенной сенсибилизацией населения к производным пенициллина и сульфаниламидам.

Диагностика пневмонии обычно [1-4] основывается на таких признаках, как повышение температуры тела до лихорадки или субфебрилитета, кашель (чаще с отделением мокроты). Реже отмечаются озноб, плевральная боль, одышка.

При долевых пневмониях выявляются признаки консолидации легочной ткани – укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление ого дрожания. Наиболее часто при аускультации выявляются локальные мелкопузырчатые хрипы или характерный феномен крепитации.

У лиц пожилого и старческого возраста может не быть классических проявлений пневмонии. Возможны лихорадка или, напротив, гипотермия; спутанность сознания; одышка (или сочетание этих симптомов).

Для установления диагноза пневмонии доказательным является рентгенологическое исследование. Рентгенография легких также выявляет такие осложнения, как абсцедирование, экссудативный плеврит. Рентгенологические изменения могут отсутствовать. Это бывает в самом начале болезни, при дегидратации, тяжелой нейтропении, а также при пневмоцистной этиологии заболевания.

Компьютерная томография (КТ) легких оправдана лишь при проведении дифференциальной диагностики, если обычная рентгенограмма малоинформативна, и для более точной оценки возможных осложнений.

КТ позволяет выявлять ранние инфильтративные и интерстициальные изменения, когда стандартная рентгенография еще не демонстративна.

Четко определяются полости, лимфаденопатии, плевральный выпот и многоочаговые изменения.

Типичны данные исследования лейкоцитарной формулы, обнаруживающие лейкоцитоз более 10х1000/мкл, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическую зернистость нейтрофилов.

Термином “атипичные пневмонии” [1, 3-6] обычно обозначают пневмонии, протекающие не так, как типичные пневмококковые. Существенно, что пневмонии, именуемые “атипичными”, вызываются внутриклеточными агентами: вирусами, микоплазмой (50% всех случаев), хламидиями, легионеллой. Краткие отличия атипичных пневмоний приведены в табл. 1.

Инфекция часто передается от человека к человеку (в последние годы пришлось наблюдать несколько семейных и служебных вспышек микоплазменных и хламидийных пневмоний). Заболевание обычно начинается с продрома в виде острой респираторной вирусной инфекции по типу ларинготрахеита.

Кашель, как правило, сухой или с отделением скудной слизистой мокроты. Он имеет приступообразный характер и может провоцироваться различными факторами. Пароксизм кашля у наших пациентов провоцировался вдыханием холодного воздуха (что допускает возможность гиперреактивности слизистой оболочки), случайным покашливанием.

Почти всегда удавалось выяснить определенное положение тела, при котором часто возникал кашель. Это мучительный приступообразный кашель, напоминающий “коклюшный” (иногда с репризами).

Его типичная звуковая особенность – низкий тембр и битональность – объясняются дополнительной звуковой волной низкого тембра, возникающей вследствие вибрации мембранной части трахеи. Услышав однажды этот необычный кашель, врач надолго запоминает тембр его звучания.

Пароксизм кашля объясняется тем, что баллотирующая мембранная часть трахеи и бронхов вызывает раздражение значительного количества кашлевых рецепторов в слизистой оболочке трахеи и бронхов. Это часть характерного симптомокомплекса трахеобронхиальной дискинезии, котрая выявлялась нами у половины больных микоплазменными и хламидийными пневмониями.

Таблица 1. Сравнительные признаки “типичных” и “атипичных” пневмоний (по H.Zackon, 2000)

Источник: https://medi.ru/info/8047/

Антибиотики при микоплазме

Микоплазма – одноклеточная бактерия без жесткой клеточной стенки.

Микроорганизм самостоятельно воспроизводится.

Вместо клеточной стенки окружен цитоплазматической мембраной, обладает полиморфизмом (многообразием форм).

Бактерия с малым размером генома, имеет РНК и ДНК, чувствительна к ряду антибиотиков.

Способны паразитировать на мембране клетки хозяина.

Воздействует на статус иммунитета, стимулирует образование аутоантител, с появлением иммунопатологических процессов.

Уреаплазма также представляет семейство Микоплазмы. Из множества видов 17 паразитируют у человека.

Выделяются патогенные микроорганизмы:

• Mycoplasma pneumoniae – возбудитель респираторных заболеваний, внутрибольничных пневмоний.
• genitalium – облигатный патоген, источник инфекций мочеполовой системы.
• Hominis (микоплазма хоминис) – условно-патогенная бактерия, вызывает урогенитальные патологии, болезни новорожденных, под ударом репродуктивная система.
• Ureaplasma urealiticum – условно-патогенный, мочеполовых болезней, неонатальных патологий, поражения репродуктивной функции.

В последнее время доказана патогенность микоплазм:

• Fermentans – ферментативная микоплазма, открыта в ротоглотке.
• Penetrans – проникающая микоплазма, найдена в мочеполовой системе.

Роль других видов, как патологических микроорганизмов, не определена.

Легочная форма передается воздушно-капельным путем и через близкий контакт.

Первоначально симптомы схожи с ОРВИ, утяжеляясь, заболевание переходит в атипичную пневмонию, вызванную микоплазмами.

Урогенитальная микоплазменная инфекция – это собственно микоплазмоз и уреаплазмоз.

Передается половым путем, в ходе родов от матери ребенку, внутриутробно, при трансплантации органов.

По эпидемиологической статистике, 40% хронической урогенитальной патологии причинено микоплазмой.

Кроме мочеполовой системы бактерия поражает иммунную, нервную, эндокринную системы, опорно-двигательный аппарат.

Микст-инфекция – это сочетание микоплазмоза с другими половыми инфекциями, гонококковой, хламидийной и др.

Патогенные человеку микоплазмы отличаются от других бактерий на биологическом уровне, чем объясняется их высокая резистентность к антибиотикам.

Подбор правильной антибактериальной терапии при лечении имеет значение.

Половой путь попадания инфекции в организм обуславливает ошибочное причисление микоплазмоза к ИППП.

При планировании зачатия и назначенной терапии лечатся оба партнера.

 Проявление микоплазмы у женщин

Женский мочеполовой микоплазмоз вызывает:

• острый уретральный синдром;
• цистит;
• вагинит;
• цервицит;
• бактериальный вагиноз;
• сальпингоофорит;
• аднексит;
• послеродовую и послеабортную лихорадку;
• пиелонефрит.

Течение заболевания либо бессимптомное, либо с проявлениями:

• влагалищное отделяемое слизистое, слизисто-гнойное, желтоватое;
• при опорожнении мочевого пузыря жжение, боль;
• зудящие ощущения в уретре;
• болезненность в паху, малом тазу, пояснице;
• боль и дискомфорт в процессе половой близости.

При отсутствии проявлений и высокой концентрации микоплазм необходимость терапии обусловлена нарушением детородной функции и гинекологическими воспалительными патологиями в анамнезе.

Восходящая урогенитальная женская инфекция тесно связана с микоплазмозом, а также ее сочетанием с другими возбудителями половых инфекций.

 Микоплазма у мужчин

Урогенитальная микоплазменная инфекция вызывает:

• уретрит;
• эпидидимит;
• простатит;
• снижение качества спермы, при паразитировании уреаплазмы на сперматозоидах и клетках, участвующих в сперматогенезе.

Клинические проявления не гонококкового уретрита:

• зуд, боль, жжение в мочевыводящих путях при опорожнении мочевого пузыря;
• прозрачные и желтоватые слизистые уретральные выделения;
• боль в мошонке, промежности.

Микоплазмы часто идут в комплексе с ИППП.

Уреаплазма определяется в 10% гонококковых и 30-40% негонококковых мужских уретритов.

 Микоплазма у детей

Пути заражения у детей:

• внутриутробный (трансплацентарный);
• восходящий (заглатывание инфицированной амниотической жидкости);
• инфицирование в родах;
• половой путь у подростков.

Приблизительно 5% детей после 3 месяцев жизни инфицировано генитальными микоплазмами.

1. Hominis обнаруживают на половых органах 25% новорожденных девочек, у мальчиков намного реже.

Дети, инфицированные в родах, иногда самоизлечиваются, особенно мальчики.

Формы заболевания при врожденном микоплазмозе:

• Генерализованная – поражение органов и систем.
• Локализованная – пневмония новорожденных, остеомиелит, геморрагический синдром, гепатоспленомегалия.
• Необратимые хромосомные изменения, тератогенное воздействие микроорганизмов.

Новорожденные из группы риска обследуются в первый час жизни.

Микоплазмоз у детей:

• Инфекция дыхательных путей, пневмония.
• Урогенитальная патология.

Терапия зависит от микроорганизма и устойчивости к препарату.

Назначается новорожденным азитромицин в 1-й день 10мг/кг, дальше 5мг/кг 4 дня.

Клиндамицин по весу в 2-3 приема в день на 10 -21 день.

 Антибиотики при микоплазмозе у беременных

Микоплазмоз у беременных может быть причиной патологий:

• угроза прерывания;
• задержка внутриутробного развития;
• маловодье, многоводье;
• аномальное крепление плаценты, раннее отслоение при нормальном прикреплениии;
• поздний токсикоз;
• преждевременное отхождение вод;
• преждевременные роды;
• внутриутробное инфицирование новорожденного, заражение в родах.

Запущенная инфекция ведет к привычному невынашиванию, бесплодию.

Лечение антибиотиками в период гестации частью зарубежных авторов трактуется как необоснованное.

Но, при высоких титрах микоплазмы, симптомах и отягченном акушерском анамнезе, лечение показано, во избежание осложнений и внутриутробного заражения.

Антибактериальный препарат выбирается, учитывая срок беременности и чувствительность микроорганизмов.

Необходимо рассчитывать при сочетании инфекций, одномоментное воздействие лекарственного средства широкого спектра действия.

Согласно европейским показателям, приоритетный препарат в этот период Джозамицин по 500 мг 2 раза в сутки на протяжении 3-5 дней.

Во 2 и 3-ем триместре допустимо применение эритромицина по 500 мг 2 раза в сутки, 4-7 дней, амоксициллина 500 мг 2 раза в день 5 дней.

Назначаются иммуномодуляторы и медикаменты для восстановления влагалищной флоры.

 Микоплазма у ВИЧ-позитивных

Некоторые исследователи утверждают о связи микоплазмы M. Fermentans с ВИЧ на клеточном уровне.

Микоплазма M. Penetrans обнаружена у 40% больных СПИДом, у 20% ВИЧ-позитивных людей.

Изучение данной бактерии показывает влияние микроорганизма на возможную связь с развитием СПИДа.

Микоплазма проникает в цитоплазму Т-лимфоцитов CD4+, моноцитов и вызывает цитотоксические реакции.

Наличие урогенитального микоплазмоза у ВИЧ-инфицированных обусловлено низким иммунитетом, как и присутствие других половых инфекций.

У ВИЧ – инфицированных пациентов людей с иммунодефицитом по другой причине, микоплазма хоминис и уреаплазма могут вызвать такие осложнения:

• артриты с длительным течением;
• остеомиелит;
• эндокардит;
• сепсис;
• менингит;
• абсцесс головного мозга;
• перикардит.

Диагностика микоплазмы

Диагностикой и назначением терапии занимаются специалисты: гинекологи, урологи, венерологи.

При наличии клиники, основные показательные методики:

• Полимеразная цепная реакция (ПЦР) – определяет ДНК в материале. Биоматериал для аналитики: урогенитальный мазок (у мужчин с секретом простаты), первая часть утренней мочи, сперма, синовиальная жидкость, мазок из прямой кишки.

• Микроскопия мазка – определяет концентрацию и вид бактерий;
• Культуральный метод – посев на флору и антибактериальную чувствительность.
• ИФА и ПИФ имеют невысокую точность.

Лечение микоплазмы

Микоплазма причисляется к условно-патогенным микроорганизмам.

Лечение антибиотиками патологии, вызванной конкретными видами бактерий, как правило, M. Genitalium, должно быть обосновано, аргументировано, эффективно.

Положительные анализы еще не повод назначения антибиотиков.

Для лечения необходимо видеть клиническую картину, высокую концентрацию патогенных микроорганизмов.

Микоплазма хоминис становится патогенной при титре 10×4 КОЕ/мл.

Показания к антибактериальной терапии – подготовка к гинекологическим, урологическим операциям и манипуляциям, родам при высоких титрах микроорганизмов.

Лечение комплексное, с учетом клиники, формы заболевания, резистентности к антибиотикам.

Продолжительность терапии и количество курсов индивидуально.

Включает в себя:

• Этиотропная терапия (направлена на устранение причины), воздействие на бактерию антибиотиком.
• Коррекция иммунитета иммуномодуляторами.
• Витаминотерапия.
• Протеолитические ферменты (энзимы), для иммуномодулирующего, противовоспалительного эффекта, рассасывания спаек и доступности микроорганизмов для антибиотика (Альфа-химотрипсин, Вобензим).
• Адаптогены – натуральные экстракты: элеутерококка, лимонника, имбиря, женьшеня, и др. Синтетический (Трекрезан) для стимуляции самостоятельного производства интерферонов.
• Воссоздание нормальной микрофлоры влагалища – лактобактериальные вагинальные свечи (Лактонорм, Ацилакт, Гинофлор).
• ЗОЖ, исключение из диеты пряностей, употребление алкоголя.
• Физиотерапия, ультразвук, инстилляция.

Устойчивость микроорганизмов к антибиотикам многих групп обусловлена отсутствием клеточной оболочки.

Медикаменты направленного действия на клеточную оболочку бактерий не эффективны (пенициллины, сульфаниламиды, цефалоспорины).

Из-за устойчивости микоплазмы хоминис к спирамицину, некоторым макролидам, недавнего применения (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин), медикаменты меняются, с выбором оптимального антибиотика.

Успешно ранее применяемый тетрациклин на сегодня показывает, что 45-50% микоплазм устойчивы к нему.

Антибактериальная терапия из-за резистентности микоплазмы назначается из данных групп:

• Макролиды (Сумамед, Вильпрафен, Хемомицин, Зитролид).
• Тетрациклины (Юнидокс Солютаб).
• Фторхинолоны новых поколений (Офлоксацин, Левофлоксацин).

Тетрациклины – чаще используется моногидрат доксициклина (Юнидокс Солютаб), меньше подавляет микрофлору кишечника, чем гидрохлорид.

Недостаток антибиотика – ограничение по возрасту у детей с 8 лет и запрет при беременности и кормлении грудью.

Применяют 100 мг 1 раз в день 4-7 дней.

Макролиды – самые результативные лекарственные средства, воздействующие на синтез рибосомальных белков в бактерии.

Антибиотики первой линии на сегодня 1-го поколения джозамицин, эритромицин, мидекамицин, назначаются беременным.

Хорошо переносятся, минимум побочных реакций.

Джозамицин результативен.

Применяется последние годы без снижения чувствительности микроорганизмов, препарат иммуномодулирующего свойства.

Дозировка: джозамицин (Вильпрафен) по 500 мг 2 раза в сутки 5 дней.

Макролиды 2 поколения в период гестации не назначаются (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин).

Фторхинолоны – предпочтение выбора офлоксацин, не используются у беременных из-за высокой токсичности.

На сегодня это резервный антибиотик.

Успешно применяется при микст-инфекции, сочетании микоплазмоза с хламидиозом, гонореей.

Применяют по 200 мг 2 раза в сутки 5 дней.

Курс антибиотиков не дает 100% гарантию выздоровления.

Необходима оценка эффективности после завершения, через 1 месяц контроль лабораторных исследований.

Контрольная аналитика ПЦР, материал – вагинальные и уретральные мазки.

Биоматериал берется перед менструацией или через 2-3 дня после окончания.

Отрицательный результат после 3 месячных циклов и 1 месяца у мужчин свидетельствует об излечении.

Мужчинам для достоверности анализа не мочиться 3 часа до забора биоматериала.

 Профилактика микоплазмоза

Профилактические меры как при любой другой половой инфекции:

• Барьерная контрацепция.
• Здоровый образ жизни, безопасный секс с постоянным партнером.
• Обследование пары до вступления в серьезные отношения для отказа от барьерного способа защиты.
• Выявление половых инфекций перед зачатием.
• Санитарное просвещение, забота о здоровье, ответственность перед партнером.

Для назначения антибиотиков при микоплазме обращайтесь к автору этой статьи – венерологу в Москве с многолетним опытом работы.

Источник: https://onvenerolog.ru/mikoplazmoz/antibiotiki-pri-mikoplazme.html