Презентация по внебольничной пневмонии скачать

Описание слайда:

Внебольничная пневмония Семинар Доц. кафедры семейной медицины СЗГМУ Похазникова М.А

Описание слайда:

Эпидемиология: данные зарубежных исследований У лиц молодого и среднего возраста: – заболеваемость 1-11,6% – летальность 1- 3 % (без сопутствующих заболеваний) В старших возрастных группах (65 лет и более: – заболеваемость 25 – 44% – летальность 15 – 30% (с сопутствующими заболеваниями)

Описание слайда:

В РФ – 3-4 промилле (на 1000 населения)

Описание слайда:

Эпидемиология ВП в РФ В РФ ежегодно внебольничной пневмонией – заболевают 1,5 млн. человек – умирают 40 – 45 тысяч человек (20 – 25 случаев на 100 тыс. населения) Пневмония занимает первое место среди причин летальности от инфекционных болезней

Описание слайда:

Клинические рекомендации ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ВЗРОСЛЫХ: ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ 2003, 2006, 2010 годы Причины создания рекомендаций: Стандартизация медицинской помощи Снижение врачебных ошибок Оптимизация клинических исходов Снижение затрат на лечение

Описание слайда:

Причины пересмотра рекомендаций Распространение устойчивости среди возбудителей Развитие новых диагностических тестов Оценка прогноза и степени тяжести заболевания Появление новых подходов к АМТ

Описание слайда:

Следование клиническим рекомендациям Конкордантная АМТ у госпитализированных пациентов (особенно у пациентов со степенью тяжести 3-4 по шкале PORT): Снижает длительность госпитализации Уменьшает число летальных исходов Затраты на лечение 1 пациента в стационаре(США) Конкордантная АМТ -3009 $ Дискордантная АМТ – 4992$

Описание слайда:

Внебольничная пневмония ВП – острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях (вне стационара или позднее 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившиеся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения ≥ 14 суток), сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы

Описание слайда:

Классификация ВП Типичная (бактериальная, вирусная, грибковая, микоплазменная, паразитарная) Развившаяся у пациентов с выраженными нарушениями иммунитета (синдром приобретенного иммунодефицита/СПИД, прочие заболевания/патологические состояния) Аспирационная пневмония/абсцесс легкого

Описание слайда:

Этиология ВП S. Pneumoniae – 30-50% H. influenzae, S. aureus, Enterobacteriaceae, K. pneumoniae – 3 – 5% M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila – 8 – 30% P. aeruginosa – очень редко Микст – инфекция Роль респираторных вирусов – факторы риска ВП

Описание слайда:

Гучев И.А., Раков А.Л., Синопальников А.И. и соавт., 2003)

Описание слайда:

Этиология ВП в зависимости от тяжести заболевания (в %)

Описание слайда:

Летальность при ВП

Описание слайда:

Группы пациентов с внебольничной пневмонией, которые могут лечиться в амбулаторных условиях

Описание слайда:

Шаг 1. Диагностика ВП Для диагностики пневмонии используйте критерии Стремитесь к критериям определенного диагноза пневмонии, подтверждая диагноз рентгенологическими методами

Описание слайда:

Критерии диагностики ВП

Описание слайда:

Как отличить пневмонию и другие респираторные инфекции? У пациента должна подозреваться пневмония, если присутствует один из следующих признаков или симптомов: новые физикальные симптомы, одышка, тахипноэ, частота пульса > 100, лихорадка > 4 дней. У больных с подозрением на пневмонию необходимо определить уровень С-реактивного белка (СРБ). Уровень СРБ <20 мг / л с симптомами в течение > 24 ч – пневмония маловероятна, уровень> 100 мг / л – вероятна Если сохраняются сомнения после СРБ теста, необходимо сделать рентген грудной клетки для подтверждения или опровержения диагноза С другой стороны, есть исследования свидетельствующие, что изолированное определение СРБ не очень полезно в первичном звене, но когда врач находится в сомнении о наличии пневмонии, CRP может быть полезным, чтобы исключить заболевание (Falk и соавт.)

Описание слайда:

Шаг 2 2. Определите степень тяжести пневмонии и выберите место лечения пациента (амбулаторно или в стационаре)

Описание слайда:

Алгоритм оценки риска неблагоприятного исхода и выбора места лечения ВП (шкала CRB-65)

Описание слайда:

Показания для госпитализации тяжелой ВП (при наличии как минимум одного из следующих признаков) Объективные данные: ЧД > 30 в мин. САД ≤ 90 мм рт. ст., ДАД≤ 60 мм рт. ст. ЧСС ≥ 125/мин температура тела <35,5° С или ≥40,0°С нарушение сознания Лабораторные и рентгенологические данные: лейкоцитоз > 20,0х109/л или < 4,0 х109/л SаО2 <92% (пульсоксиметрия) гемоглобин <90 г/л, гематокрит <30%, многодолевое поражение наличие полости распада, плевральный выпот быстрое прогрессирование размеров инфильтрата более чем на 50% за 2 сут. внелегочные очаги инфекции сепсис

Описание слайда:

Стационарное лечение предпочтительно в случаях: возраст старше 60 лет наличие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, БЭ, СД, ХСН, ХПН, алкоголизм, наркомания, дефицит массы тела, онкология, цереброваскулярные заболевания) беременность неэффективность стартовой антибактериальной терапии желание пациента и/или членов его семьи невозможность адекватного ухода в домашних условиях

Описание слайда:

Шаг 3 3. В случае амбулаторного ведения пациентов с ВП нетяжелого течения ориентируйтесь на следующий объем обязательного и дополнительного обследования и план визитов

Описание слайда:

*Никакие диагностические тесты не должны задерживать начало антибактериальной терапии (В) **Отсутствие рентгенологического подтверждения диагноза не должно служить основанием для отказа от антибактериальной терапии (АБТ) (В)

Описание слайда:

Шаг 4 4 . Выберите вариант стартовой АБТ в течение 8 ч с момента установления диагноза При отсутствии эффекта от лечения – оцените состояние пациента, пересмотрите лечение. Продолжительность АБТ 7-10 дней (С)

Описание слайда:

Неадекватная АМТ внебольничной пневмонии Возбудитель «не прикрыт» Неадекватный режим дозирования Задержка с началом АМТ (более 8 часов) Устойчивость возбудителей АМП

Описание слайда:

Основные факторы выбора адекватной антибиотикотерапии ВП Антимикробная активность в отношении большинства возбудителей ВП Структура антибиотикорезистентности Эпидемиологческие характеристики Профиль безопасности (НЯ, лекарственные взаимодействия) Параметры фармакокинетики/фармакодинамики Стоимость

Описание слайда:

Азбука антимикробной терапии А – адекватная терапия Б – бактериальная эрадикация В – выздоровление пациента

Описание слайда:

Принципы антимикробной терапии 1. TREAT

Описание слайда:

Принципы антимикробной терапии 2. OPTIMIZE

Описание слайда:

Принципы антимикробной терапии 3. MAXIMIZE

Описание слайда:

Принципы антимикробной терапии 4. RECOGNIZE

Описание слайда:

Принципы антимикробной терапии 5. UTILIZE

Описание слайда:

Принципы антимикробной терапии 6. INTEGRAZE

Описание слайда:

Основные классы антибактериальных препаратов при лечении ВП Эффективность и безопасность АМТ у амбулаторных пациентов с нетяжелой ВП сопоставима у всех 3 классов Беталактамы Макролиды Респираторные фторхинолоны

Описание слайда:

Дополнительная лекарственная терапия Нестероидные противовоспалительные препараты, бронхолитики по показаниям Физиотерапевтические методы лечения, направленные на улучшение мукоцилиарного клиренса (В) – на 3 визите

Описание слайда:

Критерии достаточности антибактериальной терапии (С) температура <37,5 °С отсутствие интоксикации ЧД<20 в мин отсутствие гнойной мокроты отсутствие отрицательной рентгенологической динамики количество нейтрофилов <80%, юных<6%

Описание слайда:

Продолжительность антибактериальной терапии Не являются абсолютным основанием для продолжения антибактериальной терапии или смены антибиотика следующие признаки (Д): Субфебрилитет Остаточные изменения на рентгенограмме Сухой кашель Сухие хрипы при аускультации Увеличение СОЭ

Описание слайда:

Рекомендации по использованию пневмококковой вакцины (1997) Лица старше 65 лет без иммунодефицита (А) Лица от 2 до 65 лет с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (застойная СН) (А), легких (ХОБЛ) (В), печени (цирроз) (В), сахарным диабетом (А), алкоголизмом (В), ликвореей (В), с асплений (А)

Описание слайда:

Профилактика Целевые группы для вакцинации против гриппа Лица старше 50 лет Лица, проживающие в домах длительного ухода Взрослые и дети с хроническими бронхолегочными и сердечно-сосудистыми заболеваниями Взрослые и дети с сахарным диабетом, заболеваниями почек, гемоглобинопатиями, имунодефицитными состояниями Женщины во 2-3 триместрах беременности

Описание слайда:

Профилактика Целевые группы для вакцинации против гриппа Врачи, медсестры и персонал больниц и амбулаторных учреждений Сотрудники отделений сестринского ухода Члены семей лиц, входящих в группы риска Медицинские работники, ухаживающие на дому за лицами, входящими в группы риска

Описание слайда:

Клинический случай 1 Больная К, 57 лет, пенсионерка. Из анамнеза известно, что имеет хронические заболевания желудочно-кишечного тракта: ГЭРБ, ЯБ двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит. Заболела внезапно, появилась ломота в суставах, озноб, повышение температуры тела до 39,9 С. Врач был вызван на вторые сутки. При осмотре патологических изменений не выявил. Был назначен цифран, который больная принимала 4 дня. Состояние ухудшалось, температура оставалась повышенной до 39 С. Предъявляла жалобы на боли справа в грудной клетке, кашель с небольшим количеством мокроты. В последующем цифран был заменен врачом на сумамед, который пациентка принимала еще 3 дня. После этого была выполнена ФЛГ и с диагнозом внебольничная верхнедолевая правосторонняя пневмония больная (через 8 дней от начала заболевания) была госпитализирована в больницу.

Описание слайда:

Какие тактические ошибки были допущены врачом на амбулаторном этапе?

Описание слайда:

Тактические ошибки 1. Первоначальная оценка эффективности терапии была проведена через 4 дня после начала лечения, что возможно в случае клинического улучшения. В данном случае у пациентки не только сохранялась лихорадка, интоксикация, но и прогрессировала респираторная симптоматика (боли справа в грудной клетке, кашель с мокротой) 2. Пациентка была не осведомлена о более раннем вызове врача в случае ухудшения состояния 3. Задержка с назначением рентгенографического исследования легких и клинического анализа крови (отсутствие контакта с больной (личного или телефонного) в течение 4-х дней прогрессирования заболевания)

Описание слайда:

Ошибки антибактериальной терапии 1. Назначение антибактериального препарата при клинической картине ОРВИ на вторые сутки заболевания 2. Нерациональный выбор в качестве стартового антибактериального препарата ципрофлоксацина (цифран)

Описание слайда:

Профилактика

Описание слайда:

Клинический случай 2 Больная К, 20 лет заболела остро – повысилась температура до 38 С, появился сухой кашель. На следующий день обратилась к врачу, была выполнена ФЛГ и установлен диагноз пневмонии. С пятого дня болезни стала принимать амоксиклав, на фоне которого уменьшился кашель, нормализовалась температура. Препарат принимала в течение 11 дней. Через 10 дней после первого исследования на фоне клинического улучшения была выполнена контрольная рентгенограмма, на которой выявлен ателектаз в левом легком. По данным компьютерной томографии – в верхней и средней долях правого легкого и нижних отделах левого легкого обнаружена инфильтрация. Пациентку направили на консультацию в противотуберкулезный диспансер, откуда она была госпитализирована с предварительным диагнозом – инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого? Внебольничная пневмония верхней доли правого легкого? в городскую туберкулезную больницу.

Описание слайда:

Тактические ошибки 1. Ранее назначение рентгенологического исследования 2. Госпитализация в туберкулезный стационар

Описание слайда:

Ошибки антибактериальной терапии 1. Задержка с началом антибактериальной терапии (на 5 сутки от начала заболевания) 2. У молодой пациентки без сопутствующих заболеваний, не принимающей последние 3 мес. антибиотиков рационально назначить амоксициллин или макролид

Описание слайда:

Лечение и профилактика

Описание слайда:

Список литературы 1. Пульмонология: национальное руководство / Под ред. А.Г. Чучалина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 960 с. – (Серия "Национальные руководства"). 2. Планы ведения больных. / Под ред. О.Ю. Атькова, Е.И. Полубенцевой. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 544 с.